Жүктілік, босану және босанудан кейінгі кезеңдегі қант диабеті > ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар

Анықтамасы

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Анықтамасы

Денсаулақ сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «18» тамызындағы
№26 хаттамасымен мақұлданған

Қант диабеті – бұл инсулин секрециясының бұзылу, инсулиннің әсер етуінің немесе екі фактордың да нәтижесі болып табылатын, созылмалы гипергликемиямен сипатталатын метаболистік (алмасу) ауруларының тобы. ҚД кезіндегі созылмалы гипергликемия әр түрлі ағзалардың, әсіресе көздің, бүйректің, жүйкенің, жүректің және қантамырларының зақымдануымен, дисфункциясымен және жеткіліксіздігімен сүйемелденеді [4-6].

Жүктілік қант диабеті – бұл жүктілік кезінде алғаш рет анықталған, бірақ «манифестті» ҚД өлшемшартына сәйкес келмейтін, гипергликемиямен сипатталатын ауру [5,7]. ЖҚД – бұл жүктілік кезінде пайда болған немесе алғаш рет анықталған, глюкозаға әр түрлі айқындылық деңгейде толеранттылықтың бұзылуы.

КІРІСПЕ БӨЛІМІ

АХЖ-10 Кодтары:

АХЖ-10
Код	Атауы
Е10	Қант диабеті I түрі
Е11	Қант диабеті IІ түрі
O24	Жүктілік кезіндегі қант диабеті
O24.0	Осыған дейінгі қант диабеті инсулинге тәуелді
O24.1	Осыған дейінгі қант диабеті инсулинге тәуелсіз
O24.3	Осыған дейінгі қант диабеті нақтыланбаған
O24.4	Жүктілік кезінде туындаған қант диабеті
O24.9	Жүктілік кезінде туындаған қант диабеті нақтыланбаған

Хаттаманы дайындау/қайта қарау мерзімі: 2014 жыл (2017 ж. қайта қаралған).

Хаттамада қолданылатын қысқартулар:

АГ	–	артериялық гипертензия
АҚ	–	артериялық қысым
ФАА	–	ферментті айналдырушы ангиотензин
АРБ	–	ангиотензинге рецепторлар блокаторлары
ЖҚТ	–	жүктілік қант диабеті
ДМИ	–	дене массасының индексі
ҮГМ	–	үздіксіз глюкоза мониторингі
ҮТИИ	–	үздіксіз теріасты инсулин инфузиясы (инсулинді сорғы)
ПГТТ	–	пероралды глюкозотолерантты тест
ҚД	–	қант диабеті
ҚД	–	қант диабеті
ҚТП	–	қант төмендетуші препараттар
УДЗ	–	ультрадыбыстық зерттеу
АБ	–	астық бірліктері
HbAlc	–	глюколизді (гликирлі) гемоглобин
АИТВ	–	адам иммун тапшылығы вирусы
ЖИТС	–	жұқтырылған иммун тапшылығының синдромы

Хаттаманы пайдаланушылар: эндокринологтар, жалпы практика дәрігерлері, терапевтер, аушер-гинекологтар, жедел жәрдем дәрігерлері.

Пациенттердің санаты: жүкті әйелдер.

Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
Жүктілік кезінде қолдану қауісіздігі деңгейіне сәйкес препараттардың санаты (FDA, США) [1-3]:

А	Жүкті әйелдерде бақыланатын зерттеулер бірінші триместрде нәресте үшән қауіпті анықтамады және екінші және үшінші триместре қауіп бар екендігін дәлелдемеді. Нәрестеге жағымсыз әсерлердің ықтималдығы төмен.
В	Репродуктивтілікті зерттеу кезінде жануарларда ұрық үшін қауіп болмаған, бірақ жүкті әйелдерде бақыланатын зерттеулер жүргізілмеді. НЕМЕСЕ Жануарларда репродуктивтілікті зерттеу кезінде жүкті әйелдерде бірінші триместрде бақыланатын зерттеулерде дәлелденбеген, ал екінші және үшінші триместрдегі қауіп анықталмаған жанама әсерлер (ұрықтылықтың төмендеуінен басқасы) анықталды.
С	Жануарларда репродуктивтілікті зерттеу кезінде ұрыққа жанама әсерлер (тератогенді, эмбриоцидті әсер немесе басқа), бақыланатын зерттеулер жүкті әйелдерде жүргізілмеді. НЕМЕСЕ Әйелдер мен жануарларда зерттеу жүргізілмеді. Бұл препараттар тек олардың әлеуетті пайдасы ұрық үшін мүмкін қауіпті ақтаса ғана тағайындалады.
D	Жануарлардағы немесе адамдағы зерттеулер ұрық үшін ақауды көрсетті. НЕМЕСЕ Адамда пайдалану тәжірибесі ұрық үшін қауіпті көрсетеді, немесе осы және басқасы да, дегенмен препаратты жүкті әйелге тағайындаған кезде қауіп кез келген мүмкін артықшылықтардан асып түседі. Мұндай препараттар жүкті әйелдерге немесе жүкті болуы мүмкін әйелдерге тыйым салынған.

Жіктемесі

Жүктілерде ҚД түрлері [9]:
·       осы жүктілік кезінде пайда болған және жүктілік кезеңімен шектеулі «нағыз» ҚД;
·       жүктілік кезінде манифестациялаушы ҚД 2 түрі;
·       жүктілік кезінде манифестациялаушы ҚД 1 түрі;
·       жүктілік алды ҚД 2 түрі;
·       жүктілік алды ҚД 1 түрі.

Кесте 1. ҚД клиникалық жіктемесі [9].

СД 1 түрі	Әдетте абсолютті инсулинді жетіспеушілікке алып келетін, ұйқы безі β-жасушаларының деструкциясы
СД 2 түрі	Инсулингетөзімділік кезінде инсулин секрециясының үдемелі бұзылуы
ҚД басқа спецификалық түрлері	- β-жасушалары функциясының генетикалық дефекттері; - инсулин әсерінің генетикалық дефекттері; - ұйқы безінің экзокринді бөлігінің аурулары; - дәрілік препараттармен немесе химиялық заттармен индукцияланған (АИТВ/ЖИТС емдеу кезінде немесе ағзалардың трансплантациясынан кейін); - эндокринопатия; - инфекциялар; - ҚД үйлесетін басқа да генетикалық синдромдар
Жүктілік ҚД	жүктілік кезінде пайда болады

Диагностикасы

ДИАГНОСТИКА ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ПРОЦЕДУРАЛАРЫ
(Қосымша 1-3)

Шағымдар:
·               ҚД компенсация кезінде жоқ;
·               жүктілердің ҚД компенсация кезінде полиурия, полидипсия, шырышты қабықтың, терінің құрғақтығы мазалайды.
Анамнез:
·               ҚД созылмалылығы;
·               ҚД тамырлы кеш асқынуларының болуы;
·               жүктілік басталған кезде ДМИ;
·               патологиялық салмақ қосу (жүктілік барысында 15 кг астам);
·               ауырлаған акушерлік анамнез (салмағы 4000,0 астам нәрестелердің туылуы).

Физикалды тексеру:
ҚД 2 түрі және ЖҚД симптомсыз жүреді.
        Көптеген жүкілерде ЖҚД айқын гипергликемиясыз және анық клиникалық симптомдарсыз өтуіне байланысты көптеген елдерде 75 г глюкозамен ПГТТ өткізумен ЖҚД анықтауға белсенді скрининг жүргізіледі. Аталмыш зерттеу 24-28 жүктілік аптасындағы барлық әйелдерге өткізіледі. Одан бөлек, тәуекел тобындағы (1,2 қосымша) әйелдерге 75 г глюкозамен ПГТТ бірінші тексерілу кезінде жүргізіледі.

ҚД 1 түрі:
·   тері мен шырышты қабықтың құрғақтығы, тері тығыздығының төмендеуі, «диабеттік» қызару, бауыр көлемінің үлкеюі;
·   кетоациодоз белгілері болғанда орын алады: Куссмауль терең тыныс алуы, кома, жүрек айнуы, «кофе тұнбасымен» құсу, оң Щеткин-Блюмберг симптомы, алдыңғы құрсақ қабырғасы бұлшықеттерінің дефансы;
·   гипокалиемия белгілері (экстрасистология, бұлшықет әлсіздігі, ішек атониясы).

Зертханалық тексеру:
Кесте 2. Жүктілік кезінде манифестті (алғаш рет анықталған) ҚД диагностикалау үшін тамыр плазмасындағы глюкозаның шекті мәндері [6,7,9].

Жүктілердегі манифесттік (алғаш рет анықталған) ҚД¹
Аш қарынға тамыр плазмасындағы глюкоза	≥7,0 ммоль/л
HbA1c²	≥6,5%
Гипергликемия симптомдары болған кезде тәулік уақыты мен тағам қабылдауға тәуелсіз тамыр плазмасындағы глюкоза	≥11,1 ммоль/л

¹Егер ауытқыған мәндер алғаш рет алынса және гипергликемия симптомадыр болмаса, онда жүктілік кезіндегі манифесттік ҚД алдын ала диагностикалау аш қарындағы тамыр плазмасындағы глюкоза деңгейімен немесе HbA1c стандартталан тестілерді пайдаланумен дәлелденуі қажет.
Гипергликемия симптомадары болған жағдайда ҚД диагнозын қою үшін диабеттік диапазонда бір рет анықтаудың өзі жеткілікті (гликемия немесе HbA1c). Манифесттік ҚД анықталған жағдайда ол жақын арада ДДҰ жіктемесіне сәйкес қандай да бір диагностикалық санатқа жатқызылуы қажет, мысалы, ҚД 1 түрі, ҚД 2 түрі және т .б.
² National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) сәйкес сертификатталған және DCCT (Diabetes Control and Complications Study) қабылданған референсті мағыналарға сәйкес стандартталған анықтау әдісін пайдаланумен HbA1c.
Егер зерттеу нәтижесі манифесттік (алғаш рет анықталған) ҚД санатына сәйкес келген болса, онда оның түрі нақтыланады және науқас әрі қрай емдеу үшін шұғыл эндокринологқа жіберіледі.
Егер HbA1c деңгейі <6,5% немесе плазма глюкозасының кездейсоқ анықталған деңгейі <11,1 ммоль/л (кез келген тәулік уақытында) болса, онда аш қарынға тамыр плазмасының глюкозасын анықтау жүргізіледі: аш қарынға тамыр плазмасының глюкозасының деңгейі ≥5,1 ммоль/л болғанда, бірақ <7,0 ммоль/л ЖҚД диагнозы қойылады.

Кесте 3. Бірінші қаралу кезінде ЖҚД диагностикалау үшін таыр плазмасындағы глюкозаның шекті мәндері [6, 7, 9].

Бірінші қаралу кезіндегі ЖҚД
Тамыр плазмасындағы глюкоза ^1,2	ммоль/л
Аш қарында	≥5,1, но <7,0

¹Тек тамыр плазмасындағы глюкоза зерттеледі. Толық капиллярлы қан сынамасын пайдалану ұсынылмайды.
² Жүктіліктің кез келген мерзімінде (тамы плазмасындағы глюкоза деңгейін өлшеудің бір ауытқыған мәні жеткілікті).

Кесте 4. ПГТТ жүргізу кезінде ЖҚД диагностикалау үшін таыр плазмасындағы глюкозаның шекті мәндері [6, 7, 9].

ЖҚД, пероралды глюкозотолерантты тест 75 г глюкозамен
Тамыр плазмасындағы глюкоза^1,2,3	ммоль/л
Аш қарында	≥5,1, бірақ <7,0
1 сағ кейін	≥10,0
2 сағ кейін	≥8,5 и <11,1

¹Тек тамыр плазмасындағы глюкоза зерттеледі. Толық капиллярлы қан сынамасын пайдалану ұсынылмайды.
² Жүктіліктің кез келген мерзімінде (тамы плазмасындағы глюкоза деңгейін өлшеудің бір ауытқыған мәні жеткілікті).
³75 г глюкозамен ПГТТ нәтижелері бойынша ЖҚД диагнозын қою үшін тамыр плазмасындағы глюкозаның шекті мәнге тең немесе жоғары болатын үш мәннің біреуі жеткілікті. Бастапқы өлшем кезінде ауытқыған мәндер алынған жағдайда глюкозамен жүктеу жүргізілмейді; екіенші нүктеде ауытқыған мән алынған болса, үшінші өлшемнің қажеті жоқ. Аш қарындағы глюкозаның деңгейі, глюкометрмен қан глюкозасының деңгейін кездейсоқ анықтау және несептегі (несептің лакмусты сынамасы) глюкозаны анықтау ЖҚД диагностикалауға ұсынылатын тестілер болып табылмайды.

Аспаптық зерттеу:
Нәрестені ультрадыбыстық диагностикалау (диабеттік фетопатия белгілерін анықтау үшін):
·   ірі нәресте (іш диаметрінің өлшемі ≥75 перцентиля);
·   гепатоспленомегалия;
·   кардиомегалия/кардиопатия;
·   нәресте басының қос контурлылығы;
·   тері асты- майлы қабаттың ісінуі және қалыңдауы;
·   мойын бүктемелерінің қалыңдауы;
·   қойылған ЖҚД диагнозы кезінде алғаш анықталған немесе өсуші қағанақ суының көптігі (қағанақ суы көптігінің басқа себептері жойылған жағдайда).
NB! Анықталған жағдайда тамақтануды шұғыл жөндеу және ҮГМ жүргізу қажет болады.

Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер:
Кесте 6. Мамандардың консультациясы үшін ҚД бар жүктілердегі көрсетілімдер* [6, 10-12].

Маман	Консультацияның мақсаты
Офтальмологтың консультациясы	диабеттік ретинопатияның диагностикалау және емдеу үшін: үлкейген қарашықпен офтальмоскопия жүргізу. Пролиферативті диабеттік ретинопатия дамыған немесе препролиферативті диабеттік ретинопатияның айқын нашарлауы жағдайында – кідіртусіз лазерокоагуляция.
Акушера-гинекологтың консультациясы	акушерлік патологияны диагностикалау үшін: жүктіліктің 34 аптасына дейін – әрбір 2 апта, 34 аптадан кейін – күн сайын.
Эндокринологтың консультациясы	ҚД компенсациясын диагностикалау үшін: жүктіліктің 34 аптасына дейін – әрбір 2 апта, 34 аптадан кейін – күн сайын.
Терапевттің консультациясы	экстрагениталды патологияны анықтау үшін әрбір триместр.
Нефрологтың консультациясы	нефропатияны диагностикалау және емдеу үшін – көрсетілімдер бойынша.
Кардиологтың консультациясы	диабеттің асқынуын диагностикалау және емдеу үшін - көрсетілімдер бойынша.
Неврологтың консультациясы	жүктілік кезінде 2 рет.

*Созылмалы ҚД асқынуының белгілері, ілеспе аурулардың қосарлану, қосымша қауіп факторларынынң пайда болу белгілері туындаған жағдайда тексеру жиілігі туралы мәселе жеке шешіледі.

ҚД, ЖҚД бар, жүктілікті жоспарлаған немесе жүкті әйелдерге көзді кешенді тексеруді тағайындау және диабеттік ретинопатияның даму және/немесе үдемелеу қауіпі туралы ақпараттандыру қажет. Көзді алғашқы тексеру бірінші триместрде жүргізілгені дұрыс, ал әрі қарай мұндай әйелдер жүктілік барысында және босанудан кейін 1 жыл көлемінде қатаң бақылауда болуы қажет.
Қант диабеті бар жүкті әйелдерді антенаталды емдеу қосымша 4 ұсынылған.

Диагностикалық алгоритм: қосымша 1.2 [6, 7]

Дифференциалды диагноз

Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулерді негіздеу

Кесте 7. Жүктілерді ҚД дифференциалды диагнозы.

Жүктілік алды ҚД	Жүктілік кезіндегі манифесттік ҚД	ЖҚД
Анамнез
ҚД диагнозы жүктілікке дейін қойылған	Жүктілік кезінде анықталған	Жүктілік кезінде анықталған
Тамырлы плазма глюкозасының мәні және ҚД диагностикалау үшін HbA1c
Мақсатты параметрлерге жету	Аш қарындағы глюкоза ≥7,0 ммоль/л HbA1c ≥6,5% Тәулік уақытына байланыссыз глюкоза ≥11,1 ммоль/л	Аш қарындағы глюкоза ≥5,1<7,0 ммоль/л ПГГТ соң 1 сағ кейін ≥10,0 ммоль/л ПГГТ соң 2 сағ кейін ≥8,5 и < 11,1 ммоль/л
Диагностикалау мерзімі
Жүктілікке дейін	Жүктіліктің кез келген кезеңінде	Жүктіліктің 24-28 аптасы
ПГТТ жүргізу
Жүргізілмейді	Тәуекел тобындағы жүкті әйелдің бірінші жүгінуінде жүргізіледі	Жүктіліктің ерте кезеңдерінде көмірсулардың бұзылушылығы анықталмаған барлық жүктілерге 24-28 аптада жүргізіледі
Емдеу
Инсулиннің көп ретті инъекциясымен немесе үздіксіз тері асты инфузиямен инсулинотерапия (сорғы)	Инсулинотерапия немесе диетотерапия (ҚД 2 кезінде)	Диетотерапия, қажет болған жағдайда инсулинотерапия

Емдеу тактикасы (амбулатория)

АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Жүктілердегі ҚД емдеудің мақсаты нормогликемияға жету, АҚ қалпына келтіру, ҚД асқынуларының алдын алу, жүктіліктің, босанудың және босанудан кейінгі кезеңнің нашарлауын төмендету, перинаталдық нәтижені жақсарту болып табылады.

Кесте 8. Жүктілік кезінде көмірсулардың мақсатты мәндері [5,7,9].

Зерттеу уақыты	Гликемия
Аш қарынға/тамақтану алдында/ұйқы алдында/03.00	5,1 ммоль/л дейін
Тамақтан кейін 1 сағ соң	7,0 ммоль/л дейін
HbA1c	≤6,0%
Гипогликемия	жоқ
Несептегі кетонды денелер	жоқ
АҚ	<130/80 мм рт.ст.

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Диетотерапия:
        ҚД 1 түрінде адекватты диетаны сақтау ұсынылады: «аш» кетоздың алдын алу үшін көмірсулардың жеткілікті көлемімен тамақтану.
        ЖҚД және ҚД 2 түрінде жеңіл игерілетін көмірсуларды жою және майды шектеумен диетотерапия жүргізіледі; тағамның тәуліктік көлемін 4-6 қабылдауға тең етіп бөлу. ДМИ қалыпты (18-25 кг/м²) әйелдерге тағамның 30 ккал/кг тең болатын тәуліктік құнарлылығы ұсынылады; артық болса (ДМИ 25-30 кг/м²) 25 ккал/кг; май басқан болса (ДМИ ≥30 кг/м²) – 12-15 ккал/кг.

Физикалық белсенділік:
ҚД және ЖҚД кезінде аптасына кем дегенде 150 минут жүру, бассейнде шомылу түрінде дозаланған аэробтф изикалық жүктемелер ұсынылады; өзін-өзі бақылау пациентпен жүргізіледі, нәтижелер дәрігерге ұсынылады. АҚ көтерілуіне және жатырдың гипертонусына алып келетін жаттығулардан бас тарту қажет.

Пациенттерді оқыту және өзін-өзі бақылау
Паиценттерді оқыту науқастарды нақты терапевтік мақсаттарға жетуіне ықпал ететін білім және біліктілікпен қамтамасыз етуі қажет.
Диабет мектебіне оқытудан (бірінші цикл) өтпеген жүкті және жүктілікті жоспарлаушы әйелдер немесе оқытудан өткен (қайталма циклға), білім мен мотивацияны сақтау үшін немесе жаңа терапевтік мақсаттар пайда болған, инсулинотерапияға ауыстырылған пациенттер жіберіледі.

Өзін-өзі бақылау портативті құрылғылардың (глюкометр) көмегімен аш қарынға, негізгі тамақ қабылдауға дейін және 1 сағаттан кейін гликемияны анықтауды; таңертең аш қарынға кетонурия мен кетонемияны, артериялық қысымды, нәрестерінің жыбырлауын, дене массасын анықтауды; өзін-өзі бақылау күнделігі мен тамақтану күнделігін жүргізуді білдіреді.
Науқасқа глюкозаның деңгейін өздігімен бақылау әдісін тағайындай отырып, науқастың оны пайдалану бойынша нұсқаулықты толық түсінгендігіне, оны пайдалана алатындығына және алынған нәтижелердің негізінде емдеу коррекциясын жүргізе алатындығына көз жеткізу қажет. Пациенттің өзін-өзі бақылау әдісін пайдалану алу біліктілігін бағалауды бақылау процессінде жүргізу қажет.

ҮГМ жүйесі жасырын гипогликемия болған жағдайда немесе жиі гипогликемиялық эпизодтар кезінде дәстүрлі өзін-өзі бақылауға қосымша ретінде қолданылады (қосымша 3).

Дәрі-дәрмекпен емдеу
Жүкті әйелдердің басым бөлігінде ЖҚД емдеу үшін диетотерапия мен физикалық белсенділік жеткілікті болады. Бұл шаралар тиімсіз болған жағдайда инсулинотерапия тағайындалады.

ЖҚД кезінде инсулинотерапияға көрсетілімдер [5, 7, 10, 11]:
·       өзін-өзі бақылаудың 1-2 аптасы ішінде гликемияның мақсатты деңгейіне жетудің мүмкін еместігі (гликемияның екі не одан көп мақсатты емес мәндері);
·       сараптамалық УДЗ мәліметтері бойынша созылмалы гипергликемияның жанама дәлелі болып табылатын диабеттік фетопатия белгілерінің болуы.
·       Инсулинотерапия тағайындалған кезде жүкті әйелді эндокринолог/терапевт және акушер/гинеколог бірлесе емдейді. Инсулинотерапияның сызбасы және инсулин препаратының типі гликемияны өзін-өзі бақылау мәліметтеріне қарай тағайындалады. Қарқындатылған инсулинотерапия режиміндегі пациент гликемияны өздігімен бақылауды кем дегенде тәулігіне 8 рет жүргізуі қажет (аш қарынға, тамақтану алдыда, тамақтанудан кейін 1 сағ соң, ұйқы алдында, 03.00 және өзін нашар сезінгенде).

Жүктілік және емізу кезінде ауыз арқылы ССП (метормин мен глибенкламидтен басқа) қарсы көрсетілген!
Метформин ҚДЖ бар әйелдерде гликемия деңгейін төмендетуге арналған баламалы дәрілік құрал ретінде қарастырылуы мүмкін (ДД – А) [17].
ЖҚД анықталғанда немесе инсулинотерапия тағайындалғанда стационарға емдеуге жатқызу міндетті емес және акушерлік асқынулардың болуына байланысты болады. ЖҚД өз бетінше шұғыл босандыруға және жоспарлы нәрестені іштен жарып алу үшін көрсетілім болып табылмайды.

ҚД бар жүктілерді емдеу
Метформин, глибенкламид қолдану кезінде жүктілік пайда болған жағдайда жүктіліктің созылуы мүмкін. Барлық қалған қантты төмендетуші препараттар жүктілікке дейін тоқтатылып, инсулинмен алмастырылуы қажет [5, 11-14, 17, 19].
Қазіргі таңда қолжетімді инсулин препараттарының ешқайсысы жолдас арқылы өтпейді.
Әсер ету мерзімі қысқа және орташа адам инсулині препараттары, В санатының шеңберінде рұқсат етілген ультра қысқа әсер ететін және ұзақ әсер ететін инсулин аналогтары пайдаланылады.

Негізгі дәрі-дәрмек құралдарының тізімі (пайдалану ықтималдығы 100%)
Кесте 9. Жүктілерге пайдалануға рұқсат етілген инсулин препараттары

Дәрі-дәрмек тобы	ДҚ халықаралық патенттелмеген атауы	Пайдалану жолы	FDA бойынша препараттардың санаты [1, 2, 3]	Дәлелділік деңгейі
Ультра қысқа әсерлі (адам инсулинінің аналогтары)	Инсулин лизпро	Тері астына немесе тамырішілік. Енгізуге арналған құрылғы: инсулинді шприц-қаламдар, инсулинді сорғылар, егуге арналған порт	В	В
	Инсулин аспарт		B	В
	Инсулин глулизин		C	С
Қысқа әсерлі	Инсулин еритін адами генді-инженерлік	Тері астына немесе тамырішілік. Енгізуге арналған құрылғы: инсулинді шприц-қаламдар, инсулинді сорғылар, егуге арналған порт	В	А
Әсер ету мерзімі орташа*	Изофан-инсулин адами генді-инженерлік	Тері астына немесе тамырішілік. Енгізуге арналған құрылғы: инсулинді шприц-қаламдар, инсулинді сорғылар, егуге арналған порт	В	А
Ұзақ әсер ететін (адам инсулинінің аналогтары)	Инсулин гларгин 100 БІРЛ/мл	Тері астына немесе тамырішілік. Енгізуге арналған құрылғы: инсулинді шприц-қаламдар, егуге арналған порт	С	В
	Инсулин детемир		В	В
	Инсулин деглудек		С	В
Қысқа әсер ететін және НПХ-инсулиндердің дайын қоспалары	Инсулин екі фазалы адами генді-инженерлік	Тері астына немесе тамырішілік. Енгізуге арналған құрылғы: инсулинді шприц-қаламдар, егуге арналған порт	В	В
Ультра қысқа әсер ететін инсулин және инсулиннің протаминді аналогтарының дайын қоспалары	Инсулин лизпро двухфазный 25/75	Тері астына. Енгізуге арналған құрылғы: алдын ала толтырылған инсулинді шприц-қаламдар, егуге арналған порт	В	В
	Инсулин лизпро двухфазный 50/50		В	В
	Инсулин аспарт двухфазный		С	В
Аса созылмалы әсер ететін инсулин аналогтары мен ультра қысқа әсер ететін инсулин аналогтарының дайын комбинациялары	Инсулин деглудек + инсулин аспарт 70/30 қатынасында	Тері астына. Енгізуге арналған құрылғы: алдын ала толтырылған инсулинді шприц-қаламдар, егуге арналған порт	С	В

Кесте 10. ҚД 2 түрін емдеуде пайдаланылатын қантты төмендетуші препараттар (ДД – В) [5, 11-14, 17].

Фармакологиялық топ	ДҚ халықаралық патенттелмеген атауы	Пайдалану жолы	FDA бойынша препараттардың санаты [1, 2, 3]	Дәлелділік деңгейі
СМ препараттары	Глибенкламид	Ауыз арқылы	В	С
Бигуанидтер	метформин	Ауыз арқылы	В	А

Қосымша дәрілік құралдардың тізімі (пайдалану ықтималдығы 100% төмен).

АГ емдеу:
ҚД және созылмалы АГ бар жүктілерде систолық АҚ мақсатты деңгейі 120-160 мм рт.ст. болып табылады және диагностикалық АҚ - 80-105 мм рт.ст. Артериялық қысым деңгейінің одан әрі төмендеуі нәресте өсуінің бұзылуымен байланысты болуы мүмкін (ДД – А) [5, 15-16]. АҚ осындай мағыналарфна жету ана денсаулығын ұзақ мерзімді болашаққа сақтауға және нәрестенің дамуындағы бұзылушылықты төмендетуге мүмкіндік береді. ФАА және АРБ жүктілік кезінде тыйым салынған, себебі нәрестеге тән бүйрек дисплазиясын, олигогидрамниоз және нәрестенің жатыр ішілік қысылуын тудыруы мүмкін.

Жүктілік кезіндегі антигипертинзивті терапия
· таңдау препараты – метилдопа.
· метилдопаның тиімділігі жеткіліксіз болған жағдайда мыналар тағайындалуы мүмкін:
- кальций каналдарының блокатарлары;
- клонидин;
- *празозин;
- *гидралазин;
- магнезии сульфат (эклапсияны емдеу және профилактикасына арналған құрысқаққа қарсы құрал);
- β1-селективті адреноблокаторлар.
Диуретиктер – өмірлік көрсетілімдер бойынша (олигурия, өкпенің ісінуі, жүрек жетіспеушілігі). Жүктілік барысында диуретиктерді күнделікті пайдалану ұсынылмайды, себебі ол ананың ОЦК төмендеуімен байланысты, бұл аналық-жолдас перфузиясының төмендеуіне алып келеді (ДД – А) [5, 11-14].

Кесте 11. Жүктілерде қолдануға рұқсат етілген антигипертензивті препараттар.

Дәрілік топ	ДҚ халықаралық патенттелмеген атауы	Пайдалану жолы	FDA бойынша препараттардың санаты [1-3]	Дәлелділік деңгейі
Альфа-адреномиметиктер	метилдопа	Ауыз арқылы	В	В
Альфа-адреномиметиктер	клонидин	Ауыз арқылы	С	С
Кальций каналдарының блокаторлары (БКК)
Дигидропиридинді (БКК-ДГП)	нифедипин, амлодипин,	Ауыз арқылы	В	В
Дигидропиридинді (БКК-ДГП)	нимодипин	Ауыз арқылы	С	С
Дигидропиридинді емес (БКК-НДГП)	дилтиазем	Ауыз арқылы	В	В
β – блокаторлар (ББ)
Селективті емес (β- и α-₁)	лабетолол*	Ауыз арқылы: т/і	С	В
Кардиоселективті(β1)	метопролола сукцинат (ХR)	Ауыз арқылы	С	В
	бисопролол	Ауыз арқылы	С	В
	атенолол	Ауыз арқылы	D	С
	пазозин*	Ауыз арқылы	С	В
Шеткі вазодилятаторлар	гидралазин*	Ауыз арқылы: т/і	В	В
Магний сульфаты	магний сульфаты	Ауыз арқылы; т/і	D	С

*қолдану ҚР аумағында тіркелгеннен кейін

Жүктілік кезінде ТЫЙЫМ САЛЫНҒАН [5, 11-14]:
·       кез келген таблетка түріндегі қантты төмендетуші препараттар (метформин және глибенкламидтен басқалары);
·       ФАА және АРБ ингибиторлары [15,16];
·       ганглиоблокаторлар;
·       антибиотиктер (аминогликозидтер, тетрациклиндер, макролидтер және т.б.);
·       статиндер [18].
·       жүктілік кезінде дәрілік заттарды толық тіркеу және тіркеуге дейінгі жүктілердегі клиникалық сынақтардан өтпеген биотектес инсулинді препараттарды қолдануға тыйым салынған;
·       инсулинді енгізудің оңтайлы құралы глюкозаны үздіксіз бақылау мүмкіндігі бар инсулинді сорғылар болып табылады;
·       жүктіліктің екінші жартысында инсулинге тәуліктік қажеттілік жүктілікке дейінгі бастапқы қажеттілікпен салыстырғанда едәуір, тіпті 2-3 есе дейін өсуі мүмкін;
·       жоғары тәуекел тобындағы әйелдерде жүйке түтігі дефектілерінің профилактикасы үшін 12-ші аптаны қоса есептегенде осы уақытқа дейін тәулігіне 5 мг фоий қышқылы (ДД – А), [5,11-14]; жүктіліктің барлық кезеңінде тәулігіне 250 мкг калий иодиді – қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда (ДД – В) [5, 11-14].
·       несеп шығару жолдарының инфекциясы анықталған жағдайда антибиотикотерапия (І триместрде пенициллиндер, пенициллин немесе цефалоспориндер – ІІ немесе ІІІ триместрлерде).

ҚД 1 түрінде жүктілердегі инсулинотерапияның ерекшеліктері [5, 11-14, 19]
ҚД 1 түріндегі әйелдерде бірінші 12 апта нәрестенің «гипогликемиялаушы» әсерінің салдарынан (яғни, глюкозаның ананың қанағымынан нәрестенің қанағымына өтуінен) диабет ағымының «жақсаруымен» қатар жүреді, инсулинге тәуліктік қажеттілік төмендейді, бұл Сомоджи феноменімен гипогликемиялық күйден және әрі қарай декомпенсациядан көрініс табуы мүмкін.
ҚД бар әйелдер инсулинотерапияда гипогликемияның жоғары қауіпі және жүктілік кезінде, әсіресе бірінші триместр де оның анықтаудың күрделілігі туралы ескертілуі қажет. ҚД 1 бар жүктілер глюкагонның қорымен қамтамасыз етілуі қажет [14].

13 аптадан бастап гипергликемия және глюкозурия артады, инсулинге қажеттілік (шамамен жүктілікке дейінгі кезеңнің 30-100%) және кетоацидоздың даму тәуекелі, әсіресе 28-30 апталық мерзімде өседі. Бұл хорионды соматомамматропин, прогестерон, эстроген сияқты инсулинге қарсы агенттерді өндіретін ұрықжолдастың жоғары гормондық белсенділігімен байланысты. Олардың шамадан артық болуы мынаған алып келеді:
·       инсулинге төзімділік;
·       науқас ағзасының экзогенді инсулинге сезімталдығының төмендеуі;
·       инсулинге тәуліктік дозасына қажеттіліктің артуы;
·       ерте таңғы сағаттарда глюкоза деңгейінің максималды көтерілуімен «таңғы сәрі» синдромы.
Таңғы гипергликемия кезінде ұзартылған инсулиннің кешкі дозасын түнгі гипогликемия тәуекелінің жоғары болуына байланысты арттыру ұсынылмайды. Сондықтан бұл әйелдерде таңғы гипергликемия кезінде созылған инсулиннің таңғы дозасын және қысқа/ультра қысқа әсер ететін инсулиннің қосымша дозасын енгізу немесе сорғылы инсулинотерапияға өту ұсынылады.
Нәрестенің тыныс алу дистресс-синдромының профилактикасын жүргізу барысында инсулинотерапияның ерекшеліктері: 2 күнге тәулігіне 2 рет 6 мг дексаметазонды тағайындау кезінде созылған инсулиннің дозасы дексаметазонды енгізу мерзіміне екі есе көтеріледі. Қысқа инсулин дозасын түзету үшін 06.00-де, тамақтануға дейін және кейін, ұйқы алдында және 03.00-де инсулинді бақылау тағайындалады. Су-тұз алмасуының түзетілуі жүргізіледі.

Жүктіліктің 37 аптасынан кейін инсулинге қажеттілік қайтадан төмендеуі мүмкін, бұл орташа инсулин дозасының 4-8 бірл/тәул төмендеуіне алып келеді. Осы сәтте ПЖ нәрестенің β жасушалық аппаратының инсулинсинтездеуші белсенділігі жоғары болады деп болжанады, бұл ана қанынан глюкозаны едәуір тұтынуды қамтамасыз етеді. Гликемия жылдам төмендеген жағдайда ұрықжолдас жетіспеушілігінің салдарынан феоплаценталық кешеннің мүмкін нашарлауына байланысты нәрестенің жай-күйін бақылауды күшейткен дұрыс болады.

Босану барысында қандағы глюкоза құрамының едәуір ауытқуы болады, жасалған физикалық жұмыстың, әйелдің шаршауының салдарлары ретінде эмоционалды әсер немесе гипогликемияның ықпалымен гипергликемия және ацидоз дамуы мүмкін.

Босанудан кейін қандағы глюкоза жылдам төмендейді (босануда кейін ұрықжолдас гормондары деңгейінің төмендеуі есебінен). Осы тұрғыда инсулинге қажеттілік жүктілік кезімен салыстырғанда қысқа уақытқа (2-4 күн) төмендейді. Сосын қандағы глюкоза баяулап өседі. Босанудан кейінгі кезеңнің 7-21 күндеріне қарай ол жүктілікке дейін бақыланған деңгейге жетеді.

Хирургиялық араласу: жоқ.

Әрі қарай емдеу:
Кесте 12. Қант диабеті бар жүкті әйелдерді емдеу [11-14].

Жүктілік мерзімі	ҚД бар жүкті әйелді емдеу жоспары
Бірінші консультация (эндокринолог және акушер-гинекологпен бірге)	- гликемиялық бақылауды оңтайландыру бойынша ақпарат және кеңес ұсыну; - қант диабетінің асқынуларын анықтау үшін толық медициналық анамнезді жинау; - барлық қабылданатын дәрі-дәрмек пен олардың жанама әсерлерін бағалау; - анамнезде көз торы мен бүйрек функцияларының бұзылушылығы болған жағдайда оларды тексеруден өткізу.
7-9 апта	- жүктілікті және жүктілік мерзімін растау;
Толық антенаталды тіркеу	- жүктілік кезіндегі ҚД және оның жүктілікке, босануға және ерте босанудан кейінгі кезең мен аналықа (емізу және бастапқы бала күтімі) әсері бойынша толық ақпаратты ұсыну
16 апта	- окулисттің бірінші консультациясы барысында диабеттік ретинопатия анықталған жағдайда жүктілік алды ҚД бар әйелдерде 16-20 аптада көз торын тексеру
20 апта	- төрт камералы түрде нәресте жүрегінің және 18-20 аптада тамырлы жүрек ағымын УДЗ
28 апта	- нәрестенің өсуі мен қағанақ суының көлемін бағалау үшін нәрестені УДЗ; - бірінші консультацияда диабеттік ретинопатия белгілері болмаған жағдайда жүктілік алды ҚД бар әйелдердің көз торын тексеру
32 апта	- нәрестенің өсуі мен қағанақ суының көлемін бағалау үшін нәрестені УДЗ
36 апта	- нәрестенің өсуі мен қағанақ суының көлемін бағалау үшін нәрестені УДЗ; Төмендегілер бойынша шешім: - босандыру мерзімі және әдісі; - босану барысындағы анестезия; - босану барысында және лактация кезеңінде инсулинотерапияны түзету; - босанудан кейін бала күтімі; - емізу және оның гликемияға әсері; - контрацепция және қайталама босанудан кейінгі тексеру.

Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·       көмірсулар және липидті айналымның қалыпты күйіне максималды жақын деңгейге жету, жүктілердің АҚ қалыпқа келтіру;
·       өзін-өзі бақылауға мотивацияны дамыту;
·       қант диабетінің спецификалық асқынуларының алдын алу;
·       жүктілік және босану кезінде асқынулардың болмауы, тірі сау жетілген нәрестенің туылуы.
Кесте 12. ЖҚД науқастардағы гликемияның мақсатты көрсеткіштері [5, 6, 9].

Көрсеткіш (глюкоза)	Мақсатты деңгей (плазма бойынша мөлшерленген нәтиже)
Аш қарында	<5,1 ммоль/л
Тамақтану алдында	<5,1 ммоль/л
Ұйқы алдында	<5,1 ммоль/л
03.00	<5,1 ммоль/л
Тамақтанудан соң 1 сағ кейін	<7,0 ммоль/л
HbA1c	<6,0%

Емдеу тактикасы (стационар)

СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
ҚД 1 немесе 2 түрі және басқа ешқандай асқынулары жоқ жүкті әйелдерге жүктіліктің 37⁺⁰ аптасы мен 38⁺⁶аптасының арасында босану индукциясы немесе жоспарлы ішті баланы жарып алу жолымен босануды жоспарлау ұсынылады [13].
ҚД 1 және 2 түрі және ана немесе нәресте тарапынан асқынулары бар жүкті әйелдерге 37^{+ 0}аптаға дейін босануды жоспарлау мүмкіндігін қарастыру ұсынылады [13]. ЖҚД бар әйелдерге 40^{+ 6} аптадан кеш емес уақытта босану индукциясы немесе жоспарлы ішті баланы жарып алу жолымен босануды жоспарлау ұсынылады [13].
         ҚД 1 түрі бар науқастардың босануын жоспарлау барысында нәрестенің жетілу деңгейін бағалау жүргізу қажет, себебі оның функционалдық жүйелерінің кешігіп жетілуі мүмкін.
         ҚД және нәрестенің макросомиясы бар жүкті әйелдер қалыпты қынаптық босану, босану индукциясы және ішті жарып нәрестені алудың мүмкін асқыну қауіптері туралы ақпараттандырылуы қажет.
         Фетопанияның кез келген формасында, глюкозаның тұрақсыз деңгейінде, диабеттің кеш асқынуларының дамуында, әсіресе «жоғары акушерлік тәуекел» тобындағы жүкті әйелдерде мерзімінен бұрын босандыру турады мәселені шешу қажет.

Кетоацидозды жүктілердегі ерте токискоз
Жүктілерге 1,5-2,5 л/тәул көлемінде тұзды ерітінділермен регидратация, сонымен қатар ауыз арқылы 2,-4 л/тәул газсыз сумен регидратация (баяу, аздаған жұтынумен) қажет. Жүктілерге емдеудің барлық кезеңіне үкпе тағаммен, әсіресе көмірсулы (ботқа, шырындар, кисель), қосымша тұздаумен, айқын майлар жойылған тағамдармен қоректену ұсынылады. 14,0 ммоль/л төмен гликемия кезінде инсулин 5% глюкоза ерітіндісімен енгізіледі.

Босануды жүргізу [10,11]:
·       босандырудың оңтайлы мерзімі – 38-40 апта;
·       босандырудың оңтайлы әдісі – босану барысында (сағат сайын) және кейін гликемияны түбегейлі бақылаумен табиғи босану жолдары арқылы босану;
·       отамен босандыруға акушерлік көрсетілімдер (жоспарлы/шұғыл);
·       ҚД айқын немесе дамушы асқынуларының болуы.

ҚД кезінде босанудан кейінгі кезеңде қарау
ҚД 1 түрі бар әйелдерде босанудан кейін және лактация басымен созылмалы инсулиннің дозасы 80-90% төмендеуі мүмкін, қысқа инсулин дозасы гликемия деңгейі бойынша тамақтанар алдында 2-4 бірл аспайды (босанудан кейін 1-3 күндері кезеңінде).
Біртіндеп 1-3 аптаның ішінде инсулинге қажеттілік көтеріледі және инсулиннің дозасы жүктілікке дейінгі деңгейге жетеді. Сондықтан:
·       нәрестенің туылу сәтнен бастап босанудан кейінгі бірінші тәуліктерде қажеттіліктің жылдам төменденуін ескере отырып инсулиннің дозасын бейімдеу (50% және одан жоғары, жүктілікке дейінгі бастапқы дозаларға оралу);
·       емізуді ұсыну (анада гипогликемия дамуының мүмкіндігі туралы ескерту);
·       минимум 1,5 жылдың ішінде тиімді контрацепция.

ЖҚД бар пациеттерде босанудан кейінгі тактика
·       босанудан кейін ЖД бар барлық пациенттерде инсулинотерапия тоқтатылады;
·       босанудан кейін алғашқы үш тәулік ішінде көмірсу алмасуының мүмкін бұзылушылығын анықтау мақсатында тамырлы плазмадағы глюкозаның деңгейін міндетті өлшеу қажет;
·       ЖҚД басынан өткерген пациенттер оның келесі жүктілік кезінде дамуы бойынша жоғары тәуекел тобына және болашақта ҚД 2 түріне жатқызылады. Бұл әйелдер эндокринолог және акушер-гинекологтың тарапынан тұрақты бақылауды болуы қажет;
·       босанудан кейін 6-12 аптадан кейін аш қарындағы тамырлы плазмадағы глюкозаның деңгейі < 7,0 ммоль/л болатын барлық әйелдерде көмірсулармен алмасудың бұзылу деңгейін реклассификациялау үшін 75 г глюкозамен ПГТТ жүргізіледі;
·       ЖҚД диагностикаланған әйелдерге HbA1c жыл сайын тест жүргізу [13];
·       масса артық болған жағдайда оны төмендетуге бағыталған диета;
·       физикалық белсенділікті арттыру;
·       келесі жүктілікті жоспарлау.

Пациентті бақылау картасы, пациентті бағдарлау: жоқ.

Дәрі-дәрмексіз емдеу: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.

Дәрі-дәрмекпен емдеу: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.

Босану барысындағы инсулинотерапия [8,9,13]
Табиғи босану кезінде:
·       гликемияның деңгейін 4,0-7,0 ммоль/л шегінде сақтап тұру қажет. Созылмалы инсулинді енгізуді жалғастыру;
·       босану барысында тамақтану кезінде қысқа инсулинді енгізу тұтынылған АБ санын жабуы тиіс (қосымша 5);
·       әрбір 2 сағат сайын гликемияны бақылац;
·       3,5 ммоль/л төмен гликемия кезінде тамырішілік 200 мл 5% глюкоза ерітіндісін енгізу көрсетілген. 5,0 ммоль/л төмен гликемия кезінде қосымша 10 г глюкоза (ауық қуысында сору). 8,0-9,0 ммлоь/л жоғары гликемия кезінде бұлшықет ішілік 1 бірл қарапайым инсулинді енгізу, 10,0-12,0 ммлоь/л – 2 бірл., 13,0-15,0 ммлоь/л – 3 бірл., 16,0 ммлоь/л жоғары гликемияда – 4 бірл.;
·       дегидратация симптомдары кезінде тамырішілік физиологиялық ерітіндіні енгізу;
·       ҚД 2 түріндегі жүктілерде инсулин қажеттілігі төмен болған жағдайда (14 бірл/тәул дейін) босану барысында инсулин енгізудің қажет жоқ.

Отамен босану кезінде:
·       ота күні созылмалы инсулиннің таңғы дозасы енгізіледі (нормогликемия кезінде доза 10-20% төмендетіледі, гипергликемияда – созылмалы инсулин дозасын түзетусіз енгізеді, сонымен қатар қосымша 1-4 бірл. қысқа инсулин);
·       ҚД бар әйелдердің босануы барысында жалпы анестезия қолданылған жағдайда индукция сәтінен нәрестенің толық туылғанына дейін және жалпы анестезиядан әйелдің толық қалпына келуіне дейін қандағы глюкоза деңгейін тұрақты бақылау (әрбір 30 минут);
·       гипогликемиялы терапияның алдағы тактикасы табиғи босандыру кезіндегі тактикаға ұқсас;
·       отадан кейінгі екінші күні, тағамды шектеулі қабылдаған жағдайда созылмалы инсулиннің дозасы 50% қысқартылады (көбіне таңертең енгізеді) және 6,0 ммоль/л астам гликемия кезінде 2-4 бірл.-тен қысқа инсулин.

ҚД кезінде босандыру барысының ерекшеліктері
·       тұрақты кардиотогографиялық бақылау;
·       толық жансыздандыру.

Хирургиялық араласу:
·       ішті жарып нәрестені алу (ішті жарып нәрестені алудың клиникалық хаттамасын қараңыз).

Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·   көмірсулар және липидті айналымның қалыпты күйіне максималды жақын деңгейге жету, жүктілердің АҚ қалыпқа келтіру;
·   өзін-өзі бақылауға мотивацияны дамыту;
·   қант диабетінің спецификалық асқынуларының алдын алу;
·   жүктілік және босану кезінде асқынулардың болмауы, тірі сау жетілген нәрестенің туылуы
Кесте 13. ЖҚД науқастардағы гликемияның мақсатты көрсеткіштері [5, 6, 9].

Көрсеткіш (глюкоза)	Мақсатты деңгей (плазма бойынша мөлшерленген нәтиже)
Аш қарында	<5,1 ммоль/л
Тамақтану алдында	<5,1 ммоль/л
Ұйқы алдында	<5,1 ммоль/л
03.00	<5,1 ммоль/л
Тамақтанудан соң 1 сағ кейін	<7,0 ммоль/л
HbA1c	<6,0%

Ауруханаға жатқызу

ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·       барлық жүкті әйелдер ҚД анықталған жағдайда емдеуге жатқызылуы қажет;
·       жүктілік алды ҚД бар әйелдер жүктіліктің келесі кезеңдерінде емдеуге жатқызылады.

Бірінші емдеуге жатқызу жүктіліктің 12 аптаға дейінгі кезеңінде инсулинге қажеттіліктің төмендеуіне және гипогликемиялық күйдің даму қауіпіне байланысты эндокринологиялық/терапевтік профильдегі стационарда жүргізіледі.
Емдеуге жатқызудың мақсаты:
·       жүктілікті ұзарту мүмкіндігі туралы мәселені шешу;
·       ҚД метаболистік және микроциркуляторлық бұзылушылығын және үйлеспелі экстрагениталиялық патологияларды анықтау және түзету, «Диабет мектебінде» оқыту (жүктілікті ұзарту кезінде).

Екінші емдеуге жатқызу – жүктіліктің 24-28 апталық мерзімінде эндокринологиялық/терапевтік профильдегі стационарда жүргізіледі.
Емдеуге жатқызудың мақсаты: ҚД метаболистік және микроциркуляторлық бұзылушылығының динамикасын бақылау және түзету.

Үшінші емдеуге жатқызу – аймақтандырудың 2-3 деңгейлі босандыру ұйымдарының жүктілердің патологиясы бөлімшесінде перинаталды көмек жүргізіледі:
·       ҚД 1 және 2 түрлерінде жүктіліктің 36-38 аптасында;
·       ЖҚД кезінде – жүктіліктің 38-39 аптасында.
Емдеуге жатқызудың мақсаты – нәрестенің жай-күйін бағалау, инсулинотерапияны түзету, босандыру әдісі мен мерзімін таңдау.
*Қанағаттанарлық жағдайдағы ҚД бар жүктілерді амбулаториялық ортада емдеу мүмкін, егер ҚД компенсацияланған және барлық қажетті тексерулер жүргізілген болса.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·       жүктілік кезінде алғашқы ҚД;
·       гипер/гипогликемиялық прекома/кома;
·       кетоациодотты прекома және кома;
·       ҚД тамырлы асқынуларының үдетілуі (ретинопатия, нефропатия);
·       инфекциялар, интоксикация;
·       шұыл шараларды қажет ететін акушерлік асқынудың қосылуы.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) FDA/CDER SBIA Chronicles. Drugs in Pregnancy and Lactation: Improved Benefit-Risk Information. January 22, 2015. Accessed April 25, 2017 at http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/SmallBusinessAssistance/UCM431132.pdf 2) FDA Consumer Articles. Pregnant? Breastfeeding? Better Drug Information Is Coming. Updated: December 17, 2014. Accessed April 25, 2017 at https://www.drugs.com/fda-consumer/pregnant-breastfeeding-better-drug-information-is-coming-334.html 3) FDA News Release. FDA issues final rule on changes to pregnancy and lactation labeling information for prescription drug and biological products. December 3, 2014. Accessed April 25, 2017 at https://www.fda.gov/drugs/developmentapprovalprocess/developmentresources/labeling/ucm093307.htm 4) World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 5) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2017. Diabetes Care, 2017, Volume 40 (Supplement 1) 6) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск. Москва, 2017 7) Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»/Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. От имени рабочей группы//Сахарный диабет. – 2012. - №4. – С.4-10. 8) World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 9) Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Издание четвертое. Алматы – 2016. – 64 с. 10) Избранные вопросы перинатологии. Под редакцией проф. Р.Й.Надишаускене. Издательство Литва. 2012г. 652 с 11) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 116). Management of diabetes. A national clinical guideline, March 2010. Updated 2013. http://www.sign.ac.uk/assets/sign116.pdf 12) NICE Guideline [NG3]. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. Published: 25 February 2015. nice.org.uk/guidance/ng3. 13) I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M.H. Murad, Y. Yogev. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227-4249. 14) Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 15) American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on in Pregnancy Hypertension. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122:1122–1131 16) Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med 2015;372:407–417. 17) Balsells, M; García-Patterson, A; Solà, I; Roqué, M; Gich, I; Corcoy, R (21 January 2015). "Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis". BMJ (Clinical research ed.). 350: h102. PMC 4301599. PMID 25609400. doi:10.1136/bmj.h102. 18) Kazmin A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Risks of statin use during pregnancy: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2007;29: 906–908 19) Singh SR, Ahmad F, Lal A, et al. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ 2009;180:385-97.

Ақпарат

ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Хаттаманы дайындаушылардың тізімі және олардың біліктілікгі туралы мәліметтер:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – медицина ғылымдарының докторы, «С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университетінің» ШЖҚ РМК эндокринология кафедрасының профессоры;
2) Даньярова Лаура Бахытжановна – медицина ғылымдарының кандидаты, эндокринолог, «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК эндокринология бөлімшесінің жетекшісі;
3) Дощанова Айкерім Мжаверовна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Астана Медициналық университеті» АҚ акушерлік интернатурасы және гинекология кафедрасының меңгерушісі;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «М.Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар пропедевтикасы мен клиникалық фармакология кафедрасының меңгерушісі.

Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.

Рецензент:
Базарбекова Римма Базарбековна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қазақ үздіксіз білім беру медициналық университеті» АҚ эндокринология кафедрасының меңгерушісі, «Қазақстанның дәрігер-эндокринологтар ассоциациясы» РБҚ Төрағасы.

Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Қосымша 1

Жүкті әйелдерде ҚД диагностикалау тамырлы плазмадағы глюкозаның деңгейін зертханалық анықтау негізінде жүргізіледі.
Тестілеу нәтижелерін түсіндіруді акушер-гинекологтар, терапевтер, жалпы практика дәрігерлері жүргізеді. Жүктілік барысында көмірсулар алмасуының бұзылушылық фактілерін анықтау үшін эндокринологтың арнайы консультациясы қажет емес.

Жүктілік кезінде көмірсулар алмасуының бұзылушылығын диагностикалау 2 фазада жүргізіледі [5].
1 ФАЗА. 24 аптаға дейінгі мерзімде жүкті әйелдің кез келген сала дәрігеріне алғаш рет жүгінуі кезінде міндетті түрде келесі зерттеулердің бірі өткізіледі:
·       аш қарында тамырлы плазма глюкозасы (тамырлы плазма глюкозасын анықтау кем дегенде 8 сағаттың және 14 сағаттан артық емес уақыт ішінде алдын ала ашығудан кейін жүргізіледі);
·       National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) сәйкес сертификацияланған және DCCT (Diabetes Control and Complications Study) қабылданған референстік мәндерге сәйкес стандартталған анықтау әдісін қолдана отырып HbA1c;
·       тамақтануға тәйелсіз кез келген уақытта тамырлы плазма глюкозасы.

Кесте 2. Жүктілік кезінде манивестті (алғаш анықталған) ҚД диагностикалау үшін тамырлы плазма глюкозасының шекті мәндері [2, 5].

Жүктілердегі манифесттік (алғаш рет анықталған) ҚД¹
Аш қарынға тамыр плазмасындағы глюкоза	≥7,0 ммоль/л
HbA1c²	≥6,5%
Гипергликемия симптомдары болған кезде тәулік уақыты мен тағам қабылдауға тәуелсіз тамыр плазмасындағы глюкоза	≥11,1 ммоль/л

¹Егер ауытқыған мәндер алғаш рет алынса және гипергликемия симптомадыр болмаса, онда жүктілік кезіндегі манифесттік ҚД алдын ала диагностикалау аш қарындағы тамыр плазмасындағы глюкоза деңгейімен немесе HbA1c стандартталан тестілерді пайдаланумен дәлелденуі қажет.
Гипергликемия симптомадары болған жағдайда ҚД диагнозын қою үшін диабеттік диапазонда бір рет анықтаудың өзі жеткілікті (гликемия немесе HbA1c). Манифесттік ҚД анықталған жағдайда ол жақын арада ДДҰ жіктемесіне сәйкес қандай да бір диагностикалық санатқа жатқызылуы қажет, мысалы, ҚД 1 түрі, ҚД 2 түрі және т .б.
² National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) сәйкес сертификатталған және DCCT (Diabetes Control and Complications Study) қабылданған референсті мағыналарға сәйкес стандартталған анықтау әдісін пайдаланумен HbA1c.

Егер зерттеу нәтижесі манифесттік (алғаш рет анықталған) ҚД санатына сәйкес келген болса, онда оның түрі нақтыланады және науқас әрі қрай емдеу үшін шұғыл эндокринологқа жіберіледі.
Егер HbA1c деңгейі <6,5% немесе плазма глюкозасының кездейсоқ анықталған деңгейі <11,1 ммоль/л (кез келген тәулік уақытында) болса, онда аш қарынға тамыр плазмасының глюкозасын анықтау жүргізіледі: аш қарынға тамыр плазмасының глюкозасының деңгейі ≥5,1 ммоль/л болғанда, бірақ <7,0 ммоль/л ЖҚД диагнозы қойылады.

Кесте 3. Бірінші қаралу кезінде ЖҚД диагностикалау үшін таыр плазмасындағы глюкозаның шекті мәндері [2,5].

Бірінші қаралу кезіндегі ЖҚД
Тамыр плазмасындағы глюкоза ^1,2	ммоль/л
Аш қарында	≥5,1, но <7,0

¹Тек тамыр плазмасындағы глюкоза зерттеледі. Толық капиллярлы қан сынамасын пайдалану ұсынылмайды.
² Жүктіліктің кез келген мерзімінде (тамы плазмасындағы глюкоза деңгейін өлшеудің бір ауытқыған мәні жеткілікті).
            Бірінші қаралу кезінде ДМИ ≥25 кг/м²тең және төменде аталған тәуекел факторларының біріне ие жүкті әйелдерге [2, 5] жасырын ҚД 2 түрін анықтауға ПГТТ жүргізіледі (кесте 2):
·       жүріс-тұрысы аз өмір салты;
·       ҚД шалдыққан, 1-ші туыстық тізбегіндегі туысқандар;
·       анамнезінде ірі нәрестені босану (4000 г астам), өлі туылған немесе орнатылған жүктілік диабеті бар әйелдер;
·       гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. немесе антигипертензиялы терапия);
·       ЛПВП деңгейі 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) және/немесе триглицеридтердің деңгейі 2,82 ммоль/л (250 мг /дл);
·       глюкозаға толеранттылықтың бұзылуының немесе аш қарында бұзылған гликемия алдындағы HbAlc ≥ 5,7%;
·       анамнездегі жүрек-тамырлық аурулар;
·       инсулинге төзімділікпен ассоциацияланатын басқа да клиникалық күйлер (оның ішінде күрделі деңгейде май басу, акантозис нигриканс);
·       көпжылауықты аналық без синдромы.

2 ФАЗА – жүктіліктің 24-28-ші аптасында жүргізіледі.
         Жүктіліктің ерте кезеңдерінде ҚД анықталмаған барлық әйелдерге ЖҚД диагностикалау үшін 75 г глюкозамен ПГТТ жүргізіледі (қосымша 2).

Кесте 4. ПГТТ жүргізу кезінде ЖҚД диагностикалау үшін таыр плазмасындағы глюкозаның шекті мәндері [6, 7, 9].

ЖҚД, пероралды глюкозотолерантты тест 75 г глюкозамен
Тамыр плазмасындағы глюкоза^1,2,3	ммоль/л
Аш қарында	≥5,1, бірақ <7,0
1 сағ кейін	≥10,0
2 сағ кейін	≥8,5 и <11,1

¹Тек тамыр плазмасындағы глюкоза зерттеледі. Толық капиллярлы қан сынамасын пайдалану ұсынылмайды.
² Жүктіліктің кез келген мерзімінде (тамы плазмасындағы глюкоза деңгейін өлшеудің бір ауытқыған мәні жеткілікті).
³75 г глюкозамен ПГТТ нәтижелері бойынша ЖҚД диагнозын қою үшін тамыр плазмасындағы глюкозаның шекті мәнге тең немесе жоғары болатын үш мәннің біреуі жеткілікті. Бастапқы өлшем кезінде ауытқыған мәндер алынған жағдайда глюкозамен жүктеу жүргізілмейді; екіенші нүктеде ауытқыған мән алынған болса, үшінші өлшемнің қажеті жоқ.
            Аш қарындағы глюкозаның деңгейі, глюкометрмен қан глюкозасының деңгейін кездейсоқ анықтау және несептегі (несептің лакмусты сынамасы) глюкозаны анықтау ЖҚД диагностикалауға ұсынылатын тестілер болып табылмайды.

Қосымша 2

ПГТТ жүргізу ережелері
75 г глюкозамен ПГТТ жүктілік барысында көмірсулар алмасуының бұзылуын анықтау үшін қауіпсіз жүктеме диагностикалық тест болып табылады.
ПГТТ нәтижелерін түсіндіру кез келген саладағы дәрігермен жүргізіле алады: акушер, гинеколог, терапевт, жалпы практика дәрігері, эндокринолог.
Тест зерттеу алдындағы минимум 3 күннің ішінде қалыпты тамақтану (күніне кем дегенде 150 г көмірсулар) жағдайында орындалады. Тест таңертең аш қарынған 8-14 сағаттың түнгі ашығудан кейін жүргізіледі. Соңғы тағам қабылдау құрамында міндетті түрде 30-50 г көмірсулер болуы тиіс. Су ішуге тыйым салынбайды. Тест жүргізу барысында пациент отыруы қажет. Тест аяқталғанға дейін темекі шегуге тыйым салынады. Қандағы глюкоза деңгейіне әсер ететін дәрілік заттарды (құрамында глюкоза бар полидәрумендер және темір препараттары, глюкокортикоидтар, β-адреноблокаторлар, β-адреномиметиктер), мүмкіндігінше, тест аяқталғаннан кейін қабылдаған дұрыс.
ПГТТ жүргізілмейді:
·       жүктілердің ерте токсикозында (құсу, жүректің айнуы);
·       қатаң төсек режимін сақтау қажеттілігінде (тест қозғалыс режимі кеңейтілген сәтке дейін жүргізілмейді);
·       ауыр қабыну немесе инфекциялық ауру жағдайында);
·       созылмалы панкреатиттің асқынуы кезінде немесе демпинг-синдром (резецияланған асқазан синдромы).
Тамырлы плазма глюкозасын анықтау тек зертханада биохимиялық анализаторларда не глюкоза анализаторларында орындалады. Тестті орындау үшін портативті өзін-өзі бақылау құралдарын (глюкометр) пайдалануға тыйым салынады. Қан алу консерванттар бар салқын түтікшеге (дұрысы вакуумдық) жүргізіледі: натрий фториді (1 мг жаңа алынған қанға 6 мг) күтілмеген гликолизді болдырмау үшін энолаза ингибиторы ретінде, сонымен қатар EDTA немесе натрий цитраты антикоагулянттар ретінде. Түтікше мұз салынған суға орнатылады. Сосын шұғыл (алғашқы 30 минуттан кеш емес) қан плазма мен түйіршікті элементтерді ажырату үшін центрфугалауланады. Плазма басқа пластикті түтікшеге ауыстырылады. Осы биологиялық сұйықтықта глюкоза деңгейін анықтау жүргізіледі.

Тестті орындау сатылары
1-ші саты. Аш қарында тамырлы қан плазмасының бірінші сынамасы алынғаннан кейін глюкоза деңгейі бірден анықталады, себебі манифесттік (алғаш анықталған) ҚД немесе ЖҚД көрсететін нәтижелерді алған жағдайда әрі қарай глюкозамен жүктеу жүргізілмейді және тест тоқтатылады. Глюкоза деңгейін шұғыл-анықтау мүмкін емес болған жағдайда тест жалғастырылады және соңына дейін жеткізіледі.
2-ші саты. Тест жалғастырылған жағдайда пациент 5 минуттың ішінде 250-300 мл жылы (37–40°С) ішуге жарамды газдалмаған (немесе дистилденген) суда ерітілген 75 г құрғақ (ангидрит немесе сусыз) глюкозадан тұратын глюкоза ерітіндісін ішуі тиіс. Егер глюкозаның моногидраты пайдаланылса, тестті орындау үшін 82,5 г зат қажет. Глюкоза ерітіндісін қабылдау басы тесттің басталуы деп саналады.
3-ші саты. Тамырлы плазмадағы глюкоза деңгейін анықтау үшін қан сынамалары глюкоза жүктелгеннен кейін 1 және 2 сағаттан соң алынады. 2-ші рет қан алынғаннан кейін ЖҚД нұсқайтын нәтижелер алған жағдайда тест тоқтатылады.

Қосымша 3
ҮГМ жүйесі гликемиядағы өзгерістерді диагностикалаудың, модельдер мен қайталама үрдістерді анықтаудың, гипогликемияны анықаудың, емдеуді түзету жүргізудің және қантты төмендетуші терапияны таңдаудың заманауи әдісі ретінде қолданылады; пациенттерді оқытуға және олардың емдеуге қатысуына ықпал етеді.
ҮГМ үй жағдайында өзін-өзі бақылаумен салыстырғанда біршама заманауи және нақты тәсілді білдіреді. ҮГМ жасушааралық сұйықтықты әрбір 5 минут сайын глюкоза деңгейін өлшеуге мүмкіндік береді (тәулігіне 288 өлшем), дәрігер мен пациентке глюкоза деңгейі мен оның концентрациясындағы өзгеру үрдістеріне қатысты толық ақпарат береді, сонымен қатар гипо- және гипергликемия кезінде қауіп дабылдарын береді.
ҮГМ жүргізуге арналған көрсетілімдер:
·       мақсатты параметрлерден тыс HbA1c деңгейлі пациенттер;
·       HbA1c деңгейі мен күнделікті тіркелген көрсеткіштер арасындағы сәйкессіздік бар пациенттер;
·       гипогликемиялы немесе гипогликемияға сезімсіздікке қауіпі пациенттер;
·       емдеудің түзетілуіне кедергі келтіретін гипогликемия қауіпі бар пациенттер;
·       гликемияның түрленгіштігі жоғары балалар;
·       жүкті әйелдер;
·       пациенттерді оқыту және өз еміне қатысуға тарту;
·       өздігімен гликемия мониторингін жүргізбеген пациенттерде мінез-құлық ерекшеліктерінің өзгеруі.

Қосымша 4
АБ жүйесі бойынша азық-түліктерді ауыстыру
1 АБ – 15 г көмірсулары бар азық-түліктердің саны

Сүт және сұйық сүт өнімдері
Сүт	250 мл		1 шыны
Айран	250 мл		1 шыны
Қаймақ	250 мл		1 шыны
Қымыз	250 мл		1 шыны
Шұбат	125 мл		½ шыны
Нан және нан өнімдері
Ақ нан	25 г		1 тілім
Қара нан	30 г		1 тілім
Кептірілген нан	15 г		-
Аунатылған нан ұнтағы	15 г		1 асх. қасығы
Макарон өнімдері
Вермишель, кеспе, рәжки, макарон жаймалары			өнімнің формасына қарай 2-4 асқ. қасығы
Жарма, ұн
Қайнатылған күйдегі кез келген жарма			2 асх.қасығы
Ұнтақ жармасы			2 асх.қасығы
Ұн			1 асх.қасығы
Картоп, жүгері
Жүгері	100 г		½ собық
Шикі картоп	75 г		1 дана көлемі ірі тауық жұмыртқасындай
Картоп езбесі	90 г		2 асх.қасығы
Қуырылған картоп	35 г		2 асх.қасығы
Сәбіз және қызылша – 200 г дейін ескерілмейді, бір қабылдауда 200 г астам қабылдаған жағдайда 1 АБ сияқты есептеледі
Жеміс және жидектер (сүйекпен және қабықпен)
Өрік	110 г	2-3 дана
Айва	140 г	1 дана
Ананас	140 г	1 тілім (көлденең қима-1 см)
Қарбыз	270 г	1 тілім
Апельсин	150 г	1 дана, орташа
Банан	70 г	½ дана, орташа
Итбүлдірген	140 г	7 асх.қасығы
Жүзім	70 г	12 дана. кішкі
Шие	90 г	15 дана
Анар	170 г	1 дана, үлкен
Грейфрут	170 г	0,5 дана, үлкен
Алмұрт	90 г	1 дана, кіші
Қауын	100 г	1 тілім
Қара бүлдірген	140 г	8 асх.қасығы
Інжір	80 г	1 дана,
Киви	110 г	1,5 дана, үлкен
Құлпынай	160 г	10 дана, орташа
Қарлыған	120 г	6 асх.қасығы
Таңқурай	150 г	8 асх.қасығы
Манго	110 г	1 дана, үлкен
Мандарин	150 г	2-3 дана, орташа
Шабдалы	120 г	1 дана, орташа
Алхоры	90 г	3-4 дана, кіші
Қарақат	140 г	7 асх.қасығы
Құрма	70 г	1 дана, кіші
Қаражидек	90 г	7 асх.қасығы
Алма	90 г	1 дана, кіші
Жеміс шырыны	100 г	0,5 стакана
Кептірілген жемістер	20-30 г	-
Басқа өнімдер
Квас	250 мл	1 шыны
Кез келген тәтті шырын	100 мл	½ шыны
Балмұздақ	65 г	-
Ұнтақ-қант	10 г	1 асх.қасығы
Тілімді-қант	10 г	2 тілім
Тосап, бал		1 асх.қасығы

Тұшпара, құймақ, жұқа құймақ, бәліш, сырник, вареник, котлет құрамында да көмірсулар болады, бірақ АБ саны өнімнің өлшемі мен рецептіне байланысты болады. Бұл өнімдерді есептеу кезінде бағдар ретінде ақ нанның тіімін пайдалану қажет: нанның тіліміне қойылатын тәтті емес ұн өнімдерінің көлемі 1 АБ сәйкес келеді.
Тәтті ұн өнімдерін есептеу кезінде бағдар ½ нан тілімі болып табылады.
Етті тұтыну кезінде – бірінші 100 г есептелмейді, әрі қарай әрбір 100 г 1 АБ сәйкес келеді.

Қазықтаулы файлдар

1. ( Жүктілік,_босану_және_босанудан_кейінгі_кезеңдегі_қант_диабеті.pdf )

читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.