Хронический панкреатит у детей

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: Характерный и постоянный симптом ХП – боль в верхнем отделе живота, эпигастральные и опоясывающие боли, иррадиирущие в спину, левую руку и левый бок,усиливается после приема пищи ифизической нагрузки. Боли могут быть тупые, ноющие, колющие, приступообразные, упорные. Сухость во рту или повышенное слюноотделение[3].
 
Диспепсические расстройства:
·          тошнота;
·          рвота;
·          нарушение аппетита;
·          метеоризм;
·          кашицеобразный стул серого цвета с жирным блеском
·          полифекалия
 
Анамнез:
наследственная отягощенность по гастроэнтерологическим заболеваниям;часто на фоне билиарных и панкреатических аномалии развития; на фоне метаболических нарушений(гиперпартиреоидизм, гиперлипидемия, недостаточность альфа1-антитрипсина).
Провоцирующими факторами являются:
·     бактериальные и вирусные инфекции;
·     злоупотребление консервированными продуктами; постоянное переедание;
·     склонность к запорам, чередование запоров с поносом;
 
Клинические критерии:
В клинической картине  ХП определяется 4 основных синдрома:
·          Болевой.
·          Диспептический.
·          Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).
·          Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).
Боли. Около 1/4 заболеваний в начальном периоде протекает бессимптомно. Затем появляется боль в верхней половине живота, которая нередко многие годы служит единственным проявлением заболевания. Спустя 3-10 лет присоединяются внешнесекреторная недостаточность и, связанные с ней диспепсический синдром и стеаторея. Боль чаще возникает через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается так называемая сфинктерная боль, связанная с патологическими изменениями сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает рано — в процессе еды, нередко имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных газированных шипучих напитков. Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает в период ремиссии.
Диспепсический синдром при ХП включают изжогу, тошноту, рвоту, (иногда неукротимую, не приносящую облегчения), отрыжку. Многие из этих жалоб связаны с сопутствующими функциональными поражениями органов ЖКТ. Больных может беспокоить упорный метеоризм (связанный как с нарушением переваривания пищи, так и паретическими нарушениями кишечника).
Диспепсический синдром можно разделить на две основные группы признаков. Одна из них связана с дискинезией двенадцатиперстной кишки, протекающей по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Вторая группа признаков связана с внешнесекреторной недостаточностью железы — неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом и снижением массы тела. Чаще наблюдается кратковременный понос (1—5 дней), прекращающийся с применением диеты и ферментных препаратов. Понос нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности появляются полифекалия и стул с жирным блеском. Стул зловонный, клейкий, неоформленный.
Снижение массы тела –у детей частый симптом хронического панкреатита.
Изредка у детей появляются клинические проявления, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов: подкожные кровоизлияния (недостаток вит К), боли в костях (недостаток вит. Д), гемералопия (недостаток вит. А).
Симптомы сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) наблюдаются при развитии эндокринной недостаточности ПЖ. Симптомы сахарного диабета при ХП появляются поздно, как правило, через 15 и более лет от начала ХП, поэтому у детей встречаются редко. Данный вид диабета (панкреатогенный) имеет некоторые особенности: часто течет с гипогликемией (на введение инсулина, голод), требует малых доз инсулина, редко сопровождается кетоацидозом. Больные довольно хорошо переносят значительную гипергликемию.
 
Физикальное обследование [3,5,8]:
Симптомы хронической интоксикации и гиповитаминозов: эмоциональная лабильность, раздражительность, головная боль, слабость, серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи лица, «тени» или «синева» под глазами, сухость губ, заеды.Снижение массы тела.
При ХПопределяется большое количествопальпаторных симптомов поражения поджелудочной железы. Ниже приведены некоторые из этих симптомов:
·          симптом Гротта - атрофия подкожной основы в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку;
·          симптом Бергмана-Калька - гиперестезия кожи в области слева от пупка до левого реберно-позвоночного угла;
·          симптом Воскресенского - плотность и припухлость в левом подреберье;
·          симптом Кача – кожные зоны гиперестезии в области 8-11 грудных сегментов слева;
·          при пальпации выраженная болезненность в зоне Шофарра, точках Мейо-Робсона, Кача, Де-Жардена.
·          болезненность при пальпации в точке Губергрица-Скульского - точка находится на середине линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Характерна для поражения тела и  хвоста поджелудочной железы
Почти все формы острого и хронического панкреатитов с болевым синдромом сопровождаются симптомом Георгиевского-Мюсси слева. При холецистопанкреатите он определяется справа.
Стул при осмотре –жирный блестящий, пенистый, с гнилостным запахом, трудно смываемый со стенок пеленок и унитаза.

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Dominguez-Munoz J.E. Chronic pancreatitis and Persistent Steatorrhea: What is the correct dose of enzymes? //Clinical Gastroenterology and Hepatology., 2011 – N9. – p.541-546. 2. Ахмедов В.А., Ширинский Н.В., Шадевский В.М. Патофизиологические и терапевтические аспекты хронического панкреатита. М., 2007. – 119с. 3. Белоусов Ю. В. Панкреатит и панкреатопатия: классификационные характеристики, принципы диагностики и лечения у детей //Здоровье ребенка. -2012. -№ 8 (43).-С. 129-133. 4. Dominguez-Munoz J.E., Hieronymus C., Sanerbruch T. Fecal elastase test: evalution of a new noninvasive pancreatic function test //Am.J.Gastroenterol. – 1995. – Vol.90(10). – p.1834-1837. 5. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность //Лечащий врач. – 2010. - №6. – с.6-10. 6. Лоранская Т.И. Диетотерапия при хроническом панкреатите //Медицинский вестник. – 2009. - №3. – 474с. 7. Хавкин А.И., Рачкова Н.С., Жихарева Н.С. и др. Применение Креона у детей с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ //РМЖ. 2004. – Т.12, №3. – с.156-157. 8. Детская гастртоэнтерология //под ред. Баранова А.А., - М., 2002 9. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.И. и др. Детская гастроэнтерология: руководство. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 192с. 10. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практических врачей //под общей ред. В.Т. Ивашкина. – М., Литтерра. 2003. – 1046с. 11. Поликлиническая педиатрия, А.С. Калмыкова, М., Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 621с.

Разработчики:
1. Орынбасарова К.К. д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»,
2. Оспанова З.М. к.м.н., главный внештатный специалист МЗ РК, национальный координатор по стратегии «ИВБДВ» АО «Национальный научный центр материнства и детства», доцент,
3. Смагулова А.Б. к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической педиатрии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
4. Худайбергенова М.С. клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр»
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензент:Аталыкова Г.Т. - д.м.н., профессор кафедры общей врачебной практики №2 АО "Медицинский университет Астана".
 
Условия пересмотра протокола:пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.