Войти

Эмболия и тромбоз брюшной аорты (I74.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Эмболия и тромбоз брюшной аорты (I74.0)

Общая информация

Краткое описание

 
I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты. Синдром бифуркации аорты. Синдром Лериша



Синдром Лериша — это окклюзирующее поражение бифуркации аорты, в большинстве случаев атеросклеротического генеза, харак­теризующееся определенным симптомокомплексом.

В повседневной практике под названием "синдром Лериша" подразумевают окклюзию или стеноз терминального отдела аорты либо обеих подвздошных арте­рий с клинической картиной хрони­ческой ишемии конечностей. Отме­чено, что двусторонние поражения подвздошных артерий наблюдаются чаще — почти у 70 % больных/ Более чем у половины пациентов с окклю­зией аортоподвздошного сегмента отмечается также облитерирующее поражение бедренно-подколенного сегмента. Более чем 60 % больных с синд­ромом Лериша имеют мультифокальные поражения с локализацией атеросклероза в брахиоцефальных, коронарных или почечных артериях.


 

Классификация

 Различают следующие типы окклюзий брюшной аорты: 

- низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней 
брыжеечной артерии); 
- средняя окклюзия (окклюзия аорты проксимальнее нижней брыжеечной артерии); 
- высокая окклюзия (тотчас ниже уровня почечных артерий или в пределах 2см 
дистальнее). 

В зависимости от уровня дистальной окклюзии выделяют 4 типа:

- поражение аорты и общих подвздошных артерий;
- поражение аорты, общих и наружных подвздошных артерий;
- ко второму типу дополнительно поражена поверхностная бедренная артерия;
- дополнительно поражены сосуды голени.



Классификация хронической ишемии Фонтена-Покровского (1979).

классификация J.Fonteine (1968), предусматривает 4 стадии ишемии нижних конечностей: 
I стадия – доклиническая; 
II стадия – перемежающаяся хромота; 
III стадия – боли в покое и «ночные боли»; 
IV стадия- трофические расстройства и гангрена нижних конечностей. 

Классификация А.В.Покровского также предусматривает наличие 4-х стадий заболевания, однако создана на основании более тщательного анализа клинических  проявлении: 
I стадия – компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания, 
парестезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, 
выпадение волос на нижних конечностях, положительный симптом «планетарной» 
ишемии). 
II стадия подразделяется на две: 
IIA стадия – перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 500 метров; 
IIБ стадия – перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 метров; 
III стадия – боли в покое и «ночные» боли. 
IV стадия – трофические изменения и гангрена нижних конечностей. 

При I степени ишемии нижних конечностей симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км; 
При II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м  принято за условный критерий. Если больной может без болей обычным шагом  (скорость около 3км/ч) пройти больше 200м, то это определяют как IIа степень  ишемии. Возникновение боли при ходьбе менее чем через 200м соответствует IIб степени ишемии конечности; 
При III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м; 
Для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей. 
 
 

Этиология и патогенез

Этиология.
По этиологии поражения окклю­зии брюшной аорты делятся на при­обретенные (атеросклероз, неспеци­фический аортоартериит, тромбангиит) и врожденные (гипоплазия, аплазия, фиброзно-мышечная дисплазия). Атеросклероз является ос­новной причиной развития синдро­ма Лериша. По данным литературы, от 88 до 94 % окклюзирующих пора­жений бифуркации аорты обусловле­ны атеросклерозом.
Неспецифический аортоартериит тоте поражения брюшной аорты — занимает второе место по частоте около 5 % 
Постэмболические окклюзии би­фуркации брюшной аорты, возника­ющие при поражении левых отделов сердца (митральный стеноз, постин­фарктная аневризма левого желудоч­ка, протезирование митрального кла­пана) или при мерцательной аритмии, составляют около 1 %. Травматичес­кий тромбоз также наблюдается у 1 % больных при переломах костей таза, опухолях и фиброзе забрюшин-ного пространства.


Патологическая физиология.
Из­менения характера кровообращения у больных с синдромом Лериша, как правило, наступают при стенозе 60— 70 %. При менее выраженном стено­зе гемодинамически значимых нару­шений не возникает и заболевание может протекать асимптомно. При дальнейшем прогрессировании стенотического процесса линейная ско­рость кровотока сначала растет, а за­тем постепенно падает, что приводит к развитию окклюзии сосуда. Ком­пенсация кровообращения происхо­дит за счет коллатерального крово­тока, который осуществляется не­сколькими путями

•   системой поясничных артерий и их анастомозов с надчревной арте­рией, огибающей и другими ветвями наружной подвздошной артерии;
•   анастомозами между подвздош­ными и бедренными артериями (вет­ви внутренней подвздошной артерии, ягодичные, запирательные артерии, ветви глубокой артерии бедра);
•   системой нижней брыжеечной артерии, которая анастомозирует с нижней прямокишечной артерией из системы внутренней подвздошной артерии и далее через ее анастомозы в глубокую артерию бедра;
•   системой верхней брыжеечной артерии. Компенсация кровотока происходит из верхней брыжеечной артерии через дугу Риолана в ниж­нюю брыжеечную артерию и через нее — в верхнюю прямокишечную артерию. Этот путь коллатерального кровообращения может вызывать обкрадывание системы верхней бры­жеечной артерии;
•   при односторонних окклюзиях коллатеральное кровообращение мо­жет осуществляться за счет анастомо­зов между обеими внутренними под­вздошными артериями;
•   анастомозами между подключич­ными и бедренными артериями (вер­хних и нижних надчревных артерий, внутренних грудных).

Особенности коллатерального кро­вообращения зависят от локализации окклюзии. При высокой окклюзии аорты, особенно у больных неспеци­фическим аортоартериитом, компен­саторную нагрузку несут анастомозы между подключичными и бедренны­ми артериями. Важную роль играет также дуга Риолана, связывающая верхнюю и нижнюю брыжеечные ар­терии.
При средней окклюзии аорты до­полнительно начинает функциони­ровать система поясничных артерий, которая практически выключена из коллатерального кровообращения у больных при высокой окклюзии аорты.
При низкой окклюзии аорты ком­пенсаторную нагрузку несет прохо­димая нижняя брыжеечная артерия, которая может значительно увеличи­ваться в диаметре. За счет обкрады­вания системы нижней брыжеечной артерии может страдать кровообра­щение висцеральных органов.
Артериальная гипертензия спо­собствует лучшей компенсации кро­вообращения. Имеют значение также темп прогрессирования окклюзирующего процесса (чем он медленнее, тем лучше развитие коллатералей) и этиология заболевания. При неспе­цифическом аортоартериите разви­тие коллатерального кровообращения всегда лучше, чем у больных атеро­склерозом. Это объясняется более молодым возрастом пациентов и мед­ленным развитием воспалительного процесса в стенке аорты.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10


Обычно возраст больных синдро­мом Лериша колеблется от 40 до 60 лет, в среднем 50 лет; в 10—15 % случаев заболевание возникает в возрасте до 40 лет, в 20—30 % — пос­ле 60 лет. Соотношение мужчин и женщин, по данным различных авторов, — от 10:1 до 30:1 

Двустороннее поражение наблюдается почти у 70% больных. Более чем у половины пациентов с окклюзией аорто-подвздошного сегмента отмечается также облитерирующее поражение бедренно-подколенно-берцовой области 

 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

перемежающаяся хромота, симптомы ишемии мышц тазового дна, кишечника, импотенция,

Cимптомы, течение


Клиническая картина зависит от степени ишемических расстройств.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на зябкость, чувс­тво похолодания, парестезии, блед­ность кожных покровов нижних ко­нечностей. Появление недостаточ­ности кровообращения при ходьбе свидетельствует о гемодинамически значимых поражениях артерий. В этой стадии жалобы в первую оче­редь сводятся к болям в икроножных мышцах при ходьбе. Больной вы­нужден останавливаться, чтобы ком­пенсировать в покое ишемию мышц.
Этот симптом получил название симптома перемежающейся хромоты и имеет исключительную важность для оценки степени недостаточности кровообращения конечностей. 
При окклюзии аорты ишемическая боль и перемежающаяся хромота возникают преимущественно в яго­дичных мышцах, в пояснице и мыш­цах бедра (чаще задней и латераль­ной поверхности). Эта так называемая высокая перемежающаяся хромота. В ранней стадии этот вид перемежа­ющейся хромоты сводится к болез­ненным ощущениям в виде потяги­вания в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Часто эти боли трактуются как проявление пояснично-крестцового радикулита или вос­паления седалищного нерва.
У некоторых больных наблюдают­ся симптомы ишемии мышц тазово­го дна — так называемая перемежа­ющаяся хромота сфинктера (боль­ные не могут удерживать газы и пр.).
Иногда больные жалуются на боль в животе при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу или в гору. В покое боль исчезает. Ее возникновение связано с ишемией кишечника вследствие перетока крови из брыжеечных сосу­дов в бассейн нижних конечностей через внутреннюю подвздошную ар­терию (синдром обкрадывания ме-зентериального кровообращения).

Вторым классическим симптомом окклюзирующего поражения брюш­ной аорты является импотенция, обусловленная непроходимостью вет­вей внутренней подвздошной арте­рии. При окклюзии аорты этот сим­птом выявлен у 53,7 % больных . 


При осмотре больных у 85 % из них отмечается гипотрофичность мышц нижних конечностей.  У половины больных изменена окраска кожных покровов, особенно в области стопы (цианоз, а при IV степени ишемии — отек и гиперемия).
Признаки тяжелой ишемии в виде болей покоя и трофических измене­ний обусловлены развитием допол­нительных окклюзии или распростра­нением поражения на "критические" зоны магистральных артерий, т.е. в места отхождения крупных колла­теральных ветвей — внутренней под­вздошной артерии, глубокой бедрен­ной артерии и др.


Относительно редко заболевание начинается остро, что обусловлено тромбозом стенозированной круп­ной магистральной артерии и выра­женным атеросклерозом. 


Аускультация позволяет обнаружить самый важный диагностический признак поражения брюшной аорты - систолический шум, который чаще всего выслушивается над бедренными артериями. Почти у трети больных систолический шум определяется над самой брюшной аортой. Этот шум чаще выслушивается над стенозированным сосудом, над окклюзированной артерией его может не быть.  При  пальпации отмечается отсутствие или ослабление пульсации артерии под паховой складкой и на всех сегментах конечностей. 


Диагностика

Ультразвуковая допплерография позволяет установить ха­рактер кровотока (магистральный, магистрально-измененный или кол­латеральный) и определить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — от­ношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече. На основании ЛПИ судят о степени на­рушения кровообращения в конеч­ности. В норме его величина состав­ляет около 1,1. При ИБ степени ишемии ЛПИ падает ниже 0,7, при III степени — ниже 0,5, при IV сте­пени — ниже 0,3.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод одновременно предоставляет информацию об анатомии сосуда и параметрах кровотока и являет собой синтез двух технологий – доплерографии и сканирования в реальном масштабе времени. Помимо пораженной конечности, рекомендуется также обследовать сонные артерии.

Для обследования больных с критической ишемией используют транскутанное определение напряжения РО2. При нарушении крообращения в системе микроциркуляции, что происходит при облитерирующем тромбангиите, нарушаются метаболические процессы в тканях. Накопление недоокисленых продуктов ведет к местному повышению уровня РСО2 и уменьшению РО2, по содержанию которых в коже можно судить о тяжести ишемии. У здоровых людей Тс РО2 на бедре составляет 6263 мм.рт.ст., на голени 5960 мм.рт.ст., на стопе 5354 мм.рт.ст. Величина ТсРО2 ниже 30 мм.рт.ст. является критической для жизнеспособности тканей конечности.

Ангиография. С помощью этого метода можно визуализировать всё сосудистое дерево от аорты до стопы. Целесообразно выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой).Ангиографические симптомы атеросклероза: неравномерное сужение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий, сегментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо развитые. В части случаев для выбора правильной тактики хирургического лечения предпринимают коронарную артериографию. Отмечается «изъеденность» контуров аорты и артерий (атеросклеротические бляшки), окклюзия правой подвздошной артерии.




Лабораторная диагностика

  • Определение уровня липидов, включая общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды (ТГ). Кроме того, у молодых пациентов или пациентов с семейной историей атеросклероза необходимо определение аполипопротеина А и гомоцистеина;
  • Определение уровня гликированного (HGB A1c) для исключения диабетической природы поражения артерий. 
  • Если в анамнезе  у пациента случались тромбозы в любом венозном или артериального сегмента или имеется семейная история нарушения свертывания крови, то необходима более комплексная оценка системы свертывания крови. Эта оценка включает в себя: протромбиновое время (ПТИ); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); уровень фибриногена, количество тромбоцитов; фактор V-Лейдена; фактор II (протромбин) C-20210a; антикардиолипиновые антитела; уровень протеина С, протеина S и антитромбина III;
  • Уровень креатинина крови необходимо проверять перед проведением диагностических или лечебных манипуляций связанных с введением контрастного йодсодержащего вещества.

Дифференциальный диагноз

 
Дифференциальный диагноз проводят с облитерирующим эндартериитом и пояснично-крестцовым радикулитом. При облитерирующем эндартериите поражаются сосуды голени, пульсация бедренных артерий сохранена, отсутствует систолический шум над сосудами, возраст больных обычно меньше 30 лет. При пояснично-крестцовом радикулите имеется болевой синдром, который более выражен по наружной поверхности бедер и не связан с ходьбой, пульсация магистральных артерий сохранена и отсутствует сосудистый шум.
Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

 

Лечение синдрома Лериша.

При ишемии I — II а стадии и противопоказаниях к реконст­руктивной операции при других стадиях, а также в качестве пред­операционной подготовки показано консервативное лечение. 

Наиболее эффективным методом лечения больных с окклю­зией аортоподвздошной области является хирургическое вмеша­тельство.

Все варианты операций, приме­няемых в лечении окклюзионно-стенотических поражении аорты и подвздошных артерий, делятся на прямые, непрямые и малоинвазивные (щадящие способы лечения) реконструкции.

К прямым хирургическим вме­шательствам относятся резекция с протезированием, шунтирование и тромбэндартерэктомия. У больных с поражением терминального отдела аорты и подвздошных артерий пока­занием к оперативному лечению яв­ляется ишемия нижних конечностей ИБ, III и IV степени. Противопока­заниями  к  оперативному лечению служат свежий инфаркт миокарда и инсульт (менее 3 мес), терминальные стадии сердечной, почечной и пече­ночной недостаточности. Возраст и сопутствующие заболевания не явля­ются противопоказаниями. Более то­го, при критической ишемии конеч­ности даже у окнологических боль­ных с далеко зашедшим процессом показано выполнение реконструк­тивных операций.

Оценку местных критериев операбельности проводят на основании данных аортоартериографии, кото­рые уточняют во время операцион­ной ревизии сосудов. Только окклю­зия на всем протяжении глубокой артерии бедра в сочетании с окклю­зией поверхностной бедренной, под­коленной артерии и артерий голени делает реконструктивную операцию невозможной.
Оптимальным условием для ре­конструкции аортоподвздошного сег­мента является сохранение проходи­мости сосудов на бедре, в частности глубокой артерии бедра. При сочетанных аортоподвздошных и бедрен-но-подколенных окклюзиях показа­ны реконструкция аортоподвздош­ного сегмента с реваскуляризацией только глубокой артерии бедра, в том числе с ее пластикой при стенозе.
Показаниями к одномоментным вмешательствам на аортобедренном и бедренно-подколенном сегменте являются:
•   малый диаметр глубокой арте­рии бедра (менее 3 мм);
•   пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра;
•   плохие перетоки из ГБА в систе­му подколенной артерии, выявляе­мые при ангиографии.
Выбор метода восстановительной операции во многом зависит от уровня, протяженности и характера окклюзионного поражения артерий. Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты ис­пользуют резекцию с протезировани­ем,   аортобедренное   шунтирование, перекрестные и экстраанатомические операции. Различные методики эн-дартерэктомий (открытая, полуот­крытая эверсионная) в настоящее время практически не применяют из-за высокой частоты тромбозов в бли­жайшем и отдаленном послеопера­ционном периоде. У самых тяжелых пациентов возможно выполнение более щадящих перекрестных шун­тирующих операций типа cross over. При ограниченных стенозах под­вздошных артерий (не более 10 см) целесообразно осуществить дилата-цию подвздошных артерий, которую предпочтительнее завершать стентированием.
При невозможности выполнения реконструктивных вмешательств, а у некоторых пациентов в сочетании с их выполнением используют пояс­ничную симпатэктомию . Если сохранена про­ходимость по аорте и подвздошным артериям, целесообразнее выпол­нить операцию типа шунтирования, при которой сохраняется кровоток по внутренней подвздошной артерии. В этих случаях проксимальный анас­томоз между аортой и протезом на­кладывают по типу "конец в бок". При сохраненной проходимости внут­ренних подвздошных артерий целе­сообразно выполнять имплантацию внутренних подвздошных артерий в протез.

 

К малоинвазивным методам артериальных реконструкций от­носятся лазерная, роторная, ультразвуковая реканализация, транслюминальная баллонная ангиопластика (дилатация), эндоваскулярная дилатация, рентгеноэндоваскулярное протезирова­ние, чрескожная управляемая атерэктомия.

Указанные операции применяются при локальном поражении подвздошных артерий:
1) стенозах и сегментарных окклюзиях протяженностью не более 5 см в случае сохраненной проходимости артериального русла проксимальнее и дистальнее участка облитерации;
2) сочетании стеноза или окклюзии с неудовлетворительным кровотоком в дистальном артериальном русле, который не может быть устра­нен во время операции;
3) стенозах и сегментарных окклюзиях протяженностью до 12 — 15 см при повышенном риске операции из-за тяжести состояния больного, обусловленного сопутствую­щими заболеваниями;
4) стенозах, возникших после курса тромболитической терапии тромбозов и эмболий.

Лазерная ангиопластика предполагает удаление из просвета артериальных сосудов атероматозных бляшек путем их испарения под действием высокой локальной температуры. Наиболь­шее распространение в реконструктивной хирургии артерий по­лумили аргоновый лазер. Лазерная энергия к очагу поражения подводится с помощью различных систем, в частности волоконной оптики, металлических наконечников («горячий наконечник»), сапфиро­вых наконечников, а также баллонов («горячий баллон»).

Роторное восстановление проходимости артериальных сосудов основано на механическом разрушении атероматозной бляшки с помощью системы ротора. Система со­стоит из вращающегося катетера с эластическим приводом (внутренний диаметр 2,2 мм), выполненным из стальных спи­ральных проводов с внутренним просветом, позволяющим вво­дить силиконовые проводники и инъецировать контрастные ве­щества. Он покрыт гибкой тефлоновой трубкой и снабжен оливкообразным тупым наконечником. Скорость вращения ротора меняется плавно до 500 об/мин.

Ультразвуковая реканализация артерии предполагает исполь­зование эффекта ультразвуковых механических колебаний.

В основе метода транслюминальной баллонной ангиопласти­ки лежит расширение стенозированного участка артерии с по­мощью специального баллонного катетера соответствующего диаметра (двухпросветный баллонный катетер Грюнцига, корсет — баллонный катетер Доттера и т. д. ). Дилатация выполняется чрескожно пункционно после выделения и вскрытия просвета артерии. Предварительно выше и ниже места сужения- измеряет­ся давление крови. Ангиопластика производится при наличии градиента систолического давления 30 мм рт. ст. и более путем повышения давления в катетере до 4 — 8 атм и экспозиции 10 с. Результаты манипуляции оцениваются тотчас после ее проведе­ния на основании данных измерения градиента давления выше и ниже места стеноза, контрольной ангиографии, флоуметрии и т. д.

Сущность рентгеноэндоваскулярного (внутриартериальпого стентироваяия) протезирования состоит но введении в просвет артерии вытянутой проволоки из сплава, обладающего эффектом «памяти формы». Рентгеноэндоваскулярное протезирование позво­ляет сохранить вновь просвет сосуда после малоинвазивной реканализации. Это достигается удержанием атероматозных масс у стенки артерий, предотвращением их смещения, созданием строительной площадки, на которой вокруг витков спирали оса­ждается не фибрин, а альбумин, формированием гемодинамически эффективного канала за счет удержания просвета сосуда от сдавления извне вследствие периваскулярного фиброза, разви­вающегося после баллонной дилатации, лазерного, роторного или ультразвукового восстановления проходимости артерий.

При чрескожной управляемой атерэктомии производятся транслюминальная резекция и удаление атероматозных бляшек с помощью специального (атерэктомического) катетера. 

В послеоперационном периоде пациенты постоянно прини­мают дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил и др.), непрямые антикоагулянты, 1 — 2 раза в год проходят курсы стационарного поддерживающего комплексного лечения.

Прогноз


При естественном течении заболе­вания без операции через 5—7 лет в живых остается около 50 % паци­ентов  Благоприятные результаты реконструктивных операций у 70% больных с хорошим состоянием дистального русла сохраняются до 10 лет.

Госпитализация

Стационарное консервативное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год с интервалом 6 мес. Консервативное лечение показано при больным с поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей при I и IIА степенях ишемии. А при ишемии конечностей IIБ, III и IV степени рекомендуется   оперативное лечение. 
Динамическое диспансерное наблю­дение, проводимое не реже 1 раза в год, включает измерение ЛПИ, дуп­лексное сканирование.

Профилактика


Профилактическое лечение: постоянный прием аспирина или клопидогреля в дозах 75-100 и 75 мг соответственно, 400 мг трентала 2-3 раза в сутки или его аналога пентоксифиллина — 0,4-0,8 г/сут в 2-3 приема, в течение нескольких месяцев; агапурин — 400 мг 2 раза в сутки; курантил — 75-150 мг 3 раза в день; теоникол (ксантилола никотина) по 0,15 г. 3 раза в день. Любой из этих препаратов может быть заменен на танакан по 80 мг 2 раза в день или на сермион по 5-10 мг 3 раза в день. Профилактическое лечение препаратами следует проводить курсами по 2 мес 2-3 раза в год. 

Обязательно наблюдение хирурга по месту жительства не реже 2 раз в год. Для лечения больных с I—II стадией ишемии используют диадинамические токи (токи Бернара), массаж, санаторный режим с применением сероводородных ванн и т. п. 

При ликвидации симптомов ишемии больные могут работать по своей специальности с проведением амбулаторных профилактических курсов лечения 2 раза в год в условиях дневного стационара. 

Информация

Информация

 
  1. Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость. Клиническая диагностика и тактика лечения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2,2002, том8
  2. «Хирургические болезни». Под редакцией B.C. Савельева, А.И. Кириенко, М., «ГЭОТАР-Медиа» 2005.
  3. Качество жизни больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от индивидуально-типологических свойств личности пациента//С.В. Мартемьянов и др.//Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2003, №4.
  4. Влияние гравитационных нагрузок небольших величин на течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей//И.В. Макаров// Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2003, №4.
  5. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 83 с.
  6. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. – М.: «Высшая школа» - 1999 г.
  7. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: «Де Ново» - 2000 г.
  8. Кохан Е.П., Заварин И.К. Избранные лекции по ангиологии. – М.: Наука – 2000 г.


 

 


Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх