Блокада левой ножки пучка неуточненная (I44.7)

Этиология.
Самая частая (77—80% случаев) причина блокады левой ножки пучка Гиса — ИБС и гипертония в отдельности или вместе. На вскрытии обычно находят стенозирующее сужение передней  нисходящей, левой огибающей и правой венечных артерий. БЛНПГ могут вызвать и другие заболевания: болезнь аортальных клапанов (особенно аортальный стеноз с кальцификацией), кардиомиопатия, болезни Lenegre, Lev. Редко блокада левой ножки пучка Гиса может быть обусловлена миокардитами разной этиологии, новообразованиями сердца, гиперкалиемией, мышечной дистрофией, исключительно редко она возникает у здоровых людей, по и в этих случаях нельзя категорически исключить какую-либо незамеченную органическую болезнь сердца.


Патогенез:

 

 

- Зубец qV5, V6 при блокаде левой ножки отсутствует. Зубец sV5, 6 также обычно не регистрируется или едва выражен за счет возбуждения миокарда основания сердца. Время активации левого желудочка в этих отведениях увеличено и превышает 0,04 с.

- В правых грудных отведениях V1, V2 обычно регистрируется начальный малый зубец r, за которым следует глубокий и широкий зубец S, или значительно уширенный зубец QS большей, чем в норме, амплитуды. Амплитуда зубцов SV1, V2 или QSV1, V2 в правых грудных отведениях обычно значительно увеличена. Время активации правого желудочка в отведениях V1, V2 в нормальных пределах.

- По мере продвижения от правых к левым грудным отведениям зубец r увеличивается и переходит в начальную часть зубца R в V5, V6. Зубец S, который обычно в отведении V1 меньше по амплитуде, чем в V2, постепенно уменьшается и заменяется конечной частью зубца R в V5, V6. Если в правых грудных отведениях регистрируется зубец QS, то начальный зубец r может появиться только в V3 или даже в V4. Следовательно, изредка при неосложненной блокаде левой ножки наблюдается зубец QS с V1 по V3. Однако к комплексу QRS в отведениях V1–V3 типа QS надо относиться с подозрением, чтобы не пропустить инфаркт миокарда. В этих случаях должно сохраняться правило: в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен быть больше по амплитуде, чем в предыдущем.

- Переходная зона часто сдвинута к левым грудным отведениям, причем это смещение иногда может быть очень велико (до V6). В таких случаях необходимо снять дополнительные грудные отведения слева – V7 и т.д.

- В неосложненных случаях блокады левой ножки положение сегмента ST и характер зубца Т определяются направлением комплекса QRS. В левых грудных отведениях V5, V6 сегмент ST обычно расположен ниже изолинии с выпуклостью, обращенной вверх, зубец Т отрицательный и неравносторонний. В правых грудных отведениях V1, V2 сегмент ST, как правило, приподнят над изолинией с выпуклостью, обращенной вниз, а зубец Т высокий и положительный. Подъем сегмента ST в правых грудных отведениях при этом может быть весьма значительным без наличия субэпикардиального повреждения. В тех случаях, когда амплитуда зубца RV5, V6 мала, в этих отведениях изредка может быть регистрирован положительный зубец Т. Какие-либо другие изменения зубца Т обычно указывают на наличие «дополнительных» повреждений миокарда.

- Электрическая ось сердца при блокаде левой ножки расположена горизонтально или умеренно отклонена влево. Резкое отклонение электрической оси сердца влево с Ða–30° для изолированной блокады левой ножки нехарактерно.

- Изредка, лишь в 5% случаев, при неосложненной блокаде левой ножки может регистрироваться маленький узкий зубец q в отведениях I и aVL, а в единичных случаях даже в отведениях V5, V6. Тогда ЭКГ в этих отведениях имеет вид qR. Однако к появлению даже небольшого зубца q в I и aVL отведениях и особенно в отведениях V5, V6 нужно относиться с большим подозрением, чтобы не пропустить инфаркт миокарда. Кроме того, необходимо учитывать чрезвычайно большую редкость появления даже небольшого зубца q при неосложненной блокаде левой ножки.

- при неосложненной блокаде левой ножки в III и aVF отведениях может наблюдаться ЭКГ типа QS с подъемом сегмента ST, который переходит в положительный зубец Т. Следует учитывать, что в этих случаях отсутствует зубец q во II стандартном отведении, и в этом отведении не регистрируется ЭКГ типа QS. Электрическая систола желудочков (QT) при блокаде левой ножки удлинена и превышает нормативы.


При неполной блокаде левой ножки ЭКГ по форме напоминает полную блокаду этой ножки. Однако ширина комплекса QRS при этом меньше 0,12 с и составляет 0,10 – 0,12 с.

Время активации левого желудочка в левых грудных отведениях умеренно превышает нормальные величины. О неполной блокаде левой ножки говорят в тех случаях, когда в отведениях V5, V6 ЭКГ имеет вид зубца R, qV5,V6 отсутствует, а комплекс QRS несколько уширен до 0,10 – 0,12 с и нередко зазубрен. 

Сегмент STV5,V6 может быть расположен на изолинии или ниже нее. Зубец TV5,V6 может быть положительным, сглаженным или отрицательным. В отведениях V1, V2, как и при полной блокаде правой ножки, ЭКГ обычно имеет вид rS или QS. Сегмент ST в этих отведениях, может быть, расположен выше изолинии или на изолинии, зубец TVl, v обычно положительный.

Изредка единственным признаком неполной блокады левой ножки служит отсутствие зубца, q а отведениях V5, V6.

 

Электрокардиографические изменения, свойственные бло­каде левой ножки пучка Гиса, необходимо дифференцировать с признаками синдрома Вольффа—Паркинсона—Уайта. При этом решающее значение имеет выявление укороченного ин­тервала Р—О и дельта-волны.

По показаниям проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БЛНПГ. Сама блокада левой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Такая тактика остается и при остром инфаркте миокарда. Отмечено, что сердечные гликозиды на фоне БЛНПГ чаще, чем в других случаях, вызывают мерцание желудочков.

 

Прогноз хуже, чем при блокаде правой ножки, но с 50-летнего возраста это различие уменьшается. Постоянная или интермиттирующая БЛНПГ увеличивает летальность почти в 5 раз. Средняя выживаемость с БЛНПГ 3,3 года; при нормальной величине сердца она удлиняется до 4,3 года, при увеличении размеров сердца средняя выживаемость укорачивается до 2,5 года. Больные чаще всего погибают внезапно. Основная причина — желудочковая тахикардия или мерцание желудочков. 
Примерно у 2% больных с БЛНПГ через 10 лет развивается полная атриовентрикулярная блокада. 

БЛНПГ, регистрируемая при остром инфаркте миокарда независимо от того, была ли она до инфаркта или развилась в связи с ним, увеличивает летальность больных до 60%. Исход заболевания решает в основном обширное повреждение сердечной мышцы, шоковое состояние. Хотя, по данным некоторых авторов, блокада левой ножки пучка Гиса не влияет на показатели летальности.
БЛНПГ, по данным литературы, чаще ухудшает и отдаленный прогноз инфаркта миокарда.

 

Профилактика  состоит в своевременном лечении заболеваний, ведущих к их появлению, а также в адекватном применении антиаритмических средств.