Войти

Менингококковая инфекция у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Менингококковая инфекция (A39), Носительство возбудителей других уточненных бактериальных болезней (Z22.3), Острый назофарингит (насморк) (J00)
Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрен 
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» октября 2019 года
Протокол №74

Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями: от назофарингита и здорового носительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкцемии с поражением различных органов и систем.
 
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:
Код МКБ-10
A39 Менингококковая инфекция
A39.0 Менингококковый менингит
A39.1 Синдром Уотерхауса - Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2 Острая менингококкемия
A39.3 Хроническая менингококкемия
A39.4 Менингококкемия неуточненная
A39.5 Менингококковая болезнь сердца
A39.8 Другие менингококковые инфекции
A39.9 Менингококковая инфекция неуточненная
Z.22 Менингококковое носительство
J 00 Менингококковый назофарингит
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
АБТ антибактериальная терапия
АД артериальное давление
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВОП врач общей практики
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДН дыхательная недостаточность
ИВБДВ интегрированное ведение болезней детского возраста
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИТШ инфекционно-токсический шок
ВР время рекальцификации
в/в внутривенно  
в/м внутримышечно
ОПО общие признаки опасности
ГОМК гамма-оксимасляная кислота
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ПЦР полимеразноцепная реакция
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СЗП свежезамороженная плазма
ДДУ детское дошкольное учреждение
МИ менингококковая инфекция
ИФА иммуноферментный анализ
КДЦ консультативно- диагностический центр
КОС кислотно-основное состояние
КТ компьютерная томография
КЩР кислотно-щелочное равновесие
МРТ магнитно-резонансная томография
ЛОР ларингооторинголог
ЧСС частота сердечных сокращений
ПВ протромбиновое время
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
МНО международное нормализованное отношение
ЧМН черепно-мозговые нервы
ЧМТ черепно-мозговая травма
ЭКГ электрокардиография
ФАП фельдшерско-акушерский пункт
ЦСЖ цереброспинальная жидкость
СБП симптом белого пятна

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи,неврологи, ЛОР, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация случаев менингококковой инфекции CDC 2015 год [1-6]:

Клиническое определение заболевания:

Больной с температурой свыше 380С и одним из следующих признаков: сонливость, раздражительность, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, чувствительность к яркому свету и пониженный уровень сознания
и/или
сыпь на коже, которая быстро распространяется и начинается как красноватые /пурпурные пятна (петехиальная или пурпурная сыпь), но не исчезает при растирании под стеклом (испытания tumbler).

Подозрительный случай: любой больной, соответствующий клиническому определению заболевания;

Вероятный случай: больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие менингококковой инфекции, находившийся в контакте с лабораторно подтвержденным случаем за 2-10 дней до появления симптомов и положительные анализы:

  • грамотрицательные диплококки, еще не идентифицированные, выделенные из крови или цереброспинальной жидкости; ИЛИ
  • положительный тест цереброспинальной жидкости латекс агглютинации.
Лабораторно подтвержденный случай:

больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие менингококковой инфекции, а также отвечающий лабораторным критериям подтверждения случая:

  • детекция ДНК Neisseria meningitidis методом ПЦР в крови или ликворе;
  • или бактериологическое выделение культуры Neisseria meningitidis из крови, ликвора; или реже сустава, плевральной полости, или жидкости пурпурных элементов;
  • для локализованных форм выделение Neisseria meningitidis из носоглотки;
Клиническая классификация менингококковой инфекции

[1,2,4]

По клиническим формам:
  • Типичные:
  • Локализованные (не инвазивные) формы: носительство; назофарингит; отит.
  • Генерализованные (инвазивные) формы: менингококкцемия, менингит, менингоэнцефалит; смешанная форма (менингит + менингококкцемия);
  • редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит.
  • Атипичные:
  • субклиническая форма;
  • абортивная форма.
По тяжести
  • легкая;
  • среднетяжелая;
  • тяжелая формы.
По течению
  • молниеносное;
  • острое;
  • затяжное.
По времени развития осложнений: I. Ранние:
  • инфекционно-токсический шок I, II, III степени;
  • отек головного мозга;
  • ДВС-синдром;
  • острая почечная недостаточность;
  • церебральная гипотензия;
  • субдуральный выпот;
  • эпендиматит.
II. Поздние:
  • нарушение интеллекта;
  • гипотензионный синдром;
  • гидроцефалия
  • эпилептический синдром
  • параличи и парезы
  • некрозы кожи и подкожной клетчатки
  • эндокринные нарушения (несахарный диабет, диэнцефальное ожирение, выпадение волос и др.)
  • нарушение слуха.

 

Диагностика


Диагностические критерии:

Жалобы:
·        острое начало;
·        повышение температуры;
·        заложенность носа;
·        першение в горле;
·        головная боль;
·        головокружение;
·        повторная рвота;
·        светобоязнь;
·        беспокойство;
·        судороги;
·        боли в мышцах конечностей;
·        сыпь на теле;
·        сонливость;
·        контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями.
 
ОПОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
 
Признаки МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ МЕНИНГИТ
Начало болезни ВНЕЗАПНОЕ
Температура Внезапный подъем температуры до 39-40˚С
Интоксикация Выраженная: вялость, адинамия, отсутствие
аппетита
Сыпь + -
Общемозговые симптомы (рвота,
головная боль, нарушение сознания)
- +
Менингеальные симптомы - +

Характеристика сыпи при менингококцемии
 
Наиболее характерна: геморрагическая сыпь неправильной формы (звездчатой), диаметром 2-5 мм с плотным инфильтрированным основанием, возвышающаяся над поверхностью кожи, не исчезающая при надавливании, подсыпающая.
Локализация: преимущественно - ягодицы, наружные поверхности бедер, голеней, живот, реже - грудь, плечи.
Время появления: через 2-12 часов или 1-2 суток после подъема температуры
Возможна: розеолезная, папулезная с единичными геморрагиями
Фон кожного покрова: бледный


Менингококковый назофарингит:
Анамнез: Физикальное обследование:
•       острое начало болезни с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка сознобом;
•       заложенность носа, легкий насморк, першение вгорле, боли при глотании;
•       слабость, адинамия;
•       головная боль, головокружение»;
•       гиперестезия;
•       При фарингоскопии в ротоглотке наблюдается легкая гиперемия миндалин, мягкого неба, небных дужек. Верхние отделы задней стенки глотки ярко гиперемированы, отечны, гиперплазия лимфоидных фолликул.
Необходимо отметить, что у 30—40% больных менингококковый назофарингит предшествует развитию генерализованных форм -  менингита и менингококцемии.
Менингококковый менингит:
Анамнез: Физикальное обследование:
•      начало острое, внезапное или на фоне назофарингита;
• повышение температуры тела с ознобом до 38-40°С;
• головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера);
• повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;
• гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);
• заторможенность (сонливость) или возбуждение;
• нарушение сна.
У детей первых трех лет жизни начало заболевания сопровождается психомоторным возбуждением, выраженным
беспокойством, плачем, нарушением сна. Часто возникают тремор
конечностей, судорожная готовность, клонико-тонические судороги.
•        запрокидывание головы;
•        выбухание и пульсация большого родничка;
•        симптомы Мейтуса («посадки»), Лесажа;
•        ригидность затылочных мышц;
•        «мозговой» крик;
•        гиперестезия;
•        снижение кожных (брюшных) рефлексов;
•        положительные симптомы Брудзинского I, II, III, Кернига;
•        при развитии отека головного мозга: быстро проходящее поражение ЧМН - обычно III, VI, VII и VIII пар; положительный симптом Бабинского (в норме бывает у детей до 1 месячного возраста);
•        тахикардия, глухость тонов сердца.
Менингококкемия:
Анамнез:
•       острое начало болезни;
•       внезапное повышение температуры тела с ознобом до 40°С или резкое ухудшение состояние на фоне клиники острого назофарингита;
•       выраженные миалгии;
•       боль в костях, мышцах, суставах;
•       чувство разбитости;
•       головная боль;
•       головокружение;
•       геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, лице (в первые сутки болезни);
•       контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней или подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней.
 
Физикальное обследование:
•      геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная, болезненная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице);
распространение сыпи на туловище, руки, лицо обычно указывает на развитие крайне тяжелой формы заболевания;
•      геморрагическая сыпь может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.);
•      геморрагическая сыпь может сочетаться с розеолезной;
•      синюшно-лиловые, сливающиеся между собой пятна, напоминающие трупные, обычно сопутствуют молниеносным формам менингококкцемии. В местах обширных поражений некрозы отторгаются с образованием дефектов мягких тканей;
•      возможно развитие гангрены ногтевых фаланг, кистей, стоп с последующей ампутацией последних.
•      другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро - и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);
•      возникновение иридоциклохориоидита
сопровождается изменением цвета радужной оболочки (становится «ржавой»), конъюнктивитом. Чаще процесс односторонний;
•      гнойный увеит с деструкцией и
расплавлением ткани может привести к панофтальмиту;
•      бледность кожных покровов, акроцианоз;
•      при менингококцемии признаками инфекционно-токсического шока являются:
повышение температуры тела до 400C, стремительно нарастающие симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности. Бледность кожных покровов быстро сменяется цианотичным оттенком, появляется «мраморный» рисунок, затем фиолетовые («трупные») пятна. Появляется рвота «кофейной гущей»;
•      артериальное давление снижается, выражена тахикардия, токсическая одышка;
•      развивается олигоурия. Дети периодически впадают в обморочное состояние, затем развивается прогрессирующая прострация, иногда двигательное возбуждение и судороги.
Молниеносная (фульминантная) форма менингококковой инфекции является типичным острейшим грамотрицательным сепсисом с выраженной эндотоксинемией (инфекционно-токсическим шоком):
•      прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);
•      снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;
•      нарастающий геморрагический синдром
•      распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища от петехий вплоть до обширных подкожных кровоизлияний (экхимозов) с элементами некрозов;
•      одышка;
•      анурия;
•      полиорганная недостаточность;
•      декомпенсированный ацидоз.
 
ШКАЛА РАННЕГО РАСПОЗНАНИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
(выявление у ребенка этих показателей указывает на наличие гемодинамических нарушений)
 
Возраст ЧСС ЧД Систолическое АД о
Т С
0-1 мес >205 >60 <60 <36 >38
>1 мес – 3 мес >205 >60 <70 <36 >38
3 мес – 1 год >190 >60 <70 <36 >38,5
1-2 года >190 >40 <70+(возраст (г)х2) <36 >38,5
2-4 года >140 >40 <70+(возраст (г)х2) <36 >38,5
4-6 лет >140 >34 <70+(возраст (г)х2) <36 >38,5
6-10 лет >140 >30 <70+(возраст (г)х2) <36 >38,5
10-13 лет >100 >30 <90 <36 >38,5
>13 >100 >16 <90 <36 >38,5
 


Обратите внимание!
При первичном осмотре больного, а также перед транспортировкой следует обязательно проверить и отметить в сопроводительном документе следующие показатели витальных функций:
- степень расстройства сознания;
- состояние кожного покрова; симптом «белого пятна»; частоту и качество пульса;
- уровень артериального давления;
- частоту дыхания;
- время последнего мочеиспускания;
- уровень глюкозы в капиллярной крови*.


*Менингококковая инфекция часто сопровождается развитием гипогликемии, что ухудшает исход заболевания. При выявлении гипогликемии менее 2,5 ммоль/л требуется проведение экстренной коррекции.
 

Таблица 1. Клиническая характеристика инфекционно-токсического шока у больных менингококковой инфекцией

Симптомы, тесты Степени инфекционно-токсического шока
I степень (компенсированная) II степень
(субкомпенсированная)
III степень
(декомпенсированная)
1 2 3 4
Нервная система Прекома: ирритативная фаза - двигательное возбуждение,
беспокойство. Сознание сохранено
Прекома: сопорозная фаза - заторможенность, сомнолентность. Прекома: сопорозная фаза При присоединении отека мозга - кома
Температура тела 38,5-40°С 37,5 – 36,8 °C и выше Гипотермия
Геморрагическая сыпь Мелкая, обильная, быстро
увеличивающаяся
Крупная, полиморфная с
некрозом
Обильная, сливная, обширные
кровоизлияния
Кровоизлияния в слизистые оболочки Единичные, в слизистую оболочку глаз Множественные, в слизистую оболочку глаз Множественные, в слизистую оболочку глаз и внутренние органы
Расстройства периферического кровообращения I степени II степени III степени
Окраска кожи Бледная Бледная, мраморность ограничена Серо-цианотичная, мраморность разлитая, гипостазы
Цианоз Ногтевых лож Акроцианоз Тотальный цианоз, «трупные пятна»
Частота пульса Умеренная тахикардия Резкая тахикардия Тахикардия и брадикардия
АД макс, мм рт.ст. Нормальное или повышено Снижено умеренно Резко снижено
АД мин , мм рт.ст. Нормальное Снижено умеренно Снижено до 0
ЦВД Нормальное или повышено Снижено (менее 50-60 мм. водного столба) Снижено до 0
Дыхательная
недостаточность
Гипервентиляционная: частое, глубокое дыхание; периоральный цианоз, гипокапния Шунто-диффузная: частое
дыхание, стойкий цианоз,
судороги, гиперкапния
Гиповентиляционная: частое дыхание, влажные хрипы в легких, гиперкапния
Диурез Снижен на 1/3, олигурия Снижен на 1/2, олигурия Снижен на 2/3, анурия
КЩС Компенсированныйреспираторный
алкалоз или компенсированный
метаболический ацидоз
Субкомпенсированный
метаболический ацидоз
Декомпенсированный
метаболический ацидоз
 
ДВС-синдром Гиперкоагуляция или коагулопатия
потребления)
Коагулопатия
потребления или гипокоагуляция
 
Гипокоагуляция (стадия патологического фибринолиза)

Таблица 2. Клиническая характеристика отека головного мозга у больных менингококковой инфекцией

Симптомы, тесты Степени отека головного мозга
I степень II степень
 
III степень
 
1 2 3 4
Нервная система Прекома: сопорозная фаза,
периодически
психомоторное возбуждение
Среднемозговая кома Кома стволовая или
терминальная
Сознание Сохранено, сомнолентность,
реакция на сильные раздражители
Отсутствует Отсуствует
Судороги Тремор, единичные приступы Клонико-тонические, серии
приступов
Редкие, тонические
Мышечный тонус Двигательная заторможенность Повышен, двигательный
автоматизм, децеребрационная ригидность
Снижен, двигательная
активность отсутствует
Сухожильные рефлексы Повышены или нормальные Повышены Арефлексия
Менингеальные симптомы Положительные Резко положительные Отсутствуют
Очаговые симптомы Отсутствуют Поражение черепно-мозговых нервов (нистагм, косоглазие и др.) Угнетение жизненно
важных рефлексов (мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, глотания и др.)
Температура тела 38,5-39°С 40°C и выше 40°C или ниже нормы
Расстройства периферического кровообращения I степени I-II степени II-III степени
Центральное венозное давление Повышено Повышено или снижено Резко снижено
Дыхательная недостаточность Гипервентиляционная Гипервентиляционная или шунто-диффузная Гиповентиляционная, апноэ,
патологический тип
дыхания
Диурез Снижен на 1/3 Снижен на 1/2 Снижен на 2/3, анурия
Мочеиспускание Нормальное Задержка Непроизвольное
КЩС крови Респираторный алкалоз Респираторный алкалоз или субкомпенсированный метаболический
ацидоз
Декомпенсированный
дыхательный алкалоз или
декомпенсированный
метаболический ацидоз
ДВС-синдром 1-я стадия 1-я стадия 1-2-я стадии
 

Дифференциальная диагностика доминирующего синдрома при менингококцемии у детей


Лабораторные исследования[11-13]:

·                ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоцитов) ускорение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения;

·                ОАМ – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).

·                цереброспинальная жидкость: цвет - в первый день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток становится мутным, молочно-белого  цвета (норма - прозрачный); давление – вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм. вод. ст. (норма – 100-150 мм. вод. ст.); нейтрофильный плеоцитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более; повышение белка до 1-4,5 г/л; снижение сахара; снижение хлоридов; при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга – высокое содержание белка.

·                бактериоскопическое исследование крови и ликвора - окраска ликвора и крови (методом «толстой капли») по Грамму: обнаружение грамотрицательных диплококков;

·                латекс агглютинирующий тест: наличие агглютинации при исследовании цереброспинальной жидкости;

·                бактериологическое исследование мазка из носоглотки: культура Neisseria meningitidisи определение чувствительности к антибиотикам;

·                бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам;

·                бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам;

·                ПЦР крови, ликвора: детекция ДНК Neisseria meningitidis;

Экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А, С, Y, W – лакмусовая* после регистрации в РК (результат через 10 мин.).

·               По показаниям биохимический анализ крови:
-              Определение общего белка в сыворотке крови;
-              Определение креатинина, мочевины в сыворотке крови;
-              Определение прокальцитонина в сыворотке крови;
-              Определение СРБ в сыворотке крови
-              Определение АЛаТ в сыворотке крови;
-              Определение общего билирубина в сыворотке крови;
-              Определение АСаТ в сыворотке крови;
-              Определение общего билирубина в сыворотке крови;
-              Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
-              Определение калия (K) в сыворотке крови;
-              Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
-              Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
-              Определение времени свертывания крови;
-              Подсчет тромбоцитов в крови;
-              Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
-              Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);

По показаниям инструментальные исследования:
·               ЭКГ; пульсоксиметрия (измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд);
·               рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);
·               КТ/МРТ головного мозга: для исключения абсцесса головного мозга и объемного процесса;
·               ЭКГ: при подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы (признаки миокардита, эндокардита);
·               ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация невролога (при менингите и менингоэнцефалите);
·               консультация нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);
·               консультация окулиста (определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН, осмотр глазного дна - по показаниям)
·               консультация хирурга (при развитии некрозов).
·               консультация отоларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР - для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);
·               консультация кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
·               консультация фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
·               консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ;

Диагностический алгоритм
 
Диагностический алгоритм Менингококковая инфекция у детей


Алгоритм диагностики и лечения менигококковой инфекции у детей

Алгоритм диагностики и лечения менигококковой инфекции у детей

 Алгоритм диагностики и лечения менигококковой инфекции у детей 2

Алгоритм диагностики и лечения менигококковой инфекции у детей 3

Алгоритм диагностики и лечения менигококковой инфекции у детей 4

Алгоритм диагностики и лечения менигококковой инфекции у детей 5

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [11-13]:

 
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Пневмококковый менингит
 
Наличие менингеального синдрома, симптомов интоксикации,  при септицемии возможна геморрагическая сыпь (петехии). - Рентгенография легких,
- МРТ головного мозга,
- ПЦР – детекция ДНК Streptococcus pneumoniae
- Может быть первичным или вторичным; 
- Болеют в основном дети до 5 лет, преимущественно от 1 мес. до 2-х лет и не вакцинированные
- Острое начало с подъема Т – 39-40°С (м.б. - N), судорог и потерей сознания;
- Менингеальный синдром неполный и не ярко выражен;
- С самого начала – менингоэнцефалит с присоединением очаговой симптоматики поражения черепно-мозговых нервов на 1-2-ые сутки заболевания;
- ЦСЖ – мутная, гнойная, зеленовато-белого цвета, плеоцитоз нейтрофильного характера (500-1500 в 1 мкл) с высоким содержанием белка (1-10%), снижением сахара и хлоридов;
- Течение волнообразное с интермиттирующей лихорадкой; периодами ухудшения и благополучия 
- обнаружение Streptococcus pneumoniae при бактериологическом исследовании крови и ЦСЖ; 
Менингит, вызванный палочкой Hib
 
Наличие менингеального синдрома, симптомов интоксикации,   при септицемии возможна геморрагическая сыпь (петехии). Рентгенография легких;
ИФА для определения класса специфического иммунного ответа на растворимые антигены H. influenzae.
.
- Болеют, в основном, дети от 6 мес. до 4 лет с отягощенным преморбидным фоном (родовая травма, рахит, низкий вес, с рекуррентными инфекциями), реже дети старшего возраста;
-  Менингеальный синдром на 2—4-е сутки заболевания и выражен неотчетливо;
- Позднее присоединения энцефалита на 5—12-й день болезни с вовлечением III, IV, VII черепно-мозговых нервов, гемипарезами и   судорогами;
-  при наличии очагов гемофильной инфекции (бронхит, отит и т.д.)  постепенное начало менингита на фоне фебрильной температуры, сонливости, вялости, рвоты с медленным нарастающим токсикозом и поздним установлением диагноза менингита при резком ухудшении состояния больного;
- длительное, волнообразное течение с поздними осложнениями (15-20%) и летальностью (4-33%);
- ЦСЖ – мутная, плеоцитоз нейтрофильного характера (200-13000 в 1 мкл) с высоким содержанием белка (1-2% и выше), снижением сахара при длительном течении;
- обнаружение H. Influenzae при бактериологическом исследовании крови и ЦСЖ;  
Туберкулезный менингит
 
Наличие менингеального синдрома, симптомов интоксикации. Рентгенография легких, диаскин тест,
ПЦР ликвора - для выявления специфического участка ДНК МБТ.
- Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса;
- Положительная реакция Манту;
- Контакт с больным туберкулезом в анамнезе;
- Рентгенологические признаки: первичный комплекс или милиарный туберкулез;
- Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании
мокроты у детей более старшего возраста.
Ликвор прозрачный, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина, плеоцитоз смешанный 50-500 клеток
Энтеровирусный менингит
 
 
Наличие выраженных симптомов интоксикации, менингеального синдрома. ПЦР кала и ликвора на энтеровирусы. - Острое начало с резким подъемом температуры, головной болью, рвотой, кратковременными головокружениями и равномерной гиперрефлексией с расширением рефлексогенных зон;
-сезонность (часто летнее время года), болеют чаще дети старше 5 лет      
- Клоноиды, преходящие очаговые симптомы (анизорефлексия, атаксия, интенционный тремор)
- Менингеальные симптомы могут появляться на 2-3 день, диссоциированы;
- характерно высокая температура с гиперемией кожи лица и верхней части туловища, в половине случаев - двухволновое течение заболевания;
- возможно сочетание с другими формами: эпидемической миалгией (мышечными болями), ЭХО-экзантемой (коре- или скарлатиноподобная сыпь) и т.д.;
-  ЦСЖ прозрачная, бесцветная, давление 300-400 мм.вод.ст., плеоцитоз от 20 до 1800×106/л, преимущественно лимфоцитарный (в первые 2 суток может быть нейтрофильный), белок 0,5-0,7 г/л, сахар, хлориды в норме.
Геморрагический васкулит Наличие геморрагических элементов различной величины, не исчезающих при надавливании. Кровь на коагулограмму и СРБ Высыпания обычно располагаются симметрично на коже голеней, бедер и ягодиц, в области крупных суставов, реже — на коже рук и туловища. Обильность высыпаний часто коррелирует с тяжестью геморрагического васкулита. При наиболее тяжелом его течении в центре некоторых элементов сыпи развивается некроз и образуется язва.


Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов по этиологии:

Симптомы Менингококковый менингит Пневмококковый менингит Менингит, вызванный палочкой Hib
Возраст любой, чаще дети до 2-х лет, либо старше 15 лет Любой, но чаще дети до 5 лет 1-15 лет
Эпидемиологический анамнез из очага или без особенностей без особенностей
Преморбидный фон назофарингит или без особенностей пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ
Начало болезни острое, бурное острое острое или постепенное
Жалобы резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб? судороги головная боль, лихорадка, озноб
Наличие экзантемы в сочетании с менингококкемией - геморрагическая сыпь при септицемии возможна геморрагическая сыпь (петехии) не характерна
Менингеальные симптомы резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни становятся выраженными со 2-3-х суток становятся выраженными со 2-4-х суток
Поражение лимфоидной ткани - - -
Органные поражения пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении – кровоизлияние и некроз надпочечников, отек головного мозга и др. пневмония, эндокардит пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглотит
Общий анализ крови гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 50 мм/час выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ,
у детей до 1 года (особенно у недоношенных) умеренный лейкоцитоз либо лейкоциты в пределах нормы 1-е сутки заболевания
Цвет, прозрачность ликвора молочно-белый, мутный зелено-серый, мутный белый с зеленоватым оттенком, мутный
Плеоцитоз (кл/мкл) неисчислимый, нейтрофильный (до 1000-15000) нейтрофильный до 1000-2000
Содержание белка в ликворе (г/л) 0,66-16,0 3,0-16,0 1,0-16,0
Диссоциация в ликворе чаще клеточно-белковая чаще белково-клеточная не характерна
Содержание глюкозы в ликворе снижено умеренно
Содержание хлоридов (ммоль/л) снижено умеренно

 

Дифференциальная диагностика менингококцемии

 

Симптомы Менингококковая инфекция, менингококцемия Корь Скарлатина Псевдотуберкулез Аллергическая сыпь
1 2 3 4 5 6
Начало заболевания острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней острое, повышение температуры, боль в горле острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе
 
острое, сыпь и кожный зуд
 
Температурная реакция быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания до 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) высокая до 38-39С0 в течение 2-3 дней высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная  Не характерна
Интоксикация выраженная выраженная в течение 5-7 дней выраженная выраженная, длительная не характерна
Катар верхних дыхательных путей явления назофарингита выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит
 
отсутствует отсутствует
 
отсутствует
 
Время появления сыпи 1-й день болезни, первые часы заболевания На 3-4-й день болезни 1-2-й день болезни 3-8-й день заболевания 1-й день болезни
Порядок высыпаний одномоментно этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней одномоментно
 
одномоментно
 
Морфо-логия сыпи геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре –некроз пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизменном фоне кожи мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи пятнисто-папулезная, эритематозная, уртикарная
Размер сыпи от петехий до обширных кровоизлияний средней величины и крупные мелкая мелкая крупная и средней величины
Локализация сыпи ягодицы, бедра, реже – руки и лицо в зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) по всему телу (кроме носогубного треуголь-ника), преимущественно на сгибатель-ных поверхнос-тях, симметричное сгущение в естествен-ных складках на сгибатель-ных поверхностях конченостей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» по всему туловищу
Обратное развитие сыпи некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась исчезает бесследно через 3- 5 дней исчезает бесследно исчезает через несколько часов или дней, иногда с пигментацией
Шелушение отсутствует мелкое отрубевидное крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах - на 5-6 -й день отсутствует
Изменения в ротоглотке гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе ограничен-ная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, явления гнойной ангины, малиновый язык малиновый язык отсутст-вует
Изменения других органов и систем может сочетаться с менингитом Конъюнкти-вит, ларингит, пневмония
 
отсутствует поражение кишечника, печени, селезенки, суставов отек Квинке
Общий анализ крови гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение  СОЭ лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ эозинофилия

 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-6, 7-18]:

На амбулаторном уровне лечение получают дети с менингококковым назофарингитом и менингококконосительством.
Дети должны находиться в теплом, хорошо проветриваемом помещении.
Для смягчения боли в горле и облегчения кашля рекомендуется теплое питье.

Медицинский работник должен обучить мать или ухаживающего за ребенком в возрасте до 5 лет признакам немедленного визита в медицинское учреждение:

  • не может пить или сосать грудь;
  • состояние ребенка ухудшается;
  • лихорадка не снижается;
  • судороги.
Немедикаментозное лечение [11- 14]:

Режим:
  • режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
  • диета: молочно-растительная, дробное теплое питье;
  • гигиена больного – уход за слизистыми оболочками полости рта, туалет носа.
    1. Медикаментозное лечение [1-6,11-18]:

Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С:

  • парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.
Лечение менингококкового назофарингита:
  • Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):
  • Азитромицин первый день 10 мг/кг, со 2 по 5 дни по 5 мг/кг внутрь один раз в день или ципрофлоксацин детям старше 6 лет по 20 мг/кг сутки внутрь в два приема в течение 5 дней или бензилпенициллин натриевая соль 100 тыс. ед/кг в сутки в/м в течение 5 дней.
  • Лечение менингококконосительства:
  • азитромицин - первый день 10 мг/кг, со 2 по 5 дни по 5 мг/кг внутрь один раз в день или ципрофлоксацин детям старше 6 лет по 20 мг/кг сутки внутрь в два приема в течение 5 дней.
  • Химиопрофилактика контактных лиц:
  • детям старше 6 лет ципрофлоксацин 20 мг/кг (максимум 500 мг) в сутки внутрь, однократно или в два приема в течение одного дня или
  • Цефтриаксон 50 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м, однократно или
  • Азитромицин10 мг/кг внутрь (максимум 500 мг), однократно.

Перечень основных лекарственных средств [1-6, 11-18]:

 

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения УД
Анилиды Парацетамол Сироп для приема внутрь 60 мл и 100мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; суппозитории ректальные А
Антибактериальные препараты системного действия Азитромицин. Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл, 200 мг/5мл; таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг; капсулы 250 мг, 500 мг В
Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам Бензилпенициллин Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000000 ЕД А
Цефалоспорины третьего поколения      Цефтриаксон Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г А

 

Перечень дополнительных лекарственных средств [1-6,11-18]:
 

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения УД
Производные пропионовой кислоты Ибупрофен Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100мг/5мл; таблетки 200 мг А
Антибактериальные препараты - производные хинолона Ципрофлоксацин Таблетки 0,25 г и 0,5 г; во флаконах для инфузии по 50 мл (100 мг) и 100 мл (200мг)
 
В

Хирургическое вмешательство:

нет.

Дальнейшее ведение [9-13]:

  • при менингококковом назофарингите и менингококконосительстве проводят однократное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии;
  • менингококконосители и больные с менингококковым назофарингитом допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования.

Индикаторы эффективности лечения [9-13]:
  • исчезновение симптомов интоксикации;
  • отсутствие лихорадки;
  • отрицательный результат бактериологического обследования.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 9-16]:

Все больные с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции подлежат срочной госпитализации. Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами МИ, госпитализируются в боксы инфекционных отделений. В то же время пациентов с крайне тяжелыми формами заболевания, осложненными ИТШ или ОГМ I—III степени, следует направлять в реанимационное отделение или помещать в палату интенсивной терапии (при отсутствии первого).

Лечение МИ в стационаре должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Первый вид терапии предусматривает назначение антибиотиков. 

Патогенетическое лечение направлено на:
а) восстановление гемодинамики и микроциркуляции при ИТШ;
б) дегидратацию при ОГМ;
в) дезинтоксикацию, восстановление гидроионного обмена, КЩС;
г) нейровегетативную блокаду (транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты, противосудорожные, сосудорасширяющие, жаропонижающие средства);
д) борьбу с ДВС-синдромом;
е) оксигенотерапию.

Решая вопрос о выборе антибиотика при менингите, необходимо учитывать, прежде всего, способность препарата проникать через гематоэнцефалический барьер, а также его бактерицидный или бактериостатический эффект. Поскольку многие штаммы менингококков до настоящего времени сохранили чувствительность к пенициллину, лечение генерализованных форм МИ следует начинать с этого препарата. При наличии аллергии на пенициллин предпочтение отдается цефтриаксону.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента [15-16]:

Карта наблюдения пациента. Менингококковая инфекция у детей

Немедикаментозное лечение [9-13]:

Режим:

  • постельный режим.

Диета:
  • стол №16 для детей до 3 лет, стол №13- старше 3 лет, дробное теплое питье, молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение [1-6,7-18]:

 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе ПМСП или скорой неотложной помощи:

Лечение больных с генерализованной формой менингококковой инфекции на догоспитальном этапе

  • терапию следует начать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар
  • для купирования гипертермического синдрома выше 38,5оС назначается:
  • парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum

или

  • ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
  • цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в; 
  • преднизолон 5 мг/кг или дексаметазон 0,15 мг/кг;                                                         

Лечение менингококкового менингита:

Больным с менингококковым менингитом или подозрением на него однократно вводятся:
- преднизолон 3 мг/кг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начала первой дозы или во время введения антибиотика); 

  • цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;  

- фуросемид 1 мг/кг в/м или в/в;   

  • обеспечить подачу увлажненного кислорода.

Симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

  • Экстренная госпитализация в стационар

Лечение менингококцемии без признаков шока:
  • цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;  
  • преднизолон 5 мг/кг, не более 120 мг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начало первой дозы или во время введения антибиотика);
  • обеспечить подачу увлажненного кислорода;
  • внутривенная инфузия 0,9% раствора NaCl- 20 мл/кг
  • симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

 
При смешанной форме менингококковой инфекции – менингококцемия с менингитом:
- Мероприятия проводятся как при менингококцемии без признаков шока
При всех формах обеспечить подачу увлажненного кислорода и экстренную госпитализацию в стационар

При предположительном случае менингококцемии с признаками шока
 
При лечении инфекционно-токсического шока как на до госпитальном, так и на госпитальном этапах необходимо:

  • Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
  • Катетеризация  центральных/периферических вен.
  • Постоянное динамическое наблюдение и регистрация температуры тела, АД, пульса, дыхания, сознания.
  • введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

 
Лечение больных с генерализованной формой менингококковой инфекции на госпитальном этапе

Лечение менингита и менингита в сочетании с менингококцемией (без ИТШ):

антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
Схема 1: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 4 часа в/м или в/в;
Схема 2: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 4 часа в/м или в/в; и/или цефтриаксон – 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в;
Схема 3: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, (вводят через каждые 4 часа в/м или в/в) в сочетании с цефотаксимом– до 200 мг/кг в сутки через каждые 6 часов в/м или в/в.

  • При устойчивости к пенициллину и цефтриаксону - меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6,0 г.)

При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/м или в/в), через каждые 6 часов.
Критерии отмены антибиотика:

  • клиническое выздоровление;
  • нормализация показателей общего анализа крови и санация ликвора (цитоз в 1 мкл менее 50 клеток за счет лимфоцитов).

 
Патогенетическая терапия с целью купирования внутричерепной гипертензии:

  • фуросемид – 1-3 мг/кг в сутки; курс лечения- 3-5 дней, затем ацетазоламид - по 8-10 мг/кг в сутки по схеме с аспаркамом;
  • магния сульфат – 0,1-0,2 мл/кг 20% раствора в/м или в/в.

 
Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации:
Инфузия в/в проводится в объеме 20-30 мл/кг в сутки.
С этой целью используют маннит (15% раствор) с фуросемидом, кристаллоиды (0,9% раствор NaCl, 10% раствор глюкозы)
Противосудорожная терапия (при судорожном синдроме):

  • диазепам - 0,5% раствор – по 0,1- 0,5 мг/кг/.

 
Методы определения физиологической потребности в жидкости:
Расчётный метод:
дети 0-3 мес. – 150 мл/кг/сут.,
дети 3-6 мес. – 140 мл/кг/сут.,
дети 6-12 мес. – 130-120 мл/кг/сут.,
дети 1-3 лет – 120-110 мл/кг/сут.,
дети 3-5 лет – 110-90 мл/кг/сут.,
дети 5-10 лет – 90-70 мл/кг/сут.,
подростки 10-14 лет – 70-40 мл/кг/сут.,
подростки старше 14 лет и взрослые – 30-40 мл/кг/сут.

Лечение менингококкцемии (без ИТШ):

  • бензилпенициллин натриевая соль – по 200 - 300 тыс. ЕД/кг в сутки, через каждые 6 часов в/м; курс лечения – 7-10 дней или цефтриаксон –80- 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в.

Критерии отмены антибиотика:

  • клиническое выздоровление;
  • нормализация показателей общего анализа крови.

При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/м, в/в). Дезинтоксикационная терапия по показаниям – в/в инфузия в объеме 30- 50 мл/кг в сутки; растворы: кристаллоиды (глюкоза 10% раствор, 0,9% раствор NaCl).
 
Последовательность введения препаратов при ИТШ:

ИТШ 1 степени
в/в болюсно раствор натрия хлорида 0,9% - 10,0мл/кг/час, 10% раствор глюкозы 10 мл/кг при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С),

  • гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 5 мг/кг, дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг и гидрокортизон – 12,5 мг/кг или преднизолон 5-10 мг/кг в сутки;
  • гепарин в/в 50-100 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли—Уайту);
  • ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД - D);
  • антибактериальная терапия – цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
  • после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза – 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
  • симптоматическое лечение.

 
ИТШ II степени:

  • внутривенно болюсное введение натрия хлорида 0,9% 20 мл/кг/ч при отсутствии эффекта – повторное введение в той же дозе, 10% р-р глюкозы 10 мл/кг, при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД – 2С).
  • гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 10 мг/кг/, дексаметазон – 0,5 мг/кг и гидрокортизон – 25 мг/кг или преднизолон 10- 20 мг/кг в сутки, повторное введение гормонов до ½ суточной дозы через 60 мин;
  • при резистентности к кристаллоидам и развитии сердечной недостаточности начать введение катехоламина первого порядка – дофамин с 10 мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые 10-15 минут до 20 мкг/кг/мин;
  • гепарин в/в 25-50 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли – Уайту);
  • ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД - D);
  • переливание СЗП – 10-20 мл/кг (по показаниям).
  • Показания: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;
  • антибактериальная терапия- цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
  • после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза - 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
  • при наличии сопутствующего отека мозга - маннит 15 % 0,5 -1 г/кг;
  • оксигенотерапия, симптоматическое лечение.
ИТШ III степени:
  • препараты вводятся одномоментно в 2 вены;
  • внутривенно болюсное введение р-р натрия хлорида 0,9% 20 мл/кг/ч, при отсутствии эффекта - повторное введение в дозе 40 мл/кг, 10% р-р глюкозы 10 мл/кг, при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД – 2С).
  • гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 15 мг/кг/, дексаметазон – 1,0 мг/кг/, гидрокортизон – 50мг/кг/ или преднизолон 20 - 30 мг/кг в сутки и более, повторное введение гормонов до ½ суточной дозы через 30 мин;
  • при резистентности к кристаллоидам и развитии сердечной недостаточности начать введение катехоламина первого порядка – дофамин с 10 мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые 10-15 минут до 20 мкг/кг мин;
  • гепарин в/в 10-15 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли—Уайту);
  • ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД – D);
  • переливание СЗП – 10-20 мл/кг (по показаниям);

Показания: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;

  • антибактериальная терапия – цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
  • после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза - 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
  • при наличии сопутствующего отека мозга – маннит 15 % 0,5 -1 г/кг;
  • оксигенотерапия, симптоматическое лечение.
Коррекция гликемии:
  • при гипогликемии — болюс 2-4 мл/кг 20% раствора глюкозы, с последующим переходом на 10% раствор (0,5 г/кг/ч) до уровня в плазме 5 ммоль/л;
  • при гипергликемии — титрование инсулина 0,1 ЕД/кг/ч до уровня глюкозы 8-9 ммоль/л;
коррекция гипокальциемии

(общий кальций <2; ионизированный <1 ммоль/л) - 0,3 мл/кг 10% глюконата кальция или 0,1 мл/кг 10% хлорида кальция;

  • поддержание гемоглобина не менее 100 г/л;
  • продолжить инфузионную реанимацию в объёме 10-15 мл/кг/час;
  • начать коррекцию метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия 4% - 3-5 мл/кг (под контролем КЩС);
  • при отсутствии реакции гемодинамики на дофамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение адреналина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;

 

При соблюдении протокола ранней целенаправленной терапии необходимо стремиться к следующим показателям (критерии эффективности):
  • ЦВД - не менее 3-12мм вод.ст.;
  • среднее АД (АДср.)> 65мм рт. ст.;
  • диурез - 0,5 мл/кг/ч;
  • сатурация - не менее 92 об%.
 Контроль и фиксация показателей в истории болезни каждые 30 минут.

 
Дальнейшие действия:

  • оценка гемодинамики, эффективности спонтанного или аппаратного (ИВЛ) дыхания, неврологического статуса;
  • продолжение инфузионной терапии в объеме ½-⅔ физиологической потребности при отеке головного мозга, при необходимости – в полном объеме физиологической потребности;
  • обеспечение кислородотерапии (для поддержания сатурации не менее 95 об%);
  • продолжение инотропной поддержки: дофамин от 5-10 мкг/кг/мин, при необходимости - адреналин в дозе 0,05 – 1 мкг/кг/мин;
  • в дополнение к исследованиям, уже проведенным при первичной оценке и реанимации, необходимо определить уровень кальция, калия, натрия, коагуляционные тесты и газы крови (по возможности – артериальной).

Шкала комы Глазго

 

Тест Ответ Оценка
(баллы)
 
Открывание глаз
Произвольное 4
Какреакциянаголос 3
Какреакциянаболь 2
Отсутствует 1
 
 
 
 
 
 
Речевая реакция
Ребёнок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен  
5
Ребёнка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная  
4
При плаче успокаивается,
но ненадолго, стонет
3
Не успокаивается при
плаче, беспокоен
2
Плач и интерактивностьотсутствуют 1
 
 
 
 
Двигательная
реакция
Выполнение движений по
команде
6
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение
(отталкивание)
 
5
Отдёргивание конечности в
ответ на болевое раздражение
 
4
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение
(декортикация)
 
3
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение
(децеребрация)
 
2
Отсутствие движений 1

 

  • 15 баллов — сознание ясное; 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение; 9—10 баллов — сопор; 7—8 баллов — кома 1; 5—6 баллов — кома 2; 3-4 балла — кома 3.

 
Лечение отека головного мозга:
Основные мероприятия:

  • обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии);
  • приподнять головной конец кровати под углом 300С, голове больного придать срединное положение – этим достигается снижение внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст.;
  • снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объема вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключен синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48 – 72ч. от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нем также вводят все лекарственные препараты;
  • форсированный диурез, стартовым раствором служит маннитол (15% раствор) из расчета 0,5 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела.
Противопоказания к введению маннитола:

1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л;
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг;
3. Сердечная недостаточность;
4. Почечная недостаточность;

  • объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах с ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологической потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной гемодинамики и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости – 75% от физиологической потребности;
  • фуросемид – 1 мг/кг, повторно через 8-12 часов;
  • кортикостероиды: дексаметазон по схеме: первая доза детям до двух лет-1мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч. У детей от двух до пяти лет- первая доза 0,5 мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч., старше 5 лет - по 4 мг через каждые 6 часов или преднизолон – 1-2 мг/кг в сутки;
  • противосудорожная терапия: диазепам – детям 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно, натрия оксибат – 20% раствор -50-150 мг/кг (разовая доза), при отсутствии эффекта – тиопентал натрия- 5- 10 мг/кгв/м каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг/кг; при не купировании судорог - тиопентал натрия – 5-10 мг/кг в/м каждые 2 часа;
  • оксигенотерапия – (через носовой катетер/вилку), ИВЛ;
  • люмбальная пункция: жидкость выводить медленно до нормализации люмбального давления, при гипотензии - эндолюмбально ввести физиологический раствор 2-20 мл.
  • Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:

1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч);
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса;
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы крови (Натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л, осмолярность плазмы 295-305 мосм/л, поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л).

Показания к интубации трахеи:

  • утрата глотательного рефлекса;
  • необходимость проведения любой респираторной поддержки;
  • клинически определяемое увеличение работы дыхания;
  • уменьшение частоты и глубины дыхания или апноэ;
  • прогнозируемая ДН: нерегулярное дыхание (Чейн-Стокса), гипоксия или снижение сатурации, гиперкапния;
  • некупированный шок, несмотря на инфузию 40 мл/кг;
  • нарушение сознания:
    • углубление нарушения сознания (Шкала ком Глазго <9);
    • внезапное ухудшение до 3 баллов;
  • неконтролируемый судорожный синдром;
  • необходимость стабилизации, проведения нейровизуальных исследований, транспортировки (авиа, авто);

 
 Перечень основных лекарственных средств [1-6,9,10,11-18]:
 

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения УД
Анилиды Парацетамол Сироп для приема внутрь 60 мл и 100мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; суппозитории ректальные А
Антибактериальные препараты системного действия Азитромицин Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл, 200 мг/5мл; таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг; капсулы 250 мг, 500 мг В
Цефалоспорины третьего поколения Цефтриаксон Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г А
Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд  
Цефотаксим
Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г А
Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам Бензилпенициллин Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000000 ЕД А
Системные ГКС Преднизолон Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 30 мг/мл, 25 мг/мл А
Системные ГКС Дексаметазон Раствор для внутривенного и внутримышечного введения в 1 мл 0,004  В
Системные ГКС Гидрокортизон натрия сукцинат Лиофилизат для приготовления растворадля внутривенного и внутримышечного введения 100 мг А
Антибактериальный препарат- амфеникол хлорамфеникол Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 0,5; 1 г В
Диуретик фуросемид Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл В
 
 

 
 Перечень дополнительных лекарственных средств [1-6,9,10,11-18]:
 

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения УД
Производные пропионовой кислоты Ибупрофен Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100мг/5мл; таблетки 200 мг А
Антибактериальные препараты - производные хинолона Ципрофлоксацин Таблетки 0,25 г и 0,5 г; во флаконах для инфузии по 50 мл (100 мг) и 100 мл (200мг)
 
В
Плазмозамещающее средство Сукцинилированный желатин Раствор для инфузий 4 % 500 мл В
Дофаминергические лекарственные средства Дофамин 0,5% или 4% раствор в ампулах по 5 мл (25 или 200 мг дофамина) А
Прочие ирригационные растворы Декстроза Раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл С
Производные бензодиазепина Диазепам Раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций или perrectum-5 мг/мл по 2 мл В
Солевые растворы Натрия хлорид раствор Раствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл В
Анестетик и седативное средство Натрия оксибат Раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций -200 мг/мл по 5 и 10 мл В
Антибиотик из группы карбапенемов Меропенем Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 1,0 г В
Растворы с осмодиуретическим действием Маннитол 15% раствор 200 мл для внутривенного введения В

 

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [9-13]:

  • в школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица, перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
  • диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) - 2 года: осмотр невролога в течение первого года 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев; осмотр Лор врача или сурдолога с обязательным аудиологическим обследованием в течение первого года жизни 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев (но не менее 1 раза после первой оценки слуха).
  • врачебное наблюдение перенесших менингококкемию – 12 дней.

 
Индикаторы эффективности лечения [9-13]:

  • стойкая нормальная температура тела;
  • купирование менингеального синдрома;
  • санация ликвора – цитоз ликвора менее 50 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера;
  • обратное развитие сыпи;
  • заживление язв на местах некрозов и отсутствие поздних осложнений;
  • лабораторные параметры: однократно отрицательное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
  • при генерализованной форме – двукратно отрицательное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения с интервалом в 2 дня.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [9-13]:

Показания для плановой госпитализации

: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

  • все пациенты с генерализованными формами менингококковой инфекции;
  • все дети с тяжелыми формами менингококкового назофарингита и среднетяжелые дети до 5 лет;
  • возраст до 5 лет с наличием общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
  • дети с менингококковым назофарингитом из закрытых учреждений и семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1. Case Definitions Invasive Meningococcal Disease (IMD), 2003 [accessed 4 November 2018]. 2. Center for Disease Control and Prevention, ‘Meningococcal Disease’, Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 2015, 231–46 . 3. Condition, Nationally Notifiable, Case Definition, Public Health, Partner Notification, Control Measures, Reporting Requirements, and others, ‘Meningococcal Disease Table of Contents Meningococcal Disease - CDC Nationally Notifiable Condition and Case Definition Information Needed for Investigation Public Health Partner Notification References Disease Case Report (CD-1) PDF Format Word Format ’, 16, 1–17. https://health.mo.gov/living/healthcondiseases/communicable/communicabledisease/cdmanual/pdf/Meningitis.pdf. 4. Control, Communicable Disease, ‘Meningococcal Disease Public Health Management Guideline’, 2018. http://www.health.gov.fj/wp-content/uploads/2018/08/CIRCULATEDFiji-Public-Health-Management-of-Meningococcal-Disease-Guideline_2018.pdf. 5. Dittmann, S, ‘Meningokokken-Erkrankungen’, DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift, 129 (2018), 2666–71 . 6. Notes, Guidance, ‘GP-Booklet-UK-September-2018’, 2018, 1–12. https://www.meningitis.org/getmedia/cf777153-9427-4464-89e2-fb58199174b6/gp_booklet-UK-sept-16. 7. Курек В. В., Кулагин Л. Б. Руководство по неотложным состояниям у детей. М.: Мед. лит, 2012. - 624 с. 8. Александрович Ю. С., Гордеев В. И., Пшениснов К. В. Неотложная педиатрия: учебное пособие— СПб.
СпецЛит, 2010. — 568 с. 9. Скрипченко Н.В. Нейроинфекции у детей (коллективная монография) / – Санкт-Петербург: 2015. – С.122-144. 10. Roberg M. Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/ Nelson Textbook of Pediatrics. Twentiethedition. International Edition// Elsevier-2016, vol. 2-th. 11. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшиева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник – Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 688 с. 12. Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции. 13. Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах- Ростов н/Д: издательство «Феникс», 2002. С. 256- 288. 14. Оказание стационарной помощи детям. Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня адаптированное к условиям Республики Казахстан.2015. С. 1- 36, 133- 170. 15. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. «Неотложные состояния в педиатрии» - М: ГЭОТАР-МЕД,2005 137-149 с. 16. Роджерс М. Руководство по педиатрии: Неотложная помощь и интенсивная терапия 2000. С. 600- 630. 17. Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 18. BNF for children 2014-2015.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:
  1. Список разработчиков протокола:
  1. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, НАО «Медицинский университет Семей»;
  2. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана»;
  3. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных, болезней АО «Национальный медицинский университет»;
  4. Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, заведующая курсом детских инфекционных болезней, НАО «Западно – Казахстанский медицинский университет им. М. Оспанова»;
  5. Смагул Манар Асыровна - начальник управления оценки рисков и инфекционных заболеваний филиала «НПЦ СЭЭиМ» РГП на ПХВ «Национальный центр общественного здравоохранения»;
  6. Cейдуллаева Алия Жалдыбаевна – ассистент кафедры детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана».

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

  1. Алшынбаева Гульшарбат Канагатовна – кандидат медицинских наук, кафедры детских инфекционных, болезней НАО «Карагандинский медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола:

пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх