Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты (педиатрия)

9.  Клиническая классификация.
 
Классификация других неинфекционных гастроэнтеритов и колитов [5]
1. Первичные нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике
2. Воспалительные и дистрофические заболевания кишечника:
·          Хронический неспецифический энтерит
·          Эозинофильный гастроэнтерит
·          Радиационный энтерит
·          Синдром экссудативнойэнтеропатии
·          Туберкулез кишечника
·          Уиппла болезнь
·          Хронический неспецифический язвенный колит
·          Болезнь Крона
·          Псевдомембранозный колит (энтероколит)
3. Заболевания кишечника при иммунодефицитных состояниях
4. Послеоперационные заболевания кишечника
5. Функциональные заболевания кишечника
6. Дивертикулез толстой кишки
7. Сосудистые заболевания кишечника
8. Диффузныйполипоз толстой и прямой кишки
9. Опухоли кишечника
10. Аномалии развития кишечника
11. Аноректальные заболевания
12. Редкие заболевания кишечника
 
Классификация хронических неспецифических энтеритов[5]:
По этиологии:
Инфекционные (постинфекционные)
·          Паразитарные
·          Токсические
·          Медикаментозные
·          Алиментарные
·          Вторичные
 
По анатомо-морфологическим признакам:
По локализации:
·          Хронический еюнит
·          Хронический илеит
·          Хронический тотальный энтерит
 
По характеру морфологических изменений тонкой кишки:
·          Еюнит без атрофии
·          Еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией
·          Еюнит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией
·          Еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией
 
По клиническому течению:
·          легкое течение
·          среднейтяжести
·          тяжелое течение
·          фазаобострения или ремиссии
 
По характеру функциональных нарушений тонкой кишки
·          синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия)
·          синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция)
·          синдром экссудативнойэнтеропатии
·          синдром многофункциональной недостаточности (энтеральная недостаточность)
 
По степени вовлечения толстой кишки
·          без сопутствующего колита
·          с сопутствующим колитом (учитывается распространенность поражения толстой кишки, характер морфологических изменений толстой кишки).

Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин);
·          исследование кала на гельминты и простейшие;
·          обнаружение скрытой крови в кале;
·          бактериологическое исследование кала на патогенную и условно-патогенную микрофлору;
·          исследование кала (копрограмма);
·          ФГДС;
·          УЗИ органов брюшной полости.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          Биохимический анализ крови (определение холестерина, общего белка, белковых фракций, глюкозы, СРБ, сывороточного железа);
·          Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
·          Исследование кала на гельминты и простейшие;
·          Бактериологическое исследование биологического материала на грибы рода Candida;
·          ЭКГ.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          ОАК – 1 раз в 10 дней;
·          ОАМ – 1 раз в 10 дней;
·          Биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, СРБ, сывороточного железа, калия, натрия, кальция);
·          Исследование кала на скрытую кровь;
·          ФГДС с гистологическим исследованием биоптатов;
·          УЗИ органовбрюшнойполости;
·          КТ брюшной полости (показание у тяжелых и ослабленных больных);
·          Фиброректосигмоидоскопия;
·          Фиброколоноскопия.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
·          биохимический анализ крови (определение холестерина, глюкозы);
·          определение Ig E (общий) в сыворотке крови ИФА-методом;
·          определение антител к кальпротектину в сыворотке крови ИФА-методом;
·          исследование кала на простейшие и гельминты;
·          рентгеноскопия органов брюшной полости;
·          фиброректосигмоидоскопияс гистологическим исследованием биоптатов;
·          ЭКГ.
 
Инструментальные исследования [2, 3, 5, 7]:
·          ФГДС: изменения слизистой (гиперемия и отек слизистой кишечника),  при длительном течении могут быть видны участки эрозии;
·          Рентгеноскопия с барием: изменение рельефа слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (грубый или нежный, сглаженный рельеф, нарушение моторно-эвакуатоной функции);
·          Ректороманоскопия: бледность и атрофические изменения, гиперемия слизистой прямой кишки, эрозии, геморрагии;
·          Колонофиброскопия: картина катарального, реже катарально-эрозивного колита.
·          Гистология: признаки воспалительной реакции (инфильтрация клеток и скопление эозинофилов в криптах);
·          КТ: истонченность слизистых оболочек;
·          УЗИ: выявления функциональной и органической патологии органов брюшной полости.

Показания для консультации узких специалистов:
·          консультация оториноларинголога – с целью выявления и санации хронических очагов инфекции;
·          консультация стоматолога – с целью санация хронических очагов инфекции;
·          консультация аллерголога – с целью подтверждение аллергического генеза патологии.

Лабораторные исследования [5,7]:
·          ОАК: анемия, эозинофилия до 30-80%;
·          биохимический анализ крови: гипопротеинемия;
·          кал на скрытую кровь: положительный;
·          копрограмма: слизь, неизмененные мышечные волокна, нейтральный жир и жирные кислоты в большом количестве, кристаллы Шарко-Лейдена.

Дифференциальный диагноз [3,5,7]:
 
Таблица 1 – Дифференциальный диагноз неинфекционных гастроэнтеритов и колитов

Цели лечения:
·          противовоспалительная терапия;
·          устранение болевого синдрома;
·          нормализация моторной функции кишечника;
·          селективная деконтаминация условно-патогенной, патогенной флоры (по показаниям) и коррекция нарушений микробиоценоза.
 
Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных,вне обострения и /или нетяжелом уровне заболевания рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае осложненной клинической картины и/или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационарном лечении.
 
Немедикаментозное лечение
 
Диета № 4: пища должна быть свежеприготовленной, механически и химически щадящей с повышенным количеством белков, ограничением углеводов и исключением продуктов богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока;
Диета №4Б, 4В:через 3-5 дней диету постепенно расширяют и назначают ее на 4-6 недель.
Диета№15 (общий стол):в дальнейшем переходят на общий стол, но при этом щадящий принцип диеты сохраняется длительно, с исключением индивидуально непереносимых продуктов.
 
Медикаментозное лечение[5, 6, 7]:

Основные лекарственные средства (таблица 2,3):

Производные 8-оксихинолина – энтеросептол, подавляют активность грамотрицательных бактерий, амеб и некоторых грибков, образуя комплексы с ионами металлов, необходимых для активации ферментных систем микроорганизмов.

Группа хинолонов - налидиксовая кислота подавляют рост большинства штаммов кишечной палочки, Р. mirabilis, клебсиелл и энтеробактерии. Почти полностью абсорбируются из желудочно-кишечного тракта.

Препарат группы нитроимидазолов – метронидазол,высокоактивный антимикробный препарат широкого спектра действия для системного лечения инфекций, вызванных облигатными анаэробными бактериями, и ряда инфекционных заболеваний, вызванных простейшими. Активны в отношении отдельных представителей факультативных анаэробов (микроаэрофилов) и, соответственно, эффективны при инфекциях, вызванных этими микроорганизмами.

Триметоприм+Сульфаметоксазол – ко-тримоксазол, комбинированный противомикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма. Сульфаметоксазол, сходный по строению с ПАБК, нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках, препятствуя включению ПАБК в ее молекулу. Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую - активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки. Является бактерицидным препаратом широкого спектра действия. Сочетание этих двух препаратов, каждый из которых оказывает бактериостатическое действие, обеспечивает высокую бактерицидную активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе бактерий, устойчивых к сульфаниламидным препаратам.

Ингибиторы протонной помпы - лансопразол, эзомепразол, пантопразол – антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода за счёт блокирования протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка и уменьшения, таким образом, секреции соляной кислоты. Все ИПП являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. Механизм действия различных ИПП одинаков, они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой. Препаратом первой линии является омепразол. Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола. Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.

Спазмолитики – дротаверин, миотропный спазмолитик. Обладает сильным и продолжительным действием. Снижает поступление ионизированного активного кальция в гладкомышечные клетки за счет ингибирования фосфодиэстеразы и внутриклеточного накопления ЦАМФ. Понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их двигательную активность, расширяет кровеносные сосуды.

Гиосцинабутилбромид - м-холиноблокирующее, спазмолитическое.Блокирует м-холинергические рецепторы. Вызывает атропиноподобные эффекты: расслабляет гладкие мышцы ЖКТ, желчевыводящих путей.

Прокинетик– метоклопрамид, домперидон, антагонист рецепторов допамина,улучшаетсяантро-дуоденальная подвижность, оказывает гастрокинетическое действие. Назначается при сопутствующем диспепсическом синдроме.

Гормональный препарат – преднизолон,оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, антитоксическое действие.Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортина и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).Противоаллергический эффект развивается в результате подавления синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и др. биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления развития лимфоидной и соединительной ткани, снижения количества T- и B-лимфоцитов, тучных клеток, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма. Назначается при аллергическом неинфекционном гастроэнтероколите.

Н₁гистаминоблокаторы – клемастин, фексофенадин, лоратидин, цетиризин, эбастин - ослабляют вызываемые гистамином гипотензию и спазмы гладкой мускулатуры (кишечника), уменьшают проницаемость капилляров, препятствуют развитию гистаминового отека, уменьшают гиперемию и зуд и, таким образом, предупреждают развитие и облегчают течение аллергических реакций.
 
Таблица 2 –Основные лекарственные средства: 

 
Дополнительные лекарственные средства

Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине осложнений, диспепсического синдрома.

Противогрибковые препараты  - флуканазол, действиеобусловлено нарушением целостности мембраны клетки гриба. Азолы имеют широкий спектр противогрибкового действия, оказывают преимущественно фунгистатический эффект. Азолы для системного применения активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозов.

Ингибиторы протонной помпы - лансопразол, эзомепразол, пантопразол – антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода за счёт блокирования протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка и уменьшения, таким образом, секреции соляной кислоты. Все ИПП являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. Механизм действия различных ИПП одинаков, они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой. Препаратом первой линии является омепразол. Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола. Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.

Антидиарейный препарат – лоперамид, взаимодействует с опиатными рецепторами продольных и кольцевых мышц стенки кишечника и ингибирует высвобождение ацетилхолина и ПГ. Замедляет перистальтику кишечника и увеличивает время прохождения кишечного содержимого. Повышает тонус анального сфинктера, способствует удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации. Ингибирует секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника и/или стимулирует всасывание солей и воды из кишечника

Инфузионная терапия - изотонический раствор хлорида натрия, поддерживает соответствующее осмотическое давление плазмы крови и внеклеточной жидкости.Раствор натрия хлорида 0,9% изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости.

Ретинола пальмитат–активирует окислительно-восстановительные процессы, стимулирует синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, участвует в энергообеспечении метаболизма, создавая благоприятные условия для синтеза АТФ. Контролирует скорость цепных реакций в липидной фазе биомембран и поддерживает антиокислительный потенциал различных тканей на постоянном уровне. Регулирует биосинтез гликопротеидов поверхностных мембран клеток, определяющих уровень процессов клеточной дифференциации.

Альфа-токоферола ацетат- витамин Е является антиоксидантом. Предохраняет клеточные мембраны тканей организма от окислительных изменений; стимулирует синтез гема и гемсодержащих ферментов - гемоглобина, миоглобина, цитохромов, каталазы, пероксидазы. Тормозит окисление ненасыщенных жирных кислот и селена. Ингибирует синтез холестерина

Пиридоксина гидрохлорид-витамин B6, участвует в обмене веществ; необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Фосфорилируется, превращается в пиридоксаль-5-фосфат и входит в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование и переаминирование аминокислот. Участвует в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и др. аминокислот.

Ферментные препараты (панкреатин) –препарат, улучшающий пищеварение. Восполняет нехватку ферментов поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие, усиливает расщепление углеводов, белков и жиров в 12-перстной кишке, благодаря чему происходит их более полное и быстрое всасывание. Нормализует процессы пищеварения и улучшает работу желудочно-кишечного тракта.

Адсорбенты - активированный уголь, это уголь растительного или животного происхождения, прошедший специальную обработку и выступающий сильным адсорбентом, поглощающим алкалоиды природного и синтетического происхождения, газы, токсины бактериального происхождения.

Препарат, снижающий явления метеоризма- симетикон, обладает поверхностно-активными свойствами, проявляя способность пеногасителя: снижает поверхностное натяжение пузырьков газа (пеногасящая активность) в пищеварительном тракте, приводя к их разрыву; высвобождающиеся при распаде пузырьков газы поглощаются стенками кишечника или выводятся благодаря перистальтике, уменьшает содержание газов в кишечнике.

Таблица 3 – Дополнительные лекарственные средства:

 
Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация стула
·          купирование болевого, диспепсического синдрома, системных проявлений. 

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: (плановая, экстренная) [2,5]:
 
Показания для экстренной госпитализации:
·          токсикоз с эксикозом III степени.
 
Показания для плановой госпитализации
·          отсутствие эффекта от амбулаторной терапии;
·          наличие осложнений: анемия, синдром мальабсорбции, мальдигестии.

Профилактические мероприятия.
·          профилактика и своевременное лечение острых колитов
·          диспансеризация реконвалесцентов
·          рациональный режим питания
·          своевременная санация полости рта
 
Дальнейшее ведение(после стационара):
После выписки из стационара рекомендуется наблюдение в поликлинике в течение первого года 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6 мес. Гастроэнтерологом 1 раз в год, ЛОР-врачом и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами – по показаниям. 2 раза в год целесообразно провести в стационаре (при невозможности - в условиях поликлиники)курсы противорецидивного лечения. Особое значениепридается диетотерапии при развитии синдрома нарушенного кишечного всасывания.
Занятия физкультурой 6 месяцев в специальной группе, далее до 2 лет – в подготовительной группе. Снятие с диспансерного учета возможно при условии стойкой ремиссии продолжительность не менее 2 лет. 

1. Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты ( Другие_неинфекц_гастроэнтероколит.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.