Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом (J12.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом (J12.1)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Пневмония (воспаление легких) - наименование группы различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов (альвеолы, бронхиолы) и внутриальвеолярной экссудацией.

Респираторный синцитиальный вирус человека (РСВ, Human respiratory syncytial virus) - вирус, вызывающий инфекции дыхательных путей. Он является одним из основных возбудителей респираторных инфекций у детей младшего возраста и главным возбудителем пневмонии и бронхиолита у грудных детей.

Характерная особенность РСВ-инфекции - умеренное поражение верхних отделов дыхательного тракта и более тяжелое поражение нижних отделов.

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 2

Максимальный инкубационный период (дней): 8



Этиология и патогенез


Этиология
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) человека выступает основной причиной инфекций нижних дыхательных путей у новорожденных и детей. Вирус принадлежит роду Рnеumovirus семейства Paramyxoviridae, к данному семейству также относятся и другие вызывающие респираторные заболевания вирусы (вирус кори, парагриппа и паротита). Вирус получил свое название в связи с тем, что клетки, в которых он размножается, сливаются друг с другом в многоядерный синцитий. 
Ранее был известен один серотип вируса, но сейчас описаны два серотипа (A и В) и многочисленные штаммы. Типы РСВ A и B могут циркулировать одновременно в период одной эпидемической вспышки, но чаще происходит постепенная замена одного типа на другой. Отмечено, что РСВ типа A вызывает тяжелые формы болезни с резкими проявлениями бронхиолита, а РСВ типа B чаще служит причиной пневмонии. Полностью эпидемиологическая и клиническая роль отдельных штаммов не выяснена. 

Патанатомия
Для РСВ-инфекции характерна гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол,  подушкообразное  разрастание  эпителия  с нарушением бронхиальной проводимости. Именно с этим связывают тот факт, что при РСВ-инфекции чаще развивается бронхопневмония. 

Патогенез
Очевидно, что РСВ, как и другие респираторные вирусы, имеет определенную тропность к эпителию дыхательных путей детей младшего возраста. Другой особенностью РСВ является его распространение на более мелкие дыхательные пути с последующим развитием бронхиолита и на ткань легких с последующим развитием вирусной пневмонии.

Эпидемиология


РСВ передается через загрязненные руки или предметы при непосредственном контакте (заносится пальцами на конъюнктиву и в переднюю часть носовых ходов). Вирус распространяется также воздушно-капельным путем.
Источником заражения выступают больные с клинически выраженной или стертой формой болезни, реже - вирусоносители. Больной заразен в течение 5 - 7 дней.
Дети болеют наиболее часто и обладают высокой восприимчивостью к вирусу: от 75% в возрасте 1-2 лет до 30% - среди детей более старшего возраста. Инфицирование большинства детей происходит уже с 2-4 лет, а в возрасте 5-10 лет специфические антитела обнаруживаются у 63-68% обследованных. В семейных очагах заболеваемость РСВ у взрослых составляет 30%.
Наиболее тяжело заболевание протекает у детей первого года жизни. По имеющимся данным, в США заражение РСВ во время первого эпидемического сезона отмечается у приблизительно 60% младенцев и ежегодно госпитализируется до 90 тысяч детей этой возрастной группы.
 
РСВ-инфекция активирует систему иммунной защиты, эффективность которой снижается со временем значительно быстрее, чем в случае других вирусных инфекций. Поэтому человек может быть заражен данным вирусом несколько раз. В некоторых случаях новорожденные могут быть инфицированы несколько раз даже в период одного эпидемического сезона. Тяжелые инфекции помимо младенцев часто отмечаются среди пожилых людей.


В странах с умеренным климатом ежегодные эпидемии наблюдаются в зимнее время, в странах с тропическим климатом заболевания РСВ в основном регистрируются в период дождей.

Факторы и группы риска


- дети раннего возраста;
- дети с рахитом, гипотрофией, отягощенным аллергическим фоном;
- лица с хроническими заболеваниями сердца, дыхательной системы (ХОБЛ);
- лица с иммунодефицитным состоянием, включая больных после трансплантации органов, ВИЧ-инфицированных и лиц пожилого возраста.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

младший детский возраст, отягощенный фон, начало в виде бронхиолита, фебрильная температура, одышка, тахипноэ, крепитация в фокусе.

Cимптомы, течение


Клиническая форма заболевания зависит от иммунологического статуса и возраста больного. 
Заболевание может иметь острое или постепенное начало. Начинается с ринофарингита, на 2-3-й день возникают признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита (или бронхиолита) и бронхопневмонии.

Синдром острой бронхиальной обструкции сравним или даже превалирует над признаками интоксикации. Тяжесть состояния больного в этот период определяется в первую очередь нарастающей дыхательной недостаточностью как за счет бронхиолита, так и пневмонии.

У больных появляется одышка (до 60-80 в минуту), которая в основном имеет смешанный характер с преобладанием экспираторной. Наблюдается втяжение мышц эпигастральной области и межреберных промежутков.
Отмечается мучительный  приступообразный кашель, может регистрироваться апноэ. Возможно развитие крупа, в особенности у детей первых лет жизни (в 10%).  
Чрезвычайно сложно разделить клинически симптоматику бронхиолита и бронхопневмонии у детей младшего возраста. При развитии пневмонии состояние больных ухудшается: температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают дыхательная недостаточность, цианоз, наблюдается гепатоспленомегалия, в периферической крови - лейкоцитоз, высокая СОЭ.
Симптоматика регрессирует медленно в течение 2-4 недель.

Диагностика


Рентгенография. На ранних стадиях картина соответствует таковой при бронхиолите,  с развитием в течение 1-3 дней признаков очаговой пневмонии.
Патогномоничных рентгенологических признаков для РСВ-пневмонии не отмечено. На рентгенограмме РСВ-пневмония практически не отличается от аденовирусной пневмонии.
Компьютерная томография высокого разрешения также не выявляет разницы между аденовирусной и РСВ пневмониями.

Лабораторная диагностика


Вирусологический метод практически не применяется. Заключается в проведении с первых дней болезни исследования смывов со слизистой носоглотки для выделения вируса респираторно-синцитиальной инфекции на культуре ткани. 


Иммунофлюоресцентный метод применяется для обнаружения антигена РСВ. С первых дней болезни осуществляется исследование мазков – отпечатков со слизистой нижней носовой раковины, обработанных специфической люминесцирующей сывороткой.


Серологический метод. Исследование парных сывороткок в РСК и РНГА (с интервалом 10-12 дней) с целью обнаружения комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител и нарастания их титра в 4 и более раз.

Общий анализ крови: характерные для пневмонии лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При присоединении бактериальной инфекции изменения становятся более выраженными.

Биохимия: в некоторых случаях повышение С-реактивного белка.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика особенно важна вследствие необходимости выбора дальнейшей тактики лечения. Осуществляется в первую очередь с бронхиолитом, а также с пневмониями другой этологии (включая бактериальные).

Осложнения


Частым (у 40% больных) осложнением бывает острый средний отит, развивающийся в результате обструкции слуховой трубы. 

Лечение


У взрослых

1. Оксигенотерапия.
2. Антибактериальная терапия только при доказанном присоединении бактериального возбудителя.
3. Бронхолитики рутинно не используются.

У детей

1. Оксигенотерапия под контролем пульсоксиметрии в стационаре. Оксигенотерапия должна быть начата для детей с уровнем насыщения кислородом <91% (по данным Cincinnati Children's Hospital Medical Center, 2010) или ≤ 92% (по данным Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008). Выборочная проверка SpO2 проводится в случаях  клинически подозреваемой гипоксии, пред отсасыванием и после отсасывания секрета,  до и после любой ингаляции, чтобы определить уровень оксигенации или эффект от лечения. Потребность в применении искусственной вентиляции легких при адекватной терапии возникает редко. Показанием служит PaO2 < 50 мм рт.ст. и PaCO2 >70 мм рт.ст. 

2. Элиминация назального секрета (отсасывание содержимого из носо- и ротоглотки), проводимая перед каждым кормлением, перед каждым сеансом оксигенотерапии или при необходимости (заложенность носа, признаки скопления секрета в носо- и ротоглотке).

3. Регидратация. При необходимости восполнение и коррекция ОЦК парентерально (в/в).

4. Рутинное использование кортикостероидов, брохолитиков, солевых растворов в ингаляциях не рекомендуется. Данные по применению их в случаях тяжелого течения противоречивы.

5. Гипертонические солевые растворы (3%) в отдельных исследованиях показали свою умеренную эффективность в снижении сроков пребывания в стационаре и улучшении клинических исходов заболевания.

6. Ингаляции адреномиметиками допустимы в случаях тяжелого течения. Данные по оценке их эффективности и целесообразности применения противоречивы. Некоторые авторы указывают на снижение процента госпитализации при применении данной методики.

7. Рибаверин применяется при тяжелом течении и неблагоприятном фоне. Назначают в виде аэрозоля через небулайзер или дыхательный контур ИВЛ 12-18 часов в сутки в течение 3-7 дней. Эффективность применения рибавирина оспаривается.

8. Назначение антибиотиков при недоказанном присоединении  бактериальной инфекции не рекомендуется.

9. Доказательств эффективности ингаляции фермента ДНКазы нет.

Дети не должны выписываться из стационара или сниматься с амбулаторного наблюдения педиатра, пока они не могут поддерживать ежедневный пероральный прием жидкости на таком уровне, чтобы предотвратить обезвоживание, и пока они не достигнут дыхательной стабильности. Рекомендации относительно безопасного уровня насыщения кислородом, необходимого для снятия наблюдения, различаются. 

Прогноз


Летальность среди госпитализированных составляет 0,5-1,5%.

Госпитализация


Ввиду высокого риска возникновения осложнений и дыхательной недостаточности, рекомендовано стационарное лечение для пациентов групп риска вне зависимости от возраста.

Профилактика


Для детей
Кормление грудью, избегать воздействия табачного дыма и загрязнения воздуха; ограничение контактов с  болеющими ОРВИ членами семьи, детьми в детских учреждениях, детьми на прогулках.  Частое мытье рук. В больницах - строгое соблюдение  политики изоляции.

Назначение препарата Palivizumab (торговая марка Synagis) для профилактики (но не для лечения) острого бронхиолита и, следовательно, бронхопневмонии у детей показано согласно рекомендациям  Американской академии педиатрии (AAP). Начинать профилактику следует  с ноября по март и она должна быть продолжена в течение всего срока действия этого эпидсезона. Обычно применяется одна в/м инъекция в месяц на протяжении всего эпидемиологического сезона.


Показания к использованию препарата Palivizumab:


1. Недоношенность:
- менее 28 недель беременности и менее 12 месяцев возраста ребенка к началу эпидсезона;
- 29-32 недели беременности и менее 6-месячного возраста к началу эпидсезона;
- 32-35 недель беременности и менее 3-месячного возраста к началу эпидсезона, если есть фактор риска (контакт с другими детьми, брат или сестра младше 5 лет).


2. Хронические заболевания легких у недоношенных:
- хронические заболевания легких, требующие проведения оксигенотерапии и медикаментозной терапии (во время первого и второго эпидсезонов);
- хронические заболевания легких, требующие проведения оксигенотерапии и медикаментозной терапии, в течение 6 месяцев, предшествующих эпидсезону, для первого эпидсезона РСВ. 

3. Врожденные пороки сердца:
- врожденный порок сердца синего типа, в течение первых 24 месяцев жизни;
- умеренная, вплоть до тяжелой, легочная гипертензия в течение первых 24 месяцев жизни;
- застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозной терапии, в течение первых 24 месяцев жизни;
- дети, которые подверглись операции на открытом сердце в течение эпидсезона - одна дополнительная доза после искусственного кровообращения (если только они по-прежнему отвечают одному из других критериев).

Другие условия, при которых профилактика препаратом Palivizumab может быть рассмотрена, но пока имеет недостаточно данных для однозначных рекомендаций:
- иммунокомпрометированные дети;
- подтвержденный диагноз муковисцидоза.

Следует отметить, что курс профилактики Palivizumab стоит достаточно дорого и приведенные выше рекомендации AAP (2009) были написаны на основе оценки общей экономической эффективности для профилактики тяжелых заболеваний РСВ-этиологии.  Вопросы стоимости по сравнению с выгодами по-прежнему исследуются и обсуждаются. 


 Экспериментальные инактивированные, живые аттенуированные и субъединичные РСВ-вакцины оказались неэффективными и не получили практического применения.

Информация

Источники и литература

  1. Респираторная медицина /под ред. Чучалина А.Г., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
  2. http://emedicine.medscape.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх