Жүрек өткізгіштігінің бұзылыстары (АВ бөгелу)
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2014 (Қазақстан)
Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада (I44.3)
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігінің
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
Сараптамалық комиссиясының
2014 жылғы «04» шілдедегі
№10 хаттамасымен бекітілген
АВ бөгелу
АВ бөгелу жүрекшелер тарапынан қарыншаларға импульстар өткізудің бәсеңдеуі немесе тоқтауы болып табылады. АВ бөгелу даму үшін өткізгіш жүйенің зақымдану деңгейі әртүрлі болуы мүмкін. Бұл жүрекшелердегі, АВ қосылыстардағы және қарыншалардағы өткізудің бұзылуы болуы мүмкін.
АВ бөгелудің дәрежелері бойынша жіктелуі [10]:
· I дәрежелі АВ бөгелу жүрекшелер тарапынан қарыншаларға импульстар өткізудің бәсеңдеуімен сипатталады. ЭКГ-да P-Q аралығының 0,18-0,2 секундтан көпке ұзаруы байалады.
· II дәрежелі АВ бөгелу кезінде жүрекшелерден шығатынм бірлі-жарым импульстар кей кездері қарыншаларға өтпейді. Егер мұндай құбылыс сирек байқалатын болса және тек бір ғана қарыншалық кешен түсетін болса, науқастар ештеңе сезбеуі мүмкін, бірақ кейде басы айналу немесе көз алдының қарауытуы пайда болатын жүректің тоқтаған сәттерін сезінеді. ІІ дәрежелі АВ бөгелу Мобитц I типі - ЭКГ-да кейінгі артына ілескен қарыншалық кешені жоқ (Венкебах кезеңге бөлуімен бөгелудің І типі), дара Р тісшесімен P-Q аралығының мерзімдік ұзаруы байқалады. АВ бөгелудің бұл нұсқасы әдетте АВ қосылыс деңгейінде болады.
· ІІ дәрежелі АВ бөгелу Мобитц II типі оған дейінгі PQ аралығының ұзаруынсыз QRS кешендерінің мерзімдік түсуімен көрінеді. Бөгелу деңгейі әдетте Гис-Пуркинье жүйесі, QRS кешендері кең.
· ІІІ дәрежелі АВ бөгелу (атриовентрикулярлық толық бөгелу, толық көлденең бөгелу) жүрекшелерден электр импульстары қарыншаларға өткізілмейтін кезде туындайды. Бұл жағдайда жүрекше қалыпты жиілікпен жиырылады, ал қарыншалар сирек жиырылады. Қарыншалардың жиырылу жиілігі автоматизм ошағы тұрған деңгейге байланысты болады.
Синус түйінінің әлсіздік синдромы
СТӘС – синус түйіні функциясының брадикардиямен көрінетін және оның ырғақсыздықтарымен (аритмия) ұласатын бұзылуы.
Синустық брадикардия – ЖЖЖ жасына лайықты мөлшерден төменірек, 20%-ға кем төмендеуі, ырғақ жүргізушінің миграциясы.
СА бөгелу синус түйінінен шығатын импульстарды синоатриалдық қосылыс арқылы өткізудің бәсеңдеуі (1 минутта 40 қағыстан төмен) немесе тоқталуы болып табылады.
СА бөгелудің дәрежелері бойынша жіктелуі [10]:
· СА бөгелудің I дәрежесі жүрек қызметінің ешқандай өзгерістері туғызбайды және қарапайым ЭКГ-да көрінбейді. Бөгелудің бұл түрінде барлық синустық импульстар жүрекшеге өтеді.
· ІІ дәрежелі СА бөгелу кезінде синустық импульстар кей кездері СА қосылысы арқылы өтпейді. Бұл бір немесе бірнеше қатар жүрекше-қарыншалық кешендердің түсуіне ұласады. ІІ дәрежелі бөгелу кезінде басы айналу, тұрақсыз жүрек қызметі сезімі мен талмалар пайда болуы мүмкін. СА бөгелудің дамылдауы кезеңінде төмен жатқан көздерден (АВ қосылысы, Пуркинье талшығы) сырғымалы жиырылулар мен ырғақтар пайда болуы мүмкін.
· ІІІ дәрежелі СА бөгелу кезінде СЖТ тарапынан импульстар СА қосылысы арқылы өтпейді және жүректің қызметі ырғақтың төменде келтірілген көздерінің жандануымен байланысты болады.
Тахикардия-брадикардия синдромы – синустық брадикардияның суправентрикулярлық гетеротоптық тахикардиямен үйлесуі.
Синус-қамау - синус түйіні олардың жиырылуы үшін импульстар тудыра алмауымен байланысты жүрекшелер мен қарыншалардың жиырылуының болмайтын жүрек қызметінің кенеттен тоқталуы болып табылады.
Деректік жеткіліксіздік (құзыретсіздік) – физикалық жүктемеге жауап ретінде ЖЖЖ-ның бейадекватты ұлғаюы.
Хаттама атауы: Жүрек өткізгіштігінің бұзылыстары
Хаттама коды:
АХЖ -10 кодтары
I44.0 Бірінші дәрежелі жүрекше-қарыншалық бөгелу
I44.1 Екінші дәрежелі жүрекше-қарыншалық бөгелу
I44.2 Жүрекше-қарыншалық толық бөгелу
I44.3 Басқа және нақтыланбаған жүрекше-қарыншалық бөгелу
I45.2 Екі будалы бөгелу
I45.2 Үш будалы бөгелу
I49.5 Синус түйінінің әлсіздік синдромы
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
HRS – Жүрек ырғағын зерделеу бірлестігі
NYHA – Нью-Йорк жүрек қауымдастығы
АВ бөгелу – атрио-вентрикулярлық (жүрекше-қарыншалық) бөгелу
АҚ – артериялық қысым
ААФ – ангиотензинге айналатын фермент
СТФҚУ – синус түйіні функциясының қалпына келу уақыты
АИТВ – адамның иммун тапшылығы вирусы
САӨУ - синоаурикулярлық өткізу уақыты
ААФБ –ангиотензинге айналатын ферменттің бөгеуіштері
ЖИА – жүректің ишемиялық ауруы
HV аралығы - Гис-Пуркинье жүйесі бойынша импульс өткізу уақыты
ИФА – иммуноферменттік анализ
СҚ – сол жақ қарынша
ШУЕЖҰ – ширату циклының ең жоғарғы ұзақтығы
СЦҰ – синус циклының ұзақтығы
ШЦҰ – ширату циклының ұзақтығы
СА бөгелу – сино-атриалдық бөгелу
ЖК – жүрек кемістігі (жеткіліксіздігі)
СЖТ – синусты-жүрекшелік түйін
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЖЖЖ – жүректің жиырылу жиілігі
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКС – электрокардиостимулятор
ТРК – тиімді рефрактерлі кезең
ЭФЗ – электрофизиологиялық зерттеу
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Хаттаманың әзірленген күні: 2014 жыл.
Пациенттер санаты: ересектер мен балалар.
Хаттаманы пайдаланушылар: интервенциялық аритмологтар, кардиологтар, терапевтер, жалпы тәжірибе дәрігерлері, кардиохирургтар, педиатрлар, жедел жәрдем дәрігерлері, фельдшерлер.
АВ бөгелу жүрекшелер тарапынан қарыншаларға импульстар өткізудің бәсеңдеуі немесе тоқтауы болып табылады. АВ бөгелу даму үшін өткізгіш жүйенің зақымдану деңгейі әртүрлі болуы мүмкін. Бұл жүрекшелердегі, АВ қосылыстардағы және қарыншалардағы өткізудің бұзылуы болуы мүмкін.
АВ бөгелудің дәрежелері бойынша жіктелуі [10]:
· I дәрежелі АВ бөгелу жүрекшелер тарапынан қарыншаларға импульстар өткізудің бәсеңдеуімен сипатталады. ЭКГ-да P-Q аралығының 0,18-0,2 секундтан көпке ұзаруы байалады.
· II дәрежелі АВ бөгелу кезінде жүрекшелерден шығатынм бірлі-жарым импульстар кей кездері қарыншаларға өтпейді. Егер мұндай құбылыс сирек байқалатын болса және тек бір ғана қарыншалық кешен түсетін болса, науқастар ештеңе сезбеуі мүмкін, бірақ кейде басы айналу немесе көз алдының қарауытуы пайда болатын жүректің тоқтаған сәттерін сезінеді. ІІ дәрежелі АВ бөгелу Мобитц I типі - ЭКГ-да кейінгі артына ілескен қарыншалық кешені жоқ (Венкебах кезеңге бөлуімен бөгелудің І типі), дара Р тісшесімен P-Q аралығының мерзімдік ұзаруы байқалады. АВ бөгелудің бұл нұсқасы әдетте АВ қосылыс деңгейінде болады.
· ІІ дәрежелі АВ бөгелу Мобитц II типі оған дейінгі PQ аралығының ұзаруынсыз QRS кешендерінің мерзімдік түсуімен көрінеді. Бөгелу деңгейі әдетте Гис-Пуркинье жүйесі, QRS кешендері кең.
· ІІІ дәрежелі АВ бөгелу (атриовентрикулярлық толық бөгелу, толық көлденең бөгелу) жүрекшелерден электр импульстары қарыншаларға өткізілмейтін кезде туындайды. Бұл жағдайда жүрекше қалыпты жиілікпен жиырылады, ал қарыншалар сирек жиырылады. Қарыншалардың жиырылу жиілігі автоматизм ошағы тұрған деңгейге байланысты болады.
Синус түйінінің әлсіздік синдромы
СТӘС – синус түйіні функциясының брадикардиямен көрінетін және оның ырғақсыздықтарымен (аритмия) ұласатын бұзылуы.
Синустық брадикардия – ЖЖЖ жасына лайықты мөлшерден төменірек, 20%-ға кем төмендеуі, ырғақ жүргізушінің миграциясы.
СА бөгелу синус түйінінен шығатын импульстарды синоатриалдық қосылыс арқылы өткізудің бәсеңдеуі (1 минутта 40 қағыстан төмен) немесе тоқталуы болып табылады.
СА бөгелудің дәрежелері бойынша жіктелуі [10]:
· СА бөгелудің I дәрежесі жүрек қызметінің ешқандай өзгерістері туғызбайды және қарапайым ЭКГ-да көрінбейді. Бөгелудің бұл түрінде барлық синустық импульстар жүрекшеге өтеді.
· ІІ дәрежелі СА бөгелу кезінде синустық импульстар кей кездері СА қосылысы арқылы өтпейді. Бұл бір немесе бірнеше қатар жүрекше-қарыншалық кешендердің түсуіне ұласады. ІІ дәрежелі бөгелу кезінде басы айналу, тұрақсыз жүрек қызметі сезімі мен талмалар пайда болуы мүмкін. СА бөгелудің дамылдауы кезеңінде төмен жатқан көздерден (АВ қосылысы, Пуркинье талшығы) сырғымалы жиырылулар мен ырғақтар пайда болуы мүмкін.
· ІІІ дәрежелі СА бөгелу кезінде СЖТ тарапынан импульстар СА қосылысы арқылы өтпейді және жүректің қызметі ырғақтың төменде келтірілген көздерінің жандануымен байланысты болады.
Тахикардия-брадикардия синдромы – синустық брадикардияның суправентрикулярлық гетеротоптық тахикардиямен үйлесуі.
Синус-қамау - синус түйіні олардың жиырылуы үшін импульстар тудыра алмауымен байланысты жүрекшелер мен қарыншалардың жиырылуының болмайтын жүрек қызметінің кенеттен тоқталуы болып табылады.
Деректік жеткіліксіздік (құзыретсіздік) – физикалық жүктемеге жауап ретінде ЖЖЖ-ның бейадекватты ұлғаюы.
Хаттама атауы: Жүрек өткізгіштігінің бұзылыстары
Хаттама коды:
АХЖ -10 кодтары
I44.0 Бірінші дәрежелі жүрекше-қарыншалық бөгелу
I44.1 Екінші дәрежелі жүрекше-қарыншалық бөгелу
I44.2 Жүрекше-қарыншалық толық бөгелу
I44.3 Басқа және нақтыланбаған жүрекше-қарыншалық бөгелу
I45.2 Екі будалы бөгелу
I45.2 Үш будалы бөгелу
I49.5 Синус түйінінің әлсіздік синдромы
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
HRS – Жүрек ырғағын зерделеу бірлестігі
NYHA – Нью-Йорк жүрек қауымдастығы
АВ бөгелу – атрио-вентрикулярлық (жүрекше-қарыншалық) бөгелу
АҚ – артериялық қысым
ААФ – ангиотензинге айналатын фермент
СТФҚУ – синус түйіні функциясының қалпына келу уақыты
АИТВ – адамның иммун тапшылығы вирусы
САӨУ - синоаурикулярлық өткізу уақыты
ААФБ –ангиотензинге айналатын ферменттің бөгеуіштері
ЖИА – жүректің ишемиялық ауруы
HV аралығы - Гис-Пуркинье жүйесі бойынша импульс өткізу уақыты
ИФА – иммуноферменттік анализ
СҚ – сол жақ қарынша
ШУЕЖҰ – ширату циклының ең жоғарғы ұзақтығы
СЦҰ – синус циклының ұзақтығы
ШЦҰ – ширату циклының ұзақтығы
СА бөгелу – сино-атриалдық бөгелу
ЖК – жүрек кемістігі (жеткіліксіздігі)
СЖТ – синусты-жүрекшелік түйін
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЖЖЖ – жүректің жиырылу жиілігі
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКС – электрокардиостимулятор
ТРК – тиімді рефрактерлі кезең
ЭФЗ – электрофизиологиялық зерттеу
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Хаттаманың әзірленген күні: 2014 жыл.
Пациенттер санаты: ересектер мен балалар.
Хаттаманы пайдаланушылар: интервенциялық аритмологтар, кардиологтар, терапевтер, жалпы тәжірибе дәрігерлері, кардиохирургтар, педиатрлар, жедел жәрдем дәрігерлері, фельдшерлер.
Жіктемесі
АВ бөгелулерінің клиникалық жіктемесі:
АВ бөгелудің дәрежесі бойынша
· І дәрежелі АВ бөгелу
· ІІ дәрежелі АВ бөгелу
- Мобитц I типі
- Мобитц II типі
-АВ бөгелу 2:1
-жоғары дәрежелі АВ бөгелу - 3:1, 4:1
· ІІІ дәрежелі АВ бөгелу
· Фасцикулярлы бөгелу
- екі фасцикулярлы бөгелу
- үш фасцикулярлы бөгелу
Пайда болу уақыты бойынша
· Туа біткен АВ бөгелу
· Жүре пайда болған АВ бөгелу
АВ бөгелудің тұрақтылығы бойынша
· Тұрақты АВ бөгелу
· Өткінші АВ бөгелу
Синус түйінің дисфункциясы:
· Синустық брадикардия
· Синус-қамау
· СА бөгелу
· Тахикардия-брадикардия синдромы
· Деректік жеткіліксіздік
Диагностикасы
Негізгі және қосымша диагностикалық іс-шаралардың тізбесі
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау:
· ЭКГ;
· ЭКГ-ны Холтерлік мониторлау;
· Эхокардиография.
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау:
Органикалық церебралды патологияға күдіктенгенде немесе генезі айқын емес синкопелік (талып қалатын) жай-күйлер кезінде:
· бассүйек пен омыртқа бағанының мойын бөлігінің рентгенографиясы;
· көз түбін және көру өрістерін зерттеу;
· ЭЭГ;
· 12/24 сағаттық ЭЭГ (ұстамалардың (пароксизм) эпилепсиялық генезіне күдіктенген кезде);
· эхоэнцефалоскопия (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде);
· компьютерлік томография (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде);
· ультрадыбыстық допплерография (экстра- және интракраниалдық тамырлардың патологиясына күдіктенгенде);
· жалпы қан анализі (6 өлшемді)
· жалпы несеп анализі;
· шөгудің (преципитация) антилипидті антигенмен микрореакциясы;
· қаның биохимиялық талдауы (АлАТ, АсАТ, жалпы ақуыз, билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза);
· коагулограмма;
· АИТВ-на ИФА;
· В, С вирусты гепатиттерінің маркерлеріне ИФА;
· қан тобы, резус фактор;
· кеуде қуысы ағзаларының шолулық рентгенографиясы;
· ФГДС;
· Ілеспелі патологиялар болған кезінде бейінді мамандардың қосымша консультациялары (эндокринолог, пульмонолог);
· созылмалы инфекциялар ошақтарын жоққа шығару үшін стоматологтың, отоларингологтың консультациясы.
Жоспарлы емдеуге жатқызуға жолдау кезінде жүргізілуі қажет зерттеп-қараулардың ең аз тізбесі:
· жалпы қан анализі (6 өлшемді)
· жалпы несеп анализі;
· шөгудің (преципитация) антилипидті антигенмен микрореакциясы;
· қаның биохимиялық талдауы (АлАТ, АсАТ, жалпы ақуыз, билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза);
· коагулограмма;
· АИТВ-на ИФА;
· В, С вирусты гепатиттерінің маркерлеріне ИФА;
· қан тобы, резус фактор;
· кеуде қуысы ағзаларының шолулық рентгенографиясы;
· ФГДС;
· Ілеспелі патологиялар болған кезінде бейінді мамандардың қосымша консультациялары (эндокринолог, пульмонолог);
· созылмалы инфекциялар ошақтарын жоққа шығару үшін стоматологтың, отоларингологтың консультациясы.
Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау:
· ЭКГ;
· ЭКГ-ны Холтерлік мониторлау;
· Эхокардиография.
Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау:
· каротидті синустың массажы;
· физикалық жүктемемен сынама;
· изопротеренолмен, пропронололмен, атропинмен фармакологиялық сынамалар;
· ЭФЗ (себебі айқын емес клиникалық симптомдары бар пациенттерде; егер АВ бөгелуді туғызуы мүмкін фармакологиялық терапия өткізу жоспарланып отырған болса, Гис будасы тармағының симптомсыз бөгелуі бар пациенттерде жүргізіледі);
Органикалық церебралды патологияға күдіктенгенде немесе генезі айқын емес синкопелік (талып қалатын) жай-күйлер кезінде:
· бассүйек пен омыртқа бағанының мойын бөлігінің рентгенографиясы;
· көз түбін және көру өрістерін зерттеу;
· ЭЭГ;
· 12/24 сағаттық ЭЭГ (ұстамалардың (пароксизм) эпилепсиялық генезіне күдіктенген кезде);
· эхоэнцефалоскопия (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде);
· компьютерлік томография (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде);
· ультрадыбыстық допплерография (экстра- және интракраниалдық тамырлардың патологиясына күдіктенгенде);
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар:
· АҚ өлшеу;
· ЭКГ.
Диагностикалық критерийлер:
Шағымдар және анамнез – негізгі симптомдары:
· есін жоғалту;
· басы айналу;
· бастың ауыруы;
· жалпы әлсіздік;
· АВ бөгелудің дамуына икемдеуші аурулардың болуын анықтау.
Физикалық зерттеп-қарау:
· Тері жабынының қуқылдығы (бозаруы)
· Тершеңдік
· Тамыр соғуының сирек болуы
· Аускультативті - брадикардия, I жүрек үні құбылмалы қарқындылықта, төс сүйек немесе жүректің бас жағы мен төстің сол жақ жиегі үстіндегі систолалық шуыл
· Гипотония
Зертханалық диагностика: жүргізілмейді.
Аспаптық зерттеулер:
ЭКГ және ЭКГ-ны тәуліктік мониторлау (негізгі критерийлер):
АВ бөгелу кезінде:
· Ырғақ үзілістері 2.5 секундтан көп (R-R аралығы)
· Ав диссоциациясының белгілер (барлық Р толқындарын қарыншаларға өткізудің болмауы, ол Р толқындары мен QRS кешендері арасындағы толық диссоциацияға алып келеді)
СТӘС кезінде:
· Ырғақ үзілістері 2.5 секундтан көп (R-R аралығы)
· Р-Р аралығының қалыпты Р-Р аралығынан 2 және одан көп есеге үлкеюі
· Синустық брадикардия
· Эмоциналдық/физикалық жүктеме кезінде ЖЖЖ ұлғаюының болмауы (СЖТ деректік жеткіліксіздігі)
ЭхоКГ:
· Сол жақ қарынша қабырғаларының гипокинезі, акинезі, дискинезі
· Жүрек қабырғалары мен қуыстары анатомиясының, олардың арақатынасының, қақпақшалық аппарат құрылымының, сол жақ қарыншаның систолалық және диастолалық функциясының өзгеруі
ЭФЗ (қосымша критерийлер):
·
· СТӘС кезінде:
| Тест | Қалыпты жауап | Патологиялық жауап | |
| 1 | СТФҚУ | <1,3 ПСЦ+101мс | >1.3 СЦҰ+101мс |
| 2 | Өзгертілген СТФҚУ | <550мс | >550мс |
| 3 | ШЦЕЖҰ | <600мс | >600мс |
| 4 | САӨУ (жанама әдіс) | 60-125мс | >125мс |
| 5 | Тура әдісі | 87+12мс | 135+30мс |
| 6 | СТ электрограммасы | 75-99мс | 105-165мс |
| 7 | СЖТ ТРК |
325+39мс (ШЦҰ 600мс) |
522+39мс (ШЦҰ 600мс) |
АВ бөгелу кезінде:
· HV аралығының 100 мс көп ұзаруы
Мамандардың консультациясы үшін көрсетімдер (қажет болған кезінде емдеуші дәрігердің шешімі бойынша)
· стоматологтың – инфекция ошақтарының санациясы
· отоларингологтың - инфекция ошақтарын жоққа шығару үшін
· гинекологтың – жүктілікті, инфекция ошақтарын жоққа шығару үшін
Жүрек өткізгіштігі бұзылыстарының сараланған диагнозы: СА және АВ бөгелулер
| АВ-бөгелулер кезінде сараланған диагностика | |
| СА бөгелу | Р тісшелері жақсы көрінетін, алшақтатудағы ЭКГ талдауы ІІ дәрежелі АВ бөгелуге тән болатын үзілістер кезеңіндегі тек QRS кешенінің түсуін немесе ІІ дәрежелі СА бөгелуге тән болатын осы кешен мен Р тісшесінің бір уақытта түсуін айқындауға мүмкіндік береді |
| АВ қосылыстан шығатын сырғымалы ырғақ | ЭКГ-да QRS кешендерінен бөлек, үлкен жиілікпен жүретін Р тісшелерінің болуы толық АВ бөгелуді жүрекше-қарыншалық қосылыстан шығатын сырғымалы ырғақтан немесе синус түйінінің тоқтауы кезіндегі идиовентрикулярлықтан ерекшелендіреді. |
| Жүрекшелік тежелген экстрасистолия | QRS кешенінің түсу заңдылығының болмауы, алдыңғы (өткен) аралықпен салыстырғанда түсу алдындағы Р—Р аралығының қысқаруы және ізін ала қарыншалық кешен түсетін Р тісшесі пішінінің синус ырғағының алдыңғы (өткен) Р тісшелерімен салыстырғандағы өзгерісі - ІІ дәрежелі АВ бөгелулерге қарағанда, жүрекшелік немесе түйіндік тежелген экстрасистолаларды айғақтайды. |
| Жүрекше–қарыншалық диссоциация | Жүрекше-қарыншалық диссоциация дамуының міндетті шарты жәнеоны диагностикалаудың басты критерийі – жүрекшенің синустық немесе эктопиялық ырғақ жүргізушісі туғызатын жүрекшелер қозуының жиілігімен салыстырғанда қарыншалар ырғағының үлкен жиілігі. |
| СТӘС кезіндегі сараланған диагностика | |||
| Тест | Қалыпты жауап | Патологиялық жауап | |
| 1 | Каротидті синустың массажы | Синустық ырғақтың төмендеуі (үзіліс< 2.5сек) | Синустық үзіліс>2.5 сек |
| 2 | Физикалық жүктемемен сынама | Синустық ырғақ ≥130 Брюс хаттамасының 1 сатысына | Синустық ырғақтың өзгерісі жоқ немесе үзілісі шамалы ғана. |
| 3 | Фармакологиялық сынамалар | ||
| а |
Атропин (0,04 мг/кг, в/і) |
Синустық ырғақтың үлкеюі ≥50% немесе > 90 қағыс/мин | Синустық ырғақтың үлкеюі <50% немесе<1 минутта 90 |
| б |
Пропранолол (0,05- 0,1мг/кг) |
Синусық ырғақтың төмендеуі<20% | Синустық ырғақтың төмендеуі айтарлықтай |
| в |
Жүректің өз ырғағы (118,1-0,57* жасы) |
Жүректің өз ырғағы есептелген мөлшердің 15% -ы шегінде | < есептелген мөлшердің 15% -ы |
Емдеу тактикасы
Емдеу мақсаттары:
· өмір сүру болжамын жақсарту (кенеттен жүрегі тоқтаудан болатын өлімнің алдын алу, өмір сүру ұзақтығын ұлғайту);
· пациенттің өмір сүру сапасын жақсарту.
·
Емдеу тактикасы
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· Төсектік режим;
· №10 емдәм.
Дәрі-дәрмекпен емдеу
ЭКС орнатқанға дейінгі АВ бөгелу, СТӘС жіті дамуы кезіндегі негізгі дәрілік заттардың тізбесі (міндетті, 100% ықтималдық)
| Препарат | Мөлшері, енгізу жолы |
| 0,1% атропин сульфаты ерітіндісі 1 мл | 1 мг вена ішіне |
| 1% фенилэфрин ерітіндісі 1 мл | 1 мл вена ішіне тамшылы түрде |
| 0.18% эпинефрин ерітіндісі 1 мл | 1 мг вена ішіне тамшылы түрде |
Стационарға емдеуге жатқызылғанға дейін амбулаториялық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
Негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолданылу мүмкіндігі бар)
| № | Негізгілері | Тәуліктегі саны | Қолданылу ұзақтығы | Қолданылу мүмкіндігі |
| 1 | 0,1% атропин сульфаты ерітіндісі 1 мл | 1-2 | 1-2 | 100% |
Қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен):
| № | Қосымшалары | Тәуліктегі саны | Қолданылу ұзақтығы | Қолданылу мүмкіндігі |
| 1 | 0.5% допамин ерітіндісі 5 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 0.18% эпинефрин ерітіндісі 1 мл | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% фенилэфрин ерітіндісі 1 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
Негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолданылу мүмкіндігі бар).
| № | Негізгілері | Тәуліктегі саны | Қолданылу ұзақтығы | Қолданылу мүмкіндігі |
| 1 | 0,1% атропин сульфаты ерітіндісі 1 мл | 1-2 | 1-2 | 100% |
Қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен):
| № | Қосымшалары | Тәуліктегі саны | Қолданылу ұзақтығы | Қолданылу мүмкіндігі |
| 1 | 0.5% допамин ерітіндісі 5 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 0.18% эпинефрин ерітіндісі 1 мл | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% фенилэфрин ерітіндісі 1 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
| № | Негізгілері | Тәуліктегі саны | Қолданылу ұзақтығы | Қолданылу мүмкіндігі |
| 1 | 0,1% атропин сульфаты ерітіндісі 1 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 0.18% эпинефрин ерітіндісі 1 мл | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% фенилэфрин ерітіндісі 1 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
Емдеудің басқа түрлері: (медициналық көмек көрсетудің барлық деңгейлерінде)
Гемодинамикалық маңызды брадикардия кезінде:
· Науқасты аяқтарын 20° бұрыш жасап көтерткізіп жатқызу (егер өкпеде айқын іркіліс жоқ болса);
· Оттекпен қанықтырушы терапия;
· Қажеттілігіне қарай (науқастың жай-күйіне байланысты) — жүректің жабық массажы немесе төсті ырғақты соққылау (“жұдырықты ырғақ');
· АВ бөгелуді туғызуы немесе ушықтыруы мүмкін препараттарды алып тастаукерек (бета-адренотежеуіштер, баяу кальций өзектерінің тежеуіштері, І және ІІІ класты антиаритмиялық препараттар, дигоксин).
Аталмыш іс-шаралар пациенттің гемодинамикасы тұрақтанғанға дейін жүргізіледі.
Хирургиялық араласу:
Электрокардиоширату – жүректің бұзылған өткізгіштігін емдеудің негізгі әдісі. Брадиаритмиялар жүрек ырғағының барлық бұзылыстары арасында 20–30%-ды құрайды. среди всех
нарушений сердечного ритма. Сыни брадикардия асистолияның дамуымен қауіп төндіреді және кенеттен болатын өлімнің қауіп факторы болып табылады. Айқын брадикардия пациенттердің өмір сүру сапасын нашарлатады, басы айналу мен синкопелік (талып қалатын) жай-күйлердің пайда болуына алып келеді. Брадиаритмияларды жою және профилактикалау пациенттердің өміріне қауіп төну және мүгедектену мәселесін шешуге мүмкіндік береді. ЭКС – брадикардиялық эпизодтарды профилактикалауға арналған имплантталатын автоматты құрылғылар. Электрлі ширату жүйесі аппарат пен электродтарды өзі қосады. Пайдаланылатын электродтар саны бойынша ЭКС бір камералы және екі камералы болып бөлінеді.
Амбулаториялық жағдайда көрсетілетін хирургиялық араласу: жоқ.
Стационар жағдайында көрсетілетін хирургиялық араласу:
АВ бөгелу кезінде тұрақты кардиоширату үшін көрсетімдер:
І класс
· Кез келген анатомиялық деңгейдегі, симптоматикалы брадикардиямен (жүрек кемістігімен қоса) және АВ бөгелумен байланысты дамыған қарыншалық ырғақсыздықтармен (аритмия) үйлескен ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен ІІ дәрежелі өрістеуші АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,3,10]
· Кез келген анатомиялық деңгейдегі, ырғақсыздықпен және симптоматикалы брадикардияны туғызатын, дәрі-дәрмектік емдеуді талап ететін басқа да медициналық жағдайлармен үйлескен ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,9]
· Асистолияның 2.5 секундтан көп немесе тең құжатталған кезеңдері, не кез келген сырғымалы ырғақ < минутына 40 қағыс, не синусты ырғағы бар, симптомдары жоқ пациенттердегі тың жай-күйде АВ түйіні деңгейінен төмен сырғымалы ырғағы бар, кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,8, 10]
· ФП және кемінде бір (немесе одан көп) 5 және одан көп секундтық құжатталған үзілісі бар, симптомдары жоқ пациенттердегі кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,5,10]
· АВ түйінінің немесе Гис будасының катетерлік аблациясынан кейінгі пациенттердегі, кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,3]
· Егер кардиохирургиялық араласудан кейін оның шешілуі болжанып отырмаса, операциядан кейінгі АВ бөгелу бар пациенттердегі кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,3]
· АВ бөгелумен бірге нейробұлшықеттік, бұлшықеттің миотониялық дистониясы, Кернс-Сэйр синдромы, Лейден дистрофиясы, бұлшықеттің перонеалды семуі (атрофиясы) секілді аурулары бар, симптомдары бар немесе жоқ пациенттердегі кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10]
· бөгелудің типі мен орнына қарамастан, ілеспелі симптомды брадикардиясы бар ІІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [10]
· СҚ кардиомегалиясы, дисфункциясы не АВ түйіні деңгейінен төмен сырғымалы ырғағы бар, брадикардияның клиникалық көріністері жоқ пациенттердегі – тың жай-күйде 1 минутта 40 қағыстан кем сырғымалы ырғағы бар, кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі персистентті АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10]
· ЖИА белгілері болмаған жағдайда физикалық жүктемемен тест кезінде пайда болатын ІІ не ІІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,3,10]
IІ a класы
· Тың жай-күйде қарыншаның жиырылу жиілігі > минутына 40 қағыс кезіндегі, әсіресе сол жақ қарыншаның кардиомегалиясы немесе дисфункциясы кезіндегі, кез келген анатомиялық орналасудағы, симптомсыз, персистентті, ІІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В,С) [1,2,10]
· ЭФЗ кезінде айқындалған, интра- немесе инфрагисиалды деңгейдегі, симптомсыз, ІІІ дәрежелі ІІ типті АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10]
· Тарылған QRS бар, симптомсыз, ІІ дәрежелі ІІ типті АВ бөгелу. Егер ІІ дәрежелі, симптомсыз АВ бөгелу оқшауланған ГБОТ бөгелумен қоса алғанда, кеңейген QRS-пен туындайтын болса, кардиоширатуға көрсетімдер ұсынымдардың І класына көшеді. (созылмалы екі және үш будалы бөгелу туралы келесі бөлімді қараңыз) (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10]
· Гемодинамиканың бұзылыстары бар І немесе ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10]
IІ b класы
· Кез келген дәрежедегі, симптомды немесе симптомсыз АВ бөгелу (І дәрежелі АВ бөгелумен қоса) бар нейробұлшықеттік аурулар: бұлшықеттің миотониялық дистониясы, Кернс-Сэйр синдромы, Лейден дистрофиясы, бұлшықеттің перонеалды семуі (атрофиясы), өйткені аурудың күтпеген (болжанбайтын) өрістеуі және АВ өткізгіштігінің нашарлауы орын алуы мүмкін (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2]
· Препараттарды қолдануға және/немесе олардың уыттық әсер етуіне байланысты АВ бөгелу пайда болғанда, тіпті сол препаратты алып тастаған жағдайда да бөгелудің шешілуі (жазылуы) күтілмейтін кезде (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,7]
· Болжамды түрде алғанда, сол жақ жүрекшедегі қысымды азайту есебінен неғұрлым қысқа A-V аралығы гемодинамикалық жақсаруға алып келетін, сол жақ қарыншаның дисфункциясы мен жүректің іркілістік кемістігі бар пациенттердегі PR аралығы 0.30 секундтан көп болатын І дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1]
III класс
· Симптомсыз, І дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10]
· АВ түйіні немесе интра- немесе инфра-гисиалды деңгейдегі өткізу бөгелу кезіндегі, симптомсыз, ІІ дәрежелі І типті АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,10]
· АВ бөгелудің күтілетін шешілуі (жазылуы) немесе оның рецидивінің екіталай болуы (мысалы, дәрілік уыттық, Лайм сырқаты, вагальды тонустың көтерілуі, симптоматика болмаған кезіндегі түнгі дем тоқтауы (апноэ) (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10]
Созылмалы екі фасцикулярлық және үш фасцикулярлық бөгелулер кезінде тұрақты электрокардиоширату үшін көрсетімдер
I класс
· Өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу не интермиттелуші (үзік-үзік) ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [12,10]
· ІІ дәрежелі ІІ типті АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10]
· Гис будасы түбірлерінің (аяқтарының) қайталанатын (альтернацияланушы) бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С)[1,2,10]
II а класы
· Синкопе (талып қалу) мен АВ бөгелудің қарыншалық тахикардиямен байланысы жоққа шығарылғандағы синкопенің АВ бөгелумен көрінетін байланысының болмауы (Дәлелділік деңгейі: В) )[1,2,10]
· Симптомар болмаған кезінде пациенттерде инвазивті ЭФЗ жүргізу барысында анық ұзарған HV аралығын >100 мс кездейсоқ анықтау (Дәлелділік деңгейі: В)
· Инвазивті электрофизиологиялық зерттеу кезінде Гис будасынан төменіректе, ширату өткізу кезінде дамитын физиологиялық емес АВ бөгелуді анықтау (Дәлелділік деңгейі: В)[1,2,10]
II в класы
· Кез келген дәрежедегі, симптомды немесе симптомсыз фасцикулярлы бөгелу бар, бұлшықеттің миотониялық дистониясы, Кернс-Сэйр синдромы, Лейден дистрофиясы, бұлшықеттің перонеалды семуі (атрофиясы) секілді нейробұлшықеттік аурулар, өйткені жүрекше-қарыншалық өткізгіштіктің бұзылуының күтпеген (болжанбайтын) өрістеуі алуы мүмкін (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,3,10]
III класс
· Түбірлердің (аяқтардың) АВ өткізгіштігінің бұзылуынсыз бөгелу, сондай-ақ түбірлердің симптомсыз бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2.3,10]
· І дәрежелі АВ бөгелу болған кезіндегі түбірлердің симптомсыз бөгелу (Дәлелділік деңгейі В) [1,2.3,10]
Алдын алуы
Профилактикалық іс-шаралар:
· Жүректің өткізгіштік функциясын басып тастайтын препараттарды (бета-адренотежеуіштер, баяу кальций өзектерінің тежеуіштері, І және ІІІ класты антиаритмиялық препараттар, дигоксин) алып тастау
· Өткізгіштіктің бұзылуларына ұласатын жағдайлардың диагностикасы, терапиясы (жүректің туа біткен, жүре пайда болған кемістіктері (ақаулары), бұлшықеттің миотониялық дистониясы, Кернс-Сэйр синдромы, Лейден дистрофиясы, бұлшықеттің перонеалды семуі (атрофиясы).
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- Пайдаланылған әдебиеттер тізімі: 1. Brignole M, Auricchio A. et al. 2013 ESC The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—update 2004. Europace 2004;6:467 – 537 3. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K. et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;117:2820-2840. 4. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. Guidelines for pacemaker follow-up in Canada: a consensus statement of the Canadian Working Group on Cardiac Pacing. Can J Cardiol 2000;16:355-76 5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). J AmCollCardiol. 40: 2002; 1703–19 6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, et al. The mode selection trial (MOST) in sinus node dysfunction: design, rationale, and baseline characteristics of the first 1000 patients. Am Heart J. 140: 2000; 541–51 7. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M, Dahm, J.B., Deharo J-C, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A.,Massin M., Pepi M., Pezawas T., GranellR.R.,Sarasin F., Ungar A., J. Gert van Dijk, WalmaE.P.Wieling W.; Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Europace 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp29 8. Vardas P., Auricchio A. et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac recynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Recynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J AmCollCardiol. 48: 2006; e247–e346 10. Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш. и соавт. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований и катетерной аблации и по применению имплантируемых антиаритмических устройств. Москва, 2013 г.
Ақпарат
Хаттаманы әзірлеушілердің біліктілік деректері көрсетілген тізім:
1) Рәшбаева Г.С., медицина ғылымдарының кандидат, «Ұлттық кардиохирургия ғылыми орталығы» АҚ интервенциялық аритмология бөлімшесінің аға клиникалық ординаторы
2) Қабаев У.Т., медицина ғылымдарының докторы, «Ұлттық кардиохирургия ғылыми орталығы» АҚ аритмология бөлімшесінің меңгерушісі
3) Әбдірахманов А.С., медицина ғылымдарының докторы, «Ұлттық кардиохирургия ғылыми орталығы» АҚ интервенциялық аритмология бөлімшесінің меңгерушісі
4) Смағұлов Ш.Ж., Ұлттық кардиохирургия ғылыми орталығы» АҚ интервенциялық аритмология бөлімшесінің дәрігер–аритмологы
5) Макалкина Л.Г. - медицина ғылымдарының кандидат, PhD, «Астана медицина университеті» клиникалық фармакология және фармакотерапия кафедрасы меңгерушісінің м.а.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензент: Мәдәлиев К.Н.– «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК аритмология бөлімшесінің меңгерушісі, медицина ғылымдарының кандидаты, жоғары санаттағы дәрігер-кардиохирург.
Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: хаттаманы кемінде 5 жылда 1 рет не тиісті ауруды, жай-күйді немесе синдромды диагностикалау мен емдеу бойынша жаңа деректер келіп түскен кезде қайта қарау.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.