Войти

Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве (I71.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве (I71.4)

Общая информация

Краткое описание

 

Под аневризмой брюшной аорты подразумевают :

  • любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным;
  • любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0,5 см больше, чем диаметр нормальной аорты;
  • любое мешковидное выпячивание стенки аорты (как явный признак патологического процесса).
В 75% случаев аневризмы аорты возникают в ее абдоминальной части, непосредственно ниже почечных артерий. Причиной почти всех аневризм брюшной аорты служит артериосклероз. 
 
По предложению некоторых авторов диагноз аневризмы брюшной аорты определяется по формуле, которая имеет корректировку на возраст, на площадь поверхности тела, или путем расчета соотношения между нормальным и расширенным сегментом аорты. Однако в целом, диагноз  ставится при достижении минимального переднезаднего диаметра аорты 3,0 см. Размер аорты может быть измерен в любой плоскости перпендикулярной к ее оси, но на практике чаще измеряется переднезадний диаметр, что наиболее наглядно и просто.
 
Существует множество данных относительно нормального диаметра брюшной аорты и ее сегментов у здоровых взрослых, которые свидетельствуют о расширении ее с возрастом и соответственно размерам тела; и превалирования размеров аорты у мужчин, по сравнению с женщинами.
 

Классификация


Классификация аневризм брюшной аорты А.В. Покровского и Р.С. Ермолюк (1968 г.) :
I. По этиологии
1. Приобретенные:
• а) невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
• б) воспалительные (сифилитические, при аортоартериите);
2. Врожденные.
II. По морфологическому признаку:
1. Истинные;
2. Ложные;
3. Расслаивающие.
III. По форме:
1. Мешковидные;
2. Сферические;
3. Веретенообразные
; 4. Полиморфные.
IV. По размерам:
1. Малые – истинный диаметр аорты (ИДА) = 35-50 мм;
2. Средние – ИДА = 51-70 мм;
3. Большие – ИДА больше 71 мм;
4. Гигантские – ИДА больше 100 мм.
V. По локализации 
  1. I тип - аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
  2. II тип - аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
  3. III тип - аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
  4. IV тип - тотальное поражение брюшной аорты.
VI. По течению и клинике:
1. Неосложнённые (асимптомные, симптоматические);
2. Осложнённые: разрыв с кровотечением в свободную брюшную полость – 14%; в забрюшинное пространство – до 85%; в органы ЖКТ – 3%; в ДПК – 26%; в бассейн нижней полой вены – 1%;
3. Расслаивающие.

Этиология и патогенез

Этиология
К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (синдром Марфана, дефекты развития аортальной стенки, врожденная неполноценность эластики и др.), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, туберкулез, синдром Такаясу, ревматизм и др.), а также травмы живота. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте. Однако основной причиной образования аневризм брюшного отдела аорты в настоящее время является атеросклероз (80-95%). У 3% людей старше 50 лет, страдающих атеросклерозом, наблюдается аневризма брюшной аорты, а в возрасте старше 65 лет – у 6,5%. 


Патогенез
Развитие аневризм брюшной части аорты, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалительными изменениями стенки аорты.
Наиболее частое поражение инфраренального сегмента аорты зависит от следующих факторов:
- резкого уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее почечных артерий, поскольку около 23% от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22%—к почкам;
- нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью;
- постоянной травматизации области бифуркации брюшной части аорты о близлежащие костные образования (промонториум);
- бифуркация брюшной части аорты—практически первое непосредственное препятствие на пути кровотока, где впервые возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты, и наряду с повышенным периферическим сопротивлением в артериях нижних конечностей приводит к увеличенному боковому давлению в инфраренальной части аорты.
Все эти факторы приводят к дегенерации и фрагментации эластического каркаса стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основную роль каркаса аорты начинает выполнять наружная оболочка, которая не может адекватно предотвратить постепенное расширение просвета аорты. Отмечено также, что стенка аневризмы содержит меньше коллагена и эластина, нежели нормальная стенка аорты. Выявляется значительная фрагментация эластина. Передняя стенка аневризмы в норме содержит больше коллагеновых и эластических волокон, чем и обусловлена ее большая прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат меньше эластических структур и поэтому менее прочны. Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи с этим происходят в основном в забрюшинное пространство. Напряжение стенки сосуда зависит, по закону Лапласа, от радиуса сосуда, поэтому возможность разрыва аневризмы большого диаметра увеличивается.

 
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 5


Аневризма брюшной аорты обнаруживается, по данным различных авторов, в 0,16—1,06% всех вскрытий. Соотношение числа мужчин и женщин составляет 5:1. С увеличением возраста частота заболевания резко возрастает - для мужчин, умерших в возрасте до 50 лет, частота аневризм брюшной части аорты составляет 6%, свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет—12%. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство—80%. У 95-96% больных аневризмы, как правило, расположены ниже почечных артерий. Существует также прямая зависимость между размерами аневризм и их склонностью к разрывам. При малых аневризмах (диаметр аорты до 5 см.) выживаемость в течение 1 года составляет 75%, в течение 5 лет — 48%. Если диаметр аневризмы больше 6 см, то выживаемость в течение года — 50%, в течение 5 лет — лишь 6% .

 

Факторы и группы риска

  • Возраст. Аневризма  аорты чаще возникает у людей старше 60 лет.
  • Табакокурение. Курение является одним из основных факторов риска формирования аневризмы грудной аорты. С увеличением стажа курения, повышается риск образования аневризмы.
  • Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление повреждает кровеносные сосуды в организме и тем самым увеличивается риск развития аневризмы аорты.
  • Атеросклероз. Повышение уровня холестерина и других веществ, которые могут повредить внутренний слой кровеносных сосудов, так же является важным фактором формирования аневризм.
  • Пол. У мужчин аневризма аорты образуется чаще, чем у женщин. Однако женщины с аневризмой аорты имеют более высокий риск разрыва, чем мужчины.
  • Раса. Аневризма аорты чаще возникает у белых людей, чем у людей других рас.
  • Семейный анамнез. Если у кого-то в семье были случаи выявления аневризмы аорты, то его кровные родственники имеют повышенный риск развития аневризмы. У таких людей высока тенденция формирования аневризм в более молодом возрасте и выше риск ее разрыва.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе, пульсирующее образование в брюшной полости, систолический шум на брюшной аортой

Cимптомы, течение

Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

 

Диагностика

Ультразвуковое продольное и поперечное В-сканирование брюшной аорты, производится в трех стандартных позициях; под диафрагмой, на уровне висцеральных ветвей и над бифурка­цией. В зависимости от эхографической картины предложено выделять три степени расширения диаметра брюшной аорты (В. А. Сандриков с соавт., 1996):

I степень — расширение брюшной аорты (диффузное или ло­кальное): под диафрагмой и на уровне висце­ральных ветвей — до 3 см; над бифуркацией — до 2,5 см;

II степень — формирующаяся аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 4 см; над бифуркацией — до 3,5 см;

III степень — аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — от 4 см; над би­фуркацией — от 3,5 см (в том числе аневризма малых размеров — до 5 см).

При аневризме расширение брюшной аорты визуализируется как образование округлой формы, имеющее четкий наружный контур, анэхогенную центральную часть и гипоэхогенные при­стеночные наложения с неровным нечетким контуром. Скорость кровотока в области аневризмы снижена, а поток крови носит турбулентный характер.

Для ангиографической диагностики аневризм брюшной аор­ты чаще применяется аортография по Сельдингеру в двух про­екциях. Однако у больных с окклюзией подвздошных артерий или при наличии данных о расположении верхнего уровня анев­ризмы показано выполнение транслюмбальной аортографии. В выявлении супраренальных аневризм целесообразна катетериза­ция аорты через подмышечную артерию. Основным ангиографическим признаком аневризмы является расширение просвета оп­ределенного сегмента аорты по сравнению с выше- или нижеле­жащим ее участком. Исходя из рентгенологической картины, аневризмы диаметром до 3 — 5 см считаются малыми, до 5 — 7 см — средними, До 7 — 16 см — большими, более 16 см — гигантскими. Вместе с тем истинная величина аневризмы может не соответствовать ее размерам на аортограмме из-за наличия пристеночного тром­боза. Кроме того, в слу­чае полного тромбирования аневризмы кон­трастируете я лишь цен­тральная часть аневризматической полости, создавая иллюзию неизмененной аорты. Перед началом аневризмы аорта изги­бается влево. У большинства аневризм отсутствует контрасти­рование поясничных артерий.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при аневризме брюшной аорты выявляются тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. В отличие от кальциноза аорты при атеросклерозе обызвествленная стенка аневризмы визуализируется наподо­бие выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Нередко видна узурация веретенообразная аневризма брюшного отдела аорты.

При рентгеноконтрастном исследовании органов, желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка, двенадцатиперстной кишки в сторону от центра брюшной полости. Внутривенная урография у больных с аневризмами дает сведения об отклонениях в положении мочеточников, их компрессии извне, пиелоэктазиях.

При КТ аневризма брюшной аорты имеет вид округлого об­разования с ровным контуром и тонкой стенкой, нередко с оча­гами кальциноза. Вдоль внутренней поверхности стенки нахо­дятся пристеночные тромбы в форме полулунного или плоского образования, изменяющего правильность сечения аорты.

МРТ также информирует о струк­туре аневризмы, со­стоянии ее конту­ров и висцеральных ветвей брюшной аор­ты, наличии тромботических масс, зон расслоения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с опухолями поджелудочной железы, желудка, кишечника, забрюшинного пространства, почек; с аномалиями развития почек; удлинением и девиацией аорты 

Осложнения

Осложнения аневризм брюшной аорты. Ввиду постоянного прогрессирования аневризма брюшного отдела аор­ты осложняется расслоением и разрывом стенки. Частота их воз­никновения находится в прямо пропорциональной зависимости от размеров аневризматического мешка. Так, при диаметре аневризмы более 7 см осложнения аневризм наблюдаются практиче­ски у 2/3 больных.Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже - в брюшную полость, наблюдаются случаи прорыва в органы желдочно-кишечного тракта и нижнюю полую вену.

При разрыве аневризмы больные отмечают внезапное появление интенсивной боли в животе или резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рвоту, общую слабость. При больших гематомах, сдавливающих почки, мочеточники и мочевой пузырь, боль может иррадиировать в паховую область и половые органы, иногда возникают дизурические явления.

Вслед за разрывом, как правило, развивается тяжелое шоковое состояние. При прорыве аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул. У некоторых больных нарушается кровообращение в нижних конечностях с похолоданием и онемением их, исчезновением пульса на периферических артериях вследствие сдавления подвздошных артерий гематомой.

При осмотре у значительной части больных определяют вздутие живота. Если прорыв аневризмы произошел в забрюшинное пространство, то живот чаще бывает мягким, если в свободную брюшную полость - появляются защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У большинства больных в брюшной полости удается пальпировать болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум.

Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождается быстро нарастающей сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях над пальпируемым образованием часто определяется систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье").

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Хирургическое лечение
Показания:
• диаметр аневризмы больше 4 см.;
• разрыв аневризмы;
• расслаивающая аневризма;
• наличие клинической симптоматики;
• рост аневризмы более 1 см. за год или более 0,5 см. за 6 месяцев;
• наличие дочерних аневризм.
Противопоказания:
• острое нарушение коронарного кровообращения сроком до трёх месяцев;
• острое расстройство мозгового кровообращения – инсульт (до 6 недель);
• недостаточность кровообращения IIБ – III степени по Стражеско-Василенко;
• почечная недостаточность, нарушение функции печени;
• тяжёлая лёгочная недостаточность;
• окклюзия подвздошных и бедренных артерий.
Виды хирургического лечения:
• открытая операция - резекция аневризмы с последующим протезированием аорты;
• эндоваскулярное стентирование АБА.

 
 
    Открытая операция - протезирование аорты. 
Открытое протезирование аорты
Рис.3 Открытое протезирование аорты
a) вшивание протеза,
б) укрепление стенкой резецированной аорты

Методика разработана в 50-х годах прошлого столетия, однако до сих пор остается "золотым стандартом" лечения аневризмы аорты. 
Ход операции: хирург выполняет доступ к поврежденному участку аорты через грудную либо брюшную полость, после выделения и пережатия аорты специальными инструментами поврежденный участок аорты удаляется, вместо него вшивается сосудистый протез - трубка из специальной ткани, обладающая эластическими характеристиками, сопоставимыми со стенкой неизмененной аорты и заменяющая поврежденный участок сосуда (рис. 3). 
Пациент остается в клинике до заживления раны на коже, реабилитационный период длится несколько месяцев. 
Средняя госпитальная летальность при «открытой хирургии» 3,8-8,2%, при наличии ишемической болезни сердца, хронических болезней легких, хронической почечной недостаточности летальность удваивается. 

Эндоваскулярная операция - установка стент-графта 
Эндопротезирование аорты
Рис.4 Эндопротезирование аорты
a) выведение стент-графта,
б) стент-графт установлен
Эндопротезирование аорты
Рис.5 Аневризма брюшной аорты (КТ):
a) до вмешательства,
б) после установки стент-графта
Эндопротезирование аорты
Рис.5 Аневризма грудной аорты (КТ):
a) до вмешательства,
б) после установки стент-графта

Смысл вмешательства в изолировании мешка аневризмы от кровотока специальным устройством -стент-графтом. При этом кровоток остается внутри стент-графта, а полость аневризмы, находящаяся между наружной поверхностью стент-графта и измененной стенкой аорты, исключается из кровотока. Это приводит к тромбозу полости аневризмы (кровь, находящаяся без движения, самостоятельно тромбируется через короткий промежуток времени) с последующим замещением соединительной тканью. 
Стент-графт - сочетание сосудистого эндопротеза со стентом, представляет собой трубку из ПТФЭ (политетрафторэтилен), удерживаемую в раскрытом состоянии сложным проволочным каркасом, напоминающим упругий стент большого диаметра. Подбор либо изготовление стент-графта осуществляется сугубо индивидуально согласно данным компьютерной томографии или других исследований, позволяющих досконально смоделировать участок аорты, подвергающийся вмешательству. 
Пациент находится в клинике 2-3 дня, длительная реабилитация не нужна. 

Прогноз

Риск разрыва аневризмы увеличивается при артериальной гипертонии, наличии хронических заболеваний легких, определенных формах аневризматического мешка (симметричные аневризмы меньше подвержены разрыву, чем ассиметричные). Однако основной фактор разрыва – размер аневризматического мешка.

Смертность при аневризме брюшной аорты с диаметром 4 см менее 5% в год, а смертность при АБА в с внутренним диаметром более 9 см составляет более 75 % в год.

Информация

Информация


 
  1.  Ситар Л.Л., Кравченко И.Н., Антощенко А.А. и др. (2002) Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты. Укр. кардіол. жур н., 3:51-54.
  2. Ситар Л.Л., Слета А.А. (2003) Расслаивающая аневризма аорты. Medicus Amicus, 5-6: 1-4.
  3. R. Erbel (Chairman), F. Alfonso, C. Boileau et al. (2001) Diagnosis and management of aortic dissection (Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology). European Heart Journal, 22: 1642–1681.
  4. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010) (2010). European Heart Journal, 10: 19-20.
  5. Isselbacher EM, Eagle KA, Zipes DP, et al. (1997). Diseases of the aorta. In Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine (5th ed.). Philadelphia: WB Saunders. pp. 1546–1581.
  6. Национальные рекомендации по ведению взрослых пациентов с аневризмами брюшной аорты Москва 2010г.
  7. Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача Под общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО
  8.  http://urgent.mif-ua.com
  9.  http://www.reanimmed.ru
  10. Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 812 с.
  11. И.Л. Алексеева, В.В. Фронтасьева, Т.А. Амирова, Т.И. Гордиенко, З.В. Кац, Л.П. Пустовойтова, О.С. Лобанова, Е.В. Логвин. Клинические маски расслаивающей аневризмы аорты.
  12. В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. Расслаивающие аневризмы аорты. Сердечно - сосудистая хирургия. 29.03.2003г.
  13. Абдель Хади М. Хирургическое лечение больных с аневризматической болезнью аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца. // Дисс. К.м.н. — 2002. С. 130.
  14. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва. «Де Ново». 2000. - С. 447.
  15. Белов Ю.В., Гене А.П., Степаненко А.Б., и др. Хирургическое лечение больных с острым расслоением аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. №1. т. 12. — с. 103-110.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх