Хронический миелолейкоз

СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

ОБСЛЕДОВАНИЕ И КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
 

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА

8. Обследование и лечение пациентов с ХМЛ проводят преимущест­венно в амбулаторных условиях.
Показания к госпитализации пациентов с ХМЛ возникают в связи с осложнениями, обусловленными прогрессированием заболевания или ле­чением (выраженная интоксикация, инфаркт селезенки, проявления лейкостаза на фоне гиперлейкоцитоза, тяжелая анемия, тромбоцитопения с кровоточивостью, глубокая гранулоцитопения, инфекционные осложне­ния, органная токсичность III-IV степени), а также в связи с необходимо­стью выполнения сложных лечебных мероприятий (аллогенной транс­плантации гемопоэтических стволовых клеток в соответствии с клиниче­ским протоколом, полихимиотерапии в фазе бластного криза).
Подбор и оценку эффективности терапии иматинибом, нилотинибом, гидроксикарбамидом, интерфероном альфа, смену терапии при ее непереносимости или неэффективности, отбор и первичное обследование пациентов для аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, контроль динамики заболевания проводят в амбулаторных и ста­ционарных организациях здравоохранения областного и республиканско­го уровней, имеющих гематологические кабинеты и отделения.
Поддерживающую терапию иматинибом, нилотинибом, гидроксикарбамидом, бусульфаном, интерфероном альфа с контролем общего анализа крови в амбулаторных и стационарных организациях здравоохранения районного, областного и республиканского уровня, имеющих гематологические кабинеты и отделения.
Аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток с подбором пар донор-реципиент, предварительным обследованием и посттрансплантационным мониторингом пациентов с количественным опре­делением BCR-ABL гена проводят в Республиканском центре трансплан­тологии и клеточных биотехнологий.

9. Лечение в хронической фазе заболевания.
9.1. Иматиниб 400 мг в сутки внутрь. При снижении уровня нейтрофильных гранулоцитов периферической крови менее 1х10⁹/л прием лекар­ственного средства прерывают и возобновляют при восстановлении уров­ня нейтрофильных гранулоцитов в редуцированной дозе (не менее 300 мг в сутки); перерыв в лечении и редукция дозы лекарственного средства не­обходима также при снижении уровня тромбоцитов менее 50x10⁹/л. Для коррекции глубокой нейтропении и тяжелой анемии могут применяться лекарственные средства гемопоэтических факторов роста (Г-КСФ, эри­тропоэтин). При развитии органной токсичности III-IV степени тяжести возникает необходимость в снижении дозы иматиниба (не менее 300 мг в сутки).

10.    Критерии эффективности терапии.
10.1.    Гематологический ответ:
полная гематологическая ремиссия (далее-ПГР): лейкоциты в общем анализе крови не более 10><10⁹/л, тромбоциты - не более 450^10⁹/л, отсут­ствие в лейкоцитарной формуле незрелых гранулоцитов и менее 5% базофильных гранулоцитов; селезенка не пальпируется.
10.2.    Цитогенетический ответ:
полная цитогенетическая ремиссия - отсутствие Ph-позитивных кле­ток в крови и костном мозге;
частичная цитогенетическая ремиссия (далее-ЧЦР) - наличие 1-35% Ph-позитивных клеток;
большой цитогенетический ответ (далее-БЦО) — достижение полной или частичной цитогенетической ремиссии;
малый цитогенетический ответ (далее-МЦО) - наличие 36-65% Ph- позитивных клеток;
минимальный цитогенетический ответ - наличие 66-95% Ph- позитивных клеток.
10.3.    Молекулярный ответ (оценивают по периферической крови):
полный (далее-ПМолО) - химерный ген BCR-ABL не определяется;
большой (далее-БМолО) - <0,1% клеток содержат химерный ген BCR-ABL.

11.    Контроль эффективности терапии.
Целью терапии является достижение ПГР, полной цитогенетической ремиссии, БМолО и ПМолО.
Контроль эффективности терапии проводят через 3, 6, 12 и 18 меся­цев после её начала.
11.1.3 месяца:
при достижении ПГР продолжают терапию иматинибом в прежних дозах;
при отсутствии ПГР применяют альтернативные варианты терапии (нилотиниб, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых кле­ток, лекарственные средства интерферона альфа).
11.2.    6 месяцев - включает цитогенетическое исследование костного мозга:
при достижении полной цитогенетической ремиссии продолжают терапию иматинибом в прежних дозах;
при достижении ЧЦР или МЦО продолжают терапию в прежних до­зах или повышают дозу иматиниба до 600-800 мг/сутки (при сохранении переносимости);
при отсутствии цитогенетической ремиссии или цитогенетическом рецидиве повышают дозу иматиниба до 600-800 мг/сутки либо переходят на нилотиниб, либо выполняют аллогенную трансплантацию гемопоэти­ческих стволовых клеток.
11.3.    12 месяцев - включает цитогенетическое исследование костно­го мозга:
при достижении полной цитогенетической ремиссии продолжают терапию иматинибом в прежних дозах;
при достижении ЧЦР продолжают терапию в прежних дозах или по­вышают дозу иматиниба до 600-800 мг/сутки (при сохранении переноси­мости);
при достижении МЦО, отсутствии цитогенетического ответа или ци­тогенетическом рецидиве повышают дозу иматиниба до 600-800 мг/сутки либо переходят на нилотиниб, либо выполняют аллогенную транспланта­цию гемопоэтических стволовых клеток.
11.4.    18 месяцев - включает цитогенетическое исследование костно­го мозга, если не достигнута полная цитогенетическая ремиссия через 12 месяцев от начала лечения:
при достижении полной цитогенетической ремиссии продолжают терапию иматинибом в прежних дозах;
при достижении ЧЦР, МЦО, отсутствии цитогенетического ответа или цитогенетическом рецидиве повышают дозу иматиниба до 600- 800 мг/сутки либо переходят на нилотиниб, либо выполняют аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток;

12.   Обследование пациентов в полной цитогенетической ремиссии:
количественная оценка экспрессии химерного гена BCR-ABL каж­дые 3 месяца (с цитогенетическим исследованием костного мозга каждые 12-18 месяцев для обнаружения клональной эволюции);
при обнаружении повышения экспрессии химерного гена BCR-ABL повторяют исследование через 1 месяц;
при значительном повышении экспрессии химерного гена BCR-ABL, свидетельствующем о резистентности к иматинибу, переходят на нилоти­ниб.

13.   Другие лекарственные средства и методы лечения в хронической фазе.
Нилотиниб 400 мг 2 раза в сутки внутрь. Применяют при неперено­симости иматиниба либо отсутствии или утрате эффекта терапии.
Гидроксикарбамид применяют в начальной дозе 20-40 мг/кг/сутки внутрь, затем по достижении эффекта в поддерживающей дозе 10-30 мг/кг/сутки внутрь для контроля лейкоцитоза и тромбоцитоза, нормализа­ции общего анализа крови, уменьшения размеров селезенки у пожилых пациентов и при непереносимости иматиниба.
Бусульфан применяют в начальной дозе 60 мкг/кг (1,8 мг/м ) в сутки (до 4 мг в сутки), затем в поддерживающей дозе до 0,5-2 мг в сутки внутрь для контроля лейкоцитоза и тромбоцитоза, нормализации общего анализа крови, уменьшения размеров селезенки у пожилых пациентов и при непе­реносимости иматиниба.
Интерферон альфа применяют в дозе 3 000 000 ME подкожно 3 раза в неделю для контроля уровня лейкоцитоза и тромбоцитоза, нормализации общего анализа крови, уменьшения размеров селезенки у пожилых паци­ентов и при непереносимости иматиниба.
Аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток применяют в хронической фазе заболевания (оптимально в течение не бо­лее 1 года после установления диагноза) у пациентов в возрасте моложе 50 лет при наличии HLA-совместимого родственного донора, а также у пациентов моложе 40 лет при отсутствии родственного и наличии HLA- совместимого неродственного донора. Аллогенную трансплантацию ге­мопоэтических стволовых клеток применяют у первичных пациентов, а также при непереносимости иматиниба, отсутствии либо утрате лечебного эффекта лекарственного средства. Аллогенную трансплантацию гемопо­этических стволовых клеток выполняют в соответствии с «Клиническим протоколом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
у взрослых с онкологическими и гематологическими заболеваниями»*.

14.    Лечение в фазе акселерации и бластном кризе.
14.1.   При установлении диагноза в фазе акселерации или бластном кризе ранее нелеченным пациентам назначают иматиниб в дозе 800 мг в сутки внутрь.
14.2.   При развитии фазы акселерации или бластного криза на фоне лечения иматинибом назначают нилотиниб в дозе 400 мг два раза в сутки внутрь.
14.3.   При возникновении рецидива после аллогенной транспланта­ции гемопоэтических стволовых клеток назначают иматиниб в дозе 800 мг в сутки либо нилотиниб в дозе 400 мг два раза в сутки внутрь.
14.4.   Пациентам с бластным кризом при непереносимости иматини- ба или нилотиниба, отсутствии либо утрате их лечебного эффекта назна­чают полихимиотерапию острых лейкозов в соответствии с вариантом бластного криза (миелобластный или лимфобластный).
14.5.   При наличии спленомегалии, резистентной к проведенному ме­дикаментозному лечению рекомендуется проведение курса лучевой тера­пии на область селезенки.