Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, с антагонистами гонадотропного рилизинг гормона (антагонистами-ГнРГ)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2020 (Казахстан)

Женское бесплодие маточного происхождения (N97.2), Женское бесплодие трубного происхождения (N97.1), Женское бесплодие цервикального происхождения (N97.3), Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (N97.4), Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (N97.0)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «16» июля 2020 года
Протокол №107

Лечение бесплодия методом ЭКО, с антагонистами гонадотропного рилизинг гормона – это процедура стимуляции суперовуляции в программах ЭКО и ПЭ, где препаратом, блокирующим паразитарный (преждевременный) пик лютеинизирующего гормона выступает антагонист гонадотропного рилизинг гормона. 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ МЕТОДОМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ, С АНТАГОНИСТАМИ ГОНАДОТРОПНОГО РИЛИЗИНГ ГОРМОНА (АНТАГОНИСТАМИ-ГНРГ)

Код(ы) МКБ:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
N 97.1 Женское бесплодие трубного происхождения 610-611
614-616
Воспалительные болезни женских тазовых органов и болезни молочной железы 
N 97.2 Женское бесплодие маточного происхождения
N 97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции 617-629 Другие болезни женских половых органов
N 97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
N 97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами 591-599
600-608
Другие болезни мочевыделительной системы и мужских половых органов
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017год (пересмотр 2020 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВПГ вирус простого герпеса
ВХ вспомогательный хетчинг
ГнРГ гонадотропин-рилизинг гормон
ИКСИ инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
ЛГ лютеинизирующий гормон
ТВП трансагинальная пункция
ТТГ тиреотропный гормон
УЗИ ультразвуковое исследование
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ХГч хорионический гонадотропин человека
ЦМВ цитомегаловирус
ЭКО экстракорпоральное оплодотворение
ПЭ  перенос эмбрионов 
АЛТ аланинаминотрансфераза 
АСТ аспартатаминотрансфераза 
СГЯ синдром гиперстимуляции яичников 
ант-ГнРГ антагонист гонадотропин-рилизинг гормона 
а-ГнРГ агонист гонадотропин-рилизинг гормона 
 
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, урологи-андрологи, терапевты, эмбриологи – специалисты лаборатории ЭКО, специалисты клинико-диагностических лабораторий.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ сочень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ сневысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.
 

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: наступление беременности.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства

Показания для проведения процедуры/вмешательства:

  • бесплодие, не поддающееся терапии;
  • вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.
 
Противопоказания к процедуре/вмешательству:

  • соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
  • врожденные пороки развития, приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов и вынашивание беременности;
  • доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения, препятствующие имплантации эмбрионов; острые воспалительные заболевания любой локализации;
  • злокачественные новообразования любой локализации на момент начала процедуры (за исключением случаев планирования отсроченного материнства).
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
Для женщины:

  • определение группы крови и резус-фактора;
  • клинический анализ крови, включая время свертываемости;
  • анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С;
  • биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин); коагулограмма (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген);
  • исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища; исследование на инфекции (хламидии, ВПГ, ЦМВ, уреаплазма, микоплазма,
  • гонорея, трихомониаз, токсоплазмоз, краснуха);
  • цитологическое исследование мазков шейки матки;
  • определение в крови пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, ТТГ на 3-5 день менструального цикла; общий анализ мочи;
  • определение в кровиантимюллеровского гормона;
  • ультразвуковое исследование органов малого таза;
  • ультразвуковое исследование молочных желез;
  • исследование состояния матки и маточных труб методом гистеросальпингографии и/или лапароскопии;
  • флюорография/обзорная рентгенография грудной клетки;
  • электрокардиография;
  • осмотр терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности с предоставлением заключения;
  • справка с центра психического здоровья.
 
Для мужчины:

  • анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
  • спермограмма, морфологическое исследование эякулята;
  • определение группы крови и резус-фактор;
  • микроскопия мазка из уретры;
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Для женщины:

  • определение в крови эстрадиола, прогестерона, кортизола, трийодтиронина, тироксина, дегидроэпиандростендиона сульфата, обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител; волчаночный антикоагулянт, гемостазиограмма; осмотр других специалистов по показаниям с предоставлением заключения; консультация генетика, кариотипирование;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек;
  • бактериологический посев из цервикального канала и определение чувствительности к антибиотикам;
  • гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия; онкомаркеры.
 
Для мужчин:

  • обследование на ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, тест на простатспецифические антитела; исследование секрета предстательной железы;
  • бактериологический посев спермы (или секрета предстательной железы);
  • инфекционное обследование (хламидиоз, уро-и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия); исследование кариотипа и другие генетические исследования;
  • MAR-тест (определение выключенных из оплодотворения сперматозоидов); гипоосмолярный тест и флотация спермы (при некроспермии);
  • консультация уролога-андролога;
  • ультразвуковое исследование органов мошонки, органов малого таза.
 
Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.
 
Требования к оснащению: согласно приказу и.о.Министра здравоохраненияРеспублики Казахстан от 30 октября 2009 г. № 627«Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий»
 
Техническое оснащение: согласно приказу и.о. Министра здравоохраненияРеспублики Казахстан от 30 октября 2009 г. № 627 «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий»
 
Требования к расходным материалам: нет
 
Требование к подготовке пациента: согласно приказу и.о. Министра здравоохраненияРеспублики Казахстан от 30 октября 2009 г. № 627 «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий»
 
Методика проведения процедуры/вмешательства:
При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов:селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов; гонадотропины (человеческийменопаузальныйгонадотропин,фолликулостимулирующийгормон,рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный лютеинизирующий гормон, хорионический гонадотропин/рекомбинантный); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона); антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, соматотропные гормоны, антиэстрогены и другие.Режим дозирования подбирается индивидуально каждому пациенту.
 

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Преимущества Недостатки Уровень доказательности
Гормоны и их и антагонисты Цетрореликс Антагонист ГнРГ Возможны аллергические реакции B (21)
Гормоны и их и антагонисты Ганиреликс Антагонист ГнРГ Возможны аллергические реакции A (21)
Гормоны и их и антагонисты Менотропин Высокоочищенный человеческий менопаузальный гонадотропин содержащий ФСГ и ЛГ в соотношении 1:1 Молекула ЛГ по своей формуле напоминает ХГЧ. Получен из мочи человека, СГЯ, Возможны аллергические реакции А (21,22)
Гормоны и их и антагонисты Фолитропин бета Рекомбинантный ФСГ СГЯ Возможны аллергические реакции C (21)
Гормоны и их и антагонисты Фолитропин альфа Рекомбинантный ФСГ СГЯ Возможны аллергические реакции А (21)
Гормоны и их и антагонисты Фолитропин дельта Рекомбинантный человеческий ФСГ СГЯ Возможны аллергические реакции A (16,17)
Гормоны и их и антагонисты Корифоллитропин альфа Рекомбинантный ФСГ СГЯ Возможны аллергические реакции В (21)
Гормоны и их и антагонисты Фоллитропин альфа, лутропин альфа Рекомбинантный ФСГ+ЛГ СГЯ Возможны аллергические реакции А (21)
Гормоны и их и антагонисты Трипторелин Обладает большей чувствительностью к клеткам аденогипофиза, чем человеческий ГнРГ При длительном приеме возможны менопаузальные проявления и вымывания кальция из костной ткани C (18)
 
Порядок главных этапов выполнения:

  • блокада гипофиза ант-ГнРГ на 6 день стимуляции (или достижения большинства фолликулов диаметра 14 мм и более);
  • стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропинами (с 1-4 дня цикла)
  • введение триггера – хорионического гонадотропина или а-ГнРг за 32-36 часов до пункции; пункция яичников;
  • перенос эмбрионов на 2-6-й день после пункции;
  • поддержка беременности 14 дней. Осуществляется после пункции, заканчивается после того, как будет сделан контрольный ХГч 14 дней после переноса; контроль беременности по УЗИ на 21 день после переноса эмбрионов;
  • общая длительность протокола примерно 20-50 дней.
 
Этапы проведения ЭКО:

  • пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
  • оценка ооцит-кумулюсного комплекса; подготовка сперматозоидов для ЭКО;
  • инсеминация яйцеклеток обработанной спермой; отсутствие прямых показаний к ИКСИ.
 
Пункция фолликулов:
 
Врачебная часть: проводят под общей анестезией,иглу проводят трансвагинально,ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости.

Оценка ооцит-кумулюсного комплекса:
 
Эмбриологическая часть: полученную жидкость исследуют с помощьюмикроскопа для обнаружения яйцеклеток. Визуально производится оценка ооцит-кумулюсного комплекса. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости в специальной среде с буфером, и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Чашки с яйцеклетками помещают в СО2-инкубаторы, в которых поддерживается температура 37-37,5 C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.
 
Подготовка сперматозоидов для процедуры ЭКО:

  • оценка качества спермы в эякуляте, используя камеру Маклера. Оценивается подвижность сперматозоидов, и проводится подсчет концентрации сперматозоидов категории А+B;
  • провести обработку сперматозоидов специальными средами;
  • произвести конечную оценку качества сперматозоидов в обработанной среде. Подсчитать концентрацию сперматозоидов категории А+B в камере Маклера.
 
Инсеминация яйцеклеток обработанной спермой:
день оплодотворения считается нулевым днем. Оплодотворение проводится обработанной спермой через 2-6 часа после получения яйцеклеток. Для обычного оплодотворения используется приблизительно 50 – 100 тысяч сперматозоидов на каждую яйцеклетку; чашка с яйцеклетками и сперматозоидами находятся в инкубаторе до утра следующего дня, где температура и подача СО2 выдерживаются 37-37,5o C и 5-6% соответственно. Утром следующего дня производится оценка наличия оплодотворения.
 
Необходимые условия для проведения ИКСИ:

  • получение подвижных сперматозоидов, пригодных для оплодотворения;
  • наличие качественных ооцитов у женщины (зрелые ооциты, наличие первого полярного тельца);
  • наличие оборудования, сред и расходных материалов для проведения ИКСИ.
 
Показания к проведению ИКСИ:

  • олигозооспермия - снижение концентрации сперматозоидов менее 15 млн./мл;
  • астенозооспермия - менее 25% активноподвижных сперматозоидов в 1 мл эякулята; тератозооспермия - менее 4% сперматозоидов нормального строения;
  • сочетанная патология спермы (возможно различное сочетание изменений в концентрации, подвижности и строения сперматозоидов, что значительно снижает оплодотворяющую способность спермы);
  • наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%), которые препятствуют естественному оплодотворению даже в случаях нормальной концентрации сперматозоидов; неудачные предыдущие попытки ЭКО в анамнезе.
 
Этапы проведения ИКСИ:

  • пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
  • денудация ооцитов; подготовка сперматозоидов для ИКСИ;
  • иммобилизация сперматозоида;
  • аспирация сперматозоида в иглу (инжектор);
  • закрепление ооцита на присоске (холдинге);
  • введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.
 
Врачебная часть: Пункцию фолликулов проводят под общей анестезией или безнее. Иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация фолликулярной жидкости.
 
Эмбриологическая часть:

  1. Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаруженияяйцеклеток. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости, и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Посуду с яйцеклетками помещают в СО2-инкубаторы, в которых поддерживается температура 37 -37,5° C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.
  2. Денудация ооцитов проводится через2-4часа после ТВП.Денудированиеооцитов следует проводить, избегая сильного механического воздействия (риск разрыва оболочки клетки, повреждение мейотического веретена деления и искусственного разделения цитоплазмы). Денудированные (очищенные) ооциты помещают в микрокапли со средой для проведения ИКСИ. Инжектирование проводится не ранее, чем через 30 минут после денудации.
  3. Подготовка сперматозоидов для ИКСИ. Суспензию сперматозоидов для ИКСИдобавляют в специальные среды непосредственно перед началом проведения микроманипуляции .
  4. Иммобилизация сперматозоида.Выбрать сперматозоид правильнойморфологии, и иммобилизировать его двумя-тремя поперечными движениями инъекционной пипетки, прижимая хвост ко дну чашки или с помощью лазера.
  5. Аспирация сперматозоида в иглу. Сперматозоид аспирировать в иглу состороны хвоста, остановить движение жидкости в пипетке.
  6. Закрепление ооцита на присоске.Переместить чашку так,чтобы капля сооцитом была в фокусе. Ооцит фиксируют присоской.
  7. Введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Инъекция сперматозоидапроводится путем введения пипетки через оболочку до середины цитоплазмы яйцеклетки. Перенести инжектированные ооциты в среду для культивирования.
  8. Вспомогательный хэтчинг –методика,применяемая для улучшенияимплантации эмбрионов в эндометрий матки путем надрезания наружной оболочки.
 
Показания к применению ВХ:

  • возраст пациентки превышает 37 лет;
  • повышенный базальный уровень ФСГ (> 10); предыдущие безуспешные попытки ЭКО;
  • утолщенная или уплотненная наружная оболочка эмбриона.
 
Методика проведения переноса эмбриона(ов) в полость матки.
Перенос эмбрионов возможен через цервикальный канал или трансмиометрально при наличии специальными катетерами для переноса. Основная задача переноса состоит в ведении эмбриона(ов) в верхнюю треть полость матки в среде для переноса или среде дальнейшего культивирования. Для лучшего контроля процедуры, возможен контроль УЗИ. Возможен перенос не более 3 эмбрионов.
 
Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства: наступление беременности, рождение здорового ребенка.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
    1. 1) Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения 18 сентября 2009 года (с изменениями и дополнениями по состоянию на 27.04.2012) № 193-IV ЗРК 2) Кодекс Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года № 518-IV «О браке (супружестве) и семье». 3) Приказ МЗ РК № 627 от «30» октября 2009 года «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий» 4) Приказ МЗ РК № 162 от «30» марта 2011 года «Об изменениях и дополнениях в Приказ №627». 5) Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н.Журнал акушерства и женских болезней, том LVIII, №3, 2009 г, стр. 75-85. 6) Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения. Гинекология №3. Том 11. 2009г. Феоктистов А.А., Овсянникова Т.В., Камилова Д.П. 7) Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринного бесплодия. И.В. Загребельная. Международный медицинский журнал. 2010 г №1. 8) Синдром поликистозных яичников. Тактика лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ. О.Ф.Серова, Н.В.Зароченцева. Гинекологическая эндокринология. Том7, №9. 2005г. 9) К вопросу обеспечения мониторинга гормонального статуса женщин. В.В. Каминский, С.И. Жук, Н.А. Синенко, А.В. Каминский. Репродуктивное здоровье женщины. 2(36)2008г. 10) Тактика ведения больных с синдромом «пустых» фолликулов в программах экстракорпорального оплодотворения. Палиева Наталья Викторовна. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2005 г. 11) Модифицированный протокол циклов ЭКО у женщин со сниженным овариальным резервом. А.М.Феськов, В.В.Лазуренко, О.В.Мерцалова, И.А.Феськова. УДК:618.177-02:616.43:611 12) Совершенствование методов диагностики и лечения в гинекологии. Кудайбергенов Т.К., Султанова Ж.У., Манасова И.К. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы 2007. стр. 177-178. 13) Особенности вспомогательных репродуктивных технологий при некоторых гинекологических заболеваниях. Локшин В.Н. Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы 2007. стр. 185-187. 14) Неполноценная лютеиновая фаза – тактика ведения пациенток с привычной потерей беременности Сидельникова Н.М. Гинекология.– 2002.– №4. 15) Controlled Ovarian Stimulation with recombinant-FSH plus recombinant-LH vs.human Menopausal Gonadotropin based on the number of retrieved oocytes: results from a routine clinical practice in a real-life population. Revelli A1,2, Pettinau G3, Basso G4, Carosso A5, Ferrero A6, Dallan C7, Canosa S8, Gennarelli G9,10, Guidetti D11, Filippini C12, Benedetto C13. Reprod Biol Endocrinol. 2015 Jul 25;13:77. doi: 10.1186/s12958-015-0080-6 16) Individualization of the starting dose of follitropin delta reduces the overall OHSS risk and/or the need for additional preventive interventions: cumulative data over three stimulation cycles. Anders Nyboe Andersen, M.D., Ph.D.,a Scott M. Nelson, M.R.C.O.G., Ph.D.,b Bart C. J. M. Fauser, M.D., Ph.D.,cJuan Antonio García-Velasco, M.D., Ph.D.,d Bjarke M. Klein, Ph.D.,e and Joan-Carles Arce, M.D., Ph.D.,f for theESTHER-1 study group. Fertility and Sterility® Vol. 107, No. 2, February 2017 0015-0282. 17) Follitropin delta in repeated ovarianstimulation for IVF: a controlled,assessor-blind Phase 3 safety trial. Ernesto Bosch1,*, Jon Havelock2, Fernando Sánchez Martin3,BirgitteBuur Rasmussen4, Bjarke Mirner Klein5, Bernadette Mannaerts6,Joan-Carles Arce6, for the ESTHER-2 Study Group.Published by Elsevier Ltd on behalf of Reproductive Healthcare Ltd. This is an open access articleunder the CC BY-NC-ND license. (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) 18) Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology “Ovarian stimulation for IVF/ICSI”, 2019 (https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Ovarian-Stimulation-in-IVF-ICSI) 19) European public assessment reportfor Cetrotide:https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/cetrotide 20) FDA:https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2000/21197lbl.pdf 21) Nice clinical guideline “Fertility problems: assessment and treatment”, 2013 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg156/resources/fertility-problems-assessment-and-treatment-pdf-35109634660549) 22) FDA:https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=021663

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Локшин Вячеслав Натанович – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН РК, президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины, президент Ассоциации международных фармацевтических производителей;
  2. Валиев Равиль Камилевич – кандидат медицинских наук, врач МКЦР (международный клинический центр репродукции) «Персона», г. Алматы;
  3. Карибаева Шолпан Кенесовна – кандидат медицинских наук, главный врач МКЦР (международный клинический центр репродукции) «Персона», г. Алматы;
  4. Рыбина Анастасия Николаевна – акушер-гинеколог I категории, врач МКЦР «Персона», г. Алматы;
  5. Куздембаева Раиса Салмагамбетовна–доктор медицинских наук, профессор, академик Национальной Академии наук РК, академик Академии профилактической медицины, главный  клинический фармаколог РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.


Рецензенты: Утепова Гульнара Тлеулесовна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующая отделения ЭКО АО «Национальный научный центр материнства и детства»

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх