Переломы костей скелета. Хирургическое лечение методами стабильно-функционального накостного и внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза

3. Дооперационное обследование.
3.1. Рентгенологическое обследование:

рентгенограммы повреждённого сегмента в 2 стандартных проекци­ях;
при переломах костей таза - трехчетвертные рентгенограммы тазо­бедренного сустава, рентгенограммы входа и выхода из таза;
компьютерная томография при сложных переломах таза и переломо­вывихах тазобедренного сустава; рентгенография лёгких.

3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фос­фатаза, аланинаминотрансфераза (далее-АлАТ), аспаспартатаминотранс- фераза (далее-АсАТ), электролиты (K, Na, Cl, Ca);
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее-ПТИ), уровень фиб­риногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), тромбиновое время (далее-ТВ);
исследование крови на реакцию Вассермана;
анализ крови на группу и резус-фактор;
электрокардиография (далее-ЭКГ).
3.3. Клиническое обследование врачом-терапевтом (неврологом по показаниям).

4. Хирургическое лечение.
4.1. Предоперационное планирование.

По рентгенограммам подбор имплантатов, выбор размеров стержней для ВКДО и колец аппарата.

4.2. Предоперационная подготовка.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: подкожно (далее-п/к) надропарин один раз в су­тки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или эноксапарин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и со­стояния пациента.
Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриаксон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до опе­рации, детям в пределах возрастной дозы.

4.3. Хирургическое лечение.

4.3.1 Операция накостного остеосинтеза.
Выполняется из известных доступов: на бедре и плече стандартными являются доступы по наружной поверхности, где действуют силы растя­жения. При переломах нижней трети плечевой кости, надмыщелковых и чрезмыщелковых - предпочтительным является задний доступ. На голени при обычных условиях следует пользоваться передне-внутренним досту­пом. Когда кожа по внутренней поверхности голени повреждена или имеются мелкие костные фрагменты медиальной поверхности больше­берцовой кости, то следует пользоваться наружным или задне-внутренним доступами. На предплечье силы растяжения и сжатия примерно одинако­вы, поэтому доступ может быть осуществлён по выбору оперирующего хирурга. Для оперативного лечения переломов костей таза применяются задний, подвздошно-паховый и комбинированный доступы. Операцион­ное поле обрабатывается стандартными антисептиками (0,5% раствор хлоргексидина). Производится разрез мягких тканей до места перелома без рассечения надкостницы. После вправления отломков и фиксации места перелома костодержателями к кости прикладывается шаблон, по ко­торому изгибается пластина. Пластина фиксируется к кости костодержа­телями. Сверлом необходимого диаметра (2,5 мм или 3,2 мм) формируют­ся каналы, проходящие через оба кортикальных слоя. Затем метчиком на­резается резьба и ввинчивается шуруп, который должен выходить за пре­делы противоположного кортикального слоя кости на 2-3 мм. При нали­чии самонарезающих шурупов применение метчика необязательно.
Для прочной фиксации пластины к кости необходимо от 3 до 6 шу­рупов (в зависимости от локализации перелома) на каждом отломке. Затем производится шов раны.
По ходу операции рана постоянно обрабатывается стерильными рас­творами (0,5% раствор хлоргексидина, 0,9% раствор хлорида натрия).
При продолжительности вмешательства более 2 часов - в/в антибио­тики цефалоспоринового ряда 1-3 генерации (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон).
По окончании операции рана послойно дренируется вакуумными дренажами.

4.3.2. Операция внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фик­сации.

Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.
С помощью экстензионного аппарата производится закрытое вправ­ление отломков. Сборка аппарата производится непосредственно во время операции после проведения электродрелью перекрещивающихся спиц че­рез выбранные отделы костей с учётом топографии сосудов и нервов. Спицы подводятся к кости путём прокола мягких тканей, а затем произво­дится сверление кости спицей, вращаемой электродрелью. Для установки стержней в кости формируется канал сверлом необходимого диаметра. Проведенные спицы фиксируются в спицедержателях колец и натягива­ются с помощью спиценатягивателей. Для стабильной фиксации отломков обычно применяется аппарат Илизарова из 4 колец (по два выше и ниже перелома). Стояние костных фрагментов контролируется ЭОПом или ин­траоперационными рентгенограммами.
При применении аппарата Илизарова, особенно у взрослых, целесо­образно на плече и на бедре в проксимальных кольцах использовать вме­сто спиц или в дополнение к ним стержни диаметром 6мм.

5. Послеоперационное ведение больных.

Не менее одних сутки после операции наблюдение в отделении ин­тенсивной терапии после операции на костях таза и тазобедренном суста­ве.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемо­глобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).
Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 40-60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния па­циента 1-2 раза в сутки не менее 10 дней.
Антибиотики в течение 4-5 дней: гентамицин 2 мл 4% раствора (80 мг) внутримышечно (далее в/м) 3 раза в сутки, при операциях на костях таза, бедра предпочтительно применять цефазолин или цефтриаксон по
1 г в/м 3 раза в сутки.
При тенденции развития оссификатов - индометацин 0,05 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5-8 дней.
При назначении индометацина дополнительно фамотидин 20 мг 2 раза в сутки внутрь и анацидные препараты (содержащие алюминия гид­роксид, алюминия фосфат) с целью профилактики развития гастритов, яз­венных гастритов, обострений язвенной болезни и желудочных кровоте­чений.
Разработка движений в смежных суставах в первые сутки после опе­рации.
При оперативных вмешательствах на нижних конечностях перевод в вертикальное положение пациента на 2-7 сутки после операции.
При стабильном накостном остесинтезе приступать на оперирован­ную ногу можно сразу после операции и увеличивать нагрузку в зависи­мости от типа перелома и процесса срастания. При ВКДО нагрузку опери­рованной нижней конечности массой тела можно осуществлять сразу по­сле операции.

6. Динамическое наблюдение за пациентами.

Рентген-контроль после накостного остеосинтеза необходимо осу­ществлять через 6, 10, 16 недель после операции и перед удалением ме­таллоконструкции.
Средние сроки удаления пластин - 16-18 месяцев после операции.
Показания к удалению металлоконструкции определяются индиви­дуально в каждом конкретном случае.
При лечении пациентов методом ВКДО контрольные рентгенограм­мы необходимо производить через 1, 2, 3 и более месяцев (в зависимости от локализации перелома), перед и после демонтажа аппарата.
Замену шариков вокруг спиц производить через 10-14 дней или по мере необходимости.
При воспалении мягких тканей вокруг спиц производить обкалыва­ние с растворами антибиотиков (гентамицин 4 мл 4% раствора или цефа- золин 2 г) в течение не более 3 дней, предварительно развести в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При отсутствии эффекта надо удалить спицу в зоне воспалительного процесса. После заживления раны - пере- провести другую, отступя на 2-2,5 см.
В процессе лечения методом внеочагового остеосинтеза надо один раз в 10-14 дней проводить небольшую компрессию в пределах 0,5-1 мм.
Перед демонтажом аппарата необходимо провести динамическую пробу нагрузкой - расслабить гайки на стержнях между кольцами над пе­реломом. При отсутствии болевого синдрома и подвижности на уровне перелома можно демонтировать аппарат.
Фиксацию отломков в аппарате целесообразно осуществлять до пол­ного сращения перелома при отсутствии воспалительных явлений вокруг спиц.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.