Возвратная желудочковая аритмия (I47.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Возвратная желудочковая аритмия (I47.0)
Пароксизмальная тахикардия неуточненная (I47.9)

Общая информация

Краткое описание

Возвратная желудочковая аритмия (экстрасистолическая форма Gallavardin (типа Repetelive), постоянно-возвратная мономорфная ЖТ)  обычно возникает в выходном тракте ПЖ, но приблизительно в 10-15% случаев она начинается в выходном тракте ЛЖ или других базальных отделах ЛЖ (например, в месте соединения АК и МК и митрального кольца). 

Для нее характерно наличие непродолжительных приступов, состоящих из 5— 20 или большего числа наджелудочковых экстрасистол, разделенных одним или большим числом нормальных синусовых сокращений. Частота эктопических сокращений непостоянна. Она ускоряется к середине каждого приступа и затем прогрессирующе замедляется. Приступы тахикардии у отдельных больных различаются по частоте, длительности и ЭКГ-картине. Они могут длиться месяцами и годами и не поддаваться лекарственному лечению. 

Пароксизмальную наджелудочковую возвратную тахикардию вызывают предсердная, АВ или желудочковая экстрасистолы и  прекращает экстрасистола  или ухудшение проведения. В последнем случае отмечается удлинение интервалов R—P в последних 2—3 циклах.


 


Этиология и патогенез

Наблюдаются при неврозах, синдроме WPW, миокардитах, ишемической болезни сердца. 

Для возникновения возвратной  тахикардии необходимо наличие трех условий:
1) закрытого кольца возвратного возбуждения;
2) блокады в одном его направлении;
3) замедления проведения.

Пусковым фактором является экстрасистола — предсердная, АВ соединения или желудочковая. Круг возвратного возбуждения может охватить только синусовый узел, предсердие, АВ узел или дополнительные предсердно-желудочковые пути и АВ соединения 

Нарушения гемодинамики обусловлены частым сокращением желудочков и потерей предсердного «вклада» в систолический и минутный объем сердца. Кроме того, сказывается характер поражения сердца и продолжительность нарушения сердечного ритма. У здоровых лиц с синусовым ритмом минутный объем сердца начинает падать при частоте сердечных сокращений 170—180 в 1 мин, у больных с патологией сердца — и при меньшей частоте сокращений.

Во время приступа  возвратной пароксизмальной тахикардии происходит диссоциация сокращения предсердий и желудочков, вследствие чего даже у здоровых лиц теряется 15—20% систолического объема. Во время сокращения предсердий двухстворчатый и трехстворчатый клапаны бывают закрытыми, поэтому кровь из них возвращается в верхнюю полую и легочные вены, поэтому отмечается пульсация шейных вен. Если частота наджелудочковой тахикардии превышает 180—200 в 1 мин, падает АД, уменьшается венечный и мозговой кровоток. При затянувшейся  тахикардии или при ее частоте около 250 в 1 мин развивается застой в большом круге кровообращения.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко


 
Встречается как у практически здоровых лиц, так и у больных. Обычно ее обнаруживают у женщин без органических изменений сердца. Она составляет до 70% всех идиопатических ЖТ, в большинстве случаев возникает спорадически, а не наследственно, в связи с чем такое состояние в основном рассматривают как первичную электрическую болезнь. 

Факторы и группы риска

 

Факторы, вызывающие пароксизмальную тахикардию (ПТ): 
- экстракардиальные (или внесердечные);
- интракардиальные (сердечные).
 
Экстракардиальные причины:
1. Стрессовые ситуации, интенсивная физическая и умственная нагрузки (при данных факторах ПТ может возникать у даже людей со здоровым сердцем).
2. Возникновение учащенного сердцебиения может быть связано с курением, употреблением алкоголя, острой пищи, крепкого чая и кофе.
3. Заболевания органов, при которых ПТ может развиться как осложнение: 
- заболевания щитовидной железы (например, тиреотоксикоз);
- заболевания легких (особенно хронические);
- заболевания почек (например, опущение почки);
- нарушение функции и заболевания желудка и кишечника.
 
Интракардиальные факторы - это непосредственно заболевания сердца и различные аномалии путей проведения импульса.
Чаще всего к ПТ приводят следующие заболевания:
- ишемическая болезнь сердца;
- пролапс митрального клапана;
- пороки сердца;
- миокардит.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

сердцебиение, слабость, обильное мочеиспускание в конце приступа

Cимптомы, течение

Во время приступа наджелудочковой возвратной пароксизмальной тахикардии больные жалуются на резко учащенное сердцебиение, общую слабость, учащенное и обильное мочеиспускание. Нередко отмечаются и болевые ощущения типа грудной жабы, особенно среди лиц пожилого возраста. При обследовании наряду с резко выраженным сердцебиением иногда отмечается падение систолического АД чаще всего при частоте пароксизмальной тахикардии свыше 180—200 в 1 мин. При затянувшейся пароксизмальной тахикардии, особенно у лиц с поражением сердца, появляется сердечная недостаточность. Частое и обильное мочеиспускание — urina spastica — объясняется увеличением почечного кровотока и уменьшением реабсорбции натрия в почечных канальцах вследствие раздражения нервных рецепторов в левом предсердии.
Продолжительность приступа может быть различной — от нескольких секунд до нескольких часов, суток. Различают постоянную и непрерывно рецидивирующую форму [Gallavardin L., 1922; Parkinson J., Рарр С., 1947], которая без лечения может продолжаться годами.

Диагностика

 

 

ЭКГ-признаки

Наблюдаются короткие приступы тахикардии, представляющие собой короткий или  длинный ряд экстрасистол (5-10-20), которые отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми сокращениями.
 

Зубец Р  в зависимости от локализации эктопического очага может быть положительным, несколько измененным или отрицательным. При возвратной АВ тахикардии на поверхностной ЭКГ он чаще всего не выявляется, а при возвратной тахикардии через скрытый ретроградный тракт обхода АВ узла — выявляется всегда. 

Комплексы QRS чаще всего нормальной продолжительности. Они могут быть расширенными из-за сочетания с постоянной или временной блокадой ножек пучка Гиса или в связи с антеградным распространением импульса по дополнительным предсердно-желудочковым путям (пучок Кента) . Изменения комплекса QRS типа блокады левой ножки пучка Гиса отмечаются только при наличии антеградных или ретроградных дополнительных путей. 



 


Дифференциальный диагноз

Эту форму аритмии необходимо дифференцировать от
-парасистолии.
- Синдром слабости синусового узла ( СССУ ). 
- Синдромы предвозбуждения желудочков . ( WPW -синдром)  

Лечение

 

Рефлекторные методы. При их помощи производится рефлекторное раздражение блуждающего нерва. Их можно разделить на две группы: 1) методы, которые может применить сам больной: запрокидывание головы; давление на шею в области сонной пазухи, попытка выдоха при закрытой голосовой щели (проба Вальсальвы), попытка вдоха при закрытой голосовой щели (проба Мюллера), механическое раздражение носоглотки, надувание резинового баллона, наложение ледяного воротника па шею, погружение лица в сосуд с холодной (2°С) водой на 35 с (более эффективно у детей); 2) методы, которые может применить врач: давление па глазные яблоки, введение вазопрессорных средств (мезатон и др.) с целью раздражения барорецепторов повышенным давлением, давление па сонную пазуху до и после введения парасимпатикомиметических средств.

Медикаментозные средства. Для прекращения пароксизмальной тахикардии применяют сердечные гликозиды, бета-адрепоблокаторы (анаприлин, ипдерал, обзидан), верапамил (изоптип), новокаинамид, аймалин (гилуритмал, тахмалин), амиодарон (кордарон), дизопирамид (ритмодан), дифенилгидраптоин (дифенин) и другие препараты.
Наиболее эффективным медикаментозным средством, применяемым для прекращения наджелудочковой возвратной пароксизмальной тахикардии, в настоящее время является изонтин. От одноразовой его дозы, введенной внутривенно, приступ прекращается примерно в 80% случаев, а при повторном введении — даже в 100% 
Второе место по эффективности занимает новокаинамид,

Третье место но эффективности принадлежит бета-адреноблокаторам. С их помощью эффект удается получить у 50—60% больных

Время проявления эффекта также служит весьма важным фактором при подборе медикаментозных средств. В этом отношении быстрее всего удается получить эффект при помощи изонтина, так как его эффект проявляется немедленно — «на игле».

Возможность последующего применения электрической дефибрилляции сердца в случае неэффективности медикаментозного средства также является важным фактором. В этом отношении нежелательно применять для прекращения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии сердечные гликозиды, так как после их применения электрический разряд может возбудить резистентные к лечению желудочковые нарушения ритма. Применение таких препаратов, как изоптин, новокаинамид или бета-адреноблокаторы не создает опасности при последующей дефибрилляции сердца.
 

К электрическим методам прекращения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии относится электрическая дефибрилляция и стимуляция сердца, с ее помощью удается получить эффект в 93% случаев. Сущест

Для прекращения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии применяются два вида электрической стимуляции предсердий — частая и единичными импульсами (программированная). Частая стимуляция предсердий (200—440 в 1 мин) может быть осуществлена двумя способами: при помощи эндокардиального электрода, введенного в правое предсердие, и при помощи пищеводного электрода, введенного на уровне левого предсердия. В ургентных ситуациях наиболее удобен второй способ. 
 

Необходимость предупреждения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии возникает в тех случаях, когда приступы повторяются несколько раз в день или несколько раз в неделю или месяц.

Медикаментозные методы предупреждения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Для этого чаще всего применяют амиодароп (кордарон), хинидин, бета-адреноблокаторы или сочетание хинидина с бета-адреноблокатором, хинидина с верапамилом, сердечных гликозидов с бета-адреноблокатором. Наиболее эффективным средством является амиодарон: 
Если не удается получить эффект от одного противоаритмического средства, применяется их комбинация:


Прогноз

Редко возникающие приступы не снижают работоспособность.Прогноз гораздо хуже у больных с частыми рецидивами, снижающими работоспособность, нарушающими психику, инвалидизирующими больных.

Госпитализация

 

Срочная госпитализация необходима при приступе тахикардии, если его не удается купировать вне стационара или он сопровождается острой сердечно-сосудистой либо сердечной недостаточностью.

Плановая госпитализация показана больным с частыми (более 2 раз в месяц) приступами тахикардии для углубленного диагностического обследования и определения тактики лечения больного, включая показания к хирургическому лечению.


Профилактика

Профилактика эссенциальной пароксизмальной тахикардии (ПНТ) неизвестна;  при заболеваниях сердца первичная профилактика совпадает с профилактикой основного заболевания. Как вторичную профилактику следует рассматривать лечение основного заболевания, постоянную лекарственную противоаритмическую терапию и хирургическое лечение.

 

Информация

Информация

 

 

  1. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.,1998.,165 с.
  2. Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. М., «Русский врач», 2003. – 192 с.
  3. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.
  4. Прохорович Е.А., Талибов О.Б., Тополянский А.В. Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, 2002, №3, с. 56–60
  5. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–1923
  6. Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1987. — 336 с.
  7. Исаков И. И., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Клиническая электрокардиография (нарушения сердечного ритма и проводимости): Руководство для врачей. — Изд. 2-е перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1984. — 272 с.
  8. А.Б.де Луна. Руководство по клинической ЭКГ. - М., Медицина, 1993 г.
  9. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4 томах. Под ред. Чазова Е.И. - М., Медицина, 1992 г.
  10. Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др. - М., Медицина, 1994 г.
  11. Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии.- М., Медицина,1984 г.
  12. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография.- М., Медицина, 1991 г.
  13. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.- М.,    Медицина, 1984 г.
  14. Сметнев П.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца.- "Штиинца", 1990 г.
  15. Янушкевичус З.И. и др. Нарушения ритма и проводимости сердца.- М., Медицина, 1984 г.
  16. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. -1992,1999. -Фолиант. -639 стр.
  17. Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Клинико-патогенетическая классификация предсердных тахикардий и их особенности. // Международные медицинские обзоры. -1993-N. 4, -с. 317-323.
  18. Гришкин Ю.Н. Тахикардии: электрофизиологические механизмы; реакции на противоаритмические препараты. -С.-Петербург.-ГИДУВ.-1993.-46с.
  19. Ревишвили А.Ш., Авалиани Ю.Г., Ермоленко М.Л. и др. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий // Кардиология, -1990,- N. 11,- с. 56-60.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх