Менингококковая инфекция у детей
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» октября 2019 года
Протокол №74
Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями: от назофарингита и здорового носительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкцемии с поражением различных органов и систем.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| Код | МКБ-10 |
| A39 | Менингококковая инфекция |
| A39.0 | Менингококковый менингит |
| A39.1 | Синдром Уотерхауса - Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром) |
| A39.2 | Острая менингококкемия |
| A39.3 | Хроническая менингококкемия |
| A39.4 | Менингококкемия неуточненная |
| A39.5 | Менингококковая болезнь сердца |
| A39.8 | Другие менингококковые инфекции |
| A39.9 | Менингококковая инфекция неуточненная |
| Z.22 | Менингококковое носительство |
| J 00 | Менингококковый назофарингит |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АБТ | – | антибактериальная терапия |
| АД | – | артериальное давление |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВОП | – | врач общей практики |
| ДВС | – | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ДН | – | дыхательная недостаточность |
| ИВБДВ | – | интегрированное ведение болезней детского возраста |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | – | инфекционно-токсический шок |
| ВР | – | время рекальцификации |
| в/в | – | внутривенно |
| в/м | – | внутримышечно |
| ОПО | – | общие признаки опасности |
| ГОМК | – | гамма-оксимасляная кислота |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| ПЦР | – | полимеразноцепная реакция |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| СЗП | – | свежезамороженная плазма |
| ДДУ | – | детское дошкольное учреждение |
| МИ | – | менингококковая инфекция |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| КДЦ | – | консультативно- диагностический центр |
| КОС | – | кислотно-основное состояние |
| КТ | – | компьютерная томография |
| КЩР | – | кислотно-щелочное равновесие |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ЛОР | – | ларингооторинголог |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений |
| ПВ | – | протромбиновое время |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| МНО | – | международное нормализованное отношение |
| ЧМН | – | черепно-мозговые нервы |
| ЧМТ | – | черепно-мозговая травма |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ФАП | – | фельдшерско-акушерский пункт |
| ЦСЖ | – | цереброспинальная жидкость |
| СБП | – | симптом белого пятна |
Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи,неврологи, ЛОР, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Классификация случаев менингококковой инфекции CDC 2015 год [1-6]:
Клиническое определение заболевания:
Больной с температурой свыше 380С и одним из следующих признаков: сонливость, раздражительность, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, чувствительность к яркому свету и пониженный уровень сознания
и/или
сыпь на коже, которая быстро распространяется и начинается как красноватые /пурпурные пятна (петехиальная или пурпурная сыпь), но не исчезает при растирании под стеклом (испытания tumbler).
Подозрительный случай: любой больной, соответствующий клиническому определению заболевания;
Вероятный случай: больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие менингококковой инфекции, находившийся в контакте с лабораторно подтвержденным случаем за 2-10 дней до появления симптомов и положительные анализы:
- грамотрицательные диплококки, еще не идентифицированные, выделенные из крови или цереброспинальной жидкости; ИЛИ
- положительный тест цереброспинальной жидкости латекс агглютинации.
больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие менингококковой инфекции, а также отвечающий лабораторным критериям подтверждения случая:
- детекция ДНК Neisseria meningitidis методом ПЦР в крови или ликворе;
- или бактериологическое выделение культуры Neisseria meningitidis из крови, ликвора; или реже сустава, плевральной полости, или жидкости пурпурных элементов;
- для локализованных форм выделение Neisseria meningitidis из носоглотки;
[1,2,4]
| По клиническим формам: |
|
| По тяжести |
|
| По течению |
|
| По времени развития осложнений: |
I. Ранние:
|
Диагностика
Жалобы:
· острое начало;
· повышение температуры;
· заложенность носа;
· першение в горле;
· головная боль;
· головокружение;
· повторная рвота;
· светобоязнь;
· беспокойство;
· судороги;
· боли в мышцах конечностей;
· сыпь на теле;
· сонливость;
· контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями.
ОПОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
| Признаки | МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ | МЕНИНГИТ |
| Начало болезни | ВНЕЗАПНОЕ | |
| Температура | Внезапный подъем температуры до 39-40˚С | |
| Интоксикация |
Выраженная: вялость, адинамия, отсутствие аппетита |
|
| Сыпь | + | - |
|
Общемозговые симптомы (рвота, головная боль, нарушение сознания) |
- | + |
| Менингеальные симптомы | - | + |
|
Характеристика сыпи при менингококцемии
Наиболее характерна: геморрагическая сыпь неправильной формы (звездчатой), диаметром 2-5 мм с плотным инфильтрированным основанием, возвышающаяся над поверхностью кожи, не исчезающая при надавливании, подсыпающая. Локализация: преимущественно - ягодицы, наружные поверхности бедер, голеней, живот, реже - грудь, плечи. Время появления: через 2-12 часов или 1-2 суток после подъема температуры Возможна: розеолезная, папулезная с единичными геморрагиями Фон кожного покрова: бледный |
| Менингококковый назофарингит: | |
| Анамнез: | Физикальное обследование: |
|
• острое начало болезни с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка сознобом; • заложенность носа, легкий насморк, першение вгорле, боли при глотании; • слабость, адинамия; • головная боль, головокружение»; • гиперестезия; |
• При фарингоскопии в ротоглотке наблюдается легкая гиперемия миндалин, мягкого неба, небных дужек. Верхние отделы задней стенки глотки ярко гиперемированы, отечны, гиперплазия лимфоидных фолликул. Необходимо отметить, что у 30—40% больных менингококковый назофарингит предшествует развитию генерализованных форм - менингита и менингококцемии. |
| Менингококковый менингит: | |
| Анамнез: | Физикальное обследование: |
|
• начало острое, внезапное или на фоне назофарингита; • повышение температуры тела с ознобом до 38-40°С; • головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера); • повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения; • гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия); • заторможенность (сонливость) или возбуждение; • нарушение сна. У детей первых трех лет жизни начало заболевания сопровождается психомоторным возбуждением, выраженным беспокойством, плачем, нарушением сна. Часто возникают тремор конечностей, судорожная готовность, клонико-тонические судороги. |
• запрокидывание головы; • выбухание и пульсация большого родничка; • симптомы Мейтуса («посадки»), Лесажа; • ригидность затылочных мышц; • «мозговой» крик; • гиперестезия; • снижение кожных (брюшных) рефлексов; • положительные симптомы Брудзинского I, II, III, Кернига; • при развитии отека головного мозга: быстро проходящее поражение ЧМН - обычно III, VI, VII и VIII пар; положительный симптом Бабинского (в норме бывает у детей до 1 месячного возраста); • тахикардия, глухость тонов сердца. |
| Менингококкемия: | |
|
Анамнез: • острое начало болезни; • внезапное повышение температуры тела с ознобом до 40°С или резкое ухудшение состояние на фоне клиники острого назофарингита; • выраженные миалгии; • боль в костях, мышцах, суставах; • чувство разбитости; • головная боль; • головокружение; • геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, лице (в первые сутки болезни); • контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней или подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней. |
Физикальное обследование: • геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная, болезненная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице); распространение сыпи на туловище, руки, лицо обычно указывает на развитие крайне тяжелой формы заболевания; • геморрагическая сыпь может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.); • геморрагическая сыпь может сочетаться с розеолезной; • синюшно-лиловые, сливающиеся между собой пятна, напоминающие трупные, обычно сопутствуют молниеносным формам менингококкцемии. В местах обширных поражений некрозы отторгаются с образованием дефектов мягких тканей; • возможно развитие гангрены ногтевых фаланг, кистей, стоп с последующей ампутацией последних. • другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро - и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко); • возникновение иридоциклохориоидита сопровождается изменением цвета радужной оболочки (становится «ржавой»), конъюнктивитом. Чаще процесс односторонний; • гнойный увеит с деструкцией и расплавлением ткани может привести к панофтальмиту; • бледность кожных покровов, акроцианоз; • при менингококцемии признаками инфекционно-токсического шока являются: повышение температуры тела до 400C, стремительно нарастающие симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности. Бледность кожных покровов быстро сменяется цианотичным оттенком, появляется «мраморный» рисунок, затем фиолетовые («трупные») пятна. Появляется рвота «кофейной гущей»; • артериальное давление снижается, выражена тахикардия, токсическая одышка; • развивается олигоурия. Дети периодически впадают в обморочное состояние, затем развивается прогрессирующая прострация, иногда двигательное возбуждение и судороги. Молниеносная (фульминантная) форма менингококковой инфекции является типичным острейшим грамотрицательным сепсисом с выраженной эндотоксинемией (инфекционно-токсическим шоком): • прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия); • снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации; • нарастающий геморрагический синдром • распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища от петехий вплоть до обширных подкожных кровоизлияний (экхимозов) с элементами некрозов; • одышка; • анурия; • полиорганная недостаточность; • декомпенсированный ацидоз. |
ШКАЛА РАННЕГО РАСПОЗНАНИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
(выявление у ребенка этих показателей указывает на наличие гемодинамических нарушений)
| Возраст | ЧСС | ЧД | Систолическое АД |
о Т С |
| 0-1 мес | >205 | >60 | <60 | <36 >38 |
| >1 мес – 3 мес | >205 | >60 | <70 | <36 >38 |
| 3 мес – 1 год | >190 | >60 | <70 | <36 >38,5 |
| 1-2 года | >190 | >40 | <70+(возраст (г)х2) | <36 >38,5 |
| 2-4 года | >140 | >40 | <70+(возраст (г)х2) | <36 >38,5 |
| 4-6 лет | >140 | >34 | <70+(возраст (г)х2) | <36 >38,5 |
| 6-10 лет | >140 | >30 | <70+(возраст (г)х2) | <36 >38,5 |
| 10-13 лет | >100 | >30 | <90 | <36 >38,5 |
| >13 | >100 | >16 | <90 | <36 >38,5 |
|
Обратите внимание! При первичном осмотре больного, а также перед транспортировкой следует обязательно проверить и отметить в сопроводительном документе следующие показатели витальных функций: - степень расстройства сознания; - состояние кожного покрова; симптом «белого пятна»; частоту и качество пульса; - уровень артериального давления; - частоту дыхания; - время последнего мочеиспускания; - уровень глюкозы в капиллярной крови*. |
*Менингококковая инфекция часто сопровождается развитием гипогликемии, что ухудшает исход заболевания. При выявлении гипогликемии менее 2,5 ммоль/л требуется проведение экстренной коррекции.
| Симптомы, тесты | Степени инфекционно-токсического шока | ||
| I степень (компенсированная) |
II степень (субкомпенсированная) |
III степень (декомпенсированная) |
|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Нервная система |
Прекома: ирритативная фаза - двигательное возбуждение, беспокойство. Сознание сохранено |
Прекома: сопорозная фаза - заторможенность, сомнолентность. | Прекома: сопорозная фаза При присоединении отека мозга - кома |
| Температура тела | 38,5-40°С | 37,5 – 36,8 °C и выше | Гипотермия |
| Геморрагическая сыпь |
Мелкая, обильная, быстро увеличивающаяся |
Крупная, полиморфная с некрозом |
Обильная, сливная, обширные кровоизлияния |
| Кровоизлияния в слизистые оболочки | Единичные, в слизистую оболочку глаз | Множественные, в слизистую оболочку глаз | Множественные, в слизистую оболочку глаз и внутренние органы |
| Расстройства периферического кровообращения | I степени | II степени | III степени |
| Окраска кожи | Бледная | Бледная, мраморность ограничена | Серо-цианотичная, мраморность разлитая, гипостазы |
| Цианоз | Ногтевых лож | Акроцианоз | Тотальный цианоз, «трупные пятна» |
| Частота пульса | Умеренная тахикардия | Резкая тахикардия | Тахикардия и брадикардия |
| АД макс, мм рт.ст. | Нормальное или повышено | Снижено умеренно | Резко снижено |
| АД мин , мм рт.ст. | Нормальное | Снижено умеренно | Снижено до 0 |
| ЦВД | Нормальное или повышено | Снижено (менее 50-60 мм. водного столба) | Снижено до 0 |
|
Дыхательная недостаточность |
Гипервентиляционная: частое, глубокое дыхание; периоральный цианоз, гипокапния |
Шунто-диффузная: частое дыхание, стойкий цианоз, судороги, гиперкапния |
Гиповентиляционная: частое дыхание, влажные хрипы в легких, гиперкапния |
| Диурез | Снижен на 1/3, олигурия | Снижен на 1/2, олигурия | Снижен на 2/3, анурия |
| КЩС |
Компенсированныйреспираторный алкалоз или компенсированный метаболический ацидоз |
Субкомпенсированный метаболический ацидоз |
Декомпенсированный метаболический ацидоз |
| ДВС-синдром |
Гиперкоагуляция или коагулопатия потребления) |
Коагулопатия потребления или гипокоагуляция |
Гипокоагуляция (стадия патологического фибринолиза) |
Таблица 2. Клиническая характеристика отека головного мозга у больных менингококковой инфекцией
| Симптомы, тесты | Степени отека головного мозга | ||
| I степень |
II степень |
III степень |
|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Нервная система |
Прекома: сопорозная фаза, периодически психомоторное возбуждение |
Среднемозговая кома |
Кома стволовая или терминальная |
| Сознание |
Сохранено, сомнолентность, реакция на сильные раздражители |
Отсутствует | Отсуствует |
| Судороги | Тремор, единичные приступы |
Клонико-тонические, серии приступов |
Редкие, тонические |
| Мышечный тонус | Двигательная заторможенность |
Повышен, двигательный автоматизм, децеребрационная ригидность |
Снижен, двигательная активность отсутствует |
| Сухожильные рефлексы | Повышены или нормальные | Повышены | Арефлексия |
| Менингеальные симптомы | Положительные | Резко положительные | Отсутствуют |
| Очаговые симптомы | Отсутствуют | Поражение черепно-мозговых нервов (нистагм, косоглазие и др.) |
Угнетение жизненно важных рефлексов (мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, глотания и др.) |
| Температура тела | 38,5-39°С | 40°C и выше | 40°C или ниже нормы |
| Расстройства периферического кровообращения | I степени | I-II степени | II-III степени |
| Центральное венозное давление | Повышено | Повышено или снижено | Резко снижено |
| Дыхательная недостаточность | Гипервентиляционная | Гипервентиляционная или шунто-диффузная |
Гиповентиляционная, апноэ, патологический тип дыхания |
| Диурез | Снижен на 1/3 | Снижен на 1/2 | Снижен на 2/3, анурия |
| Мочеиспускание | Нормальное | Задержка | Непроизвольное |
| КЩС крови | Респираторный алкалоз |
Респираторный алкалоз или субкомпенсированный метаболический ацидоз |
Декомпенсированный дыхательный алкалоз или декомпенсированный метаболический ацидоз |
| ДВС-синдром | 1-я стадия | 1-я стадия | 1-2-я стадии |
Лабораторные исследования[11-13]:
· ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоцитов) ускорение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения;
· ОАМ – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
· цереброспинальная жидкость: цвет - в первый день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток становится мутным, молочно-белого цвета (норма - прозрачный); давление – вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм. вод. ст. (норма – 100-150 мм. вод. ст.); нейтрофильный плеоцитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более; повышение белка до 1-4,5 г/л; снижение сахара; снижение хлоридов; при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга – высокое содержание белка.
· бактериоскопическое исследование крови и ликвора - окраска ликвора и крови (методом «толстой капли») по Грамму: обнаружение грамотрицательных диплококков;
· латекс агглютинирующий тест: наличие агглютинации при исследовании цереброспинальной жидкости;
· бактериологическое исследование мазка из носоглотки: культура Neisseria meningitidisи определение чувствительности к антибиотикам;
· бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам;
· бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам;
· ПЦР крови, ликвора: детекция ДНК Neisseria meningitidis;
Экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А, С, Y, W – лакмусовая* после регистрации в РК (результат через 10 мин.).
· По показаниям биохимический анализ крови:
- Определение общего белка в сыворотке крови;
- Определение креатинина, мочевины в сыворотке крови;
- Определение прокальцитонина в сыворотке крови;
- Определение СРБ в сыворотке крови
- Определение АЛаТ в сыворотке крови;
- Определение общего билирубина в сыворотке крови;
- Определение АСаТ в сыворотке крови;
- Определение общего билирубина в сыворотке крови;
- Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
- Определение калия (K) в сыворотке крови;
- Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
- Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
- Определение времени свертывания крови;
- Подсчет тромбоцитов в крови;
- Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
- Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);
По показаниям инструментальные исследования:
· ЭКГ; пульсоксиметрия (измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд);
· рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);
· КТ/МРТ головного мозга: для исключения абсцесса головного мозга и объемного процесса;
· ЭКГ: при подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы (признаки миокардита, эндокардита);
· ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация невролога (при менингите и менингоэнцефалите);
· консультация нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);
· консультация окулиста (определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН, осмотр глазного дна - по показаниям)
· консультация хирурга (при развитии некрозов).
· консультация отоларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР - для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);
· консультация кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
· консультация фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ;
Диагностический алгоритм
Алгоритм диагностики и лечения менигококковой инфекции у детей
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [11-13]:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|
Пневмококковый менингит |
Наличие менингеального синдрома, симптомов интоксикации, при септицемии возможна геморрагическая сыпь (петехии). |
- Рентгенография легких, - МРТ головного мозга, - ПЦР – детекция ДНК Streptococcus pneumoniae |
- Может быть первичным или вторичным; - Болеют в основном дети до 5 лет, преимущественно от 1 мес. до 2-х лет и не вакцинированные - Острое начало с подъема Т – 39-40°С (м.б. - N), судорог и потерей сознания; - Менингеальный синдром неполный и не ярко выражен; - С самого начала – менингоэнцефалит с присоединением очаговой симптоматики поражения черепно-мозговых нервов на 1-2-ые сутки заболевания; - ЦСЖ – мутная, гнойная, зеленовато-белого цвета, плеоцитоз нейтрофильного характера (500-1500 в 1 мкл) с высоким содержанием белка (1-10%), снижением сахара и хлоридов; - Течение волнообразное с интермиттирующей лихорадкой; периодами ухудшения и благополучия - обнаружение Streptococcus pneumoniae при бактериологическом исследовании крови и ЦСЖ; |
|
Менингит, вызванный палочкой Hib |
Наличие менингеального синдрома, симптомов интоксикации, при септицемии возможна геморрагическая сыпь (петехии). |
Рентгенография легких; ИФА для определения класса специфического иммунного ответа на растворимые антигены H. influenzae. . |
- Болеют, в основном, дети от 6 мес. до 4 лет с отягощенным преморбидным фоном (родовая травма, рахит, низкий вес, с рекуррентными инфекциями), реже дети старшего возраста; - Менингеальный синдром на 2—4-е сутки заболевания и выражен неотчетливо; - Позднее присоединения энцефалита на 5—12-й день болезни с вовлечением III, IV, VII черепно-мозговых нервов, гемипарезами и судорогами; - при наличии очагов гемофильной инфекции (бронхит, отит и т.д.) постепенное начало менингита на фоне фебрильной температуры, сонливости, вялости, рвоты с медленным нарастающим токсикозом и поздним установлением диагноза менингита при резком ухудшении состояния больного; - длительное, волнообразное течение с поздними осложнениями (15-20%) и летальностью (4-33%); - ЦСЖ – мутная, плеоцитоз нейтрофильного характера (200-13000 в 1 мкл) с высоким содержанием белка (1-2% и выше), снижением сахара при длительном течении; - обнаружение H. Influenzae при бактериологическом исследовании крови и ЦСЖ; |
|
Туберкулезный менингит |
Наличие менингеального синдрома, симптомов интоксикации. |
Рентгенография легких, диаскин тест, ПЦР ликвора - для выявления специфического участка ДНК МБТ. |
- Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса; - Положительная реакция Манту; - Контакт с больным туберкулезом в анамнезе; - Рентгенологические признаки: первичный комплекс или милиарный туберкулез; - Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста. Ликвор прозрачный, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина, плеоцитоз смешанный 50-500 клеток |
|
Энтеровирусный менингит |
Наличие выраженных симптомов интоксикации, менингеального синдрома. | ПЦР кала и ликвора на энтеровирусы. |
- Острое начало с резким подъемом температуры, головной болью, рвотой, кратковременными головокружениями и равномерной гиперрефлексией с расширением рефлексогенных зон; -сезонность (часто летнее время года), болеют чаще дети старше 5 лет - Клоноиды, преходящие очаговые симптомы (анизорефлексия, атаксия, интенционный тремор) - Менингеальные симптомы могут появляться на 2-3 день, диссоциированы; - характерно высокая температура с гиперемией кожи лица и верхней части туловища, в половине случаев - двухволновое течение заболевания; - возможно сочетание с другими формами: эпидемической миалгией (мышечными болями), ЭХО-экзантемой (коре- или скарлатиноподобная сыпь) и т.д.; - ЦСЖ прозрачная, бесцветная, давление 300-400 мм.вод.ст., плеоцитоз от 20 до 1800×106/л, преимущественно лимфоцитарный (в первые 2 суток может быть нейтрофильный), белок 0,5-0,7 г/л, сахар, хлориды в норме. |
| Геморрагический васкулит | Наличие геморрагических элементов различной величины, не исчезающих при надавливании. | Кровь на коагулограмму и СРБ | Высыпания обычно располагаются симметрично на коже голеней, бедер и ягодиц, в области крупных суставов, реже — на коже рук и туловища. Обильность высыпаний часто коррелирует с тяжестью геморрагического васкулита. При наиболее тяжелом его течении в центре некоторых элементов сыпи развивается некроз и образуется язва. |
Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов по этиологии:
| Симптомы | Менингококковый менингит | Пневмококковый менингит | Менингит, вызванный палочкой Hib |
| Возраст | любой, чаще дети до 2-х лет, либо старше 15 лет | Любой, но чаще дети до 5 лет | 1-15 лет |
| Эпидемиологический анамнез | из очага или без особенностей | без особенностей | |
| Преморбидный фон | назофарингит или без особенностей | пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ | пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ |
| Начало болезни | острое, бурное | острое | острое или постепенное |
| Жалобы | резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб | головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб? судороги | головная боль, лихорадка, озноб |
| Наличие экзантемы | в сочетании с менингококкемией - геморрагическая сыпь | при септицемии возможна геморрагическая сыпь (петехии) | не характерна |
| Менингеальные симптомы | резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни | становятся выраженными со 2-3-х суток | становятся выраженными со 2-4-х суток |
| Поражение лимфоидной ткани | - | - | - |
| Органные поражения | пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении – кровоизлияние и некроз надпочечников, отек головного мозга и др. | пневмония, эндокардит | пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглотит |
| Общий анализ крови | гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 50 мм/час |
выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, у детей до 1 года (особенно у недоношенных) умеренный лейкоцитоз либо лейкоциты в пределах нормы 1-е сутки заболевания |
|
| Цвет, прозрачность ликвора | молочно-белый, мутный | зелено-серый, мутный | белый с зеленоватым оттенком, мутный |
| Плеоцитоз (кл/мкл) | неисчислимый, нейтрофильный (до 1000-15000) | нейтрофильный до 1000-2000 | |
| Содержание белка в ликворе (г/л) | 0,66-16,0 | 3,0-16,0 | 1,0-16,0 |
| Диссоциация в ликворе | чаще клеточно-белковая | чаще белково-клеточная | не характерна |
| Содержание глюкозы в ликворе | снижено умеренно | ||
| Содержание хлоридов (ммоль/л) | снижено умеренно | ||
Дифференциальная диагностика менингококцемии
| Симптомы | Менингококковая инфекция, менингококцемия | Корь | Скарлатина | Псевдотуберкулез | Аллергическая сыпь |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Начало заболевания | острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния | катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней | острое, повышение температуры, боль в горле |
острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе |
острое, сыпь и кожный зуд |
| Температурная реакция | быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания | до 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) | высокая до 38-39С0 в течение 2-3 дней | высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная | Не характерна |
| Интоксикация | выраженная | выраженная в течение 5-7 дней | выраженная | выраженная, длительная | не характерна |
| Катар верхних дыхательных путей | явления назофарингита |
выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит |
отсутствует |
отсутствует |
отсутствует |
| Время появления сыпи | 1-й день болезни, первые часы заболевания | На 3-4-й день болезни | 1-2-й день болезни | 3-8-й день заболевания | 1-й день болезни |
| Порядок высыпаний | одномоментно | этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней |
одномоментно |
одномоментно |
|
| Морфо-логия сыпи | геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре –некроз | пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизменном фоне кожи | мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи | полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи | пятнисто-папулезная, эритематозная, уртикарная |
| Размер сыпи | от петехий до обширных кровоизлияний | средней величины и крупные | мелкая | мелкая | крупная и средней величины |
| Локализация сыпи | ягодицы, бедра, реже – руки и лицо | в зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) | по всему телу (кроме носогубного треуголь-ника), преимущественно на сгибатель-ных поверхнос-тях, симметричное сгущение в естествен-ных складках | на сгибатель-ных поверхностях конченостей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» | по всему туловищу |
| Обратное развитие сыпи | некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний | переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась | исчезает бесследно через 3- 5 дней | исчезает бесследно | исчезает через несколько часов или дней, иногда с пигментацией |
| Шелушение | отсутствует | мелкое отрубевидное | крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания | мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах - на 5-6 -й день | отсутствует |
| Изменения в ротоглотке | гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки | разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе | ограничен-ная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, явления гнойной ангины, малиновый язык | малиновый язык | отсутст-вует |
| Изменения других органов и систем | может сочетаться с менингитом |
Конъюнкти-вит, ларингит, пневмония |
отсутствует | поражение кишечника, печени, селезенки, суставов | отек Квинке |
| Общий анализ крови | гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ | лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ | лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ | высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ | эозинофилия |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Допамин (Dopamine) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-6, 7-18]:
На амбулаторном уровне лечение получают дети с менингококковым назофарингитом и менингококконосительством.
Дети должны находиться в теплом, хорошо проветриваемом помещении.
Для смягчения боли в горле и облегчения кашля рекомендуется теплое питье.
Медицинский работник должен обучить мать или ухаживающего за ребенком в возрасте до 5 лет признакам немедленного визита в медицинское учреждение:
- не может пить или сосать грудь;
- состояние ребенка ухудшается;
- лихорадка не снижается;
- судороги.
Режим:
- режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
- диета: молочно-растительная, дробное теплое питье;
-
гигиена больного – уход за слизистыми оболочками полости рта, туалет носа.
- Медикаментозное лечение [1-6,11-18]:
Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С:
- парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.
- Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):
- Азитромицин первый день 10 мг/кг, со 2 по 5 дни по 5 мг/кг внутрь один раз в день или ципрофлоксацин детям старше 6 лет по 20 мг/кг сутки внутрь в два приема в течение 5 дней или бензилпенициллин натриевая соль 100 тыс. ед/кг в сутки в/м в течение 5 дней.
- Лечение менингококконосительства:
- азитромицин - первый день 10 мг/кг, со 2 по 5 дни по 5 мг/кг внутрь один раз в день или ципрофлоксацин детям старше 6 лет по 20 мг/кг сутки внутрь в два приема в течение 5 дней.
- Химиопрофилактика контактных лиц:
- детям старше 6 лет ципрофлоксацин 20 мг/кг (максимум 500 мг) в сутки внутрь, однократно или в два приема в течение одного дня или
- Цефтриаксон 50 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м, однократно или
- Азитромицин10 мг/кг внутрь (максимум 500 мг), однократно.
Перечень основных лекарственных средств [1-6, 11-18]:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| Анилиды | Парацетамол | Сироп для приема внутрь 60 мл и 100мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; суппозитории ректальные | А |
| Антибактериальные препараты системного действия | Азитромицин. | Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл, 200 мг/5мл; таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг; капсулы 250 мг, 500 мг | В |
| Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам | Бензилпенициллин | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000000 ЕД | А |
| Цефалоспорины третьего поколения | Цефтриаксон | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств [1-6,11-18]:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| Производные пропионовой кислоты | Ибупрофен | Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100мг/5мл; таблетки 200 мг | А |
| Антибактериальные препараты - производные хинолона | Ципрофлоксацин |
Таблетки 0,25 г и 0,5 г; во флаконах для инфузии по 50 мл (100 мг) и 100 мл (200мг) |
В |
Хирургическое вмешательство:
нет.
Дальнейшее ведение [9-13]:
- при менингококковом назофарингите и менингококконосительстве проводят однократное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через три дня после окончания антибактериальной терапии;
- менингококконосители и больные с менингококковым назофарингитом допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования.
Индикаторы эффективности лечения [9-13]:
- исчезновение симптомов интоксикации;
- отсутствие лихорадки;
- отрицательный результат бактериологического обследования.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 9-16]:
Все больные с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции подлежат срочной госпитализации. Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами МИ, госпитализируются в боксы инфекционных отделений. В то же время пациентов с крайне тяжелыми формами заболевания, осложненными ИТШ или ОГМ I—III степени, следует направлять в реанимационное отделение или помещать в палату интенсивной терапии (при отсутствии первого).
Лечение МИ в стационаре должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Первый вид терапии предусматривает назначение антибиотиков.
Патогенетическое лечение направлено на:
а) восстановление гемодинамики и микроциркуляции при ИТШ;
б) дегидратацию при ОГМ;
в) дезинтоксикацию, восстановление гидроионного обмена, КЩС;
г) нейровегетативную блокаду (транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты, противосудорожные, сосудорасширяющие, жаропонижающие средства);
д) борьбу с ДВС-синдромом;
е) оксигенотерапию.
Решая вопрос о выборе антибиотика при менингите, необходимо учитывать, прежде всего, способность препарата проникать через гематоэнцефалический барьер, а также его бактерицидный или бактериостатический эффект. Поскольку многие штаммы менингококков до настоящего времени сохранили чувствительность к пенициллину, лечение генерализованных форм МИ следует начинать с этого препарата. При наличии аллергии на пенициллин предпочтение отдается цефтриаксону.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента [15-16]:
Немедикаментозное лечение [9-13]:
Режим:
- постельный режим.
Диета:
- стол №16 для детей до 3 лет, стол №13- старше 3 лет, дробное теплое питье, молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение [1-6,7-18]:
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе ПМСП или скорой неотложной помощи:
Лечение больных с генерализованной формой менингококковой инфекции на догоспитальном этапе
- терапию следует начать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар
- для купирования гипертермического синдрома выше 38,5оС назначается:
- парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum
или
- ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
- цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;
- преднизолон 5 мг/кг или дексаметазон 0,15 мг/кг;
Лечение менингококкового менингита:
Больным с менингококковым менингитом или подозрением на него однократно вводятся:
- преднизолон 3 мг/кг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начала первой дозы или во время введения антибиотика);
- цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;
- фуросемид 1 мг/кг в/м или в/в;
- обеспечить подачу увлажненного кислорода.
Симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
- Экстренная госпитализация в стационар
Лечение менингококцемии без признаков шока:
- цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;
- преднизолон 5 мг/кг, не более 120 мг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начало первой дозы или во время введения антибиотика);
- обеспечить подачу увлажненного кислорода;
- внутривенная инфузия 0,9% раствора NaCl- 20 мл/кг
- симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.
При смешанной форме менингококковой инфекции – менингококцемия с менингитом:
- Мероприятия проводятся как при менингококцемии без признаков шока
При всех формах обеспечить подачу увлажненного кислорода и экстренную госпитализацию в стационар
При предположительном случае менингококцемии с признаками шока
При лечении инфекционно-токсического шока как на до госпитальном, так и на госпитальном этапах необходимо:
- Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
- Катетеризация центральных/периферических вен.
- Постоянное динамическое наблюдение и регистрация температуры тела, АД, пульса, дыхания, сознания.
- введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.
Лечение больных с генерализованной формой менингококковой инфекции на госпитальном этапе
Лечение менингита и менингита в сочетании с менингококцемией (без ИТШ):
антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
Схема 1: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 4 часа в/м или в/в;
Схема 2: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 4 часа в/м или в/в; и/или цефтриаксон – 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в;
Схема 3: бензилпенициллин натриевая соль – по 400-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, (вводят через каждые 4 часа в/м или в/в) в сочетании с цефотаксимом– до 200 мг/кг в сутки через каждые 6 часов в/м или в/в.
- При устойчивости к пенициллину и цефтриаксону - меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6,0 г.)
При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/м или в/в), через каждые 6 часов.
Критерии отмены антибиотика:
- клиническое выздоровление;
- нормализация показателей общего анализа крови и санация ликвора (цитоз в 1 мкл менее 50 клеток за счет лимфоцитов).
Патогенетическая терапия с целью купирования внутричерепной гипертензии:
- фуросемид – 1-3 мг/кг в сутки; курс лечения- 3-5 дней, затем ацетазоламид - по 8-10 мг/кг в сутки по схеме с аспаркамом;
- магния сульфат – 0,1-0,2 мл/кг 20% раствора в/м или в/в.
Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации:
Инфузия в/в проводится в объеме 20-30 мл/кг в сутки.
С этой целью используют маннит (15% раствор) с фуросемидом, кристаллоиды (0,9% раствор NaCl, 10% раствор глюкозы)
Противосудорожная терапия (при судорожном синдроме):
- диазепам - 0,5% раствор – по 0,1- 0,5 мг/кг/.
Методы определения физиологической потребности в жидкости:
Расчётный метод:
дети 0-3 мес. – 150 мл/кг/сут.,
дети 3-6 мес. – 140 мл/кг/сут.,
дети 6-12 мес. – 130-120 мл/кг/сут.,
дети 1-3 лет – 120-110 мл/кг/сут.,
дети 3-5 лет – 110-90 мл/кг/сут.,
дети 5-10 лет – 90-70 мл/кг/сут.,
подростки 10-14 лет – 70-40 мл/кг/сут.,
подростки старше 14 лет и взрослые – 30-40 мл/кг/сут.
Лечение менингококкцемии (без ИТШ):
- бензилпенициллин натриевая соль – по 200 - 300 тыс. ЕД/кг в сутки, через каждые 6 часов в/м; курс лечения – 7-10 дней или цефтриаксон –80- 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в.
Критерии отмены антибиотика:
- клиническое выздоровление;
- нормализация показателей общего анализа крови.
При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/м, в/в). Дезинтоксикационная терапия по показаниям – в/в инфузия в объеме 30- 50 мл/кг в сутки; растворы: кристаллоиды (глюкоза 10% раствор, 0,9% раствор NaCl).
Последовательность введения препаратов при ИТШ:
ИТШ 1 степени
в/в болюсно раствор натрия хлорида 0,9% - 10,0мл/кг/час, 10% раствор глюкозы 10 мл/кг при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД 2С),
- гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 5 мг/кг, дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг и гидрокортизон – 12,5 мг/кг или преднизолон 5-10 мг/кг в сутки;
- гепарин в/в 50-100 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли—Уайту);
- ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД - D);
- антибактериальная терапия – цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
- после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза – 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
- симптоматическое лечение.
ИТШ II степени:
- внутривенно болюсное введение натрия хлорида 0,9% 20 мл/кг/ч при отсутствии эффекта – повторное введение в той же дозе, 10% р-р глюкозы 10 мл/кг, при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД – 2С).
- гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 10 мг/кг/, дексаметазон – 0,5 мг/кг и гидрокортизон – 25 мг/кг или преднизолон 10- 20 мг/кг в сутки, повторное введение гормонов до ½ суточной дозы через 60 мин;
- при резистентности к кристаллоидам и развитии сердечной недостаточности начать введение катехоламина первого порядка – дофамин с 10 мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые 10-15 минут до 20 мкг/кг/мин;
- гепарин в/в 25-50 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли – Уайту);
- ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД - D);
- переливание СЗП – 10-20 мл/кг (по показаниям).
- Показания: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;
- антибактериальная терапия- цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
- после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза - 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
- при наличии сопутствующего отека мозга - маннит 15 % 0,5 -1 г/кг;
- оксигенотерапия, симптоматическое лечение.
- препараты вводятся одномоментно в 2 вены;
- внутривенно болюсное введение р-р натрия хлорида 0,9% 20 мл/кг/ч, при отсутствии эффекта - повторное введение в дозе 40 мл/кг, 10% р-р глюкозы 10 мл/кг, при стабилизации АД и пульса переходим на сбалансированные электролитные растворы – раствор желатина сукцинилированного или раствор гидроксиэтилкрахмала, альбумин показал безопасность и эффективность также, как и кристаллоиды (УД – 2С).
- гормоны (из расчета по преднизолону) вводятся в/в одномоментно последовательно: преднизолон 15 мг/кг/, дексаметазон – 1,0 мг/кг/, гидрокортизон – 50мг/кг/ или преднизолон 20 - 30 мг/кг в сутки и более, повторное введение гормонов до ½ суточной дозы через 30 мин;
- при резистентности к кристаллоидам и развитии сердечной недостаточности начать введение катехоламина первого порядка – дофамин с 10 мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые 10-15 минут до 20 мкг/кг мин;
- гепарин в/в 10-15 ЕД/кг через каждые 6 часов (контроль коагулограммы или времени свертывания по Ли—Уайту);
- ингибиторы протеаз – по жизненным показаниям (УД – D);
- переливание СЗП – 10-20 мл/кг (по показаниям);
Показания: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд;
- антибактериальная терапия – цефтриаксон 100 мг/кг/сутки, в/в;
- после восстановления уровня АД начинают стимуляцию диуреза - 1 % фуросемид 1 – 3 мг/кг в сутки;
- при наличии сопутствующего отека мозга – маннит 15 % 0,5 -1 г/кг;
- оксигенотерапия, симптоматическое лечение.
- при гипогликемии — болюс 2-4 мл/кг 20% раствора глюкозы, с последующим переходом на 10% раствор (0,5 г/кг/ч) до уровня в плазме 5 ммоль/л;
- при гипергликемии — титрование инсулина 0,1 ЕД/кг/ч до уровня глюкозы 8-9 ммоль/л;
(общий кальций <2; ионизированный <1 ммоль/л) - 0,3 мл/кг 10% глюконата кальция или 0,1 мл/кг 10% хлорида кальция;
- поддержание гемоглобина не менее 100 г/л;
- продолжить инфузионную реанимацию в объёме 10-15 мл/кг/час;
- начать коррекцию метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия 4% - 3-5 мл/кг (под контролем КЩС);
- при отсутствии реакции гемодинамики на дофамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение адреналина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
- ЦВД - не менее 3-12мм вод.ст.;
- среднее АД (АДср.)> 65мм рт. ст.;
- диурез - 0,5 мл/кг/ч;
- сатурация - не менее 92 об%.
Дальнейшие действия:
- оценка гемодинамики, эффективности спонтанного или аппаратного (ИВЛ) дыхания, неврологического статуса;
- продолжение инфузионной терапии в объеме ½-⅔ физиологической потребности при отеке головного мозга, при необходимости – в полном объеме физиологической потребности;
- обеспечение кислородотерапии (для поддержания сатурации не менее 95 об%);
- продолжение инотропной поддержки: дофамин от 5-10 мкг/кг/мин, при необходимости - адреналин в дозе 0,05 – 1 мкг/кг/мин;
- в дополнение к исследованиям, уже проведенным при первичной оценке и реанимации, необходимо определить уровень кальция, калия, натрия, коагуляционные тесты и газы крови (по возможности – артериальной).
Шкала комы Глазго
| Тест | Ответ |
Оценка (баллы) |
|
Открывание глаз |
Произвольное | 4 |
| Какреакциянаголос | 3 | |
| Какреакциянаболь | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция |
Ребёнок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен |
5 |
| Ребёнка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная |
4 |
|
|
При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет |
3 | |
|
Не успокаивается при плаче, беспокоен |
2 | |
| Плач и интерактивностьотсутствуют | 1 | |
|
Двигательная реакция |
Выполнение движений по команде |
6 |
|
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) |
5 |
|
|
Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение |
4 |
|
|
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) |
3 |
|
|
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) |
2 |
|
| Отсутствие движений | 1 |
- 15 баллов — сознание ясное; 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение; 9—10 баллов — сопор; 7—8 баллов — кома 1; 5—6 баллов — кома 2; 3-4 балла — кома 3.
Лечение отека головного мозга:
Основные мероприятия:
- обеспечить свободную проходимость ВДП и газообмен (поддержать нормальную оксигенацию, избежать гипоксемии и гиперкарбии);
- приподнять головной конец кровати под углом 300С, голове больного придать срединное положение – этим достигается снижение внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст.;
- снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объема вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключен синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48 – 72ч. от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нем также вводят все лекарственные препараты;
- форсированный диурез, стартовым раствором служит маннитол (15% раствор) из расчета 0,5 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела.
1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л;
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг;
3. Сердечная недостаточность;
4. Почечная недостаточность;
- объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах с ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологической потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной гемодинамики и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости – 75% от физиологической потребности;
- фуросемид – 1 мг/кг, повторно через 8-12 часов;
- кортикостероиды: дексаметазон по схеме: первая доза детям до двух лет-1мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч. У детей от двух до пяти лет- первая доза 0,5 мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч., старше 5 лет - по 4 мг через каждые 6 часов или преднизолон – 1-2 мг/кг в сутки;
- противосудорожная терапия: диазепам – детям 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно, натрия оксибат – 20% раствор -50-150 мг/кг (разовая доза), при отсутствии эффекта – тиопентал натрия- 5- 10 мг/кгв/м каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг/кг; при не купировании судорог - тиопентал натрия – 5-10 мг/кг в/м каждые 2 часа;
- оксигенотерапия – (через носовой катетер/вилку), ИВЛ;
- люмбальная пункция: жидкость выводить медленно до нормализации люмбального давления, при гипотензии - эндолюмбально ввести физиологический раствор 2-20 мл.
- Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:
1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч);
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса;
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы крови (Натрий плазмы в пределах 145-150 ммоль/л, осмолярность плазмы 295-305 мосм/л, поддерживать гликемию на уровне не более 4,5-6,6 ммоль/л).
Показания к интубации трахеи:
- утрата глотательного рефлекса;
- необходимость проведения любой респираторной поддержки;
- клинически определяемое увеличение работы дыхания;
- уменьшение частоты и глубины дыхания или апноэ;
- прогнозируемая ДН: нерегулярное дыхание (Чейн-Стокса), гипоксия или снижение сатурации, гиперкапния;
- некупированный шок, несмотря на инфузию 40 мл/кг;
-
нарушение сознания:
- углубление нарушения сознания (Шкала ком Глазго <9);
- внезапное ухудшение до 3 баллов;
- неконтролируемый судорожный синдром;
- необходимость стабилизации, проведения нейровизуальных исследований, транспортировки (авиа, авто);
Перечень основных лекарственных средств [1-6,9,10,11-18]:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| Анилиды | Парацетамол | Сироп для приема внутрь 60 мл и 100мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; суппозитории ректальные | А |
| Антибактериальные препараты системного действия | Азитромицин | Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл, 200 мг/5мл; таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг; капсулы 250 мг, 500 мг | В |
| Цефалоспорины третьего поколения | Цефтриаксон | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г | А |
| Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд |
Цефотаксим |
Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г | А |
| Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам | Бензилпенициллин | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000000 ЕД | А |
| Системные ГКС | Преднизолон | Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 30 мг/мл, 25 мг/мл | А |
| Системные ГКС | Дексаметазон | Раствор для внутривенного и внутримышечного введения в 1 мл 0,004 | В |
| Системные ГКС | Гидрокортизон натрия сукцинат | Лиофилизат для приготовления растворадля внутривенного и внутримышечного введения 100 мг | А |
| Антибактериальный препарат- амфеникол | хлорамфеникол | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 0,5; 1 г | В |
| Диуретик | фуросемид | Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл |
В |
Перечень дополнительных лекарственных средств [1-6,9,10,11-18]:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| Производные пропионовой кислоты | Ибупрофен | Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100мг/5мл; таблетки 200 мг | А |
| Антибактериальные препараты - производные хинолона | Ципрофлоксацин |
Таблетки 0,25 г и 0,5 г; во флаконах для инфузии по 50 мл (100 мг) и 100 мл (200мг) |
В |
| Плазмозамещающее средство | Сукцинилированный желатин | Раствор для инфузий 4 % 500 мл | В |
| Дофаминергические лекарственные средства | Дофамин | 0,5% или 4% раствор в ампулах по 5 мл (25 или 200 мг дофамина) | А |
| Прочие ирригационные растворы | Декстроза | Раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл | С |
| Производные бензодиазепина | Диазепам | Раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций или perrectum-5 мг/мл по 2 мл | В |
| Солевые растворы | Натрия хлорид раствор | Раствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл | В |
| Анестетик и седативное средство | Натрия оксибат | Раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций -200 мг/мл по 5 и 10 мл | В |
| Антибиотик из группы карбапенемов | Меропенем | Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 1,0 г | В |
| Растворы с осмодиуретическим действием | Маннитол | 15% раствор 200 мл для внутривенного введения | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение [9-13]:
- в школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица, перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
- диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) - 2 года: осмотр невролога в течение первого года 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев; осмотр Лор врача или сурдолога с обязательным аудиологическим обследованием в течение первого года жизни 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев (но не менее 1 раза после первой оценки слуха).
- врачебное наблюдение перенесших менингококкемию – 12 дней.
Индикаторы эффективности лечения [9-13]:
- стойкая нормальная температура тела;
- купирование менингеального синдрома;
- санация ликвора – цитоз ликвора менее 50 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера;
- обратное развитие сыпи;
- заживление язв на местах некрозов и отсутствие поздних осложнений;
- лабораторные параметры: однократно отрицательное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
- при генерализованной форме – двукратно отрицательное бактериологическое исследование слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения с интервалом в 2 дня.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [9-13]:
Показания для плановой госпитализации
: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
- все пациенты с генерализованными формами менингококковой инфекции;
- все дети с тяжелыми формами менингококкового назофарингита и среднетяжелые дети до 5 лет;
- возраст до 5 лет с наличием общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
- дети с менингококковым назофарингитом из закрытых учреждений и семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
- 1. Case Definitions Invasive Meningococcal Disease (IMD), 2003
- 1. Case Definitions Invasive Meningococcal Disease (IMD), 2003
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:
- Список разработчиков протокола:
- Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, НАО «Медицинский университет Семей»;
- Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана»;
- Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных, болезней АО «Национальный медицинский университет»;
- Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, заведующая курсом детских инфекционных болезней, НАО «Западно – Казахстанский медицинский университет им. М. Оспанова»;
- Смагул Манар Асыровна - начальник управления оценки рисков и инфекционных заболеваний филиала «НПЦ СЭЭиМ» РГП на ПХВ «Национальный центр общественного здравоохранения»;
- Cейдуллаева Алия Жалдыбаевна – ассистент кафедры детских инфекционных болезней НАО «Медицинский университет Астана».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
- Алшынбаева Гульшарбат Канагатовна – кандидат медицинских наук, кафедры детских инфекционных, болезней НАО «Карагандинский медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.