Тупая травма живота, открытые повреждения живота
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза (S39), Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза (S38), Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35), Травма органов брюшной полости (S36), Травма тазовых органов (S37)
Травматология и ортопедия, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием [1, 9].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ.
Название протокола: Тупая травма живота, открытые повреждения живота.
Код протокола:
Код по МКБ 10:
S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза
S36 Травма органов брюшной полости
S37 Травма тазовых органов
S38 Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза
S39 Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза
Сокращения, используемые в протоколе:
ATLS – Advanced Trauma Life Support (протокол оказании помощи пострадавшим при травме тренировочного курса для врачей)
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ – абдоминальная травма
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БП – брюшная полость
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДПК – двенадцатиперстная кишка.
ДПЛ – диагностический перитонеальный лаваж
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерая томография
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ОЦК – объем циркулирующей крови
ТТЖ – тупая травма живота
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ– электрокардиография
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования.
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, не слепого исследования.
Уровень III – Доказательства, полученные в ходе ретроспективного анализа или мета-анализа.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
Классификация
Клиническая классификация
Согласно классификации травм живота (Савельев В.С.) [1] различают:
По характеру повреждающего агента:
• механическая травма;
• термическая травма;
• химическая травма;
• лучевая травма;
• комбинированная – сочетание двух и более видов энергий.
По распространенности (масштабности) травмы:
• изолированная травма живота;
• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.
Открытая травма (раны): колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)
Непроникающая в брюшную полость:
Проникающая в брюшную полость:
Закрытая (тупая) травма:
По характеру травмы:
Открытая травма (раны): колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)
Непроникающая в брюшную полость:
• без повреждения органов БП;
• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.
Проникающая в брюшную полость:
• без повреждения органов БП;
• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.
Закрытая (тупая) травма:
• брюшной стенки;
• органов брюшной полости: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов;
• забрюшинного пространства: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Сбор жалоб, анамнеза.
• Физикальное обследование (по принципу «ABCDE») в соответствии с Приложением 1.[2, 9]
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение группы крови;
• определение резус-фактора;
• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);
• микрореакция преципитации;
• коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);
• ЭКГ;
• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография брюшной полости;
• рентгенография грудной клетки.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• определение группы крови
• определение резус-фактора
• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);
• коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);
• ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• УЗИ органов брюшной полости и плевральной полости
• обзорная рентгенография органов брюшной полости с захватом диафрагмы;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки
• рентгенография черепа в 2 проекциях
• рентгенография костей таза
• рентгенография позвоночника
• рентгенография костей конечностей
• экскреторная урография
• вульнерография (контрастирование раны)
• компьютерная томография органов брюшной полости
• магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга
• лапароцентез «шарящим катетером» (диагностический перитонеальный лаваж) с лабораторным исследованием полученной жидкости
• фиброгастродуоденография
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
• диагностическая лапароскопия
• диагностическая лапаротомия
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Анамнез: указание на травму.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Физикальное обследование (по принципу «ABCDE») в соответствии с Приложением 1 [2, 9]:
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
• боли в ране и (или) в животе различной локализации, интенсивности и ир-радиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки – слева;
• на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании;
• головокружение, потемнение в глазах – признаки острой анемии.
Анамнез: указание на травму.
Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение, либо скорость транспортного средства, на которой произошла авария.
При проникающих ранениях важны расстояние, с которого был сделан выстрел, вид оружия и пули, длина ножа.
В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.
Общий осмотр:
Физикальное обследование
Общий осмотр:
• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• холодный пот;
• частое поверхностное дыхание;
• частый (более 100 уд. в минуту) пульс слабого наполнения;
• низкое (менее 100 мм рт.ст.) артериальное давление;
• сухость языка – частый симптом при травме полых органов;
• макрогематурия – признак кровотечения, обусловленное травмой почки;
• вздутие живота:
• при проникающем ранении живота оно может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда;
• при тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга;
• резкое вздутие, возникающее в первые 2 часа после травмы, характерно для забрюшинной гематомы;
• вздутие живота, асимметрия, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов;
• симптом Грея Тернера (цианоз боковой поверхности живота) и симптом Каллена (цианоз пупочной области) указывают на забрюшинную гематому;
• прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.
При наличии раны, выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом являются прямыми признаками проникающего ранения.
Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.
Пальпация и перкуссия живота:
• при пальпации живота отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами;
• диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезнен-ность ее при пальпации – признаки повреждения внутренних органов, но этот же симптом является характерным и для изолированной травмы прямых мышц передней брюшной стенки;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга указывает на развитие перитонита, но может отсутствовать в первые часы после травмы;
• положительный симптом Куленкампфа – болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки характерны для гемоперитонеума;
• укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.);
• симптом Джойса: укорочение перкуторного звука, границы которого не меняются при изменении положения тела (поворот на бок) – характерный признак забрюшинной гематомы;
• исчезновение «печеночной тупости» (зоны укорочения перкуторного звука над областью печени) указывает на разрыв полого органа в брюшной полости, когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы. Отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа.
Аускультация живота:
Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.
Назогастральный зонд и мочевой катетер обязательно устанавливаются всем пациентам с подозрением на травму живота. Присутствие крови в полученной жидкости – признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.
Следует помнить:
Ректальное исследование: если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.
Назогастральный зонд и мочевой катетер обязательно устанавливаются всем пациентам с подозрением на травму живота. Присутствие крови в полученной жидкости – признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.
Следует помнить:
• нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма), алкогольное и наркотическое опьянение значительно изменяют болевую чувствительность и затрудняют обследование;
• анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза.
Лабораторные исследования:
• показатели гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери, однако при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения;
• лейкоцитоз свыше 20х109/л в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак);
• повышение активности сывороточной амилазы – признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки;
• повышение активности сывороточных аминотрансфераз характерно для повреждения печени;
• гематурия у 75-90% больных с травмами почек. микрогематурия характерна для малых повреждений; микрогематурия в сочетании с шоком и макрогематурия – для больших повреждений почек. однако это правило соблюдается не всегда, у 24-34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% больных с огнестрельными и колотыми ранами почки гематурия вообще отсутствует;
• исследование промывной жидкости при диагностическом перитонеальном лаваже (лапароцентез «шарящим» катетером): содержание эритроцитов в промывных водах, свыше 108/л или лейкоцитов свыше 5х105/л расценивается как положительный тест на гемоперитонеум. ДПЛ не указывает на глубину повреждения, в 1%-2% случаев возможны осложнения метода, требующих лапаротомии (уровень доказательства – 2); данный метод в основном предназначен для быстрого и эффективного определения гемоперитонеума и имеет ограниченные возможности для диагностики повреждений кишки и диафрагмы, и фактически бесполезен для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. [3].
Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны – основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.
Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).
УЗИ – признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов. Визуализируются подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов. Используется также для динамического наблюдения и решения вопроса о тактике ведения (тенденция к прорыву в брюшную полость).
УЗИ должно рассматриваться как первичный метод при ТТЖ для исключения гемоперитонеума, при негативном или неопределенном результате ДПЛ и КТ дополняющие друг друга методы (уровень доказательства – I, сила рекомендации – А) [5]. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента.
Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны – основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.
Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).
УЗИ – признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов. Визуализируются подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов. Используется также для динамического наблюдения и решения вопроса о тактике ведения (тенденция к прорыву в брюшную полость).
УЗИ должно рассматриваться как первичный метод при ТТЖ для исключения гемоперитонеума, при негативном или неопределенном результате ДПЛ и КТ дополняющие друг друга методы (уровень доказательства – I, сила рекомендации – А) [5]. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента.
КТ – диагностика повреждений паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой (Уровень рекомендации - C)[3]. Необходимость проведения ИВЛ пациенту не является противопоказанием к КТ. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента. Когда имеется подозрение на повреждение печени/селезенки КТ позволяет исключить повреждения требующие экстренного оперативного вмешательства (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ рекомендуется у гемодинамически стабильных пациентов с неоднозначными данными физикального осмотра, сочетанной неврологической травме или множественной экстраабдоминальной травме. При негативном результате КТ пациент госпитализируется для динамического наблюдения (уровень доказательства – I) [5]. КТ позволяет выбрать консервативную тактику ведения у пациентов с солидным характером повреждения внутренних органов (уровень доказательства – I) [5]. У гемодинамически стабильных пациентов ДПЛ и КТ являются дополняющими друг друга методами диагностики (уровень доказательства – I) [5]. КТ не может использоваться как единственный метод диагностики для исключения повреждений кишки, диафрагмы, поджелудочной железы (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ БП достоверно идентифицирует гемоперитонеум у пациентов с ТТЖ (Уровень рекомендации - В)[3]. Пероральное введение контраста при КТне является обязательным при диагностике ТТЖ (Уровень рекомендации - В) [3].
Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.
Экскреторная урография – обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.
Уретрография – для диагностики повреждений мочеиспускательного канала.
Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.
Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж – быстрый и эффективный метод. Позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча). Для положительного результата этого теста достаточно получить 5-10 мл явной крови. В случае если жидкость не получена, в брюшную полость вводят 1 литр теплого физиологического раствора с последующим микроскопическим исследованием промывной жидкости (см. п.12.3). При использовании ДПЛ принятие тактического решения основывается на данных аспирации содержимого и микроскопическом анализе промывных вод (уровень доказательства – II) [5]. Противопоказан при резком вздутии живота, множественных послеоперационных рубцах передней брюшной стенки. При отсутствии опыта может привести к осложнениям (травме органов, сосудов) или ложному заключению.
Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства – II) [5].
Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.
Экскреторная урография – обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.
Контрастная цистография - при переломах кистей таза необходимо исключать внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря.
Уретрография – для диагностики повреждений мочеиспускательного канала.
Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.
Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж – быстрый и эффективный метод. Позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча). Для положительного результата этого теста достаточно получить 5-10 мл явной крови. В случае если жидкость не получена, в брюшную полость вводят 1 литр теплого физиологического раствора с последующим микроскопическим исследованием промывной жидкости (см. п.12.3). При использовании ДПЛ принятие тактического решения основывается на данных аспирации содержимого и микроскопическом анализе промывных вод (уровень доказательства – II) [5]. Противопоказан при резком вздутии живота, множественных послеоперационных рубцах передней брюшной стенки. При отсутствии опыта может привести к осложнениям (травме органов, сосудов) или ложному заключению.
Диагностическая лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость и оценить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о необходимости лапаротомии. Противопоказания: резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, а также при
подозрении на разрыв диафрагмы (из-за необходимости создания пневмоперитонеума).
Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства – II) [5].
Показания для консультаций узких специалистов:
• консультация гинеколога: при выявлении или подозрении на травму наружных или внутренних половых органов у женщины;
• консультация уролога: при установлении или подозрении на травму мочевыделительной системы;
• консультация ангиохирурга: при выявлении или подозрении на травму магистральных сосудов;
• консультация травматолога: при выявлении или подозрении на травму костно-суставной системы;
• консультация нейрохирурга: при подозрении или выявлении травмы головного или спинного мозга;
• консультация торакального хирурга: при подозрении или выявлении торакальной травмы;
• консультация оториноларинголога: при подозрении или выявлении травмы ЛОР-органов;
• консультация реаниматолога: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения;
• консультация анестезиолога: для определения типа анестезия при оперативном вмешательстве, а также согласование тактики ведения предоперационного периода;
• консультация терапевта: при наличии сопутствующей патологии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 1. Дифференциальный диагноз при абдоминальной травме
|
Поврежденный орган
|
Характерные синдромы или симптомы | Дифференцирующий тест |
| Брюшная стенка | Болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, пальпируемое объемное образование могут быть обусловлены гематомой влагалища прямой мышцы живота. | Для того чтобы отличить такую гематому от внутрибрюшного объемного образования, лежащего на спине больного просят приподнять голову. Мышцы живота при этом напрягаются, и внутрибрюшное образование не пальпируется или прощупывается с трудом. Внутристеночная гематома одинаково хорошо пальпируется в любом положении. |
| Селезенка |
Тупая травма в анамнезе более часто чем ранение, боль в верхнем левом квадранте или иррадиация боли в левое плечо. Часто сочетается с переломом ребер слева. Симптомы гиповолемии. Болезненность в левом верхнем квадранте. При физикальном обследовании нет специфичных тестов для выявления повреждения селезенки.
Внезапная боль в животе и симптомы внутрибрюшного кровотечения иногда появляются через несколько суток после травмы. В этом случае следует заподозрить двухэтапный разрыв селезенки.
|
КТ с в/в контрастированием : разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение или активное кровотечение из селезенки.
В анализах – анемия, снижение гематокрита.
На УЗИ – подкапсульная или внутрибрюшная гематома
ДПЛ – обнаруживают кровь.
|
| Печень |
В анамнезе указания на тупую или открытую травму, боль в правом верхнем квадранте, сочетается часто с переломом нижних ребер справа, здесь же болезненность.
Гиповолемия, увеличение живота. Физикальные данные не надежные.
|
КТ с в/в контрастированием : разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение или активное кровотечение из селезенки.
В анализах – анемия, снижение гематокрита.
На УЗИ – подкапсульная или внутрибрюшная гематома
ДПЛ – обнаруживают кровь.
Ангиография – внутрипеченочное артериальное
ЭРХПГ: признаки повреждения желчных путей.
|
| Почки | В анамнезе – тупая или открытая травма боковой поверхности живота, макрогематурия, боли и болезненность в боку и пояснице, усиливающаяся на вдохе. Переломы 11 или 12 ребра. Нестабильная гемодинамика. |
В моче – марогематурия.
КТ БП или таза с в/в контрастированием: замедление контрастирования почек и мочевого пузыря, гематома, : разрыв печени, деструкция урогентального дерева.
|
| Поджелудочная железа | Указание на ранение или локальную тупую травму эпимезогастрия. Симптомы появляются с задержкой из-за ретроперитонеального расположения. Диффузная боль в животе с иррадиацией в спину. Через несколько часов может появится напряжение мышц и перитонеальные симптомы. | КТ в/в контрастированием: воспалительные изменения вокруг панкреас. Значительное повышение активности сывороточной амилазы и липазы. |
| Желудок | Указание на ранение или локальную тупую травму, особенно эпигастрия, часто травма на фоне полного желудка. Неспецифическая боль в животе. Иногда кинжальная боль и доскообразное напряжение мышц. | Р-графия с захватом диафрагмы: свободный газ под диафрагмой. Выделение крови по назогастральному зонду. |
| Тонкая кишка | Чаще указания на ранения, чем тупую травму. Часто в раннем периоде без признаков перитонита, затем доскообразный живот с диффузной болезненностью. |
Р-графия с захватом диафрагмы: свободный газ под диафрагмой.
КТ: свободная жидкость без признаков повреждения паренхиматозных органов. Утолщение стенки кишки.
ДПЛ – позитивные тест на гемоперитонеум, наличие бактерий, желчи или частичек пищи.
|
| Толстая кишка | Чаще указания на ранения, чем тупую травму. Обращать внимание на возможность повреждения толстой и прямой кишки при переломах таза. Диффузная болезненность при напряженном животе, кровь при ректальном исследЧасто в раннем периоде без признаков перитонита, затем доскообразный живот с диффузной болезненностью. Кровь при ректальном исследовании. |
Р-графия с захватом диафрагмы: свободный газ под диафрагмой.
КТ: свободный газ или гематома брыжейки, экстравазация контраста.
|
| Диафрагма |
Высотные и высокоскоростные тупые травмы живота или торокоабдоминальные ранения.
Боль в грудной клетке, неспецифические боли в животе. Чувство нехватки воздуха. Аускультативно – ослабление дыхания или кишечные шумы в грудной клетке.
Нестабильность гемодинамики, одышка, тахикардия, боль в надплечье, напряжение мышц живота.
|
Р-графия грудной клетки: гемопневмоторакс, высокое стояние диафрагмы, желудок и кишка в грудной полости.
КТ: гемопневмоторакс высокое стояние диафрагмы, желудок и кишка в грудной полости.
Лапароскопия: прямая визуализация диафрагмальной травмы.
|
| Мочевой пузырь | Указания на тупую травму или ранение, ассоциация с переломом костей таза, дизурия и макрогематурия, болезненность в нижних отделах. |
КТ в/в контрастированием: свободная жидкость.
В крови повышение мочевины и креатинина.
Цистография: затек контраста в брюшную полость или ретроперитонеальное пространство.
|
| Сосуды брюшной полости |
Указания на ранения живота или таза чаще чем на тупую травму.
Вздутие живота, тахикардия, нестабльность гемодинамики, гипотензия, потеря пульса на нижних конечностях.
|
УЗИ: свободная жидкость.
КТ в/в контрастированием: свободная жидкость, экстравазация контраста.
|
Лечение
Цели лечения:
• устранение жизнеугрожающих повреждений органов брюшной полости;
• предотвращение развития возможных осложнений.
Тактика лечения: Коррекция жизненно-важных функций (дыхание, кровообращение), проведение противошоковых мероприятий. При установлении диагноза АТ или при обоснованном подозрении на АТ – немедленная госпитализация в хирургический стационар. Тактика при ранениях живота и ТТЖ отличаются.
При ранениях живота (приложение 2) наиболее безопасная тактика ведения – провести первичную хирургическую обработку с ревизией раны под местной анестезией и в случае обнаружения проникающего ранения перейти к диагностической лапаротомии под общей анестезией.[1,7].
Диагностическая лапаротомия: показана в подавляющем большинстве случаев при проникающих ранениях (пулевые, ножевые, ранения дробью и т. п.). К диагностической лапаротомии приступают немедленно, если имеется шок, эвисцерация, перитонит или вздутие живота. В остальных случаях целесообразно сначала провести инструментальную диагностику для выявления возможных сочетанных повреждений.
Выжидательная консервативная терапия возможна только у гемодинамически стабильных пациентов при отсутствии симптомов повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, небольших ранах передней брюшной стенки, когда повреждение брюшины маловероятно [4]. При появлении любых симптомов раздражения брюшины в ходе динамического наблюдения и при исчезновении кишечных шумов необходима операция.
При тупой травме (приложение 3) тактика лечения определяется клинической картиной и результатами диагностических исследований. При сомнительных данных обследования вопрос решается в пользу оперативного вмешательства.
Экстренная диагностическая лапаротомия [7] при ТТЖ показана пациентам с позитивным результатом ДПЛ (уровень доказательства – I) [5], а также при позитивном результате УЗИ у гемодинамически нестабильных пациентов.
Показания к экстренной диагностической лапаротомии при тупой травме живота:
• Систолическое АД < 90 mm Hg + положительные тесты при УЗИ БП или ДПЛ;
• Активная экстравазация контраста при КТ;
• Физиологическое истощение (срыв компенсации);
• Ухудшение в динамике при обследовании живота;
• Тяжелые повреждения паренхиматозных органов;
• Высокая потребность в трансфузии или ее повышение;
• Неудачная попытка эмболизации сосудов;
• Множественные внутрибрюшные повреждения;
• Необъяснимая лихорадка или лейкоцитоз;
• Признаки повреждения полых органов на КТ.
При стабильной гемодинамике и позитивном УЗИ последующее КТ может обосновать выбор консервативной тактики при некоторых видах повреждений (уровень доказательства – II) [5].
Немедикаментозное лечение – согласно протоколу ATLS мероприятия проводятся по принципу «ABCDE» (Приложение 4).
При нестабильной гемодинамике параллельно с диагностическими процедурами и подготовкой к операции проводится интенсивная терапия, направленная на восполнение ОЦК, поддержку перфузионного давления, коррекцию КЩС и системы гемостаза.
Переливание компонентов крови, под контролем анализов крови и с учетом объема кровопотери.
В случае развития тяжелой коагулопатии (ДВС-синдром) показано введение факторов свертывания крови (свежезамороженной плазмы, тромбомассы, криопреципитата, эптакогальфа (VIIa-фактор)).
Неэффективность реанимационных мероприятий при гиповолемическом шоке в сочетании с подозреваемой травмой живота – показание к срочному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения. К сожалению, множественные переломы и обширные повреждения мягких тканей нередко отвлекают внимание врача и заставляют его терять время на безрезультатную инфузионную терапию вместо того, чтобы сразу предположить профузное внутрибрюшное кровотечение и принять соответствующие меры [7].
При стабильной гемодинамике и позитивном УЗИ последующее КТ может обосновать выбор консервативной тактики при некоторых видах повреждений (уровень доказательства – II) [5].
Немедикаментозное лечение – согласно протоколу ATLS мероприятия проводятся по принципу «ABCDE» (Приложение 4).
Медикаментозное лечение:
Предоперационная антибиотикопрофилактика в виде 1 дозы антибиотиков с широким спектром действия против аэробной и анаэробной флоры должна быть выполнена всем пациентам с открытой травмой живота (уровень доказательств- I) Профилактическое назначение антибиотиков должно осуществляться не более чем 24 часа при повреждении полых органов при открытой травме живота (уровень доказательств- I) Отсутствие данных за повреждение полых органов, не требует дальнейшего введения антибиотиков (уровень доказательств- I) [6].
При нестабильной гемодинамике параллельно с диагностическими процедурами и подготовкой к операции проводится интенсивная терапия, направленная на восполнение ОЦК, поддержку перфузионного давления, коррекцию КЩС и системы гемостаза.
Переливание компонентов крови, под контролем анализов крови и с учетом объема кровопотери.
В случае развития тяжелой коагулопатии (ДВС-синдром) показано введение факторов свертывания крови (свежезамороженной плазмы, тромбомассы, криопреципитата, эптакогальфа (VIIa-фактор)).
Неэффективность реанимационных мероприятий при гиповолемическом шоке в сочетании с подозреваемой травмой живота – показание к срочному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения. К сожалению, множественные переломы и обширные повреждения мягких тканей нередко отвлекают внимание врача и заставляют его терять время на безрезультатную инфузионную терапию вместо того, чтобы сразу предположить профузное внутрибрюшное кровотечение и принять соответствующие меры [7].
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: противошоковая, инфузионно-трансфузионная терапия.
• Морфина гидрохлорид 1%; 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекций (при травматическом шоке);
• Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%, флакон 200 мл; 400 мл; 500 мл.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%, флакон 200 мл; 400 мл; 500 мл;
• Рингера лактата, раствор для инфузий, флакон, 400 мл;
• Декстроза, раствор для инфузий, флакон, 5 % - 400 мл;
• Гидроксиэтилкрахмал раствор для инфузий 6%; флакон 500 мл;
• Трамадол раствор для инъекций 5%-2 мл в ампулах;
• Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции;
• Тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
• Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг, флакон;
• Этамзилат, раствор для инъекций 250 мг/2 мл.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• Аминокислоты для парентерального питания, раствор для инфузий, флакон 10% - 500 мл;
• Альбумин, раствор для инфузий, 10 %;
• Эритроцитарная масса, отмытые эритроциты;
• Тромбомасса;
• Криопреципитат;
• Свежезамороженная плазма;
• Допамин, концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5%; 4%; • Адреналина гидротартрата, раствор для инъекций 0,18%, ампула 1 мл;
• Аминофиллин, раствор для внутривенного введения 24 мг/мл; ампула 5 мл;
• Фуросемид, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл, ампула 2 мл;
• Платифиллина гидротартрат, раствор для инъекций 0,2%, ампула 1 мл;
• Дротаверин, раствор для инъекций 40 мг/2 мл;
• Преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл, ампула 1 мл;
• Эртапенем, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 1000 мг во флаконах стеклянных объемом 20 мл; • Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав), порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500 мг + 100 мг;
• Ампициллина натрия, сульбактам натрия, порошок для приготовления раствора для инъекций 1500 мг;
• Цефтазидим, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий 1000 мг;
• Гентамицина сульфат, раствор, ампула 80 мг/мл-2 мл;
• Метронидазол, раствор, флакон 500 мг-100 мл; • Прокаин, раствор, флакон 0,25 % - 200 мл;
• Надропарин кальция, раствор, шприц-ампула, 0,3; 0,4; 0,6 мл;
• Кетопрофен р-р для в/в и в/м введ. 50 мг/мл, амп. темн. стекл., 2 мл;
• Тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
• Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции;
• Неостигмина метилсульфат 0,5 мг /1 мл раствора для инъекций;
• Эптаког альфа (активированный), лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 1мг (50 КЕД); 2 мг (100 КЕД);
• Фибриноген, Тромбин, абсорбирующее гемостатическое средство, губка «Тахокомб»;
• Йогексол (Омнипак) раствор для инъекций 300 мг йода/мл, флакончик 20 мл, 50мл;
• Аминокапроновая кислота, раствор для инфузий 5%;
• Спирт этиловый, раствор, флакон, 95 % - 100 мл;
• Хлоргексидина биглюконат, раствор, флакон, 0,02 % - 400 мл.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: противошоковая, инфузионно-трансфузионная терапия.
• Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекций (при травматическом шоке);
• Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%, флакон 200 мл; 400 мл; 500 мл.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Физиотерапия проводится при воспалении и инфильтрате в области послеоперационной раны:
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: оказание поддержки витальных функций по возможности с соблюдением принципа «ABCDE» (Приложение 4) [2, 9].
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: по возможности – обработка раны, временная или окончательная остановка кровотечения.
Подготовка к операции. Помимо мероприятий, обязательных при подготовке больных к операциям, перед диагностической лапаротомией проводят:
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Рентгенэндоваскулярная эмболизация сосудов БП – в отдельных случаях позволяет добиться гемостаза без использования лапаротомии.
При переломах таза, сопровождающихся профузным кровотечением, инфузионная терапия нередко оказывается неэффективной. В этом случае применяют пневматический противошоковый костюм. Если больной с подозреваемой травмой живота поступил в противошоковом костюме, нужно сдуть расположенную на животе камеру для проведения перитонеального лаважа или УЗИ [7].
Физиотерапия проводится при воспалении и инфильтрате в области послеоперационной раны:
• УВЧ;
• Магнитотерапия;
• Электрофорез.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: оказание поддержки витальных функций по возможности с соблюдением принципа «ABCDE» (Приложение 4) [2, 9].
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: по возможности – обработка раны, временная или окончательная остановка кровотечения.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Подготовка к операции. Помимо мероприятий, обязательных при подготовке больных к операциям, перед диагностической лапаротомией проводят:
• Установку назогастрального зонда;
• Установку постоянного мочевого катетера;
• Установка периферического или центрального сосудистого доступа;
• Парентеральное введение антибиотиков (при подозрении на травму желудка или кишечника, тяжелом шоке, обширных повреждениях);
• Дренирование плевральной полости (при проникающих ранениях и тупой травме груди с признаками пневмоторакса или гемоторакса).
Оперативный доступ — срединная лапаротомия. Разрез должен быть длинным, обеспечивающим быстрый осмотр всей брюшной полости.
Основной этап:
• Быстрый осмотр брюшной полости для обнаружения источников кровотечения;
• Временная остановка кровотечения: тампонада – при повреждении паренхиматозных органов; наложение зажимов – при повреждении магистральных артерий; прижатие пальцем – при повреждении крупных вен.
• Возмещение оцк начинают после временной остановки кровотечения. Продолжать операцию, которая может повлечь дальнейшую кровопотерю, без этого невозможно;
• Поврежденные петли кишки оборачивают салфеткой и выводят на брюшную стенку, эта мера предупреждает дальнейшее загрязнение брюшной полости содержимым кишечника. Большие или нарастающие забрюшинные гематомы целесообразно вскрыть, установить источник и остановить кровотечение;
• Окончательная остановка кровотечения: наложение сосудистых швов, перевязка сосудов; ушивание ран, резекция печени, резекция или удаление почки, селезенки. В крайних случаях источник кровотечения тампонируют и впоследствии проводят релапаротомию; при крайней тяжести состояния, нестабильной гемодинамике на фоне противошоковой терапии и наличии гипотермии применяется 2х-3х моментное вмешательство по протоколу damage control [8];
• Ушивание ран или резекция желудка и кишечника;
• Промывание брюшной полости большим количеством физиологического раствора, если она была загрязнена содержимым кишечника;
• Ревизия брюшной полости, включая вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. При обнаружении кровоизлияний или отека показаны мобилизация и полный осмотр поджелудочной железы. Для осмотра задней стенки двенадцатиперстной кишки проводят ее мобилизацию по кохеру;
• Повторный осмотр всех поврежденных органов, швов; туалет брюшной полости, установка дренажей (при необходимости), послойное ушивание раны брюшной стенки;
• Если брюшная полость была загрязнена содержимым кишечника, на кожу и подкожную клетчатку накладывают первично-отсроченные швы или рану оставляют открытой.
Селезенка.
Если разрыв селезенки обнаружен во время диагностической лапаротомии, можно прибегнуть к ушиванию раны или резекции селезенки. Органосохраняющие операции выполняют только при стабильной гемодинамике, в отсутствие множественных сочетанных повреждений и массивного кровотечения. В противном случае показана спленэктомия; после операции вводят пневмококковую вакцину.
Хирургическое лечение открытых и закрытых повреждений отдельных органов [7]:
Селезенка.
Если разрыв селезенки обнаружен во время диагностической лапаротомии, можно прибегнуть к ушиванию раны или резекции селезенки. Органосохраняющие операции выполняют только при стабильной гемодинамике, в отсутствие множественных сочетанных повреждений и массивного кровотечения. В противном случае показана спленэктомия; после операции вводят пневмококковую вакцину.
Печень.
Если исключены повреждения других органов, малые повреждения печени можно лечить консервативно.
Если исключены повреждения других органов, малые повреждения печени можно лечить консервативно.
1. Малые повреждения. Колотые и резаные раны, сквозные огнестрельные ранения, нанесенные снарядом с низкой кинетической энергией, если они находятся вдали от крупных сосудов печени и во время диагностической лапаротомии не кровоточат, можно оставить без обработки и ограничиться дренированием поврежденной области. Раны капсулы не ушивают. Кровоточащие раны осматривают, осторожно разводя края; перевязывают поврежденные сосуды, устанавливают дренажи; капсулу не зашивают. Крайне нежелательно оставлять в ране инородные гемостатические материалы.
2. Большие повреждения. Показана полная мобилизация печени с осмотром всех крупных кровеносных сосудов:
• Серповидную связку печени отделяют от передней брюшной стенки и диафрагмы вплоть до передней поверхности надпеченочной части нижней полой вены;
• Рассекают левую треугольную связку печени в направлении от левого края связки к надпеченочной части нижней полой вены;
• Правую долю печени отодвигают к центру и рассекают правую треугольную связку для осмотра латеральной поверхности печеночной части нижней полой вены;
• Освобождают надпеченочную и подпеченочную части нижней полой вены, прилегающие к печени. Рассекать диафрагму обычно не приходится;
• Печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней структурами у ворот печени оборачивают марлевой полоской (прием Прингла);
• Оценивают степень повреждений и определяют объем операции. Нужно иметь в виду, что резекция очень часто позволяет значительно уменьшить площадь кровоточащей поверхности печени (например, при обширных глубоких ранах). Участки печени с нарушенным кровоснабжением подлежат обязательной резекции;
• Не следует останавливать кровотечение, накладывая широкие матрасные швы: это приводит к образованию очагов некроза и формированию абсцессов;
• После резекции устанавливают дренажи, убеждаются в отсутствии кровотечения. Желчные пути обычно не дренируют;
• Обычные методы остановки кровотечения нередко оказываются неэффективными, особенно после многократных переливаний крови. В этом случае прибегают к тампонаде. Кровоточащие раны печени тампонируют большими салфетками, которые удаляют через 2-4 сут во время релапаротомии. Для тампонирования может быть использована жизнеспособная прядь сальника на ножке;
• При выполнении полной мобилизации печени продлевать срединный разрез на грудную клетку обычно не приходится. Однако если обзор недостаточен, а кровотечение продолжается, разрез продлевают, не колеблясь;
• Профузное кровотечение и повреждение паренхимы печени могут привести к нарушениям свертывания крови. В этом случае переливают свежую кровь, свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу, концентраты факторов свертывания.
Желчный пузырь и желчные пути.
Повреждения желчных путей обычно встречаются при проникающих ранениях; при тупой травме возможен разрыв желчепузырной артерии. Поврежденный желчный пузырь подлежит удалению. Повреждения внепеченочных отделов желчных путей обычно обнаруживают только во время лапаротомии — по желчному окрашиванию окружающих тканей. Поврежденный проток следует ушить. Если это невозможно, накладывают холедохоеюноанастомоз.
Поджелудочная железа.
При ушибах железы без повреждения протоков проводят дренирование. При тяжелых повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы показана резекция. Повреждения участка поджелудочной железы, расположенного справа от верхних брыжеечных сосудов, часто сопровождаются разрывом протоков. В этом случае показана панкреатоеюностомия с одновременным наложением Y-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. При тяжелых повреждениях головки поджелудочной железы, особенно в сочетании с травмой двенадцатиперстной кишки, может потребоваться панкреатодуоденэктомия.
При ушибах железы без повреждения протоков проводят дренирование. При тяжелых повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы показана резекция. Повреждения участка поджелудочной железы, расположенного справа от верхних брыжеечных сосудов, часто сопровождаются разрывом протоков. В этом случае показана панкреатоеюностомия с одновременным наложением Y-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. При тяжелых повреждениях головки поджелудочной железы, особенно в сочетании с травмой двенадцатиперстной кишки, может потребоваться панкреатодуоденэктомия.
Желчный пузырь и желчные пути.
Повреждения желчных путей обычно встречаются при проникающих ранениях; при тупой травме возможен разрыв желчепузырной артерии. Поврежденный желчный пузырь подлежит удалению. Повреждения внепеченочных отделов желчных путей обычно обнаруживают только во время лапаротомии — по желчному окрашиванию окружающих тканей. Поврежденный проток следует ушить. Если это невозможно, накладывают холедохоеюноанастомоз.
Желудок.
Вскрывают сальниковую сумку, проводят полную мобилизацию и осмотр желудка. Особое внимание следует уделить малой кривизне, поскольку повреждения этого участка часто остаются незамеченными. Рану желудка ушивают после широкого иссечения ее краев.
Вскрывают сальниковую сумку, проводят полную мобилизацию и осмотр желудка. Особое внимание следует уделить малой кривизне, поскольку повреждения этого участка часто остаются незамеченными. Рану желудка ушивают после широкого иссечения ее краев.
Двенадцатиперстная кишка. Вид операции зависит от размеров дефекта стенки двенадцатиперстной кишки после иссечения краев раны. Небольшие повреждения ушивают по ходу раны. Обширные дефекты закрывают, накладывая на поврежденный участок стенку тощей кишки или вшивая участок тощей кишки на ножке. При сочетанных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки часто возникает несостоятельность швов. Поэтому после операции двенадцатиперстную кишку разгружают. Для этого с двух сторон, через желудок и тощую кишку (еюностома), вводят зонды для отсасывания содержимого. Дренируют также брюшную полость и забрюшинную клетчатку. Внутренние и наружные дренажи устанавливают по меньшей мере на 10 сут. При обширных повреждениях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы может потребоваться панкреатодуоденэктомия.
Тонкая кишка.
Иссекают нежизнеспособные ткани и накладывают первичные швы. При множественных ранениях кишки, расположенных близко друг к другу, показана резекция всего поврежденного участка. Нужно внимательно осмотреть всю тонкую кишку, обращая особое внимание на ее брыжеечный край.
Женские половые органы.
Могут потребоваться экстирпация матки или удаление поврежденных придатков матки. Вопрос о сохранении беременности решают в зависимости от ее срока и степени повреждения плода.
Тонкая кишка.
Иссекают нежизнеспособные ткани и накладывают первичные швы. При множественных ранениях кишки, расположенных близко друг к другу, показана резекция всего поврежденного участка. Нужно внимательно осмотреть всю тонкую кишку, обращая особое внимание на ее брыжеечный край.
Толстая кишка.
Первичное ушивание раны допустимо при соблюдении следующих условий: небольшая протяженность раны, отсутствие сопутствующих повреждений, загрязнение брюшной полости незначительно, с момента травмы прошло немного времени. Резекция – более безопасный метод, особенно при обширном повреждении толстой кишки, сильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, наличии сопутствующих повреждений и при поздно начатом лечении. После резекции концы толстой кишки выводят на брюшную стенку,
Первичное ушивание раны допустимо при соблюдении следующих условий: небольшая протяженность раны, отсутствие сопутствующих повреждений, загрязнение брюшной полости незначительно, с момента травмы прошло немного времени. Резекция – более безопасный метод, особенно при обширном повреждении толстой кишки, сильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, наличии сопутствующих повреждений и при поздно начатом лечении. После резекции концы толстой кишки выводят на брюшную стенку,
формируя колостому или противоестественный задний проход. Непрерывность кишечника восстанавливают во время следующей операции. Однако в последнее время многие хирурги с успехом применяют первичное наложение анастомоза. Операцию завершают промыванием брюшной полости большим количеством физиологического раствора. Необходима профилактика сепсиса, который часто осложняет травмы толстой кишки.
Женские половые органы.
Могут потребоваться экстирпация матки или удаление поврежденных придатков матки. Вопрос о сохранении беременности решают в зависимости от ее срока и степени повреждения плода.
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).
Первичная профилактика АТ – профилактика травматизма в быту, на производстве и транспорте.
Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара)
Ранняя активизация после стабилизации гемодинамики и спонтанного дыхания.
Парентеральное питание – до восстановления перистальтики. Возможно зондовое энтеральное питание. Обычно питье с 1-3 суток (в зависимости от поврежденных органов), жидкая пища – с появлением кишечной перистальтики и отхождением газов.
Извлечение назогастрального зонда – обычно в день операции, но при операциях на желудке, ДПК, тонкой кишке – зонд может стоять в течение нескольких суток.
По показаниям – проведение инфузионной терапии, антибактериальной терапии, лечение сопутствующих заболеваний.
Профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами.
Удаление контрольного дренажа (в случаях установки) на 3-5 сутки при отсутствии отделяемого.
Снятие швов с операционной раны после на 7-8 сутки.
Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 7-10 сутки после лапаротомии.
После операции пациент должен наблюдаться в течение минимум 2 недель после выписки из стационара, на этот срок освобождается от работы и посещения учебных заведений. Обращать внимание на появление симптомов – лихорадка, тошнота, рвота, абдоминальная боль, потерю аппетита. Осмотр раны на предмет воспаления. Контрольные анализы крови и мочи.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• Устранение проявлений самой АТ и ее осложнений;
• Заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и грыжи в позднем периоде;
• Отсутствие лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение травмы или послеоперационного периода.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Губка гемостатическая |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid) |
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Допамин (Dopamine) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Йогексол (Iohexol) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Криопреципитат |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Морфин (Morphine) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate) |
| Плазма свежезамороженная |
| Платифиллин (Platifillin) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Прокаин (Procaine) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Тромбин (Trombinum) |
| Фибриноген |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эптаког альфа (активированный) (Eptacog alfa (activated)) |
| Эритроцитарная масса |
| Эртапенем (Ertapenem) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
| Этанол (Ethanol) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания к экстренной госпитализации:
• установленный диагноз АТ
• обоснованное предположение о наличии АТ
Показания к плановой госпитализации: не проводится.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под ред. B.C. Савельева М.: Триада-Х, 2004. - 640 с. 2. Wilkinson D.A., Skinner M.W. Primary Trauma Care Manual. Standard Edition. A Manual for Trauma Management in District and Remote Location. 2000. 39 p. 3. Clinical Policy: Critical Issues In The Evaluation Of Adult Patients Presenting To The Emergency Department With Acute Blunt Abdominal Trauma. Annals of Emergency Medicine. 2004; 43:278-290. 4. Biffl W.L., Leppaniemi A. Management Guidelines for Penetrating Abdominal Trauma. World Journal of Surgery. Published online: 15 October 2014. 5. Hoff W.S. et al. Practice Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group //J Trauma. 2002; 53:602–615. 6. Goldberg S.R. et al. Prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012. Volume 73,Number 5,Supplement 4. S.321-326. 7. Клиническая хирургия /Под ред. Р. Конден, Л. Найхус. Сер. Зарубежные практические руководства по медицине №5.М.: «Практика», 1998.-716 с. 8. Godat L., Kobayashi L., Costantini T., Coimbra R. Damage Control Abdominal damage control surgery and reconstruction: world society of emergency surgery position paper. //World Journal of Emergency Surgery. 2013, 8:53. 9. Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. I.- 864 с.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
2. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна, д.м.н., старший клинический фармаколог АО «Национальный научный центр материнства и детства»
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Жанталинова Нуржамал Асеновна - д.м.н. профессор кафедры интернатуры и резидентуры по хирургии РГП на ПХВ «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
Диагностика при травме (Международный протокол ATLS)
Последовательность действий в виде мнемоничного кода: “ABCDE”
A – airway (дыхательные пути)
• Проверить дыхательные пути на наличие обструкции, инородного тела
• Проверить наличие переломов лицевого скелета, верхней и нижней челюсти
• Обследовать шею на наличие повреждений дыхательных путей
B – breathing (дыхание): вентиляция и оксигенация
• Осмотреть и пальпировать шею и грудную клетку для исключения девиации трахеи, патологической подвижности грудной клетки, на наличие видимых повреждений
• Перкуссия грудной клетки
• Аускультация грудной клетки (с обеих сторон в 3 промежутке по среднеключичной линии, в 6 по передней подмышечной)
С – circulation & hemorrage control – гемодинамика и остановка кровотечения
• Исключить наличие источника наружного кровотечения
• Цвет кожных покровов (центральный и периферический цианоз)
• Пульс: частота, наполнение, парадоксальный пульс
• Артериальное давление с помощью тонометра или по пульсу: на лучевой артерии - 90 mmHg, бедренной артерии - 70 mmHg, сонной - 60 mmHg.
• Аускультация сердечных тонов (исключение травмы клапанного аппарата сердца, тампонады)
• Поиск других источников кровотечения
• Предполагать в первую очередь гиповолемический шок при отсутствии данных за другие виды (кардиогенный, перераспределительный).
D – neurological Disability - неврологический статус
• Определение уровня сознания по Шкале комы Глазго (таблица 1).
Таблица 1. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale)
Диагностический алгоритм при проникающих абдоминальных ранах (передние отделы брюшной стенки) [4]
Таблица 1. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale)
| Баллы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Открывание глаз | Отсутствует | Ответ на боль | Ответ на голос | Спонтанное | - | - |
| Речевая реакция | Отсутствие речи | Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос | Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу | Дезориентирован, спутанная речь | Ориентирован, дает быстрый и правильный ответ | |
| Двигательная реакция | Отсутствие движений | Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение /отталкивание | Выполнение команд |
Е – exposure/enviroment/excretion – детальный осмотр, внешняя среда, контроль за выделениями. Полностью осмотреть пациента определение зон повреждения (переломы, вывихи, раны, гематомы, тип и степень кровотечения и др.).
Приложение 2
Диагностический алгоритм при проникающих абдоминальных ранах (передние отделы брюшной стенки) [4]
Диагностический алгоритм при проникающих торакоабдоминальных ранениях [4]
Диагностический алгоритм при тупой травме живота с нестабильной гемодинамикой [5]
Приложение 3
Диагностический алгоритм при тупой травме живота с нестабильной гемодинамикой [5]
Диагностический алгоритм при тупой травме живота со стабильной гемодинамикой [5]
Приложение 4
Экстренная помощь при травме (Международный протокол ATLS)
Последовательность действий в виде мнемоничного кода: “ABCDE”
A (Airway): обеспечение проходимости дыхательных путей
Приложение 4
Экстренная помощь при травме (Международный протокол ATLS)
Последовательность действий в виде мнемоничного кода: “ABCDE”
A (Airway): обеспечение проходимости дыхательных путей
Установить иммобилизацию головы и шеи ручным методом или шейным воротником Шанца, наладить фиксацию верхней челюсти при ее переломе;
Очистить дыхательные пути от возможных инородных тел (пальцем или отсосом);
Установить назальный (если отсутствует перелом основания черепа, нет апноэ) или оротрахеальный воздуховод;
Установить окончательную защиту дыхательных путей: назо- или оротрахеальная интубация, крикотиреотомия, трахеостомия;
Исключить возможный ожог дыхательных путей, ранняя интубация пациентам с ингаляционной травмой;
Показания к интубации трахеи и ИВЛ представлены в таблице 2.
Таблица 2. Показания к интубации трахеи и ИВЛ
Таблица 2. Показания к интубации трахеи и ИВЛ
|
Необходимость интубации
|
Необходимость ИВЛ |
|
Бессознательное состояние
(по шкале Глазго ≤ 8)
|
Апноэ
Паралич дыхательной мускулатуры
Бессознательное состояние
|
| Тяжелые повреждения лицевого скелета |
Неадекватное дыхание
Тахипноэ
Выраженная
Гиперкапния
Цианоз
|
| Наличие или высокий риск аспирации (кровотечение, рвота) | Тяжелые закрытые черепно-мозговые травмы |
| Риск обструкции |
B ( breathing): вентиляция и оксигенация
Освободить голову и грудную клетку (голова и шея иммобилизованы);
Установить параметры вентиляции;
Вентиляция мешком аппарата или через лицевую маску мешком Ambu 100% кислородом;
Декомпрессия напряженного пневмоторакса (дренирование трубкой большого диаметра);
Дренирование массивного гемоторакса (дренирование трубкой большого диаметра);
Интубация и вентиляция при патологической подвижности грудной клетки;
Постановка назо- или орогастрального зонда для декомпрессии желудка (назогастральный зонд не ставится при переломах основания черепа);
Наладить капнографию;
Наладить пульсоксиметрию;
С (circulation & hemorrage control) – гемодинамика и остановка кровотечения
Установить мониторинг неинвазивного АД, попытаться установить линию прямого мониторинга АД (лучевая артерия, плечевая артерия);
Постановка 2-х широких венозных катетеров (14G). Забор крови на группу и резус, общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмму, электролиты, мочевину, креатинин, глюкозу, трансаминазы, билирубин, токсикологические анализы, алкоголь, КЩС;
Восполнение потерь жидкости: подогретый раствор Рингера с лактатом или физиологический раствор из расчета 20 мл/кг (1-2 литра взрослому);
Для обожженных пациентов 2-4 мл/кг на 1 % обожженной поверхности (оценивается методом ладоней или методом девяток). ½ рассчитанного объема перелить за первые 8 часов;
Гемотрансфузия – специфичная по группе и резусу или О(I) Rh-отр. эритроцитарная масса;
Пневматические противошоковые штаны, если показано;
Перикардиоцентез по показаниям;
ЭКГ мониторинг;
Сердечно-легочная реанимация;
Немедленная торакотомия при низкоамплитудной ЭКГ с альтерацией комплексов (подозрение на тампонаду);
Согревание при общем охлаждении: удалить холодную одежду, согревающие одеяла, теплый кислород, 39о Рингер-лактат, теплый желудочный / перитонеальный / торакальный / плевральный лаваж;
Бикарбонат натрия при ацидозе ниже стресс-нормы (pH<7,15);
Мочевой катетер, мониторинг диуреза.
Е (exposure/enviroment/excretion) – детальный осмотр, внешняя среда, контроль за выделениями
D (neurological Disability) – неврологический статус
Гипервентиляция с интубацией трахеи;
Маннитол 0,25 г/кг в/в;
Ранняя хирургическая декомпрессия и лечение;
Е (exposure/enviroment/excretion) – детальный осмотр, внешняя среда, контроль за выделениями
Декомпрессия желудка зондом. Проведение через нос противопоказано при переломе основания черепа, решетчатой кости;
Катетер Фоллея, общий анализ мочи, мониторинг диуреза (не менее 50 мл/час для взрослого или 0,75 мл/кг/час для ребенка).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.