Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации (I22.9)

Повторные инфаркты вызывают трудности при ЭКГ. Все многообразие электрокардиографических сдвигов при повторных инфарктах можно представить в трех основных вариантах:

• вновь возникшие изменения при повторных инфарктах миокарда полностью маскируют признаки, оставшиеся на ЭКГ после первичного инфаркта миокарда; 
   
• ЭКГ-признаки повторного инфаркта полностью маскируются изменениями, обусловленными Рубцовыми изменениями; 
   
• на ЭКГ сохраняются изменения после перенесенного инфаркта, на которые наслаиваются новые изменения.
  
  Оценка ЭКГ при повторных инфарктах миокарда очень трудна. Характерные ЭКГ-проявления, обусловленные развитием повторного острого инфаркта, могут быть полностью нивелированы старыми рубцовыми изменениями или при появлении новых некротических участков могут исчезать признаки старых рубцов. 
  
  При большинстве повторных инфарктов не представляется возможным определить их локализацию, так же как не всегда удается определить зональность в очаге острого повреждения. Нет параллелизма между эволюцией ЭКГ-изменений и клиническим течением инфаркта. 
  
  В большинстве случаев развитие острого повторного инфаркта миокарда может быть с достоверностью выявлено только при сопоставлении со старыми ЭКГ, на которых сохраняются признаки предыдущих инфарктов. 
  
  Определенные изменения ЭКГ 
  
  I. Зубец Q в I отведении — не менее 20% величины зубца R в этом же отведении при отрицательном зубце Т и подобных изменениях в aVL. 
  
  II. Зубец Q во II, III, aVF отведениях и отрицательный зубец Т в этих же отведениях. Зубец Q не меньше 25% высоты зубца R в III отведении и не меньше 0,03 с в этих отведениях. 
  
  III. Зубец Q в грудных отведениях V₁ — V₃ с отрицательными или двухфазными зубцами T в V₂ и V₃ (комплекс QRS не больше 0,10 с).
  
  IV. Зубец Q в отведениях V₄ и V₅ не меньше 0,4 мВ и в V₆ — 0,2 мВ с отрицательным зубцом Т в этих отведениях. 
  
  V. Смещение сегмента RS — Т выше изоэлектрической линии с последующим снижением его и образованием отрицательного зубца Т.
  
  При анализе ЭКГ с повторными инфарктами можно выделить следующие варианты 
  
  I. При свежем заднем инфаркте на фоне обширных рубцовых изменений в передней стенке левого желудочка на ЭКГ доминируют признаки заднего инфаркта; признаки переднего инфаркта редуцируются, но полностью не исчезают. 
  
  II. При остром трансмуральном переднем инфаркте на фоне обширного рубца задней стенки левого желудочка исчезают его признаки и обнаруживаются признаки острого инфаркта передней стенки. 
  
  III. Повторный острый инфаркт на периферии старого рубца может проявиться наличием свежих изменений в отведениях, расположенных рядом с отведениями, регистрирующими старый рубец. 
  
  IV. Повторный острый инфаркт в области, диаметрально противоположной старому рубцу, может не проявиться сам и нивелировать признаки старого рубца. При более обширном остром инфаркте изменения ЭКГ свойственны острому инфаркту; если острый инфаркт имеет меньшие размеры, чем старые рубцы, то регистрируются только признаки старого. 
  
  V. Если повторный инфаркт имеет не прежнюю локализацию, но и не диаметрально противоположен старому рубцу, могут регистрироваться как признаки острого инфаркта, так и признаки старых рубцов. 
  
  VI. При отсутствии достоверных признаков повторного острого инфаркта единственным ЭКГ-подтверждением возможного повторного инфаркта могут быть косвенные признаки: возврат к картине более острой стадии — подъем сегмента ST с последующей эволюцией ST — T на фоне патологического зубца Q как признака ранее перенесенного инфаркта. При отсутствии закономерной эволюции ST — Т даже кратковременное повторное появление признаков острой стадии является косвенным подтверждением повторного инфаркта при соответствующей клинической картине. 
  
  VII. В случаях возникновения повторного инфаркта в зоне старой локализации признаки острого инфаркта могут быть выявлены только при сопоставлении ЭКГ после перенесенного инфаркта и вновь зарегистрированной. Реверсия отрицательного Т в отведениях с патологическим Q при повторном инфаркте расценивается как феномен «потеря патологических признаков», подтверждающий острое повторное очаговое повреждение миокарда. 
  
  Экспертами ВОЗ предложено различать определенные изменения ЭКГ, свидетельствующие о наличии инфаркта миокарда, и двусмысленные изменения ЭКГ, позволяющие подозревать его.
  
  
  

  Диагностически значимы следующие изменения ЭКГ:

   Новый или повторный подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей

  мере в двух соседних грудных отведениях или на 2 мм и более в двух

  отведениях от конечностей. Депрессия сегмента ST в отведениях V1-

  V3 рассматривается как эквивалент подъема ST при подозрении на ИМ

  задней локализации.

   Появление новых или усугубление уже имеющихся патологических

  зубцов Q (длительностью ≥ 30 мс и глубиной ≥ 1 мм в двух соседних

  грудных отведениях или в двух отведениях от конечностей. Увеличе-

  ние амплитуды зубца R в отведениях V1-V3 рассматривается как экви-

  валент зубца Q при подозрении на ИМ задней локализации.

   Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

  Интерпретация динамики ЭКГ на фоне изменений, обусловленных пе-

  ренесенным ИМ, особенно, в остром его периоде, может быть весьма за-

  труднительной Поэтому решающее значение в диагностике рецидивирую-

  щего ИМ приобретают сывороточные маркеры некроза. Среди них ведущая

  роль принадлежит КФК, КФК-MB и миоглобину, а не тропонинам, поскольку

  повышенные уровни последних в крови сохраняются достаточно долго

  и могут маскировать их возможные новые подъемы. Повторный подъем

  КФК-MB выше нормы или на 50% выше предыдущего пика, либо повторный

  подъем общей КФК или миоглобина вдвое выше верхней границы нормы

  позволяют с достаточной степенью уверенности диагностировать рецидив

  ИМ. Биохимическая диагностика повторного ИМ основывается на типич-

  ной для инфаркта динамике сывороточных маркеров некроза.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.