Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности
Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Профессиональные ассоциации:
• МООСБТ
• Союз реабилитологов РФ
• Ассоциация нейрохирургов России
• Общество неврологов
Клинические рекомендации
Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности
МКБ10: I60/I61/I62/I63/I64/I69; S01/S06/S09.7/S09.8/S09.9; T90.1/T90.5/T90.8/T90.9
2016 (пересмотр каждые 5 лет)
Синдром верхнего мотонейрона – сборный термин, объединяющий симптомы поражения мотонейронов, располагающихся в головном мозге и/или кортико-спинальном тракте на шейном и грудном уровнях спинного мозга.
Спастичность – нарушение сенсомоторного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц [2].
Парез – снижение мышечной силы, обусловленное поражением пирамидных и экстрапирамидных путей центральной нервной системы.
Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (Статья 40 Федерального закона N 323-ФЗ).
Своевременное выявление и правильное лечение больных со спастичностью представляется крайне важным и социально значимым, а также и фармако-экономически выгодным для общества, поскольку доказанным является тот факт, что прямые затраты на лечение пациентов с высоким мышечным тонусом после перенесенного инсульта в 4 раза превышают затраты, необходимые для лечения пациентов без такового [5].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 /
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Наиболее часто при очаговых поражениях ЦНС формирование спастичности наблюдается в так называемых антигравитационных мышцах: сгибателях верхней и разгибателях нижней конечности. Правильное определение индивидуального мышечного паттерна, знание анатомии мышц являются одними из ключевых факторов при составлении алгоритма лечения, в формировании реабилитационных программ и очень значимым моментом для успешного проведения ботулинотерапии. В таблице 2 представлены наиболее характерные паттерны спастичности верхней и нижней конечности.
Таблица 1. Наиболее часто встречающиеся паттерны спастичности верхней и нижней конечности
Паттерн | Вовлеченные мышцы* | Клинические проявления, осложнения |
Верхняя конечность | ||
Приведение и внутренняя ротация плеча |
Pectoralis major
Subscapularis
Teres major
Latissimus dorsi
Anterior deltoid
|
ограничение объема пассивного и/или активного отведения и наружной ротации в плечевом суставе;
боль при выполнении пассивного и/или активного отведения, наружной ротации в плечевом суставе;
мацерация кожи подмышечной впадины; неприятный запах;
трудности при осуществлении гигиенических процедур в подмышечной области;
трудности в уходе, одевании, проведении реабилитационных мероприятий;
формирование мышечной/суставной контрактур
|
Сгибание в локтевом суставе |
Brachialis
Biceps brachii
Brachioradialis
|
ограничение объема пассивного и/или активного разгибания в локтевом суставе
боль при выполнении пассивного и/или активного разгибания в локтевом суставе
мацерация кожи в области локтевого сгиба
трудности при одевании /например, при продевании руки в рукав/
изменение эстетического облика больного
формирование мышечной/суставной контрактуры локтевого сустава
|
Пронированное предплечье |
Pronator teres
Pronator quadratus
|
ограничение объема пассивной и/или активной супинации предплечья
болезненность при выполнении пассивной и/или активной супинации предплечья
ограничение в выполнении многих бытовых манипуляций и при проведении реабилитации
формирование мышечной/суставной контрактуры в суставе
|
Согнутая кисть |
Flexor carpi radialis
Flexor carpi ulnaris
Palmaris longus
|
ограничение объема пассивного и/или активного разгибания в лучезапястном суставе
боль при выполнении пассивного и/или активного разгибания в лучезапястном суставе
трудности во время одевания /например, при продевании руки в рукав/
ограничения в выполнении многих бытовых манипуляций и при проведении реабилитации
формирование мышечной/суставной контрактуры в лучезапястном суставе
|
Согнутые пальцы |
Flexor digitorum superficialis
Flexor digitorum profundus
Interossei
Lumbricales
|
ограничение объема пассивного и/или активного разгибания пальцев
боль при выполнении пассивного и/или активного разгибания пальцев
мацерация кожи ладони, неприятный запах
трудности во время одевания /например, при надевании перчатки, варежки/
ограничения в выполнении многих бытовых манипуляций
снижение или потеря функционального использования пальцев
формирование мышечной/суставной контрактур
|
Деформация кисти «большой палец в ладони» |
Flexor pollicis longus
Adductor pollicis
Flexor pollicis brevis
Opponens pollicis
|
ограничение отведения большого пальца и затруднение в осуществлении захвата предметов пальцами кисти
снижение манипулятивной способности пальцев
невозможность или ограничение выполнения многих бытовых функций
формирование мышечной/суставной контрактур
|
Нижняя конечность | ||
Сгибание в бедре |
Iliopsoas
Rectus femoris
Adductors longus et brevis
|
нарушение позы в положении сидя;
нарушение паттерна ходьбы
ходьба с паттерном «присаживания» и компенсаторным сгибанием колена для поддержания баланса
влияние на сексуальную функцию
|
Приведение бедра |
Adductor longus et brevis
Adductor magnus
Gracilis
Medial hamstrings
|
cкрещенные бедра – поза «ножницы» - затруднение ухода за областью промежности
сексуальные нарушения
нарушение позы
нарушение ходьбы - трудности отрыва и переноса конечности во время ходьбы
|
«Замороженное» колено |
Rectus femoris
Vastus intermedius
Vastus medialis
Vastus lateralis
|
нарушение паттерна ходьбы с сохранением разогнутого колена
снижение скорости ходьбы
функциональное удлинение ноги во время ходьбы
|
Сгибание в коленном суставе |
Medial hamstrings
Lateral hamstrings
|
нарушение походки: снижение скорости ходьбы, устойчивости во время ходьбы
изменение позы в положении сидя
ограничение выноса ноги вперед из-за сгибания ноги в коленном суставе
разгибания колена во время окончания фазы переноса тела
|
Эквиноварусная деформация стопы, сгибание пальцев |
Gastrocnemius
Soleus
Tibialis posterior
Tibialis anterior
Flexor digitorum longus Flexor hallucis longus
Flexor digitorum brevis
|
изменение походки вследствие нарушения опорной функции стопы – «подворота» стопы при ходьбе с опорой на латеральный край стопы
снижение скорости ходьбы
нарушение баланса при ходьбе
ограничение объема пассивного и/или активного тыльного сгибания стопы
сгибание пальцев при ходьбе
сгибание большого пальца при ходьбе
трудности надевания и ношения обуви
|
Переразгибание большого пальца
стопы
|
Extensor hallicis longus |
изменение походки: нарушение устойчивости вследствие переразгибания большого пальца при ходьбе
трудности в надевании и ношении обуви
повреждение целостности кожи и образование мозолей
боль в пальце, стопе
|
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Спастичность развивается в среднем у 19–38% пациентов, выживших после инсульта [19, 20]. По данным ряда исследований фокальный мышечный гипертонус наблюдается уже в первые недели после инсульта у 21-24,5% пациентов [19, 20]. Среди пациентов, перенесших ЧМТ (независимо от еѐ тяжести), спастичность развивается примерно у 18%, причем риск еѐ возникновения коррелирует с длительностью нарушения сознания в остром периоде после травмы [21]. Распространенность спастичности у перенесших тяжелую ЧМТ пациентов (≤8 баллов по шкале комы Глазго в первые сутки после травмы) составляет 70-75% [22, 23]. В раннем периоде тяжелой ЧМТ повышенный мышечный тонус развивается у 57% и коррелирует со снижением их функциональной независимости через 1 год после травмы [24].
Диагностика
Таблица 2. Цели лечения спастичности [23]
Ключевые домены | Ожидаемые результаты |
Улучшение пассивной функции | увеличение объема пассивных движений с целью облегчения ухода за конечностью: гигиена, одевание и пр. |
Снижение нагрузки на ухаживающих лиц | облегчение ежедневного ухода за пациентом |
Улучшение активной функции конечности |
увеличение объема активных движений;
улучшение манипулятивных способностей конечности;
облегчение самообслуживания: гигиены, одевания, приема пищи, питья; а также перемещения (напр., с кровати в кресло и обратно);
улучшение мобильности, скорости, качества ходьбы и т.д.
|
Устранение симптомов и нарушений |
облегчение боли;
уменьшение частоты и выраженности мышечных спазмов;
снижение выраженности непроизвольных ассоциативных движений (патологических синергий и синкинезий)
|
Предотвращение прогрессирования спастичности |
профилактика возникновения контрактур и деформаций конечностей;
оптимизация позы лежа и сидя с целью профилактики трофических нарушений
|
Эстетические цели | эстетика позы |
Оптимизация эффективности терапии | уменьшение количества применяемых других препаратов (антиспастических, обезболивающих, антидепрессантов и других) |
Лечение
На сегодняшний день в России существует несколько препаратов БТА, использующихся с целью коррекции фокальной спастичности (Таблица 3). У каждого препарата имеется свой спектр показаний к лечению, в то время как противопоказания для проведения ботулинотерапии являются общими: беременность и период грудного вскармливания, острые инфекционные или неинфекционные заболевания, индивидуальная непереносимость компонентов препарата, воспалительный процесс в области предполагаемой инъекции, миастения, синдром Ламберта-Итона и болезни, вызывающие нарушение холинергической передачи.
Препарат | ЕД/флакон* | Вспомогательные вещества | Показания для лечения спастичности |
Абоботулотоксин А
(Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс), Франция
|
500 или 300 |
Альбумин человека - 125 мкг;
Лактоза 2,5 мг
|
Фокальная спастичность верхней конечности у взрослых пациентов |
Онаботулотоксин А
(Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс), Ирландия
|
100 |
Альбумин человека 500 мкг;
Натрия хлорид 0,9 мг
|
Фокальная спастичность: запястья и кисти, мышц голени у взрослых пациентов, перенесших инсульт |
Инкоботулотоксин А (Ботулинический токсин типа А), Германия | 100 или 50 |
Альбумин человека 1000 мкг;
Сахароза 4,7 мг
|
Спастичность руки после инсульта |
Ботулинический нейротоксин типа А, Китай | 100 или 50 |
Желатин (бычий) 5 мг;
Декстран 25мг;
Сахароза 25 мг
|
Спастичность мышц верхней конечности: а) в области кисти, б) в области локтевого сустава, в) в области плеча
Спастичность мышц нижней конечности: а) в области стопы, б) в области колена, в) в области бедра
|
Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином, Россия | 100 или 50 |
Желатин – 6 мг;
Мальтоза – 12 мг
|
Локальный мышечный спазм у взрослых и детей старше 2 лет (в т.ч. спастичность) |
Примечание: *единицы действия каждого препарата являются специфическими и не могут быть сравнимы или взаимозаменяемы.
Тизанидин – еще один миорелаксант центрального действия, оказывает возбуждающее действие на a2–адренергические рецепторы, в основном на уровне спинного мозга, снижает выброс возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, избирательно подавляет полисинаптические механизмы, отвечающие за мышечный гипертонус. Тизанидин также снижает рефлексы на растяжение и болезненные мышечные спазмы. Он снижает сопротивление пассивным движениям, уменьшает спазмы и клонические судороги, а также повышает силу произвольных сокращений скелетных мышц. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Препарат начинают применять по 0,001 – 0,002 г (в 1 или 2 приема), при необходимости суточную дозу повышают. Оптимальная индивидуальная суточная доза колеблется в пределах от 0,002 до 0,014 г в 2-3 приема [1].
Толперизон – миорелаксант центрального действия - хорошо переносится больными, но, обладает слабым миорелаксирующим действием. Средняя суточная доза мидокалма составляет 0,15-0,45 г (по 1-3 драже 3 раза в день) [1].
Интратекальное введение баклофена подразумевает прямое воздействие ГАМК-агонистов на спинной мозг с целью снижения спастичности при минимальных побочных эффектах. Эффективность метода доказана у больных с региональной спастичностью (спастической параплегией или парапарезом) вследствие спинномозговой травмы, рассеянного склероза, но пока не очевидна в отношении уменьшения постинсультной спастичности [52, 53], хотя в ряде работ был продемонстрирован положительный эффект [54-58].
Пассивные растяжения – это специальные лечебно-гимнастические упражнения на растяжение мышц, находящихся в повышенном тонусе, основанные на пассивном изменении длины мышцы в определенных положениях паретичной конечности, при которых происходит максимальное растяжение этих мышц («гипер-растяжение») [1, 64].
Хирургические методы лечения спастичности подразделяются на две основные группы: деструктивные и нейромодуляционные. Деструктивные нейрохирургические операции предполагают разрушение участков нервной системы, ответственных за проведение и поддержание патологической активности, лежащей в основе формирования повышения мышечного тонуса. К ним относятся задняя селективная ризотомия и селективная невротомия. Селективная дорсальная ризотомия используется в большей степени для купирования болевого синдрома, резистентного к фармакотерапии, чем для снижения спастичности.
N п/п | Критерии качества | Оценка выполнения |
1 | Медицинская реабилитация начата не позднее 48 часов от момента поступления в стационар | Да/Нет |
2 | Проводилась оценка мышечного тонуса пациента с применением модифицированной шкалы спастичности Ashworth | Да/Нет |
3 | Постановка индивидуальных целей реабилитации в соответствии c принципом SMART | Да/Нет |
4 | Оценка степени важности индивидуальных потребностей пациента | Да/Нет |
5 | Проведение инструктажа родственников больного по уходу, самостоятельным занятиям в течение госпитализации | Да/Нет |
6 | Оценка необходимости и возможности проведения ботулинотерапии для лечения спастичности | Да/Нет |
7 | Применялся комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление двигательной активности в период снижения мышечного тонуса на фоне терапии спастичности | Да/Нет |
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России
-
Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов
-
Клинические рекомендации Союза реабилитологов России
- 1. Кадыков, А.С., Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова, Реабилитация неврологических больных2008, Москва: МЕДпресс-информ. 564. 2. (SPASM), E.T.N.t.D.S.M.o.S. 2006. Centre for Rehabilitation and Engineering Studies University of Newcastle Stephenson Building Claremont Road Newcastle upon Tyne NE1 7RU UK. 3. Gracies, J.M., N. Bayle, M. Vinti, S. Alkandari, P. Vu, C.M. Loche, C. Colas, Five-step clinical assessment in spastic paresis. Eur J Phys Rehabil Med, 2010. 46(3): p. 411-21. 4. Brashear, A., Spasticity: diagnosis and management. 2nd ed2016, New York: Demos Medical Publishing, LLC. 5. Lundstrom, E., A. Smits, J. Borg, A. Terent, Four-fold increase in direct costs of stroke survivors with spasticity compared with stroke survivors without spasticity: the first year after the event. Stroke; a journal of cerebral circulation, 2010. 41(2): p. 319-24. 6. Хатькова, С.Е., О.Р. Орлова, А.Ю. Боцина, Р.К. Шихкеримов, К.А. П., Основные принципы ведения пациентов с нарушением мышечного тонуса после очагового повреждения головного мозга. CONSILIUM MEDICUM, 2016. 18(2.1): p. 25-33. 7. Gracies, J.M., Pathophysiology of spastic paresis. II: Emergence of muscle overactivity. Muscle Nerve, 2005. 31(5): p. 552-71. 8. Mayer, N.H., Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion. Muscle Nerve Suppl, 1997. 6: p. S1-13. 9. Lance, J., Symposium synopsis in spasticity., in Disordered motor control., R. Feldman, R. Young, and W. Koella, Editors. 1980, IL: Year Book Medical Publishers: Chicago. p. 487–489. 10. Sheean, G., The neurophysiology of spasticity., in Upper Motor Neurone Syndrome and Spasticity., M.P. Barnes and G.R. Johnson, Editors. 2008, NY: Cambridge University Press: New York. p. 9–63. 11. Sheean, G., The pathophysiology of spasticity. Eur J Neurol, 2002. 9 Suppl 1: p. 3-9; dicussion 53-61. 12. Sherrington, C.S., The Integrative Action of the Nervous System.1947, New Haven: CT: Yale University Press. 13. Whitlock, J.A., Neurophysiology of spasticity., in The Practical Management of Spasticity in Children and Adults. , M.B. Glen and J. Whyte, Editors. 1990, PA: Lea & Febiger: Philadelphia. p. 8–33. 14. Burke, D., J. Wissel, G.A. Donnan, Pathophysiology of spasticity in stroke. Neurology, 2013. 80(3 Suppl 2): p. S20-6. 15. Министерство здравоохранения Российской Федерации Департамент мониторинга анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Заболеваемость взрослого населения России в 2015 году. Статистические материалы. Часть III 2016, Москва 16. Добрынина, Л.А., Ишемический инсульт в молодом возрасте: причины, клиника, диагностика, прогноз восстановления двигательных функций, 2013: Москва. p. 48. 17. Овсянников, Д.М., А.А. Чехонацкий, В.Н. Колесов, А.И. Бубашвили, Социальные и эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал, 2012. 8(3): p. 777–785. 18. Пошатаев, К.Е., Эпидемиологические и клинические аспекты черепно-мозговой травмы. Дальневосточный медицинский журнал, 2010(4): p. 125-8. 19. Tardieu, G., P. Lacert, Le tonus et ses troubles en clinique. Encyclopédie médico-chirurgicale.1977, Paris: Neurologie 20. Wissel, J., A. Manack, M. Brainin, Toward an epidemiology of poststroke spasticity. Neurology, 2013. 80(3 Suppl 2): p. S13-9. 21. Sendroy-Terrill, M., G.G. Whiteneck, C.A. Brooks, Aging with traumatic brain injury: cross-sectional follow-up of people receiving inpatient rehabilitation over more than 3 decades. Archives of physical medicine and rehabilitation, 2010. 91(3): p. 489-97. 22. Nakase-Richardson, R., S. McNamee, L.L. Howe, J. Massengale, M. Peterson, S.D. Barnett, O. Harris, M. McCarthy, J. Tran, S. Scott, D.X. Cifu, Descriptive characteristics and rehabilitation outcomes in active duty military personnel and veterans with disorders of consciousness with combat- and noncombat-related brain injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 2013. 94(10): p. 1861-9. 23. Royal College of Physicians, British Society of Rehabilitation Medicine, Chartered Society of Physiotherapy, A.o.C.P.I.i. Neurology, Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National guidelines.2009, London: RCP. 24. Ganesh, S., A. Guernon, L. Chalcraft, B. Harton, B. Smith, T. Louise-Bender Pape, Medical comorbidities in disorders of consciousness patients and their association with functional outcomes. Archives of physical medicine and rehabilitation, 2013. 94(10): p. 1899-907. 25. Bohannon, R.W., M.B. Smith, Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical therapy, 1987. 67(2): p. 206-7. 26. Tardieu, C., E. Huet de la Tour, M.D. Bret, G. Tardieu, Muscle hypoextensibility in children with cerebral palsy: I. Clinical and experimental observations. Arch Phys Med Rehabil, 1982. 63(3): p. 97-102. 27. Tardieu, G., S. Shentoub, R. Delarue, A la recherche d'une technique de mesure de la spasticite. Rev Neurol (Paris), 1954. 91(2): p. 143-4. 28. Tardieu, G., Les feuillets de l’infirmité motrice cérébrale., in Evaluation et caractères distinctifs des diverses raideurs d’origine cérébrale.1966, Association Nationale des IMC Ed.: Paris p. 1-28. 29. Союз Реабилитологов России, Ассоциация Психологов России. Клинико-психологическая диагностика и реабилитация пациентов с апраксиями при повреждениях головного мозга. 2016; Available from: https://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/ (дата обращения - 15.03.2017). 30. Союз Реабилитологов России, Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Объективная оценка функции ходьбы, 2016. p. 30. 31. Союз Реабилитологов России, Ассоциация Психологов России, Инсульт у взрослых: центральный парез верхней конечности., 2017. 32. Rehabilitation Measures Database. Available from: http://www.rehabmeasures.org. 33. Canadian Partnership for Stroke Recovery. Available from: http://www.strokengine.ca/assess/. 34. Wissel, J., A.B. Ward, P. Erztgaard, D. Bensmail, M.J. Hecht, T.M. Lejeune, P. Schnider, M.C. Altavista, S. Cavazza, T. Deltombe, E. Duarte, A.C. Geurts, J.M. Gracies, N.H. Haboubi, F.J. Juan, H. Kasch, C. Katterer, Y. Kirazli, P. Manganotti, Y. Parman, T. Paternostro-Sluga, K. Petropoulou, R. Prempeh, M. Rousseaux, J. Slawek, N. Tieranta, European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med, 2009. 41(1): p. 13-25. 35. Ashford, S., D. Jackson, L. Turner-Stokes, Goal setting, using goal attainment scaling, as a method to identify patient selected items for measuring arm function. Physiotherapy, 2015. 101(1): p. 88-94. 36. Кадыков, А.С., Л.С. Манвелова, Тесты и шкалы в неврологии: руководство для врачей2015, M: МЕДпресс – информ. 224. 37. Barnes, M.P., G.R. Johnson, UMN syndrome and spasticity. 2008, Cambridge Cambridge University Press. 38. Союз Реабилитологов России, Диагностика и лечение синдрома спастичности у взрослых пациентов с очаговыми поражениями центральной нервной системы и их последствиями в рамках оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, 2016: Москва. 39. Gracies, J.M., A. Brashear, R. Jech, P. McAllister, M. Banach, P. Valkovic, H. Walker, C. Marciniak, T. Deltombe, A. Skoromets, S. Khatkova, S. Edgley, F. Gul, F. Catus, B.B. De Fer, C. Vilain, P. Picaut, Safety and efficacy of abobotulinumtoxinA for hemiparesis in adults with upper limb spasticity after stroke or traumatic brain injury: a double-blind randomised controlled trial. The Lancet. Neurology, 2015. 14(10): p. 992-1001. 40. Simpson, D.M., M. Hallett, E.J. Ashman, C.L. Comella, M.W. Green, G.S. Gronseth, M.J. Armstrong, D. Gloss, S. Potrebic, J. Jankovic, B.P. Karp, M. Naumann, Y.T. So, S.A. Yablon, Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2016. 86(19): p. 1818-26. 41. Акулов, М.А., О.Р. Орлова, С.Е. Хатькова, Д.Ю. Усачев, В.О. Захаров, А.А. Томский, А.С. Орлова, Электромиографический контроль при проведении инъекций ботулотоксина типа А в мышцы верхней конечности при спастичности различной этиологии. ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ, 2015(6): p. 38-45. 42. Walter, U., D. Dressler, Ultrasound-guided botulinum toxin injections in neurology: technique, indications and future perspectives. Expert review of neurotherapeutics, 2014. 14(8): p. 923-36. 43. Rosales, R.L., F. Efendy, E.S. Teleg, M.M. Delos Santos, M.C. Rosales, M. Ostrea, M.J. Tanglao, A.R. Ng, Botulinum toxin as early intervention for spasticity after stroke or non-progressive brain lesion: A meta-analysis. Journal of the neurological sciences, 2016. 371: p. 6-14. 44. Hatem, S.M., G. Saussez, M. Della Faille, V. Prist, X. Zhang, D. Dispa, Y. Bleyenheuft, Rehabilitation of Motor Function after Stroke: A Multiple Systematic Review Focused on Techniques to Stimulate Upper Extremity Recovery. Frontiers in human neuroscience, 2016. 10: p. 442. 45. Gracies, J., The Concept of Guided Self-Rehabilitation Contracts in the Treatment of Deforming Spastic Paresis. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin, 2015. 25(03): p. IS26. 46. Winstein, C.J., J. Stein, R. Arena, B. Bates, L.R. Cherney, S.C. Cramer, F. Deruyter, J.J. Eng, B. Fisher, R.L. Harvey, C.E. Lang, M. MacKay-Lyons, K.J. Ottenbacher, S. Pugh, M.J. Reeves, L.G. Richards, W. Stiers, R.D. Zorowitz, Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2016. 47(6): p. e98-e169. 47. Hulme, A., W.J. MacLennan, R.T. Ritchie, V.A. John, P.A. Shotton, Baclofen in the elderly stroke patient its side-effects and pharmacokinetics. European journal of clinical pharmacology, 1985. 29(4): p. 467-9. 48. Jamous, A., P. Kennedy, C. Psychol, N. Grey, Psychological and emotional effects of the use of oral baclofen: a preliminary study. Paraplegia, 1994. 32(5): p. 349-53. 49. Goldstein, E.M., Spasticity management: an overview. Journal of child neurology, 2001. 16(1): p. 16-23. 50. Graham, L.A., Management of spasticity revisited. Age Ageing, 2013. 42(4): p. 435-41. 51. Simpson, D.M., J.M. Gracies, S.A. Yablon, R. Barbano, A. Brashear, Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity: a placebo-controlled study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 2009. 80(4): p. 380-5. 52. Penn, R.D., Intrathecal baclofen for spasticity of spinal origin: seven years of experience. Journal of neurosurgery, 1992. 77(2): p. 236-40. 53. Van Schaeybroeck, P., B. Nuttin, L. Lagae, E. Schrijvers, C. Borghgraef, P. Feys, Intrathecal baclofen for intractable cerebral spasticity: a prospective placebo-controlled, double-blind study. Neurosurgery, 2000. 46(3): p. 603-9; discussion 609-12. 54. Francisco, G.E., C. Boake, Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study. Arch Phys Med Rehabil, 2003. 84(8): p. 1194-9. 55. Horn, T.S., S.A. Yablon, D.S. Stokic, Effect of intrathecal baclofen bolus injection on temporospatial gait characteristics in patients with acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil, 2005. 86(6): p. 1127-33. 56. Ivanhoe, C.B., G.E. Francisco, J.R. McGuire, T. Subramanian, S.P. Grissom, Intrathecal baclofen management of poststroke spastic hypertonia: implications for function and quality of life. Arch Phys Med Rehabil, 2006. 87(11): p. 1509-15. 57. Meythaler, J.M., M.J. DeVivo, M. Hadley, Prospective study on the use of bolus intrathecal baclofen for spastic hypertonia due to acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil, 1996. 77(5): p. 461-6. 58. Remy-Neris, O., V. Tiffreau, S. Bouilland, B. Bussel, Intrathecal baclofen in subjects with spastic hemiplegia: assessment of the antispastic effect during gait. Arch Phys Med Rehabil, 2003. 84(5): p. 643-50. 59. Stempien, L., T. Tsai, Intrathecal baclofen pump use for spasticity: a clinical survey. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, 2000. 79(6): p. 536-41. 60. Francisco, G.E., S.A. Yablon, M.C. Schiess, L. Wiggs, S. Cavalier, S. Grissom, Consensus panel guidelines for the use of intrathecal baclofen therapy in poststroke spastic hypertonia. Top Stroke Rehabil, 2006. 13(4): p. 74-85. 61. Williams, P.E., Use of intermittent stretch in the prevention of serial sarcomere loss in immobilised muscle. Annals of the rheumatic diseases, 1990. 49(5): p. 316-7. 62. Tardieu, C., A. Lespargot, C. Tabary, M.D. Bret, For how long must the soleus muscle be stretched each day to prevent contracture? Developmental medicine and child neurology, 1988. 30(1): p. 3-10. 63. Nelles, G., W. Jentzen, M. Jueptner, S. Muller, H.C. Diener, Arm training induced brain plasticity in stroke studied with serial positron emission tomography. NeuroImage, 2001. 13(6 Pt 1): p. 1146-54. 64. Ada, L., E. Goddard, J. McCully, T. Stavrinos, J. Bampton, Thirty minutes of positioning reduces the development of shoulder external rotation contracture after stroke: a randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation, 2005. 86(2): p. 230-4. 65. Белова, А.Н., Нейрореабилитация: руководство для врачей2000 М.: Антидор. 568с. 66. Winstein, C.J., J. Stein, R. Arena, B. Bates, L.R. Cherney, S.C. Cramer, F. Deruyter, J.J. Eng, B. Fisher, R.L. Harvey, C.E. Lang, M. MacKay-Lyons, K.J. Ottenbacher, S. Pugh, M.J. Reeves, L.G. Richards, W. Stiers, R.D. Zorowitz, Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; a journal of cerebral circulation, 2016. 47(6): p. e98-e169. 67. Gracies, J.M., Physical modalities other than stretch in spastic hypertonia. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America, 2001. 12(4): p. 769-92, vi. 68. Alabdulwahab, S.S., M. Al-Gabbani, Transcutaneous electrical nerve stimulation of hip adductors improves gait parameters of children with spastic diplegic cerebral palsy. NeuroRehabilitation, 2010. 26(2): p. 115-22. 69. Ring, H., H. Weingarden, Neuromodulation by functional electrical stimulation (FES) of limb paralysis after stroke. Acta neurochirurgica. Supplement, 2007. 97(Pt 1): p. 375-80. 70. Sahin, N., H. Ugurlu, I. Albayrak, The efficacy of electrical stimulation in reducing the post-stroke spasticity: a randomized controlled study. Disability and rehabilitation, 2012. 34(2): p. 151-6. 71. Lin, Z., T. Yan, Long-term effectiveness of neuromuscular electrical stimulation for promoting motor recovery of the upper extremity after stroke. Journal of rehabilitation medicine, 2011. 43(6): p. 506-10. 72. Yan, T., C.W. Hui-Chan, Transcutaneous electrical stimulation on acupuncture points improves muscle function in subjects after acute stroke: a randomized controlled trial. Journal of rehabilitation medicine, 2009. 41(5): p. 312-6. 73. Levin, M.F., C.W. Hui-Chan, Relief of hemiparetic spasticity by TENS is associated with improvement in reflex and voluntary motor functions. Electroencephalography and clinical neurophysiology, 1992. 85(2): p. 131-42. 74. Коржова, Ю.Е., А.В. Червяков, А.Г. Пойдашева, А.В. Переследова, Л.А. Черникова, Н.А. Супонева, М.А. Пирадов, Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении спастичности. Вестник восстановительной медицины, 2014(1): p. 80-7. 75. Червяков, А.В., А.Г. Пойдашева, Ю.Е. Коржова, Н.А. Супонева, Л.А. Черникова, М.А. Пирадов, Современные терапевтические возможности ритмической транскраниальной магнитной стимуляции в лечении заболеваний нервной системы. Русский медицинский журнал, 2014. 22(22): p. 1567-72. 76. Chervyakov, A.V., A.V. Peresedova, A.G. Poidasheva, Y.E. Korzhova, N.G. Savitskaya, L.A. Chernikova, V.V. Gnezditsky, I.A. Zavalishin, M.A. Piradov, Intermittent theta burst stimulation in treatment of pharmacoresistant spasticity. Clinical Neurophysiology, 2014. 125(S1): p. 203. 77. Коржова, Ю.Е., А.В. Червяков, А.Г. Пойдашева, И.А. Кочергин, А.В. Переседова, М.Н. Захарова, Н.А. Супонева, Ч. Л.А., П. М.А., Применение транскраниальной магнитной стимуляции в лечении синдрома спастичности при вторично-прогредиентном рассеянном склерозе. ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, 2016. 5: p. 8-13. 78. Yamada, N., W. Kakuda, T. Kondo, S. Mitani, M. Shimizu, M. Abo, Local muscle injection of botulinum toxin type a synergistically improves the beneficial effects of repetitive transcranial magnetic stimulation and intensive occupational therapy in post-stroke patients with spastic upper limb hemiparesis. European neurology, 2014. 72(5-6): p. 290-8. 79. Barros Galvao, S.C., R. Borba Costa dos Santos, P. Borba dos Santos, M.E. Cabral, K. Monte-Silva, Efficacy of coupling repetitive transcranial magnetic stimulation and physical therapy to reduce upper-limb spasticity in patients with stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 2014. 95(2): p. 222-9. 80. Черникова, Л.А., Инновационные технологии в нейрореабилитации.2016, М.: МИА. 344. 81. Rousseaux, M., N. Buisset, W. Daveluy, O. Kozlowski, S. Blond, Long-term effect of tibial nerve neurotomy in stroke patients with lower limb spasticity. J Neurol Sci, 2009. 278(1-2): p. 71-6. 82. Anakwenze, O.A., S. Namdari, J.E. Hsu, J. Benham, M.A. Keenan, Myotendinous lengthening of the elbow flexor muscles to improve active motion in patients with elbow spasticity following brain injury. J Shoulder Elbow Surg, 2013. 22(3): p. 318-22. 83. Namdari, S., H. Alosh, K. Baldwin, S. Mehta, M.A. Keenan, Outcomes of tendon fractional lengthenings to improve shoulder function in patients with spastic hemiparesis. J Shoulder Elbow Surg, 2012. 21(5): p. 691-8. 84. Peacock, W.J., L.A. Staudt, Functional outcomes following selective posterior rhizotomy in children with cerebral palsy. J Neurosurg, 1991. 74(3): p. 380-5. 85. Шабалов, В.А., А.В. Декопов, А.А. Томский, Е.М. Салова, Задняя селективная ризотомия в лечении тяжелого спастического синдрома при ДЦП. Вопросы нейрохирургии им. Бурденко, 2010. 74(2): p. 14-18. 86. Dimitrijevic, M.M., M.R. Dimitrijevic, L.S. Illis, K. Nakajima, P.C. Sharkey, A.M. Sherwood, Spinal cord stimulation for the control of spasticity in patients with chronic spinal cord injury: I. Clinical observations. Cent Nerv Syst Trauma, 1986. 3(2): p. 129-44. 87. Essential Evidence Plus. Available from: http://www.essentialevidenceplus.com/product/ebm_loe.cfm?show=oxford. 88. The selection and use of essential medicines. Report of the WHO Expert Committee, 2002 (including the 12th Model list of essential medicines). World Health Organization technical report series, 2003. 914: p. i-vi, 1-126.
Информация
Приложение А1. Состав Рабочей группы
Профессиональные организации, принимавшие участие в подготовке клинических рекомендаций:
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Для определения уровня достоверности доказательств использовалась шкала оценки уровня доказательности методов терапии Центра доказательной медицины, Оксфорд (Таблица П1) [87].
I. Для методов лечения и реабилитации | |
Уровень доказательности | Пояснение |
1a | Гомогенные систематические обзоры, включающие РКИ |
1b | Отдельные РКИ с узким доверительным интервалом |
1c | Требующие уточнения РКИ |
2a | Гомогенные систематические обзоры или когортные исследования |
2b | Индивидуальные когортные исследования или РКИ низкого качества |
2c | Исследования исходов, экологические исследования |
3a | Гомогенный систематический обзор контролируемых исследований |
3b | Отдельное контролируемое исследование |
4 | Серия случаев, или когортные исследования низкого качества, или контролируемые исследования низкого качества |
5 | Экспертное мнение, не подверженное явной критике, либо основанное на понимании физиологии, данных доклинических исследований или основных принципах терапии |
II. Для методов диагностики | |
1a | Гомогенный систематический обзор диагностических исследований Уровня 1; клиническое правило из исследований Уровня 1b, проведенными в различных клинических центрах |
1b | Валидирующее когортное исследование с хорошими референтными стандартами или клиническое правило, протестированное в одном центре |
1c | Метод обладает абсолютной чувствительностью или специфичностью |
2a | Гомогенный систематический обзор диагностических диагностических исследований Уровня 2 или 3a |
2b | Поисковые когортные исследования с хорошими референтными стандартами; клиническое правило на основе вывода из исследования или валидированное по базе данных |
3a | Гомогенный систематический обзор диагностических диагностических исследований Уровня 3b и ниже |
3b | Непоследовательное исследование; или неправильно применѐнный референтный тест |
4 | Серия случаев, низкокачественный или сомнительный стандарт |
5 | Экспертное мнение, не подверженное явной критике, либо основанное на понимании физиологии, данных доклинических исследований или основных принципах диагностики |
Уровень рекомендации | Пояснение |
А |
Дальнейшие исследования вряд ли изменят мнение об оценке эффекта.
Доказательность основана на нескольких исследованиях высокого качества с согласующимися результатами или, в определенных случаях, на одном исследовании высокого качества.
|
В |
Дальнейшие исследования могут оказать значимое влияние на мнение в отношении эффекта
и даже изменить его.
Доказательность основана на одном исследовании высокого качества или нескольких исследованиях с определенными ограничениями.
|
С |
Дальнейшие исследования, скорее всего, существенно повлияют на мнение относительно эффекта и, возможно, его изменят.
Доказательность основана на одном или нескольких исследованиях с серьезными ограничениями.
|
D |
Достоверность суждения не установлена.
Доказательность основана на экспертном мнении или нескольких исследованиях с очень серьезными ограничениями.
|


Примечание: подробное описание принципов назначения каждого вида терапии спастичности представлено в тексте Клинических рекомендаций

Страница 1
Исследуемая мышца
|
Баллы |
* Примечание: представлена официальная русскоязычная версия шкалы, прошедшая процедуру валидации (ФГБНУ Научный центр неврологии).
Страница 2
Приложение Д. Таргетные мышцы верхней конечности и дозировки БТА**
Мышцы |
Абоботулотоксин А
(Франция)
|
Онаботулитоксин А
(Ирландия)
|
Инкоботулинотоксин А
(Германия)
|
Комплекс БТА – гемагглютинин (Китай) |
Мышцы плеча | ||||
M. subscapularis | 150-300 ЕД | Не зарегистрировано согласно действующей ин | 25 ЕД | |
M. triceps Brachii | 150-300 ЕД | |||
M. pectoralis Major | 150-300 ЕД | 75 ЕД | ||
M. latissimus Dorsi | 150-300 ЕД | 25-50 ЕД | ||
M. teres major | 75 ЕД | |||
Сгибатели локтевого сустава и пронаторы | ||||
M. brachioradialis | 100-200 ЕД | Не зарегистрировано согласно действующей инструкции по медицинскому применению | 60 ЕД | 25 ЕД |
M. biceps brachii | 200-400 ЕД | 80 ЕД | 50-100 ЕД | |
M. brachialis | 200-400 ЕД | 50 ЕД | 25 ЕД | |
M. pronator teres | 100-200 ЕД | 40 ЕД | ||
M. pronator quadratus | 25 ЕД | |||
Сгибатели запястья | ||||
M. flexor carpi radialis | 100-200 ЕД | 15-60 ЕД | 50 ЕД | 20-40 ЕД |
M. flexor Capri Ulnaris | 100-200 ЕД | 10-50 ЕД | 40 ЕД | 20-40 ЕД |
Сгибатели пальцев | ||||
M. flexor digitorum superficialis | 100-200 ЕД | 15-50 ЕД | 40 ЕД | 20-40 ЕД |
M. flexor digitorum profundus | 100-200 ЕД | 15-50 ЕД | 40 ЕД | 30-60 ЕД |
M. adductor pollicis | 25-50 ЕД | 20 ЕД | 10 ЕД | Не зарегистрировано согласно действующей инструкции по медицинскому применению |
M. flexor pollicis longus | 100-200 ЕД | 20 ЕД | 20 ЕД | |
M. flexor pollicis brevis | Не зарегистрировано согласно действующей инструкции по медицинскому применению | 10 ЕД | ||
** Примечание. Инструкции по медицинскому применению, действующие на момент написания настоящих рекомендаций: Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Диспорт® 500 ЕД П N011520/01 – 17/06/2016 и 300 ЕД ЛП001486 - 14/06/2016; Инструкция по медицинскому применению препарата Ботокс® ЛП – 002949; Инструкция по медицинскому применению препарата Ксеомин ЛСР-004746/08; Инструкция по медицинскому применению препарата Лантокс ЛСР-001587/08 |
Таргетные мышцы нижней конечности и дозировки БТА**
Мышцы | Онаботулотоксин А |
Комплекс ботулинический токсин типа А – гемагглютинин (Ланчжоусский
институт биологической продукции)
|
Спастичность в области стопы | ||
M. gastrocnemius
Medial head of the Gastrocnemius
Lateral head of the Gastrocnemius
|
75 ЕД;
75 ЕД;
|
100–150 ЕД |
M. soleus | 75 ЕД | 50–100 ЕД |
M. tibialis posterior | 75 ЕД | 50–100 ЕД |
Спастичность в области колена | ||
M. semitendinosus | Не зарегистрировано, согласно действующей инструкции по медицинскому применению | 50–100 ЕД |
M. semimembranosus | Не зарегистрировано, согласно действующей инструкции по медицинскому применению | 50–100 ЕД |
M. quadriceps femoris | Не зарегистрировано, согласно действующей инструкции по медицинскому применению | 100–150 ЕД |
Спастичность в области бедра | ||
M. iliopsoas | Не зарегистрировано, согласно действующей инструкции по медицинскому применению | 100–150 ЕД |
M. rectus femoris | Не зарегистрировано, согласно действующей инструкции по медицинскому применению | 50–100 ЕД |
Примечание. Инструкции по медицинскому применению, действующие на момент написания настоящих рекомендаций: Инструкция по медицинскому применению препарата Ботокс® ЛП – 002949; Инструкция по медицинскому применению препарата Лантокс ЛСР-001587/08 |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.