Мешел салдары

Клиникалық жіктеме[2]:

Аурудың кезеңі бойынша:
бастапқы;
өршу;
қалдық құбылыстардың реконвалесценциясы.

Ағымының сипаты бойынша:
жіті;
жітілеу;
қайталанбалы.

Деформация дәрежесі бойынша:
1-дәреже жеңіл (фронтальдық жазықтықта қисаюлар 5-15°)
2-дәреже орташа (15-30°);
3-дәреже ауыр (30-55°).

Түрлері бойынша:
мешел;
Д витаминіне резистентті мешел;
бүйрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі кезндегі мешел;
бүйректің тубулялық бұзылыстар кезіндегі мешел.

Негізгі және қосымша диагностикалық іс-шаралардың тізбесі:

Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексеріп-қарау:
•  екі проекцияда екі аяқ-қолдың рентгенографиясы.

Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексеріп-қарау:
•  ЖНА;
•  биохимиялық қан анализі (фосфор, калий, СФ, кальций);
•  аяқтардың КТ (бұзылыс сипатын нақтылау және операциялық емге көрсетімдер туралы мәселені шешу үшін);
•  ЭКГ.
 
Жоспарлы емдеуге жатқызуға жолдау кезінде жүргізілуі қажет тексеріп-қараудың ең аз тізбесі:
•  қан тобын анықтау;
•  резус факторды анықтау;
•  ЖҚА;
•  жалпы несеп анализі;
•  коагулограмма (қан кетудің ұзақтығы және қан ұю уақыты, протромбин, фибриноген, адгезия және тромбоциттердің агрегация реакциясы, антитромбин);
•  қанның биохимиялық анализі (жалпы нәруыз, аланинаминотрансфераза, жалпы холестерин, билирубин, тіке билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
•  ЭКГ.
 
Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексеріп-қарау:
•  қан тобын анықтау;
•  резус факторды анықтау;
•  динамикада бақылау мақсатында 2 проекцияда аяқ-қолдың рентгенографиясы.
 
Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау:
•  ЖҚА;
•  жалпы несеп анализі;
•  коагулограмма (қан кетудің ұзақтығы және қан ұю уақыты, протромбин, фибриноген, адгезия және тромбоциттердің агрегация реакциясы);
•  биохимиялық қан анализі (жалпы нәруыз, аланинаминотрансфераза, жалпы холестерин, билирубин, тіке билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
•  аяқтардың КТ (бұзылыс сипатын нақтылау және операциялық емге көрсетімдер туралы мәселені шешу үшін);
 
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар: жүргізілмейді.
 
Диагностикалық критерийлер:

Шағымдар және анамнез:

Шағымдар [3]:
•  косметикалық ақауды туындататын, науқастың психологиялық статусын тежейтін, аяқ-қолдардың үдемелі деформацияларына;
•  тез шаршағыштыққа;
•  аяқ-қолдардың ауырсынуларына;
•  жүрістің бұзылуына;
•  бойдың өспей қалуына.
 
Анамнез [2]:
•  ауыру туғаннан кейін немесе өмір сүрудің алғашқы үш жылында байқалады;
•  жиі респираторлық аурулар;
•  деформацияның үдеуі және дәрежесі аяқ ауруының түріне және нысанына байланысты, көбіне 7 айдан 3 жасқа дейін туындайды.
 
Физикалық тексеріп-қарау:
•        аяқтардың вальгусьтық немесе варустық деформацияларын анықтау, кеуде деформациясы («мешелдің моншақ тізбектері»), білектің дисталдық бөліктерінің жуандауы («білезіктер»).
 
Зертханалық зерттеулер:
Биохимиялық қан анализі: фосфаттың төмендеуі, СФ деңгейінің жоғарылауы [4].
Жалпы несеп анализі: фосфаттардың шығуы артқан, несептегі глюкоза деңгейі жоғарылауы мүмкін, калийдің несеппен шығуы.
 
Аспаптық зерттеулер:
Кеудені рентгенмен тексеру: остеопороз, метафиздердің және эпифиздердің кеңеюі, олардың дисталдық контурларының тегіс болмауы, сүйектену ядроларының арасындағы арақашықтық артады. Эрлахер-Блаунт ауруында метафиздің проксималдық бөлігі деңгейінде үлкен жіліншік қисаяды, бұл сүйектің тұмсық тәрізді шодыры түрінде байқалады. Эпифиздің деформациясы, оның сүйек беткейінің ішкі бөлігі қисық, дисталдық бағытта 30 -45гр бұрышында орналасқан, эпифиздің ішкі бөлігі биіктігі бойынша 2-3 рет кішірейген, жиектік фрагментация болуы мүмкін.
Аяқтарды КТ зерттеу: эпиметапифизарлық сүйектер деформациясының сипатын, буын беткейлерінің күйін, ортанжілік пен үлкен жіліншік жонының және айдаршықтарының пішінін, физарлық пластиналардың жағдайын (кеңеюі, узурация, тарылуы, синостоздануы), сүйек тінінің өспелерін анықтайды; [6].
 
Арнаулы мамандардың консультациясы үшін көрсетімдер[5]:
•  педиатрдың/ЖПД-нің консультациясы (соматикалық қосамжарласқан патологияда);
•  хирургтің консультациясы;
•  онкологтің консультациясы (қатерлі ісіктерді жою үшін сүйек қаңқасының өспелері болғанда);
•  фтизиатрдың консультациясы (сүйектердің туберкулезін жою үшін);
•  кардиологтің консультациясы (жүрек аумағында ауырсынулар және ЭКГ-да өзгерістер болғанда);
•  психологтің консультациясы (психологиялық статусында өзгерістер болғанда);
•  генетиктің консультациясы (ауырлататын туа біткен факторлар және аурулар болғанда);
•  эндокринологтің консультациясы (эндокриндік патология болғанда);
•  медициналық реабилитологтің консультациясы (ерте оңалту емін тағайындау үшін);
•  трансфузиолог дәрігердің консультациясы (венаға құюды тағайындау үшін көрсетімдер болғанда);
•  оториноларингологтің консультациясы (инфекциялардың созылмалы ошақтарын анықтау және санациялау мақсатында);
•  стоматологтің консультациясы (инфекциялардың созылмалы ошақтарын анықтау және санациялау мақсатында).

Мешел салдарының сараланған диагнозы [3]:
 
 

Емдеу мақсаттары:
•  аяқ-қолдың деформациясын жою;
•  косметикалық ақауды жою және науқастың өмір сүру сапасын жақсарту.
 
Емдеу тактикасы:

Дәрі-дәрмексіз емдеу:

Емдәм:№15үстел (жалпы);
Режим: жалпы.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу.
Стероидрезистентті жасушалық ауыр ажыратылу терапиясы кезінде таңдалған әдіс – антитимоциттік антиденелерді тағайындау. Жіті ажыратылудың қайталанған эпизоды – поликлоналды антиденелер препараттарын тағайындауды талап ететін ауыр стероидрезистентті жіті жасушалық ажыратылу. Шамамен 50% жағдайда жіті гуморальды ажыратылу белгілері анықталады. Қайталанған ажыратылудың дамуы трансплантаттың келешекте тірі қалу болжамымен қатар жүреді.
Қайта жасалған ГКС пульс-терапиясы жіті ажыратылуды емдеуде нәтижелі болуы мүмкін, бірақ антиденелерді қолдану алдында пульс-терапияны екі курстан артық тағайындамаған жөн. Көптеген хаттамалар қайталанған бүкіл ажыратылулар кезінде ағымы қолайлы немесе кем дегенде бірінші эпизодтан кейін бірнеше апта өткен соң дами бастағандарды есептемегенде, антиденелермен емдеуді ұсынады.
Егер пульс-терапияға тез арада жауап болмаса, антиденелермен емдеуді бірден бастап кеткен жақсы, басқа хаттамалар бірнеше күн тосуды жөн көреді. Пульс-терапияға қарамастан, бүйрек функциясы жылдам нашарлай бастаса, тез арада антитимоцитті иммуноглобулинмен емдеуді бастау керек.
Ажыратылуды емдеуде антитимоцитарлы иммуноглобулиннің дозасы индукциялықпен салыстырғанда жоғары болуы мүмкін, ал емдеу ұзақтығы 5-7 күннен кем болмауы тиіс. Емдеу курсы бойы гематологиялық көрсеткіштерді бақылап, профилактика үшін 2-3 апта ганцикловирді қолдану қажет. Сондай-ақ циклоспориннен такролимусқа ауысу немесе микофенолаттарды қосу, бұған дейін оларды алып көрмеген пациенттерге ажыратылудың қайталанған эпизодтарында да көрсетілуі мүмкін.

Антибактериялық терапия:
операциядан кейінгі асқынулардың алдын алу мақсатында:
•1-буын  цефалоспориндері: цефазолин, 50-100 мг/кг, операциядан бұрын 30-60 минут ішінде бір рет венаға.
операциядан кейінгі асқынуларды емдеу мақсатында (курс 5-7 күн):
•2- және 3-буын цефалоспориндері:
цефуроксим, 50-100 мг/кг/тәу., 3-4 рет бұлшықетке немесе венаға енгізу;
немесе цефтриаксон, 20-75 мг/кг/тәу., 1-2 рет бұлшықетке немесе венаға енгізу;
немесе цефаперазон, 50-100 мг/кг/тәу., 2-3 рет бұлшықетке немесе венаға енгізу;
•линкозамидтер:
линкомицин бұлшықетке, 10 мг/кг/тәу, әр 12 сағ сайын, венаға тамшылатып 10-20 мг/кг/тәу. дозасында енгізу, ауыр инфекцияларды және 1 айдан асқан балаларға бір рет немесе бірнеше рет енгізу;
•гликопептидтер:
ванкомицин: 15 мг/кг/тәу., 2 г/тәу. аспауы керек, әр 8 сағ сайын, венаға, әр доза 60 минуттан кем енгізілмеуі керек.
 
Ауырсынды басатын терапия (операциядан кейінгі кезеңде):
есірткілік емес анальгетиктер:
• парацетамол, 200 мг, таблеткалар - баланың дене массасының 1 кг-на есептегенде 60 мг-дан, тәулігіне 3-4 рет. Қабылдау аралығы 4 сағаттан кем болмауы тиіс. Ең көп тәуліктік дозасы – 1,5 г - 2,0 г;
парацетамолдың тікішекке арналған суппозиторийлері 125, 250 мг – бір реттік дозасы баланың дене массасының 1 кг-на есептегенде 10-15 мг/кг құрайды, тәулігіне 2-3 рет, 4-6 сағаттан соң;
парацетамол суспензиясы 120 мг/5 мл, ішке қабылдауға арналған – препараттың бір реттік дозасы 10-15 мг/кг дене массасы құрайды, тәулігіне 4 рет, әр қабылдаудың аралығы - 4 сағ кем болмауы керек (1-3 айдағы балаларға арналған доза жеке тағайындалады).
ішке қабылдауға арналған парацетамол сиробы 2,4% 50 мл - 3-12 айдағы балаларға ¹А -1 шай қасықпен (60 -120 мг); 1-6 жас аралығындағы балаларға 1-2 шай қасықпен (120-240 мг); 6-14 жастағы балаларға 2-3 шай қасықпен (240-360 мг), тәулігіне 2-3 рет.
Анальгетик ретінде парацетамолды қабылдау арқылы емдеу ұзақтығы 3 күннен аспауы керек.
• ибупрофен суспензиясы 100 мг/5мл - 200 мл, ішке қабылдауға арналған, 7-10 мг/кг дене массасы, ең көп тәуліктік дозасы- 30 мг/кг. Препаратты қабылдау аралығы 6 сағаттан кем болмауы керек. Емдеу ұзақтығы – ауырсынуды басатын дәрі ретінде 5 күннен аспауы керек.
апиындық анальгетиктер:
• трамадол, инъекция үшін 50 мг/1мл - 2мл ерітінді түрінде
1-14 жастағы балаларға: 1-2 мг/кг-ға дейін венаға, бұлшықетке немесе тері астына енгізеді. Венаішілк инъекцияларды өте баяу енгізу керек немесе ол инфузиялық ерітіндіде ерітіліп, инфузия арқылы салынуы тиіс. Дозаны 4-6 сағат аралығында қайталауға болады.
тримеперидин, инъекция үшін  2% -1мл ерітінді түрінде, 2 жастан асқан балаларға дозалау мөлшері 0.1 - 0.5 мг/кг дене массасы құрайды. 2 жастан аспаған балаларға қолдануға болмайды.
морфин 2% 1 мл:
2-3 жастағы балаларға бір реттік дозасы 0,1 мл (морфиннің1 мг), тәуліктік дозасы -0,2 мл (морфиннің 2 мг) құрайды;
3-4 жас: бір реттік дозасы - 0,15 мл (1,5 мг), тәуліктік дозасы - 0,3 мл (3 мг);
5-6 жас: бір реттік дозасы - 0,25 мл (2,5 мг), тәуліктік дозасы- 0,75 мл (7,5 мг);
7-9 жас: бір реттік дозасы - 0,3 мл (3 мг), тәуліктік дозасы - 1 мл (10 мг);
10-14 жас: бір реттік дозасы - 0,3-0,5 мл (3-5 мг), тәуліктік дозасы - 1-1,5 мл (10-15 мг).
 
Су-электролит алмасуды алмастыру және түзету мақсатында кристаллоидты ерітінділермен инфузиялық терапия:
•  натрий хлоридінің ерітіндісі 0,9% - 20-30 мл/кг-дан енгізеді;
•  5% декстрозалар – бірінші күні глюкозаны 6 г г/кг/тәу., әрі қарай – 15г/кг/тәу. енгізу
Периоперациялық қансырауға қатысты алмастыру мақсатында қан препараттары:
жаңа мұздатылған плазма (қан жоғалтуға байланысты айналымдағы қан көлемінің 25-30% тапшылығында, плазманың ХНҚ-сында 1,5 (қалыпты мөлшері 0,7-1,0), 10-20 мл/кг дене массасы дозасында венаға құю);
эритроцитті жүзгін (айналымдағы қан көлемінің 25-30% тапшылығында, гематокриттің 24 % тапшылығында, қан жоғалтуға байланысты гемоглобиннің 70-80 г/л төмендеуі, циркуляциялық бұзылыстарда 10-20 мл/кгдене массасы дозасында құю көрсетілген).
тромбоконцентрат (тромбоциттер деңгейі 50*10/9 төмендегенде, қан кету аясында, тромбоциттердің деңгейін әрі қарай бір қалыпта ұстап тұру үшін 100*10/9 - 10 кг массаға 1 дозадан венаға құю)[7].
 
Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
педиатр мен балалар эндокринологінің бақылауында негізгі ауруды түзету
 
Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
-негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолданылу мүмкіндігі бар);
Антибиотиктер
цефазолин, венаға және бұлшықетке салу үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 500 мг
Қабынуға қарсы стероидтық емес дәрілер:
парацетамол, 200 мг таблеткалар;
парацетамол, тікішекке салуға арналған суппозиторийлер 125, 250 мг;
парацетамол, ішке қабылдауға арналған суспензия 120 мг/5 мл;
парацетамол, ішке қабылдауға арналған сироп 2,4% 50 мл;
ибупрофен, ішке қабылдауға арналған суспензия 100 мг/5мл – дозалау щприці бар 200 мл құты.
Анальгетиктер:
трамадол - инъекция үшін ерітінді 50 мг/мл -1 мл;
тримепиридин - инъекция үшін ерітінді 1 немесе 2% - 1 мл;
морфин - инъекция үшін ерітінді 1% - 1 мл.
 
Плазма алмастыратын және перфузиялық ерітінділер:
натрий хлориді, веналық инфузия үшін ерітінді 0,9% - 500, 400, 200 мл (50%);
декстроза, веналық инфузия үшін ерітінді 5% - 500, 400, 200 мл (50%.);
- қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен):
Антибиотиктер
цефуроксим, инъекция және инфузия үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 750мг және 1.5г.;
цефтриаксон, инъекция үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 0,5 г және 1,0 г.;
цефаперазон, венаға және бұлшықетке салуға арналған ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 1.0 г.;
линкомицин, венаға және бұлшықетке салуға арналған ерітінді, 300 мг/мл.;
ванкомицин, инфузия үшін ерітінді дайындауға арналған лиофилизат, 500 мг, 1000 мг.
 
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:жүргізілмейді.
Емдеудің басқа түрлері:
Емдеудің амбулаториялық деңгейде көрсетілетін басқа түрлері:
ЕДШ
массаж,
физиоемдеу;
деформацияны консервативтік түзету мақсатында гипс таңғыштарын кезең-кезеңмен орау;
ортездер мен шиналарды салу.
 
Стационарлық деңгейде көрсетілетін емдеудің басқа түрлері:
ингаляциялар;
УКС;
физиоемдеу;
ЕДШ;
тренажерлер
 
Емдеудің жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде көрсетілетін басқа түрлері:жүргізілмейді
 
Хирургиялық араласу
Амбулаториялық жағдайда көрсетілетін хирургиялық араласу:жүргізілмейді
 
Стационар жағдайында көрсетілетін хирургиялық араласу:
Операция түрлері [4]:
фиксацияның әрқилы түрлерімен деформация жеріне аяқ-қолдардың түзету остеотомиясы (шыбықтар, винттер, сүйек және интрамедуллалық остеосинтез, ОТКДО Илизаров аппараты), кейбір жағдайларда ауто немесе алломатериалды қолдануға көрсетімдер бар;
уақытша эпифизиодез;
аяқ-қоллың варустық деформациясының операциялары (ұзартылғын өздігінен коррекциялауға бағытталған) – үлкен жіліншіктің проксималдық ұштарының және ортанжіліктің дисталдық ұштарының уақытша эпифизиодезі;
қолдардың металл құрылғыларын алып тастау;
қолдың сүйек остесинтезі арқылы аппаратты демонтаждау.
 
Операцияға көрсетімдер (төменде аталған критерийлердің 2 немесе одан көп болуы):
аяқтардың 1-3-дәрежелі деформациясы;
шағымдардың болуы;
деформацияның үдеуі;
металл құрылғылардың болуы.
 
Операцияға абсолютті қарсы көрсетімдер:
арнайы емдеуді қажет ететін суб және декомпенсация сатысындағы (жүректің, бүйректің, бауырдың т.б.) созылмалы қосамжарласқан аурулардың болуы;
психикалық бұзылыстар,науқастың бейадекваттылығы;
Операцияға қатысты қарсы көрсетімдер:
аяқтың 1-дәрежелі деформациялары;
хирургиялық шара қолданған аймақта тері өзгерістерінің (жарақаттар, фурункулдар, туа біткен гемангиомалар т.б.) болуы.
 
Әрі қарай бақылау:
Операциядан кейін қарау:
таңулар;
гипс иммобилизациясы;
ауырсынуды басатын терапия;
антибактериялық терапия.
Ерте реабилитациялау:
ингаляциялар;
физиоемдеу;
ЕДШ.
Емхана травматолог-ортопедінің диспансерлік есепке алуы, қаралу жиілігі - 2 жасқа дейін 3 айда бір рет, 14 жасқа дейін жылына 1 рет.
Ұсынымдар:
саламатты өмір салты (суда жүзу);
ортопедиялық аяқ киімді, ортездерді, шиналарды кию (аурудың рецидивін алдын алу үшін).
 
Ем тиімділігінің және диагностикалау мен емдеу әдістері қауіпсіздігінің индикаторлары:
аяқтың пішіні мен осін қалпына келтіру (сау организмнің антропометрлік көрсеткіштеріне сәйкес);
аяқ функциясын жақсарту;
буындардағы қозғалыстың функциялық көлемін жақсарту;
тірек-динамикалық функцияны жақсарту;
косметикалық ақауларды жою;
өмір сүру сапасын жақсарту [6].

Емдеуге жатқызу типін көрсете отырып, емдеуге жатқызу үшін көрсетімдер:

Шұғыл емдеуге жатқызу үшін көрсетімдер: жүргізілмейді.

Жоспарлы емдеуге жатқызу үшін көрсетімдер[3]:
•аяқ-қолдың 1 -2-3-дәрежелі деформацисы;
•деформация түріндегі косметикалық ақаудан науқастың психологиялық статусы бұзылуымен туындаған өмір сүру сапасының төмендеуі.

Профилактикалық іс-шаралар:
операциядан кейінгі іріңді асқынулардың алдын алу:
операция алдындағы антибиотикопрофилактика; операциядан кейінгі жараларды санациялау, таңулар.
тыныс алу жеткіліксіздігінің профилактикасы (ингаляциялар);
аурудың рецидивін алдын алу мақсатында көрсетімдер бойынша аяқ-қолды гипстеуді, көрсетімдер бойынша шиналарды немесе ортрездерді киюді балалар ортопедінің қадағалауы;
металл құрылғылардың миграциясын алдын алу (операция әдістемесін нақты орындау, Қазақстан Республикасында тіркелген сапалы металл құрылғыларды және аспаптарды пайдалану).
 

1. ( 28_МЕШЕЛ_САЛДАРЫ.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.