Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] (J14)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] (J14)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Пневмония (воспаление легких) - наименование группы различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов (альвеолы, бронхиолы) и внутриальвеолярной экссудацией.

Гемофильная палочка или палочка Афанасьева-Пфейффера (лат. Haemophilus influenzae) - грамотрицательная неподвижная палочковидная бактерия семейства Pasteurellaceae. Является возбудителем гемофильной инфекции у человека, одно из проявлений которой - пневмония.

Данное заболевание выделено в отдельную подрубрику вследствие:
- модифицируемости этиологического фактора (важность вакцинации);
- большой вероятности развития фатальных проявлений инвазивной гемофильной инфекции у детей (менингит, сепсис);
- трудностями лечения (большая резистентность возбудителя к антибактериальной терапии) .

Этиология и патогенез


Возбудитель заболевания - гемофильная палочка - является составляющей нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей.
Следует различать инкапсулированные штаммы Hia, Hib  и неинкапсулированные штаммы NTHi. По разным данным, носительство гемофильной палочки встречается у 25-70% людей.  Наиболее опасный тип b (Hib) встречается в 5-20% случаев среди всех выявленных носителей гемофильной палочки. Наименее опасный тип NHTi  регистрируется у 80% выявленных носителей.


Организм ослабленных детей до 5 лет неспособен выработать собственные антитела против гемофильной инфекции, поэтому Hib у данных пациентов может стать причиной пневмонии и ряда других форм инфекции, менингита, гнойного целлюлита, эпиглоттита, артрита. Неинкапсулированные штаммы редко вызывают менингиты и в основном ответственны за инфекции дыхательных путей (бронхит) и средний отит.   


Патогенез существенно не отличается от общего патогенеза бронхопневмоний.

Эпидемиология


Инфекция циркулирует только среди людей и ее источником выступает больной человек или носитель (в закрытых коллективах число носителей может достигать 70%). Пути распространения - воздушно-капельный и контактный.

По разным оценкам доля Hib-пневмонии от числа всех пневмоний у детей составляет от 5 до 20%. У взрослых частота колеблется в различных группах пациентов от 2,6 до 16%. 
NTHi штаммы является наиболее частой причиной внебольничной бактериальной пневмонии у взрослых пациентов с ХОБЛ и ВИЧ.
При внутрибольничных пневмониях доля Hib, как возбудителя, у этой группы пациентов меньше. 
Сезонность заболевания соответствует периоду осень-весна и в общем коррелирует со вспышками ОРВИ. 

Факторы и группы риска


- возраст дошкольный или пожилой (риск развития инфекции у новорожденных - низкий, вероятно, вследствие наличия приобретенных материнских антител);
- состояние после спленэктомии;
- серповидно-клеточная анемия;
- лимфогранулематоз;
- длительное пребывание в закрытых коллективах;
- алкоголизм;
- хроническая обструктивная болезнь легких;
- курение;
- кистозный фиброз легких.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

- одышка - тахипноэ - лихорадка более 4 дней - физикальные признаки пневмониии - дошкольный возраст - сопутствующие поражения слизистых оболочек

Cимптомы, течение


Пневмония, вызванная гемофильной палочкой, чаще протекает по типу бронхопневмонии, с постепенным медленным началом, наличием гнойной мокроты, длительной умеренной лихорадкой.
Для штаммов NTHi характерно наличие сопутствующих поражений слизистой (конъюнктивит, средний отит, бронхит).
Инвазивные штаммы (Hib) вызывают сопутствующие сепсис, менингит, артрит, миокардит, целлюлит и прочее. Для всех типов гемофильной палочки характерны развитие дыхательной недостаточности и резистентность к антибактериальной терапии в случае возникновения пневмонии.

Диагностика


Рентгенологическая диагностика производится в двух проекциях.
Для штаммов гемофильной палочки NTHi  характерна инфильтрация (чаще в нижних долях) в виде очаговых, "пятнистых” теней (в 75% случаев), которые захватывают несколько сегментов или даже долю. Более редко инфильтрaция проявляется в виде зоны явной консолидации (в 38%). Зачастую выявляется малый плевральный выпот.
Для пневмонии, вызванной Hib, типичны более частая (до 50%), по сравнению с другими бактериальными пневмониями,  прикорневая локализация и наличие малого плеврального выпота.

Компьютерная томография выполняется при отсутствии достоверных рентгенологических признаков пневмонии и для проведении дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика


Общий анализ крови демонстрирует неспецифические признаки общевоспалительной реакции. В тяжелых случаях могут отмечаться как тромбоцитоз, так и тромбоцитопения. Выраженные признаки воспаления, включая значительное при выделенном возбудителе, свидетельствуют о распространении инфекции. Значительное повышение СОЭ может быть признаком развития артрита. 

Бактериоскопическое исследование мокроты показывает небольшие, грамотрицательные, плеоморфные коккобациллы с большим количеством полиморфноядерных клеток. Это считается надежным диагностическим признаком факта носительства гемофильной палочки. 
Наличие в материале более 25 эпителиальных клеток свидетельствует о контаминации его отделяемым ротоглотки и делает непригодным для диагностики пневмонии (диагностируется только носительство).
При пневмониях, вызванных гемофильной палочкой, высокую диагностическую ценность имеет исследование транстрахеального аспирата и бронхоальвеолярного смыва. Присутствие в образцах большого числа плеоморфных тонких коккобацилл, часто внутри полиморфноядерных лейкоцитов, достоверно свидетельствует в пользу пневмонии, обусловленной гемофильной палочкой. При колонизации нижних дыхательных путей штаммами NTHi в мазке ничего не обнаруживают.
 
Исследование культуры является более надежным способом диагностики возбудителя. Реакция агглютинации культуры с определенным типом сыворотки позволяет провести серотипирование.
Бактериологические методы остаются важными и для обнаружения инфекции с целью установления биотипа бактерии (различают биотипы I - VIII, наиболее распространены биотипы I, II, III) и определения чувствительности к антибиотикам. Необходимость данных исследований обусловлена тем, что палочка приобретает устойчивость к антибиотикам (например, к ампициллину, эритромицину). При выделении Haemophilus influenzae типа B у детей, данный штамм в 44 % случаев оказывался устойчивым к ампициллину.

Серологические тесты выбора - латекс-агглютинация и реакция преципитации. Особенно важны они для диагностики в тех случаях, когда антимикробная терапия была начата до посева культуры. 

Широкое носительство в верхних дыхательных путях данной палочки среди населения (может достигать 90% среди здоровых лиц) обуславливает тот факт, что ее выделение из носоглотки и проведение бактериологического посева не всегда имеет важное диагностическое значение. В связи с этим для диагностики (и дифференциальной диагностики) заболеваний, ассоциированных с гемофильной палочкой, ее выявление целесообразно проводить в крови, мокроте, плевральной и суставной жидкости, моче при помощи бактериологических методов и ПЦР-диагностики. 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика проводится с другими бактериальными пневмониями, гриппом, острым бронхитом, вызванным H.influenzae.

Осложнения


- диссеминация инфекции с развитием сепсиса, менингита, перикардита, артрита (резкое повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка в динамике);
- развитие среднего отита и конъюнктивита.

Лечение


Терапию желательно назначать с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Первоначально (при верификации возбудителя только бактериоскопически), наиболее подходящим вариантом лечения клинически тяжелых пневмоний считается внутривенное введение третьего поколения цефалоспоринов, пока данные резистограммы не станут доступными.
Сравнительное исследование эффективности в/м и в/в введения цефтриаксона в развивающихся странах не показало увеличения смертности у пациентов с Hib-инфекцией. Таким образом, в/м путь введения может оказаться важным  при невозможности в/в введения.

Не рекомендуется эмпирическое назначение амоксициллина/амоксиклава, особенно в группах риска, поскольку 16-50% Hib являются устойчивыми к этому антибиотику. 

При аллергии к бета-лактамам рекомендуется назначение респираторных фторхинолонов, хлорамфеникола, комбинированных сульфаниламидов, клиндамицина. 

Макролиды не рекомендуются в качестве стартовой эмпирической монотерапии ввиду их слабой активности, но могут быть использованы в качестве одного из компонентов терапии (например, в сочетании с цефалоспоринами).

Курс лечения в среднем составляет 10-14 дней и при необходимости может удлиняться. Критерии оценки эффективности антибактериальной терапии и критерии необходимости ее изменения такие же, как и при бактериальных пневмониях другой этиологии. 

Европейское респираторное общество отдельно отмечает отсутствие необходимости применения таких препаратов как муколитики, противокашлевые и антигистаминные препараты,  бронходилататоры  и  ингаляционные глюкокортикоиды  для  лечения остро возникшей бактериальной инфекции нижних дыхательных путей.

Прогноз


Прогноз отличается в различных группах пациентов и определяется согласно шкалам оценки тяжести.  В целом для взрослых прогноз благоприятен. Смертность в США, где код J14 указан в качестве основной причины смерти, меньше в 10 раз, чем при пневмококковой пневмонии (J13). Возможно это связано с недостатками диагностики или с тем  фактом, что у маленьких детей Hib-инфекция при пневмонии обычно диссеминирует и на первый план в диагнозе выходят такие ее грозные проявления как менингит, бактериемия (пневмония из основного диагноза становится сопутствующим или фиксируется как осложнение).

Госпитализация


Госпитализация обязательна для групп риска и детей дошкольного возраста с любой тяжестью заболевания.

Профилактика


1. Вакцинация против Hib (обязательна в Российской Федерации и Республике Казахстан). 

2. Химиопрофилактика рифампицином для контактных лиц.

Контактными считаются лица, проживавшие совместно с пациентом или не проживавшие, но контактировавшие с ним 4 или более часа, по крайней мере 5 из 7 дней, предшествующих дню поступления пациента в больницу.  В некоторых ситуациях это время может быть уменьшено врачом (например, для контактных младенцев).
Выделение культуры из носоглотки при отсутствии контакта с пациентом не является показанием для химиопрофилактики. 

Химиопрофилактика рекомендуется для всех бытовых контактов при следующих обстоятельствах:
- бытовой контакт у ребенка младше 4 лет, который является неиммунизированным или не полностью иммунизированным;
- бытовой контакт  у ребенка в возрасте до 12 месяцев, который не получил первой дозы вакцины;
- бытовой контакт у ребенка с  ослабленным иммунитетом, независимо от наличия Hib-иммунизации.

Химиопрофилактика также рекомендуется для детского сада, если зафиксировано 2 или более случаев инвазивного заболевания Hib в течение 60 дней. Риск заболевания других детей в детских учреждениях с одним выявленным случаем Hib-инфекции является неопределенным. Поэтому ценность химиопрофилактики в детских учреждениях (в группах, где произошел всего один случай) является спорной.

Рекомендии по химиопрофилактике рифампицином:
- доза принимается один раз в день в течение четырех дней;
- каждая доза рифампицина составляет 20 мг/кг, максимальная доза - 600 мг;
- доза для детей в возрасте младше одного месяца однозначно не установлена (согласно рекомендациям некоторых экспертов Американской академии педиатрии,  рекомендуется снижение дозы до 10 мг/кг).
- для взрослых каждая доза составляет 600 мг;
- профилактика эффективна в течение первой недели после последнего эпизода контакта.

Информация

Источники и литература

  1. American Academy of Pediatrics’ Red Book: 2009. Report of the Committee on Infectious Diseases, 28th Edition
  2. "Рекомендации по ведению взрослых пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей" Синопальников А.И., Романовских А.Г., журнал "Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия", том 14, № 1, 2012
    1. По материалам согласительных рекомендаций Европейского респираторного общества и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний, 2011 г.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх