Фиброз и цирроз печени

Классификация хронических гепатитов и цирроза печени (принята конгрессом гепатологов, Лос-Анджелес, 1994)

По этиологии:

- аутоиммунный;

- хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В,С, Д);

- хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый);

- хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как вирусный);

- хронический медикаментозный, лекарственно-индуцированный гепатит;

- первичный билиарный цирроз;

- первичный склерозирующий холангит;

- болезнь Вильсона-Коновалова;

- болезнь недостаточности ά1-антитрипсина.

По морфологии:

- микронодулярный (мелкоузелковый);

- макронодулярный (крупноузелковый);

- смешанный (макро- и микронодулярный);

- причина не установлена.

По активности:

- неактивный;

- активный (минимальная степень активности, умеренная степень активности, резко выраженная степень активности).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: слабость, симптомы интоксикации, гепатомегалия, спленомегалия, геморрагический синдром, кожный зуд, снижение массы тела, асцит, периферические отеки, диспепсические расстройства - снижение аппетита, периодическая тошнота и рвота, печеночный запах изо рта, неустойчивый стул, боли в правом подреберье.

Физикальное обследование: увеличенная плотная печень (или уменьшение печени), спленомегалия, внепеченочные стигматы - телеангиоэктазии, пальмарная эритема, «лакированный» язык; геморрагический синдром: носовые и другие кровотечения, желтуха, асцит, печеночные знаки; внепеченочные проявления: печеночная энцефалопатия, кома, снижение массы тела, асцит, периферические отеки, гидроторакс, инфекционные осложнения.

Лабораторные исследования: умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д), повышение активности щелочной фосфатазы.

Инструментальные исследования

УЗИ с допплерографией сосудов печени и селезенки: деформация, увеличение (или уменьшение) печени, повышение ее плотности, неровность ее контуров. Акустическая неоднородность органа. Эхопозитивные структуры различной величины из-за развития соединительной ткани. Спленомегалия. Признаки портальной гипертензии. «Обрубленность» сосудов печени.

Компьютерная томография: деформация, увеличение (или уменьшение) печени, повышение ее плотности, неровность ее контуров. Неоднородность печеночной паренхимы. Структуры различной величины из-за развития соединительной ткани. Спленомегалия. Признаки портальной гипертензии.

Эзофагогастродуоденоскопия - расширение вен пищевода и желудка.

Показания для консультации специалистов:

- ЛОР;

- стоматолог;

- хирург (по показаниям);

- инфекционист-гепатолог.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. АЛТ, АСТ, билирубин.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Соскоб на энтеробиоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Определение ретикулоцитов.

3. Подсчет тромбоцитов.

4. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

5. Определение гамма-глутамилтранспептидазы.

6. Определение щелочной фосфатазы.

7. Определение билирубина.

8. Определение холестерина.

9. Гистологическое исследование ткани печени.

10. Проведение тимоловой пробы.

11. УЗИ органов брюшной полости.

12. ПЦР HCV-РНК (генотип).

13. ПЦР HCV-РНК (колич.).

14. Общий анализ мочи.

15. Эзофагоскопия.

16. Эзофагогастродуоденоскопия.

17. Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).

18. Определение общего белка.

19. Определение белковых фракций.

20. Определение железа.

21. HBs Ag.

22. Cvtotal.

23. ИФА HDV IG M.

24. Определение АЛТ.

25. Определение АСТ.

26. Определение креатинина.

27. Определение ост. азота.

28. ЛОР.

29. Стоматолог.

30. Хирург (по показаниям).

31. Инфекционист-гепатолог.

Дополнительные диагностические исследования:

1. Определение глюкозы.

2. Биопсия эндоскопическая.

3. Исследование выпотной жидкости.

4. ИФА альфа-фетопротеин.

5. ИФА на суммарные аутоантитела.

6. Определение церулоплазмина.

7. Определение меди в сыворотке.

8. Определение меди в моче.

9. Компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика цирроза и фиброза печени требует исключения ряда заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией и желтухой.

Заболевания, проявляющиеся преимущественным увеличением печени, можно разделить на 3 группы (Подымова, 1998):

1. Болезни печени и ее сосудов: острый вирусный гепатит, хронический вирусный гепатит В, С, Д и др., аутоиммунный гепатит, цирроз (латентная форма), эхинококкоз, рак, доброкачественная опухоль, непаразитарные кисты, туберкулезный гранулематоз, болезнь Бадда-Киари, туберкулома.

2. Болезни накопления: жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз.

3. Болезни сердечно-сосудистой системы: констриктивный перикардит, недостаточность кровообращения 2 и 3 степени различной этиологии (застойная печень).

Острый вирусный гепатит

Имеет острое начало, неблагоприятный эпидемиологический анамнез, указание на гемотрансфузии, инъекции и операции. В крови - повышение активности аминотрансфераз, обнаруживаются маркеры гепатитов А, В или D антигенов.

Хронические вирусные гепатиты

Клинические критерии - боли в правом подреберье, увеличение печени и уплотнение ее края, тошнота при приеме пищи, слабость, носовые и другие кровотечения, преходящая желтуха, асцит, печеночные знаки, внепеченочные проявления.
Лабораторные критерии - ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение активности трансаминаз, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д).
Ультразвуковые критерии - увеличение печени, повышение ее плотности.
Компьютерная томография - изменение структуры печени.

Жировая дистрофия печени

В анамнезе - сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта. Печень увеличена с закругленным краем, гладкой поверхностью. Жировая дистрофия хорошо диагностируется при УЗИ и КТ. Характерных функциональных критериев диагностики нет. Наблюдается диффузное ожирение гепатоцитов в биоптате печени.

Гемохроматоз

В начальной стадии характерные клинические симптомы могут отсутствовать. Отмечается значительное увеличение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкий рост уровня ферритина в сыворотке. В биоптатах печени наблюдается обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Периса. В последующем отмечается гаптомегалия, сахарный диабет, гиперпигментация кожи и кардиомиопатия.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона - Коновалова)

При абдоминальной форме характерных клинических симптомов нет. Выявляется неврологическая симптоматика, дрожательно-ригидный симптом или гиперкинезы, снижение интеллекта. При осмотре роговицы с помощью щелевой лампы наблюдается кольцо Кайзера-Флейшера (темно-зеленый ободок, содержащий медь). В сыворотке крови - снижение содержания сывороточного церулоплазмина (<200 нг/л) и увеличение содержания не связанной с церуплазмином меди. В биоптате печени также определяется повышение содержания меди.

Амилоидоз печени

Характерно повышение α-2- и γ-глобулинов в сыворотке крови. В биоптате печени обнаруживается амилоид в виде гомогенных масс, окрашивающихся Конго красным в розовый цвет.

Рак печени

Отмечаются боли в области печени, резкое похудание, быстрое увеличение печени, «немые» зоны различной формы и величины на сканограммах, четкие очаги со сниженной по сравнению с нормальной паренхимой плотностью при КТ, положительная реакция на α-фетопротеин. Важное значение имеют данные лапараскопии с прицельной биопсией печени - выявление атипичных клеток.

Наследственные пигментные гепатозы

Для семейной гипербилирубинемии Жильбера (аутосомно-доминантный тип наследования) характерно повышение непрямого билирубина крови, после эмоционального или физического стресса, острых инфекций, операций. Возможны жалобы астенического и диспепсического характера.
Основные проявления - иктеричность и субиктеричность склер. Желтуха часто носит перемежающий характер.
Диагностическая проба с введением индукторов транспортных белков и глюкуронилтрансферазы, фенобарбитала или зиксорина позволяет установить истинную причину желтухи. Решающим в диагностике является пункционная биопсия печени - выявляются отложения желтовато-коричневого пигмента по ходу желчных капилляров в центре долек.

Клиническая симптоматика при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора сходна и включает астенический, диспепсический, болевой, абдоминальный синдромы. Желтуха - постоянная или интермиттирующая, сопровождается нерезким кожным зудом, чаще наблюдается в подростковом и молодом возрасте. При синдроме Дабина-Джонсона в крови повышается содержание прямого билирубина вследствие нарушения его выделения из гепатоцитов в желчь. Отмечается увеличение печени и селезенки, отсутствие контрастирования желчного пузыря при пероральной холецистографии, накопление в печени крупнозернистого меланинподобного темно-коричневого пигмента.

Дифференциальная диагностика желтух 

Тактика лечения

Цели лечения:

1. Достижение компенсации.

2. Профилактика и лечение осложнений.

Немедикаментозное лечение

В момент обострения цирроза печени режим постельный. Вне обострений больному ограничивают физические нагрузки, занятия спортом, назначают дневной сон.

Диета зависит от стадии заболевания и степени печеночной недостаточности. Назначают, как правило, стол №5. Ограничивают соль до 3-4 г в сутки. Общая калорийность превышает возрастные нормы. Количество жира снижено (за счет тугоплавких жиров), а содержание углеводов увеличено.
При печеночной недостаточности и наличии анастомозов между печеночной и портальной венами ограничивают количество белка вдвое по сравнению с физиологическими потребностями.

В диете ограничивают механические и химические раздражители. Овощи дают пропертыми. Резко ограничивают экстрактивные вещества. Пища должна быть витаминизирована и богата продуктами, содержащими липотропные вещества. Полезно использование молочных продуктов, соков. Больному необходимо соблюдать диету всю последующую жизнь. Количество приемов пищи увеличивают до 4-6 раз.

Медикаментозное лечение

Цирроз печени компенсированный. Мероприятия соответствуют лечению предшествующего гепатита.

При вирусной этиологии в фазе репликации вируса, повышении АЛТ в 2 и более раз и отсутствии противопоказаний проводится противовирусная терапия, схемы которой соответствуют лечению соответствующего вирусного гепатита (В, С и Д) и включают альфа-интерферон, аналоги нуклеозидов и гепатопротекторы. Данная терапия оказывается в профильных республиканских организациях.

При вирус-индуцированных циррозах печени с низкореплекативной активностью, нормальных показателях АЛТ, наличии противопоказаний к противовирусной терапии, а так же циррозах печени невирусной этиологии ограничиваются патогенетической и симптоматической терапией:

- гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота 250 -500 мг/сут., адеметионин 400-800 мг/сут. или эсенциальные фосфолипиды);

- ферментные препараты 50-150 000 ед./сут. в перерасчете на активность липазы.

Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита:

1. Преднизолон до 30 мг/сут. в течение одного месяца с последующим снижением дозы на 5 мг/месяц до поддерживающей 10-15 мг на протяжении не менее чем 2 лет или преднизолон до 20 мг/сут.+азатиоприн до 50 мг/сут. с последующим снижением дозы, по достижении клинического эффекта - до 5-10 и 25 мг/сут. соответственно на протяжении не менее 2 лет.

2. Урсодезоксихолевая кислота 250-500 мг/сут. или адеметионин 400 -800 мг/сут. при наличии холестаза.

3. Препараты кальция (кальций-Д3 никомед, кальцид и др. для профилактики остепороза).

4. Симптоматическая терапия (ферментные и др. препараты по показаниям).

Первичный биллиарный цирроз печени:

1. Урсодезоксихолевая кислота 250- 500 мг/сут.

2. Холистирамин 2,0-6,0 г/сут.

3. Преднизолон 30 мг/сут. при высокой активности процесса до достижения клинического эффекта с последующим снижением дозы.

4. Жирорастворимые витамины.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени):

1. Кровопускания по 500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л.

2. Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова:

1. Постоянный прием Д-пеницилламина в средней дозе 1000 мг в сутки (дозу подбирают индивидуально).

2. Цирроз печени субкомпенсированный.

3. Цирроз печени декомпенсированный.

4. Режимные мероприятия: бессолевая диета, постельный режим.

5. Базисная терапия (см. выше).

6. Лечение осложнений.

Асцит:

1. Ограничение объема вводимой жидкости до 250-700 мл/сут.

2. Спиронолактон до 75-200 мг/сут. при неэффективности - в сочетании с фуросемидом до 20-40 мг/сут.

3. Альбумин 200, 0 в/в капельно, при отсутствии энцефалопатии, под контролем протеинограммы.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:

1. Необходимый объем инфузионной терапии (физиологический раствор, 5% р-р глюкозы, реополиглюкин) для стабилизации гемодинамики реологических свойств крови.

2. Октреотид 250 мкг/час, в/в кап., при его отсутствии - этамзилат 250-750 мг в/в.

3. Препараты, снижающие давление в системе воротной вены: метоклопрамид или домперидон до 30 мг/сут., анаприлин 40-120 мг/сут.

Портосистемная энцефалопатия:

1. Устранение провоцирующих факторов (инфекции).

2. Ревизия терапии (отмена транквилизаторов, барбитуратов, белковых препаратов, диуретиков).

3. Очистительные клизмы.

4. Стерилизация кишечника (канамицин, неомицин, ампициллин 2-3 г/сут.).

5. Снижение поступления белка до 2-3 г/сут. внутрь.

6. Лактулоза 100-150 мл/сут. внутрь или через назогастральный зонд или в клизмах.

Профилактические мероприятия:

1. Предупреждение развития асцита.

2. Предупреждение кровотечений.

3. Предупреждение дефицитных состояний (анемии).

4. Предупреждение развития энцефалопатии.

Дальнейшее ведение: базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед едой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день, постоянно; фуросемид 40-80 мг в неделю, постоянно внутрь лактулозу (дюфалак, нормазе) 60 мл в сутки; неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г х 4 р. в д., курс 5 дней, каждые 2 мес.
Базисная терапия, включая диету, режим и медикаментозную терапию - предписывается пожизненно.

Перечень основных медикаментов:

1. Урсодезоксихолевая кислота, капсулы, 250 мг

2. Эссенциале в ампулах

3. Адеметионин бутадион сульфат, пор. д/и 400 мг

4. Октреотид, амп.

5. Фуросемид, амп.

6. Спиронолактон, тб 25 мг

7. Преднизолон, тб 5 мг

8. Преднизолон, амп. 25 мг

9. Ампицилин, тб 250 мг

10. Лактулоза, флаконы, 200 мг

11. Домперидон, тб 10 мг

12. Метоклопрамид

13. Панкреатин, капс. 8000 Ед.

14. Декстроза, р-р, д/и, 5%, фл. 400 мл

15. Албумин, 10%, 0,1 л

16. Натрий хлорид, 0,9%, р-р, д/и, меш. п/проп. 500 мл

17. Инсулин, человеческий, растворимый, биосинтетический

18. Лидокаин, амп.

19. Этамзилат, амп. 250 мг

20. Гепадиф, капс., р-р

21. Гепабене, капс.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Азатиоприн, тб 50 мг

2. Фолиевая кислота, тб 1 мг

3. Цианокобаламин, амп.

4. Эритроцитарная масса, 0,1 л

5. Поливидон, фл.

6. Плазма, свежезамороженная, 0,1 л

7. Тромбоконцентрат, доза

8. Декстран, мол. масса около 60 000, р-р для инфузий, флакон 200 мл

9. Калия хлорид, амп.

10. Тиаминабромид 5%, 1,0, амп.

11. Пенициламин, тб 250 мг

12. Парацетамол, тб 500 мг

Индикаторы эффективности лечения:

1. Достижение компенсации процесса.

2. Улучшение лабораторных показателей. 

Показания к госпитализации (плановое):

1. Декомпенсация процесса.

2. Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

3. Наличие осложнений.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.