Сердечная недостаточность неуточненная (I50.9)

По возникновению:
1. Острая сердечная недостаточность.
2. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Наиболее распространенный вариант - ХСН с периодически возникающими эпизодами обострения (декомпенсации), которые проявляются постепенным или внезапным (более редко) усилением симптомов и признаков ХСН. 

По типу нарушения сократительной функции миокарда ^{Внимание!} :
- систолическая;
- диастолическая.

В зависимости от преобладания застойных явлений в малом, большом круге кровообращения или в обоих кругах кровообращения:
 - правожелудочковая;
- левожелудочковая;
- тотальная.

Также различают ХСН с низким или высоким сердечным выбросом. Высокий сердечный выброс наблюдается при ряде заболеваний, не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда (например, при анемии, тиреотоксикозе).

Иногда выделяют ретроградную и антеградную формы сердечной недостаточности, определяемые неспособностью сердца "прокачивать" кровь в артериальное русло или "откачивать" кровь из венозного русла, соответственно.

Классификация хронической сердечность недостаточности - см. "Застойная сердечная недостаточность" (I50.0).

Классификация острой сердечной недостаточности - см. "Левожелудочковая недостаточность" (I50.1).

1. ЭКГ в некоторых случаях позволяет выявить причину сердечной недостаточности (СН). ЭКГ также могут обнаруживаться:
- признаки рубцовых изменений вследствие перенесенных инфарктов;
- признаки гипертрофииГипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
и расширения камер сердца;
- нарушения ритма и проводимости (ятрогенныеЯтрогенный - термин используется для описания состояния, которое возникает в результате лечения.
или вызванные инфильтративными процессами в миокарде);
- признаки перикардиального выпота (амплитуда зубцов менее 5 мВ в отведениях от конечностей или менее 10 мм в грудных отведениях);
- признаки амилоидоза сердца (низкая амплитуда зубцов и псевдоинфарктные изменения в передних отведениях).

В последнее время все большая роль в патогенезе СН отводится асинхронности сокращения сердца. Оценка степени асинхронности и вероятной пользы двухжелудочковой электрокардиостимуляции осуществляется по ширине и форме комплекса QRS. Блокада левой ножки пучка Гиса с шириной комплекса QRS более 130 мс указывает на асинхронность.

2. Холтеровский мониторинг ЭКГ применяют для выявления аритмий, в частности мерцательной аритмииМерцательная аритмия - аритмия, характеризующаяся фибрилляцией (быстрым сокращением) предсердий с полной нерегулярностью интервалов между сердечными сокращениями и силы сокращений желудочков сердца
и желудочковой тахикардии.

3. Рентгенограмма грудной клетки позволяет оценить размеры сердца и состояние паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
легких. Расширение сердечной тени свидетельствует о дисфункции левого или обоих желудочков. В случае хорошей компенсации, даже при выраженной систолической дисфункции левого желудочка может отмечаться нормальная рентгенограмма грудной клетки. Изменения легочных полей могут варьировать от небольшого полнокровия прикорневых сосудов до двустороннего гидротораксаГидроторакс - скопление транссудата (отечной жидкости) в плевральной полости
, линий Керли  (горизонтальные линии в реберно-диафрагмальном углу) и выраженного отека легких.

4. ЭхоКГ применяется чтобы оценить функции и структуры сердца и обнаружения органических причин СН. Показателем насосной функции сердца служит фракция выброса левого желудочка. Более хорошее соотношение с патогенезом СН и большее прогностическое значение имеют такие показатели, как объем и масса левого желудочка.

5. Катетеризация правых отделов сердца. 
Инвазивный мониторинг гемодинамики имеет значение в диагностике и лечении СН, особенно при необходимости постоянной коррекции доз препаратов, вводимых внутривенно.

Плановая диагностическая катетеризация правых отделов сердца применяется для большей точности оценки следующих показателей:
- функция сердца;
- давление в камерах сердца;
- площади отверстия клапанов;
- наличие внутрисердечного сброса.  

При необходимости катетеризацию правых отделов сердца сочетают с нагрузочными пробами либо введением инотропных средств или вазодилататоров для оценки их воздействия на гемодинамику.

Сердечный индекс - важный показатель, получаемый при катетеризации правых отделов сердца. Расчитывается методом Фика или методом термодилюции.  Есть методы позволяющие осуществлять непрерывный мониторинг сердечного выброса. Для подбора медикаментозного лечения очень важно определение сердечного выброса при декомпенсации сердечной недостаточности. В ряде случаев это позволяет придти к выводу о неэффективности медикаментозного лечения и необходимости более активных мер (например, внутриаортальной баллонной контрпульсацииВнутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) — медицинская методика, которая применяется при кардиогенном шоке у больных с острой желудочковой недостаточностью и заключается в механическом нагнетании крови в аорту с помощью специального медицинского оборудования (насоса) во время диастолы, что способствует увеличению кровотока в коронарных артериях и обеспечивает временную поддержку насосной функции желудочка
, искусственного желудочка).

Другие важные показатели при катетеризации правых отделов сердца:
- давление в легочной артерии;
- легочное сосудистое сопротивление;
- конечно-диастолическое давлениеДавление, которое кровь, находящаяся в определенной полости сердца, оказывает на ее стенки к концу диастолы.
в желудочках;
- общее периферическое сопротивление сосудов;
- давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА);
- градиент между давлением в легочной артерии и ДЗЛА;
- величина сброса.  

Если генез изолированной правожелудочковой недостаточности не ясен, следует  исключать внутрисердечный сброс крови при помощи ЭхоКГ. У таких пациентов  при катетеризации правых отделов сердца в обязательном порядке определяется насыщенность крови кислородом на разных уровнях.

6. Катетеризация левых отделов сердца.
В случае ишемической болезни сердца, коронарная ангиография применяется для выявления причины декомпенсации и выработки тактики лечения. Например, при декомпенсации вследствие ишемии в некоторых случаях показаны шунтирование либо коронарная ангиопластика.

7. Биопсия миокарда.
Биопсия миокарда рекомендуется только в случае подозрения на первичное поражение миокарда после исключения иных причин СН.  Итоги биопсии редко оказывают влияние на лечение, однако способны дать важную информацию относительно прогноза (например, при амилоидозе сердца).  

8. Определение жизнеспособности миокарда
Определение жизнеспособности миокарда необходимо в случае СН у пациентов с ишемической болезнью сердца с целью выявления и количественной оценки ишемизированного и уснувшего миокарда. Для этого проводятся стресс-ЭхоКГ с добутамином, позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой либо однофотонная эмиссионная томография с таллием-201.
Для различения рубцов и уснувшего миокарда все чаще прибегают к помощи МРТ.
 

9. Максимальное потребление кислорода
Если рассматривается вопрос о трансплантации сердца, обязательным является определение максимального потребления кислорода. Если оно ниже 14 мл/кг/мин. или ниже 50% от должного, то это указывает на неблагоприятный прогноз и является показанием к трансплантации сердца. Также данное исследование дает возможность выяснить, с какой патологией (легких или сердца) связана одышка при физической нагрузке. 

Пошаговый подход к диагностике СН

Шаг 1. Уточнение наличия СН:

Основные лабораторные тесты при сердечной недостаточности (СН):
- полный развернутый анализ крови;
- биохимический анализ крови (креатинин, электролиты, глюкоза, печеночные тесты);
- оценка клубочковой фильтрации;
- общий анализ мочи. 
Проведение дополнительных тестов зависит от клинической картины.

Существенных отклонений в общем и биохимическом анализе крови при СН, обычно не отмечается. Часто возможно выявление гиперкалиемии, гипонатриемии, умеренной анемии и сниженной функции почек (в особенности у больных, принимающих иАПФИнгибиторы АПФ (иАПФ) - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — группа природных и синтетических химических соединений, применяющихся для лечения и профилактики сердечной (обычно в дозах, не снижающих артериальное давление) и почечной недостаточности, для снижения артериального давления, в пластической хирургии, для защиты от ионизирующих излучений
, мочегонные средства, БРАБРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II
и антагонисты альдостерона). 

Лабораторные способы исследования очень значимы для контроля терапии при СН.

Важным критерием в диагностике и контроле лечения хронической СН является уровень натрийуретических пептидов.
Определение данного показателя позволяет:
- проводить результативный скрининг ранее не леченных пациентов с подозрением на наличие дисфункции левого желудочка и точно оценивать ее выраженность;
- осуществлять дифференциальную диагностику сложных форм СН (асимптоматической, диастолической);
- определять долгосрочный прогноз СН.
Высокий уровень натрийуретических пептидов является плохим прогностическим признаком.

Уровень тропонинов I или T определяется у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) при подозрении на СН.
Рост уровня тропонинов I или T свидетельствует о некрозе миокарда, но также может наблюдаться и при остром миокардите. 
Умеренное повышение уровня  тропонинов I или T может возможно при выраженной СН и ее декомпенсации, отсутствии явных признаков ОКС, а также при сепсисе.

Увеличение уровня  тропонина является значительным прогностическим признаком, особенно при повышенном уровне натрийуретических пептидов.

Прочие нейрогуморальные маркеры. СН может сопровождаться ростом уровня других нейрогуморальных маркеров (эндотелин, норэпинефрин, альдостерон, вазопрессин, ренин).  Повышение их уровня при СН показано во многих клинических исследованиях, однако на практике их определение не применяется для диагностики и прогноза.
 

Показания к госпитализации при хронической сердечной недостаточности:
- аритмия (с обмороками или пред обморочным состоянием);
- острый инфаркт миокарда или ишемия на ЭКГ;
- появление любых симптомов сердечной недостаточности;
- декомпенсация хронической сердечной недостаточности (прогрессирование имеющихся симптомов и присоединение новых).
 

Ургентная (немедленная) госпитализация при хронической сердечной недостаточности показана при следующих состояниях:

- отек легких или не купирующийся приступ сердечной астмы (удушье);
- кардиогенный шок (резкое снижение сократительной функции сердца, боль за грудиной, снижение артериального давления и потеря сознания);
- ухудшение состояния и прогрессирование всех проявлений сердечной недостаточности;
- прогрессирующее увеличение печени и нарастающий общий отек организма (анасарка).

Для сокращения риска сердечной недостаточности применяется долгосрочное использование ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, β-блокаторов, статинов, антитромбоцитарных препаратов.

Больным с асимптомной дисфункцией левого желудочка, артериальной гипертензией, ИБСИшемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий
, цереброваскулярной патологией, периферическим атеросклерозом, сахарным диабетом показаны ингибиторы АПФ и β-блокаторы. 

Пациентам с атеросклерозом и сахарным диабетом показаны статины и антитромбоцитарные препараты. 

При почечной дисфункции показаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также β-блокаторы.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.