Нарушения обмена меди (E83.0)

Этиология и патогенез

Основные нарушения при болезни Вильсона - усиленная абсорбция меди в тонкой кишке и сниженная её секреция печенью вследствие мутации гена 13q14.3 (замена гистидина на глютамин в позиции 1069), которая приводит к нарушениям функции медьтранспортирующей АТФазы в печени. Медь является важным компонентом нескольких метаболических ферментов, включая цитохром С оксидазу, супероксид дисмутазу, лизил оксидазу и допамин B(бэта)-гидроксилазы. Кишечная абсорбция и транспорт меди в печень при болезни Вильсона остаются интактными. В печени медь включается в состав медьсодержащих ферментов, в тот числе в церулоплазмин. При болезни Вильсона нарушается процесс включения меди в церулоплазмин и его экскреция с жёлчью. Избыток меди усиливает образование свободных радикалов и запускает процесс перекисного окисления липидов и протеинов. Первоначально излишки меди накапливаются в печени и приводят к развитию гепатита, цирроза и фульминантной печёночной недостаточности. По мере повышения содержания, медь выделяется в кровяное русло и накапливается в других органах.

Заболеваемость колеблется от 1 случая на 30 000 населения в Японии до 1 случая на 100 000 населения в Австралии; повышена в странах с частыми  близкородственными браками. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Лабораторные исследования

Снижение уровня церулоплазмина менее 20 мг% (в норме — 20-40 мг%) у больных с неврологическими симптомами предполагает болезнь Вильсона. Повышение печёночной концентрации меди более 250 мкг/г сухого веса и низким содержанием сывороточного церулоплазмина у больных с признаками заболевания печени, но без колец на роговице, достаточно для достоверного диагноза болезни Вильсона. Следует иметь в виду, что церулоплазмин - острофазовый белок, и его содержание может повышаться при воспалении, инфекциях, беременности, приёме эстрогенов. Низкое содержание церулоплазмина наблюдают при белковом дефиците вследствие нефротического синдрома, секреторной энтеропатии и синдроме мальабсорбции.
     У больных болезнью Вильсона повышена экскреция меди с мочой, которая превышает 100 мг% (в норме — менее 40 мг%). Усиление экскреции меди может быть также при других холестатических заболеваниях печени.

      Основной диагностический критерий болезни Вильсона - повышение содержания меди в ткани печени более 250 мкг%, даже при бессимптомном течении заболевания. В свою очередь нормальная концентрация меди (15-55 мкг%) исключает диагноз при отсутствии лечения.

      Тест с радиоактивно меченой медью позволяет непосредственно исследовать печёночный метаболизм меди. Для определения радиоактивности сыворотки забор крови производится через 1,2,4,24 и 48 ч после приёма радиоактивно меченой меди (⁶⁴Сu или ⁶⁷Сu).

- У здоровых людей после первого повышения радиоактивности сыворотки наблюдают повторное повышение, связанное с включением меченой меди во вновь синтезируемый церулоплазмин и выходом в кровяное русло.

- У больных болезнью Вильсона отсутствует второй пик повышения радиоактивности сыворотки даже при нормальном содержании церулоплазмина.
 

Инструментальные исследования

Компьютерная томография выявляет двухсторонние изменения головного мозга в виде хорошо ограниченных щелевидных очагов в базальных ганглиях или очагов большего размера в зрительном бугре или зубчатом ядре.

Медикаментозное лечение

Основное в лечении болезни Вильсона — применение хелаторов и препаратов, блокирующих абсорбцию меди из желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначается пеницилламин в инициальной дозе 1,5-2,0 г/сут, поддерживающая доза — 0,5-1,0 г/сут. Препарат назначают одновременно с пиридоксином 25 мг/сут. При непереносимости пеницилламина назначают препараты цинка (суточная доза 150 мг, разделённая на 2-3 приёма) или триентин в дозе 1-2 г/сут.

В настоящее время проходит клиническое испытание аммония тетратиомолибдат^p(не точно, плохо видно) для инициального лечения больных с неврологическими или психическими нарушениями. Данный препарат действует как хелатор и одновременно препятствует всасыванию меди в кишечнике.