Войти

Сердечная недостаточность неуточненная (I50.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Сердечная недостаточность неуточненная (I50.9)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание


Сердечная недостаточность - патологическое состояние, которое заключается в неспособности сердца обеспечить органы и ткани количеством крови, соответствующим их метаболическим потребностям и необходимое для нормального функционирования организма.
Данная патология выступает одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности, инвалидизации и смерти больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием - как правило, она представляет собой осложнение или результат различных заболеваний и состояний. 

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. 

Возникновение острой недостаточности связано с внезапным развитием ослабления сократительной функции миокарда. Она может развиваться вследствие острого патологического процесса (инфаркта миокарда, острого миокардита) или чрезмерного физического напряжения. 

 

Хроническая сердечная недостаточность развивается при понижении сократительной функции миокарда в результате дистрофических изменений в мышце сердца.

Классификация


По возникновению:
1. Острая сердечная недостаточность.
2. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Наиболее распространенный вариант - ХСН с периодически возникающими эпизодами обострения (декомпенсации), которые проявляются постепенным или внезапным (более редко) усилением симптомов и признаков ХСН. 


По типу нарушения сократительной функции миокарда Внимание! :
- систолическая;
- диастолическая.

В зависимости от преобладания застойных явлений в малом, большом круге кровообращения или в обоих кругах кровообращения:
 - правожелудочковая;
- левожелудочковая;
- тотальная.

Также различают ХСН с низким или высоким сердечным выбросом. Высокий сердечный выброс наблюдается при ряде заболеваний, не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда (например, при анемии, тиреотоксикозе).


Иногда выделяют ретроградную и антеградную формы сердечной недостаточности, определяемые неспособностью сердца "прокачивать" кровь в артериальное русло или "откачивать" кровь из венозного русла, соответственно.

 

Классификация хронической сердечность недостаточности - см. "Застойная сердечная недостаточность" (I50.0).


Классификация острой сердечной недостаточности - см. "Левожелудочковая недостаточность" (I50.1).

Этиология и патогенез


К возникновению сердечной недостаточности (СН) могут приводить любые болезни сердечно-сосудистой системы, наиболее часто: 
- ишемическая болезнь сердца (до 40% случаев);
- артериальная гипертония (17%);
- клапанные пороки сердца;
- поражения сердечной мышцы (кардиомиопатия, миокардит);
- заболевания перикарда (более редко). 

У 80-90% пациентов СН обусловлена нарушением функции левого желудочка сердца (диастолической и систолической).

Другие причины СН:
- нарушения ритма сердца;
- бронхолегочные заболевания ("легочное сердце");
- обменные нарушения;
- эндокринные заболевания;
- анемия;
- нейромышечные заболевания;
- гликогеноз;
- заболевания соединительной ткани;
- амилоидоз;
- токсические и лекарственные поражения;
- дефицит электролитов: магния, калия, селена;
- гиповитаминоз.

Патогенез хронической СН - см. "Застойная сердечная недостаточность" (I50.0).

Патогенез острой СН - см.  "Левожелудочковая недостаточность" (I50.1).
 

Эпидемиология

Распространенность сердечной недостаточности (СН) зависит от возраста: 
- до 50 лет - 1-3%;
- после 70 лет - 9-10%.

Уровень смертности при СН сопоставим с таковым при злокачественных заболеваниях.
В течение двух лет после возникновения СН умирают 38% женщин и 37% мужчин. Согласно Фремингемскому исследованию, пятилетняя выживаемость во всей популяции больных хронической СН в среднем составила 58% для женщин и 38% для мужчин.
Среднее время выживаемости после возникновения симптомов СН составляет 3,2 года для женщин и 1,7 года для мужчин.

Факторы и группы риска

 
Провоцирующие развитие сердечной недостаточности факторы вызывают ее проявление при снижении компенсаторных механизмов сердца. Факторы риска потенциально обратимы, их устранение или уменьшение может не не только замедлить усугубление сердечной недостаточности, но и в некоторых случаях спасти жизнь пациента.

Факторы риска:
- перенапряжение физических и психоэмоциональных возможностей; 
- аритмия; 
- ТЭЛА;
- гипертензивные кризы;
- прогрессирование ишемической болезни сердца; 
- миокардит;
- инфекционный эндокардит;
- ревматизм;
- несоблюдение рекомендаций по лечению хронической сердечной недостаточности;
- прием кардиотоксических препаратов или препаратов, способствующих задержке жидкости (НПВП, эстрогены, кортикостероиды), повышающих АД (изадрин, эфедрин, адреналин);
- пневмония;
- ОРВИ;
- анемия; 
- гипертиреоз;
- почечная недостаточность;
- выраженное и быстро прогрессирующее увеличение массы тела;
- алкоголизм;
- резкое увеличение ОЦК при массивной инфузионной терапии.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина при острой и хронической сердечной недостаточности имеет свои характерные особенности.
Подробнее см.:
- клиническая картина острой сердечной недостаточности -  "Левожелудочковая недостаточность" (I50.1).
- клиническая картина хронической сердечной недостаточности - "Застойная сердечная недостаточность" (I50.0).

Диагностика


1. ЭКГ в некоторых случаях позволяет выявить причину сердечной недостаточности (СН). ЭКГ также могут обнаруживаться:
- признаки рубцовых изменений вследствие перенесенных инфарктов;
- признаки гипертрофии и расширения камер сердца;
- нарушения ритма и проводимости (ятрогенные или вызванные инфильтративными процессами в миокарде);
- признаки перикардиального выпота (амплитуда зубцов менее 5 мВ в отведениях от конечностей или менее 10 мм в грудных отведениях);
- признаки амилоидоза сердца (низкая амплитуда зубцов и псевдоинфарктные изменения в передних отведениях).

В последнее время все большая роль в патогенезе СН отводится асинхронности сокращения сердца. Оценка степени асинхронности и вероятной пользы двухжелудочковой электрокардиостимуляции осуществляется по ширине и форме комплекса QRS. Блокада левой ножки пучка Гиса с шириной комплекса QRS более 130 мс указывает на асинхронность.


2. Холтеровский мониторинг ЭКГ применяют для выявления аритмий, в частности мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии.

3. Рентгенограмма грудной клетки позволяет оценить размеры сердца и состояние паренхимы легких. Расширение сердечной тени свидетельствует о дисфункции левого или обоих желудочков. В случае хорошей компенсации, даже при выраженной систолической дисфункции левого желудочка может отмечаться нормальная рентгенограмма грудной клетки. Изменения легочных полей могут варьировать от небольшого полнокровия прикорневых сосудов до двустороннего гидроторакса, линий Керли  (горизонтальные линии в реберно-диафрагмальном углу) и выраженного отека легких.

 

4. ЭхоКГ применяется чтобы оценить функции и структуры сердца и обнаружения органических причин СН. Показателем насосной функции сердца служит фракция выброса левого желудочка. Более хорошее соотношение с патогенезом СН и большее прогностическое значение имеют такие показатели, как объем и масса левого желудочка.

 

5. Катетеризация правых отделов сердца. 
Инвазивный мониторинг гемодинамики имеет значение в диагностике и лечении СН, особенно при необходимости постоянной коррекции доз препаратов, вводимых внутривенно.

Плановая диагностическая катетеризация правых отделов сердца применяется для большей точности оценки следующих показателей:
- функция сердца;
- давление в камерах сердца;
- площади отверстия клапанов;
- наличие внутрисердечного сброса.  

При необходимости катетеризацию правых отделов сердца сочетают с нагрузочными пробами либо введением инотропных средств или вазодилататоров для оценки их воздействия на гемодинамику.


Сердечный индекс - важный показатель, получаемый при катетеризации правых отделов сердца. Расчитывается методом Фика или методом термодилюции.  Есть методы позволяющие осуществлять непрерывный мониторинг сердечного выброса. Для подбора медикаментозного лечения очень важно определение сердечного выброса при декомпенсации сердечной недостаточности. В ряде случаев это позволяет придти к выводу о неэффективности медикаментозного лечения и необходимости более активных мер (например, внутриаортальной баллонной контрпульсации, искусственного желудочка).


Другие важные показатели при катетеризации правых отделов сердца:
- давление в легочной артерии;
- легочное сосудистое сопротивление;
конечно-диастолическое давление в желудочках;
- общее периферическое сопротивление сосудов;
- давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА);
- градиент между давлением в легочной артерии и ДЗЛА;
- величина сброса.  

Если генез изолированной правожелудочковой недостаточности не ясен, следует  исключать внутрисердечный сброс крови при помощи ЭхоКГ. У таких пациентов  при катетеризации правых отделов сердца в обязательном порядке определяется насыщенность крови кислородом на разных уровнях.


6. Катетеризация левых отделов сердца.
В случае ишемической болезни сердца, коронарная ангиография применяется для выявления причины декомпенсации и выработки тактики лечения. Например, при декомпенсации вследствие ишемии в некоторых случаях показаны шунтирование либо коронарная ангиопластика.


7. Биопсия миокарда.
Биопсия миокарда рекомендуется только в случае подозрения на первичное поражение миокарда после исключения иных причин СН.  Итоги биопсии редко оказывают влияние на лечение, однако способны дать важную информацию относительно прогноза (например, при амилоидозе сердца).  


8. Определение жизнеспособности миокарда
Определение жизнеспособности миокарда необходимо в случае СН у пациентов с ишемической болезнью сердца с целью выявления и количественной оценки ишемизированного и уснувшего миокарда. Для этого проводятся стресс-ЭхоКГ с добутамином, позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой либо однофотонная эмиссионная томография с таллием-201.
Для различения рубцов и уснувшего миокарда все чаще прибегают к помощи МРТ.
 

9. Максимальное потребление кислорода
Если рассматривается вопрос о трансплантации сердца, обязательным является определение максимального потребления кислорода. Если оно ниже 14 мл/кг/мин. или ниже 50% от должного, то это указывает на неблагоприятный прогноз и является показанием к трансплантации сердца. Также данное исследование дает возможность выяснить, с какой патологией (легких или сердца) связана одышка при физической нагрузке. 


Пошаговый подход к диагностике СН

Шаг 1. Уточнение наличия СН:

- оценка признаков и симптомов СН;
- сбор анамнеза заболевания сердца;
- выполнение первоочередных исследований: ЭКГ, рентгенографии легких, определение содержания BNP или N-концевого про-BNP в плазме крови;
- объективная оценка дисфункции миокарда: выполнение допплеровской ЭхоКГ;
- выполнение ангиографии, МРТ.

Шаг 2. Оценка клинического состояния:
- оценка давности клинических проявлений: острая впервые возникшая / декомпенсированная / хроническая СН;
- недостаточность правых или левых камер сердца;
- оценка сопутствующих заболеваний;
- оценка возраста и тяжести состояния.

Шаг 3. Уточнение этиологии сердечной недостаточности: оценка необходимости выполнения дополнительных диагностических исследований (например, коронарография, показатели центральной гемодинамики и т.д.).

Шаг 4. Выявление факторов, усугубляющих сердечную недостаточность:
- анемия;
- инфекционное поражение (в частности, легочной ткани);
- тахикардия (мерцательная аритмия);
- брадикардия;
- эмболия сосудов легких;
- гипертонический криз;
- острая ишемия миокарда;
- несоблюдение предписаний (диетических рекомендаций и/или режима приема препаратов);
- нарушения функций щитовидной железы;
- прием НПВС, ингибиторов ЦОГ2, глитазонов, антиаритмических препаратов класса I, ГКС, трициклических антидепрессантов;
- патология клапанов сердца;
- острая ишемия миокарда.

Шаг 5. Оценка прогноза:
- оценка клинических факторов (к примеру, возраста, пола);
- оценка биологических факторов (например, артериальное давление, фракция выброса);
- оценка активности нейрогуморальных систем и цитокинов;
- оценка электрической стабильности миокарда (к примеру, наличие или отсутствие блокады ножек пучка Гиса, аритмии);
- оценка структурных характеристик миокарда;
- определение толерантности к физической нагрузке;
- оценка показателей центральной гемодинамики;
- оценка генетических факторов;
- оценка сопутствующей патологии (например, наличие или отсутствие сахарного диабета).
 
Шаг 6. Наблюдение и лечение больного.

Лабораторная диагностика


Основные лабораторные тесты при сердечной недостаточности (СН):
- полный развернутый анализ крови;
- биохимический анализ крови (креатинин, электролиты, глюкоза, печеночные тесты);
- оценка клубочковой фильтрации;
- общий анализ мочи. 
Проведение дополнительных тестов зависит от клинической картины.

Существенных отклонений в общем и биохимическом анализе крови при СН, обычно не отмечается. Часто возможно выявление гиперкалиемии, гипонатриемии, умеренной анемии и сниженной функции почек (в особенности у больных, принимающих иАПФ, мочегонные средства, БРА и антагонисты альдостерона). 

Лабораторные способы исследования очень значимы для контроля терапии при СН.


Важным критерием в диагностике и контроле лечения хронической СН является уровень натрийуретических пептидов.
Определение данного показателя позволяет:
- проводить результативный скрининг ранее не леченных пациентов с подозрением на наличие дисфункции левого желудочка и точно оценивать ее выраженность;
- осуществлять дифференциальную диагностику сложных форм СН (асимптоматической, диастолической);
- определять долгосрочный прогноз СН.
Высокий уровень натрийуретических пептидов является плохим прогностическим признаком.


Уровень тропонинов I или T определяется у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) при подозрении на СН.
Рост уровня тропонинов I или T свидетельствует о некрозе миокарда, но также может наблюдаться и при остром миокардите. 
Умеренное повышение уровня  тропонинов I или T может возможно при выраженной СН и ее декомпенсации, отсутствии явных признаков ОКС, а также при сепсисе.

Увеличение уровня  тропонина является значительным прогностическим признаком, особенно при повышенном уровне натрийуретических пептидов.


Прочие нейрогуморальные маркеры. СН может сопровождаться ростом уровня других нейрогуморальных маркеров (эндотелин, норэпинефрин, альдостерон, вазопрессин, ренин).  Повышение их уровня при СН показано во многих клинических исследованиях, однако на практике их определение не применяется для диагностики и прогноза.
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика острой сердечной недостаточности - см. "Левожелудочковая недостаточность" (I50.1).
Дифференциальная диагностика хронической сердечной недостаточности - см. "Застойная сердечная недостаточность" (I50.0).

Осложнения

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье в Корее, Турции, Израиле, Германии, Испании, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Лечение острой сердечной недостаточности - см. "Левожелудочковая недостаточность" (I50.1).
Лечение хронической сердечной недостаточности - см. "Застойная сердечная недостаточность" (I50.0).

Прогноз


Сердечная недостаточность (СН) нарушает трудоспособность и сокращает жизнь. Популяционные исследования свидетельствуют о том, что смерть настигает 30-40% пациентов в период 1 года после постановки диагноза, а 60-70% в течение 5 лет, в основном, в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности либо внезапно(возможно вследствие желудочковой тахикардии). Риск возникновения СН для взрослого человека дожившего до 40 лет составляет 1:5, а когда она проявится, вероятность кончины в течение первого года после постановки диагноза составляет 1:3. Среди нуждающихся в госпитализации пациентов,  смертность  еще выше; также она значительно выше, чем среди больных онкологическими заболеваниями.
 
Чтобы определить прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью нужно одновременно учитывать влияние множества причин, прямо или косвенно воздействующих на выживаемость больных.

Госпитализация


Показания к госпитализации при хронической сердечной недостаточности:
- аритмия (с обмороками или пред обморочным состоянием);
- острый инфаркт миокарда или ишемия на ЭКГ;
- появление любых симптомов сердечной недостаточности;
- декомпенсация хронической сердечной недостаточности (прогрессирование имеющихся симптомов и присоединение новых).
 

Ургентная (немедленная) госпитализация при хронической сердечной недостаточности показана при следующих состояниях:

- отек легких или не купирующийся приступ сердечной астмы (удушье);
- кардиогенный шок (резкое снижение сократительной функции сердца, боль за грудиной, снижение артериального давления и потеря сознания);
- ухудшение состояния и прогрессирование всех проявлений сердечной недостаточности;
- прогрессирующее увеличение печени и нарастающий общий отек организма (анасарка).

Профилактика


Для сокращения риска сердечной недостаточности применяется долгосрочное использование ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, β-блокаторов, статинов, антитромбоцитарных препаратов.

Больным с асимптомной дисфункцией левого желудочка, артериальной гипертензией, ИБС, цереброваскулярной патологией, периферическим атеросклерозом, сахарным диабетом показаны ингибиторы АПФ и β-блокаторы. 

Пациентам с атеросклерозом и сахарным диабетом показаны статины и антитромбоцитарные препараты. 

При почечной дисфункции показаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также β-блокаторы.

Информация

Источники и литература

  1. Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology: Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995; 16
  2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью, М.: Инсайт, 1997
  3. Кардиология. Национальное руководство /под редакцией Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., 2007
  4. Лекции по сердечной недостаточности /под ред. JGF Cleland. Научно-исследовательский центр Julius, Академическая книга Утрехтского университета, Нидерланды, Science Press Ltd, 1999
    1. ч. 1. Эпидемиология и патофизиология сердечной недостаточности. Вступительное слово JGF Cleland
  5. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Утверждены конференцией ОССН 15 декабря 2009 года. Комитет по подготовке текста: Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш.
  6. "Возможности ультразвуковой допплеровской эхокардиографии в оценке нарушений диастолической функции у больных с сердечной недостаточностью" Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. с соавт., журнал "Кардиология", №12, 1994
  7. "Профилактика сердечной недостаточности:новые рекомендации AHA (2008)" Ратманова А., журнал Medicine Review, №2, 2008
Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх