Гонартроз (педиатрия)

Клиникалық жіктемесі:

Гонартроздың клиникалық жіктемесі:
 
Түрі бойынша:
•  бастапқы (идиопатиялық) – бұндай артроздың даму себебі белгісіз, негізінен екіжақты процесс орын алады;
•  салдарлық гонартроз – тізе буынының бұрын (немесе аясында) болған патологиясы (тізе буыны жарақаты, даму бұзылысы, инфекциялық немесе жүйелік және т.б. тізе буыны аурулары жағдайында) нәтижесінде пайда болған тізе буыны артрозы. Салдарлық артроз пайда болу себебіне қарай кез келген жаста кездеседі, көбіне біржақты болады.  
 
Кезеңдері бойынша:
•        Бірінші кезең – гонартроздың бастапқы көріністері.
Буынға айтарлықтай жүктеме түскенде мезгіл-мезгіл батып ауырсынулар болады. Буындардың аздаған, өздігінен жойылатын ісінулері болуы мүмкін. Деформация болмайды.
•        Екінші кезең – гонартроздың  симптоматикасының өсуі.
Ауырсынулар ұзағырақ және қарқынды сипатта болады. Жиі сытырлау пайда болады. Қозғалыстың аздаған немесе орташа шектелуі және буынның шамалы деформациясы байқалады.
•        Үшінші кезең – гонартроздың клиникалық көріністері жоғары деңгейге жетеді: тұрақты ауырсынулар болады, жүріс бұзылады. Қозғалыстың айқын шектелуі және буындардың айқын деформациясы байқалады.
 

Негізгі және қосымша диагностикалық іс-шаралардың тізбесі:

Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексеріп-қарау: 2 проекцияда рентгенге түсіру.
 
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексеріп-қарау:
•  КТ (сүйек құрылымындағы патологиялық өзгерістерді, олардың динамикасын және гонартроз кезіндегі патологиялық өзгерістердің айқындыын анықтау мақсатында);
•  МРТ (жұмсақ тіндердегі өзгерістерді анықтау мақсатында).
 
Жоспарлы емдеуге жатқызуға жолдау кезінде жүргізілуі қажет тексеріп-қараудың ең аз тізбесі:
•  қан тобын анықтау;
•  резус-факторды анықтау;
•  ЖҚА;
•  жалпы несеп анализі;  
•  биохимиялық қан анализі (жалпы нәруыз, аланинаминотрансфераза, жалпы холестерин, билирубин, тіке билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
•  ЭКГ;
•  ИФА әдісімен АИТВ жұқпасына қан анализі;  
•  ИФА әдісімен В, С вирусты гепатиттерінің маркерлеріне қан анализі.
 
Станционарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексеріп-қарау::
•  қан тобын анықтау; 
•  резус-факторды анықтау;  
•  2 проекцияда рентгенге түсіру.
 
Станционарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексеріп-қарау:
•  ЖҚА;
•  жалпы несеп анализі;  
•  коагулограмма (қан кету және қан ұю ұзақтығы, протромбин, фибриноген, антитромбиндердің, тромбоциттердің агрегация және адгезия реакциясы);
•  биохимиялық қан анализі (жалпы нәруыз, аланинаминотрансфераза, жалпы холестерин, билирубин, тіке билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
•  КТ (сүйек құрылымындағы патологиялық өзгерістерді, олардың динамикасын және гонартроз кезіндегі патологиялық өзгерістердің айқындығын анықтау мақсатында);
•  МРТ (жұмсақ тіндердегі өзгерістерді анықтау мақсатында);
•  ЭКГ.
 
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар: жүргізілмейді
 
Диагностикалық критерийлер.
Шағымдар және анамнез:
Шағымдар: ақсаңдау, тізе буынында ауырсынулардың болуы және қозғалыстың шектелуі.
Анамнезде мыналар анықталды:
•  іріңді артритпен ауырғаны;
•  буын шеміршегінің зақымданулары;
•  байламдық аппараттың зақымдануы [2].
 
Физикалық тексеріп қарау:
•  жүрістің бұзылуы;
•  тізе буынында қозғалыстың шектелуі.
 
 
Зертханалық зерттеулер:
Аспаптық зерттеулер:
Жанасатын буындармен аяқ-қолдың зақымданған бөлігін рентгенге түсіру:
•  Гонартроздың бастапқы кезеңінде рентгенограммада өзгерістер болмауы мүмкін. Кейін буын саңылауының тарылуы және субхондроздық аймақтың тығыздалуы анықталады. Ортанжіліктің және үлкен жіліншіктің буындық бастары кеңейеді, айдаршық шеттері үшкірленеді.
•  КТ (буын саңылауының тарылуы және субхондроздық аймақтың тығыздалуы. Ортанжіліктің және үлкен жіліншіктің буындық бастары кеңейеді, айдаршық шеттері үшкірленеді).
•  МРТ (буын саңылауының тарылуы және субхондроздық аймақтың тығыздалуы. Ортанжіліктің және үлкен жіліншіктің буындық бастары кеңейеді, айдаршық шеттері үшкірленеді).
 
Мамандардың консультациясы үшін көрсетімдер:
онкологтің консультациясы (сүйек қаңқасының түзілімдері болған жағдайда қатерлі ісіктерді болғызбау үшін);
фтизиатрдің консультациясы (сүйек туберкулезін болғызбау мақсатында);
ревматологтің консультациясы (ревматоидты артритті болғызбау  үшін);
педиатр/ЖПД консультациясы (қосамжарласқан соматикалық патология кезінде);
генетик консультациясы (тұқым қуалайтын, ауырлық түсіретін факторлар және аурулар болған жағдайда);
эндокринологтің консультациясы (эндокриндік патология болған жағдайда);
оториноларингологтің консультациясы (инфекциялардың созылмалы ошақтарын анықтау және емдеу мақсатында);
Стоматологтің консультациясы (инфекциялардың созылмалы ошақтарын анықтау және емдеу мақсатында) [6].

Сараланған диагноз: [2]
 
1-кесте Гонартроздың сараланған диагностикасы
 
 
 

Емдеу мақсаттары:
Ауырсыну синдромын жою; тізе буыны функциясын қалпына келтіру.
 
Емдеу тактикасы: [2].
Дәрі-дәрмексіз ем:
Емдәм: № 15 жалпы стол;
Режим: жалпы
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Стероидрезистентті жасушалық ауыр ажыратылу терапиясы кезінде таңдалған әдіс – антитимоциттік антиденелерді тағайындау. Жіті ажыратылудың қайталанған эпизоды – поликлоналды антиденелер препараттарын тағайындауды талап ететін ауыр стероидрезистентті жіті жасушалық ажыратылу. Шамамен 50% жағдайда жіті гуморальды ажыратылу белгілері анықталады. Қайталанған ажыратылудың дамуы трансплантаттың келешекте тірі қалу болжамымен қатар жүреді.
Қайта жасалған ГКС пульс-терапиясы жіті ажыратылуды емдеуде нәтижелі болуы мүмкін, бірақ антиденелерді қолдану алдында пульс-терапияны екі курстан артық тағайындамаған жөн. Көптеген хаттамалар қайталанған бүкіл ажыратылулар кезінде ағымы қолайлы немесе кем дегенде бірінші эпизодтан кейін бірнеше апта өткен соң дами бастағандарды есептемегенде, антиденелермен емдеуді ұсынады.
Егер пульс-терапияға тез арада жауап болмаса, антиденелермен емдеуді бірден бастап кеткен жақсы, басқа хаттамалар бірнеше күн тосуды жөн көреді. Пульс-терапияға қарамастан, бүйрек функциясы жылдам нашарлай бастаса, тез арада антитимоцитті иммуноглобулинмен емдеуді бастау керек.
Ажыратылуды емдеуде антитимоцитарлы иммуноглобулиннің дозасы индукциялықпен салыстырғанда жоғары болуы мүмкін, ал емдеу ұзақтығы 5-7 күннен кем болмауы тиіс. Емдеу курсы бойы гематологиялық көрсеткіштерді бақылап, профилактика үшін 2-3 апта ганцикловирді қолдану қажет. Сондай-ақ циклоспориннен такролимусқа ауысу немесе микофенолаттарды қосу, бұған дейін оларды алып көрмеген пациенттерге ажыратылудың қайталанған эпизодтарында да көрсетілуі мүмкін.
 
Антибактериялық терапия:
Операциядан кейінгі асқынулардың алдын алу мақсатында:
•        1-буынды цефалоспориндер: цефазолин, 50-100 мг/кг, венаға, бір рет, операцияға 30-60 минут қалғанда салады.
Операциядан кейінгі асқынуларды емдеу мақсатында қабылдайды (курс – 5-7 күн): 2 және 3-буынды цефалоспориндер: 
цефуроксим, 50-100 мг/кг/тәул., 3-4 рет салу; венаға немесе бұлшықетке салады;
немесе цефтриаксон, 20-75 мг/кг/тәул., 1-2 рет салу, венаға немесе бұлшықетке салады;
немесе цефаперазон, 50-100 мг/кг/тәул., 2-3 рет салу, венаға немесе бұлшықетке салады; 
•       линкозамидтер:
линкомицин
          бұлшықетке, 10 мг/кг/тәул., 12 сағ. сайын салады,
10-20 мг/кг/тәул. дозасында тамшылап венаға салады, күрделі инфекцияларда және 1 айлық және одан үлкен балаларға бір немесе бірнеше рет салады;
•       гликопептидтер:
ванкомицин: 15 мг/кг/тәул., 2 г/тәул. артық емес, әрбір 8 сағат сайын, венаға салады, әрбір дозасы 60 минуттан кем енгізілмеу керек.
 
Ауырсынуды басатын терапия (операциядан кейінгі кезеңде): 
          есірткілік емес анальгетиктер:
•        парацетамол, 200 мг, таблеткалар – баланың 1 кг дене массасына 60 мг есебімен, тәулігіне 3-4 рет. Қабылдау арасындағы аралық 4 сағаттан кем болмауы керек. Ең жоғары тәуліктік дозасы 1,5 – 2,0 г;
Парацетамол суппозиторийлері – тікішек суппозиторийлері 125, 250 мг – бір реттік дозасы баланың дене массасының 10-15 мг/кг құрайды, тәулігіне 2-3 рет, 4-6 сағат өткеннен кейін қабылдайды.
Парацетамол суспензиясы 120 мг/5 мл, ішуге арналған – препараттың бір реттік дозасы дене массасының 10-15 мг/кг құрайды, тәулігіне 4 рет, әрбір қабылдау арасындағы аралық – 4 сағаттан кем болмауы керек (1 айдан 3 айға дейінгі балаларға арналған доза жеке анықталады).
         Ішке қабылдауға арналған парацетамол сиропы 2,4% 50 мл – 3 айдан 12 айға дейінгі балаларға ½ -1 шай қасықтан (60-120 мг); 1 жастан 6 жасқа дейінгі балаларға 1-2 шай қасықтан (120-240 мг); 6 жастан 14 жасқа дейінгі балаларға 2-3 шай қасықтан (240-360 мг), тәулігіне 2-3 рет тағайындалады. 
Анальгетик ретінде парацетамолды қолдану арқылы емдеудің максималды ұзақтығы 3 күннен аспайды. 
•        ибупрофен суспензиясы 100 мг/5мл – 200 мл, ішке қабылдауға арналған, дене массасы 7-10 мг/кг, ең жоғары тәуліктік дозасы – 30 мг/кг. Препаратты қабылдау арасындағы аралық 6 сағаттан кем болмауы керек. Ауырсынуды басатын дәрі ретінде емдеу ұзақтығы 5 күннен аспайды. 
Апиындық анальгетиктер:
•        трамадол 50 мг/мл -2 мл инъекцияға арналған ерітіндіде,
1-ден 14 жасқа дейінгі балаларға: 1 мг/кг-нан 2 мг/кг-ға дейін венаға, бұлшықетке немесе теріастына салады. Венаға салатын инъекцияларды өте баяу енгізу керек немесе олар инфузиялы ерітіндіде езіліп, дәріні құю арқылы енгізілуі керек. Дозаны 4-6 сағаттық аралықпен қайталауға болады.
тримеперидин 2% -1 мл инъекцияға арналған ерітіндіде, 2 жастан асқан балаларға беріледі, дозасы дене массасының 0.1 - 0.5 мг/кг құрайды. 2 жасқа дейінгі балаларға беруге болмайды.
морфин 2% 1 мл:
2 жастан 3 жасқа дейінгі балаларға беріледі, бір реттік дозасы 0,1 мл құрайды (1 мг морфин), тәуліктік дозасы – 0,2 мл (2 мг морфин); 
3-4 жас: бір реттік дозасы – 0,15 мл (1,5 мг), тәуліктік – 0,3 мл (3 мг);
5-6 жас: бір реттік дозасы – 0,25 мл (2,5 мг), тәуліктік – 0,75 мл (7,5 мг);
7-9 жас: бір реттік дозасы – 0,3 мл (3 мг); тәуліктік – 1 мл (10 мг). 
10-14 жас: бір реттік дозасы 0,3-0,5 мл (3-5 мг), тәуліктік - 1-1,5 мл (10-15 мг).
Су-электролит алмасуды түзету және алмастыру мақсатында кристаллоидты ерітіндімен инфузиялық терапия жүргізу:
натрий хлориді ерітіндісі 0,9% - 20-30 мл/кг салады;
декстроздар 5% - бірінші күні 6 г глюкоза/кг/тәул. салады, қалған күндері 15 г/кг/тәул. дейін. 
Периоперациялық қансырауға байланысты жоғалтқан қанның орнын толтыру үшін қолданылатын қан препараттары:
жаңа мұздатылған плазма (қансырауға байланысты 25-30% айналымдағы қан көлемінің тапшылығы жағдайында, плазма ХҚҚ-сы 1,5 артық болса (қалыпты деңгейде дене массасы 0,7-1,0) 10-20 мл/кг дозасында венаға қан құю);
эритроциттік жүзгін (25-30 % циркуляциялаушы қан көлемі тапшы болған кезде, гематокрит 24 % кем болғанда, қансырауға байланысты гемоглобин 70-80 г/л төмен болса, циркуляциялаушы бұзылыстар пайда болғанда дене массасының 10-20 мл/кг дозасында қан құю тағайындалады).
тромбоконцентрат (тромбоциттер деңгейі 50*10/9 төмен болғанда, қан кету жағдайында, тромбоциттер деңгейінің әрі қарай 100*10/9 деңгейінде сақталуы –10 кг дене массасына 1 доза мөлшерінде венаға қан құю). 
 
Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем: көрсетілмейді.
 
Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
- негізгі дәрі-дәрмектер тізбесі (100% қолданылу мүмкіндігі бар);
Антибиотиктер
цефазолин 500 мг венаға және бұлшықетке енгізу үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ
Стероидты емес қабынуға қарсы дәрі-дәрмек:
парацетамол, 200 мг таблеткалар;
парацетамол, тікішек суппозиторийлері 125, 250 мг;
ішке қабылдауға арналған парацетамол суспензиясы 120 мг/5 мл;
ішке қабылдауға арналған парацетамол сиробы 2,4% 50 мл;
ибупрофен, ішке қабылдауға арналған суспензия 100 мг/5мл – дозалайтын шприцпен 200 мл құты.
 
Анальгетиктер:
трамадол - 50 мг/мл -1 мл инъекцияға арналған ерітінді;
тримепиридин - 1 немесе 2% - 1 мл инъекцияға арналған ерітінді;
морфин - 1% - 1 мл, инъекцияға арналған ерітінді.
 
Плазма алмастыратын және перфузиялық ерітінділер:
натрий хлориді 0,9% - 500, 400, 200 мл венаішілік инфузияға арналған ерітінді (50%);
декстроз 5% - 500, 400, 200 мл венаішілік инфузияға арналған ерітінді (50%.);
 
-   қосымша дәрі-дәрмектер тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен)
Антибиотиктер
цефуроксим, инъекция және инфузия үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 750мг және 1.5г.;
цефтриаксон, инъекция үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 0,5 г және 1,0 г;
цефаперазон, венаға және бұлшықетке салу үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 1,0 г.;
линкомицин, венаға және бұлшықетке салуға арналған ерітінді, 300 мг/мл;
ванкомицин, лиофилизат инфузия үшін ерітінді дайындауға арналған, 500 мг, 1000 мг. 
 
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде дәрі-дәрмекпен емдеу: жүргізілмейді.
 
Емдеудің басқа түрлері:
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін емдеудің басқа түрлері:   
•  қорғау режимі (белсенді физикалық жүктемелердің шектелуі);
•  ЕДШ;
•  физиоемдеу.
 
Стационарлық деңгейде көрсетілетін басқа да қызметтер:
•  таңулар;
•  емделу жағдайы;
•  физиоемдеу;
•  ЕДШ.
 
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде жүргізілетін басқа да ем түрлері: жүргізілмейді.
 
Хирургиялық араласу:
 
Амбулаториялық жағдайда жүргізілетін хирургиялық араласу: жүргізілмейді.
 
Стационарлық жағдайда жүргізілетін хирургиялық араласу:
тізе буыны артроскопиясы;
тізе буынын эндопротездеу.
Операция үшін көрсетімдер: 2-3 дәрежелі гонартроз.  
Операция үшін қарсы көрсетімдер:
декомпенсацияда созылмалы қосамжарласатын аурулардың (жүрек, бүйрек, бауыр және т.б.) болуы;
психикалық бұзылыстар (когнитивтік функциялардың бұзылуы, пациенттің бейадекваттылығы);
іріңді-қабынбалы аурулардың болуы.

Әрі қарай бақылау:
емделу жағдайы;
таңулар;
ауырсынуды басатын терапия;
ЕДШ;
емхана ортопедінің диспансерлік есепке алуы, қаралу жиілігі – 2 жасқа дейін 3 айда 1 рет, одан кейін – жылына 2 рет.
 
Ем тиімділігінің және диагностикалау мен емдеу әдістері қауіпсіздігінің индикаторлары:
буындардағы қозғалыс көлемінің қалпына келуі;
тірек-қимыл функциясының қалпына келуі;
ауырсыну синдромын басу, өмір сүру сапасын жақсарту.
 

Емдеуге жатқызу типін көрсете отырып, емдеуге жатқызу үшін көрсетімдер: 
Шұғыл емдеуге жатқызу үшін көрсетімдер: жүргізілмейді.
Жоспарлы емдеуге жатқызу үшін көрсетімдер:
•  тізе буынында қозғалыс көлемінің шектелуі;
•  ауырсыну синдромы;
•  аяқ-қолдар функциясының бұзылуы;
•  ақсаңдау.

Профилактикалық іс-шаралар:
Операциядан кейінгі іріңді асқынулардың алдын алу: операция алдындағы антибиотикопрофилактика, операциядан кейінгі жарақаттарды емдеу, таңулар.
 

1. ( 34_Гонартроз.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.