Ұрықтың жеткіліксіз өсуі

Клиникалық жіктелуі.

Туындау уақыты бойынша:
ерте формасы: жүктіліктің 20 аптасына дейін дамиды, ата-ананың гаметаларына, зиготасына, бластоцистіне, қалыптасып жатқан ұрық жолдасына және қалыптасып келе жатқан әйелдің жалпы жыныстық аппараты мен ұрық жолдасына әсер ететін әр түрлі факторлардың (генетикалық, эндокриндік, инфекциялық және тағы басқа) әсерінен ерте эмбрион генезінің, имплантациясы кезеңінде туындайды.
кеш формасы: экзогенді факторлардың әсерінен дамиды және жүктіліктің екінші жартысында байқалады.

Даму түрі бойынша:
симметриялық формасы: ұрықтың барлық көлемінің пропорционалды өзгеруі;
асимметриялық формасы: ұрықтың іш шеңбері ғана кішірееді  (жиірек кездеседі).

Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі

Негізгі:

1) Гравидограмманы жүргізу. Гравидограмма жүктіліктің мерзіміне байланысты, ұрық салмағының аздығын анықтау үшін скрининг әдісі болып табылады. Жүктіліктің 24-аптасынан бастап ҰДТ диагностикасы үшін ең жоғары болжамалы маңыздылықты білдіреді. (В дәлелділік деңгейі) [1]. ЖТБ болжамды құндылығы зерттеулер сериясын пайдалану кезінде және гравидограмма түріндегі көрсеткіштерді кесте түрінде бейнелеуде артады. Аталған кесте әр алмасу картасына қоса берілуі керек.

Ультрадыбыстық биометрия
Іштің шеңбері мен ұрықтың болжамалы салмағы 10 перцентильден аз (А дәлелділік деңгейі) – салмағы төмен ұрықты анықтау үшін аса шынайы диагностикалық көрсеткіштер [1].

Биофизикалық тестер (С дәлелділік деңгейі) [1].

Ұрықтың жаңғыртылған биофизикалық пішіні (ҰМП).
ҰБП  зерттеудің толық хаттамасын орындау біршама ресурстарды: уақытты, арнайы аппаратураны, дайындалған маманды қажет етеді. Сондықтан соңғы жылдары АИ анықтамасы мен ИСТ нәтижесін қамтитын ҰБП «үлгілендірген (қысқарған)» хаттамасын пайдалану ұсынылды.

Қағанақ суының мөлшерін есептеу

Амниотикалық сұйықтықты өлшеу үшін пайдаланылатын әдістеме:
Тік қалтаның ең жоғарғы тереңдігі  -   аталған әдістеме қалтаның тереңдігі 2-8 см болса, қалыпты деп, 1-2 см шектес, < 1 см – азайған және > 8 см – көтерілген  деп санайды.
Амниотикалық сұйықтың индексі – оның көмегімен амниотикалық сұйықтықтың жалпы мөлшерін сандық жағынан бағаланады, сұйықтықтың ең төменгі тік қалтасын жатырдың төрт квадрантында жалпы санын қосқанда,  орталық нүктесі кіндік болып табылады.

Бейкүйзелістік кардитокография – басқа зерттеу ұрық ҰДТ диагностикалау үшін пайдаланылуы керек.

БККТ жүргізуге арналған көрсеткіштер -  ұрықтың ахуалын тез арада бағалауды қажет ететін жағдайлар: ұрықтың қозғалыс санының төмендеуі, преэклампсия, ҰДТ-ға күдіктену, мерзімінен артық көтерілген жүктілік және басқалар. 
 
Жатыр артериясының допплерометриясы – жүктіліктің 20-24 апталарынан бастап ҰДТ ұрығын диагностикалау үшін болжамалы маңыздылық (тамыр соғысының 95 центильден аса және/немесе notch (дәлелділік деңгейі С) [1].
 
Кіндік артериясының допплерометриясы – жүктіліктің 26-аптасынан бастап ҰДТ-ға арналған болжамалы маңыздылық [3], (дәлелділік деңгейі А) [1].
Кіндік артериясының нөлдік және реверстік қан ағуы ұрықтық-ұрықжолдас қан айналымының сыни бұзылуының белгісі болып табылады, 3-7 тәулік ішінде ұрықты антенатальды өлімге алып келеді.
 
Кіндік артериясына допплерометрия кезінде өлшенген диастоликалық құрамның бірнеше түрлі ұрық пен жаңадан туған нәрестеге арналған ықтимал шығыстардың жиілігі (%)
 
 
Орта ми артериясының допплерометриясы ұрық үшін қолайсыз шығыстар мен ацидемияға арналған орташа болжамалы маңыздылыққа ие және босануға рұқсат уақытын анықтау үшін пайдалануы мүмкін (дәлелділік деңгейі В) [1].

Ductus venosus допплерометриясы ұрық үшін қолайсыз шығыстар мен ацидемияға арналған орташа болжамалы маңыздылыққа ие және босануға рұқсат уақытын анықтау үшін пайдалануы мүмкін (дәлелділік деңгейі А) [1].

Анализаторда лейкоформуласы бар қанды жалпы талдау (динамикке порт жүйені орнатқан жағдайда қандағы тек лейкоциттерді қолмен санау).

Анализаторда несепті жалпы талдау.

Қан сарысуындағы С-реактивті ақуыздың санын анықтау.

Анализаторда қан сарысуындағы белсенді ішінара тромбопластиндік уақытты (БІТУ), тромбиндік уақытты (ТУ), фибриногенді, протромбиндік кешенді анықтау.

АВО жүйеде цоликлонмен қан тобын анықтау.

Қанның резус–факторын анықтау.
 
Қосымша:
1) генетик дәрігердің кеңесі (ҰДТ симметриялық формасы жағдайында).
 
Диагностикалық критерийлер ***
1) шағымдар мен анамнез – жүктілік барысында ұрықтың нашар қимылдауы, анамнезде жүктіліктің түсіп қалуы туралы деректердің болуы, ұрықтың антенатальды өлімі, ұрық дамуындағы тоқтау;
2) физикалды тексеру – ЖТБ өлшеу (гестация мерзіміне сәйкессіздік);
3) ананың зертханалық көрсеткіштері тарапынан арнайы өзгерістер жоқ;
4)аспаптық зерттеулер - КТГ (жалпы ырғақтың, вариабельділіктің, децелерацияның бұзылуы), МГШК қан тамыры допплерометрмен ұрық УДЗ-ы (ұрық салмағы 10 перцентильден аз) (қан айналамының бұзылуы) [1];
5) ҰДТ симметриялық формасы бар болғанда генетик-дәрігердің кеңесін алу.
6) сараланған диагноз – гестациялық мерзім үшін салмағы төмен ұрық. ҰДТ кезінде ұрық салмағы - 10 перцентильден аз, МГШК тамырларында қан айналымының бұзылуы.

Емдеу мақсаттары – ұрықтың ахуалын қарқынды қадағалау, жүктілікті барынша жалғастыру, себебі жетілген ұрықтың өлу тәуекелі төмен және оңтайлы мерзімде босануға рұқсат берілуі мүмкін.
 
Жүргізу және емдеу тәсілі ***.

Дәрі-дәрмексіз емдеу [1]:
жүкті әйелдің темекі шегуін тоқтату;

Дәрі-дәрмекпен емдеу

Негізгі дәрі-дәрмектер:
Дексаметазон
Бетаметазон
Ұрықтағы ТБС профилактикасы мақсатында мезгілінен бұрын босануға рұқсат берген жағдайда 24-35 аптада гестация мерзімі + 6 күн антенатальды бір рет глюкокортикостероидтар курсы тағайындалады (В дәлелділік деңгейі) [1].
 
Қосымша дәрі-дәрмектер:
Амин қышқылының 10%  флакондағы ерітіндісі
Декстроза ерітіндісі 10%
Натрий хлорид ерітіндісі 0,9%
Магний сульфат ерітіндісі 25%
Лидокаин ерітіндісі 2%
Гексопреналин ерітінді және таблеткаларда
Верапамил гидрохлориды таблеткаларда
Нифедипин таблеткаларда
Индометацин суппозиторийлер
Цефалоспориндер 1-3 сатыдағы
Метронидазол

Емдеудің басқа түрлері:

Емдеудің баламалы әдісі [2] егер әдеттегідей жүргізу кезінде ұрық үшін болжам теріс болса, ұрықтың жатыр ішіндегі өсуін қолдау мақсатында фетальды интраваскулярлы порт жүйесін орнату (инновациялық технология).
 
Анықтама. Фетальды интраваскулярлы порт-жүйе – жатыр ішіндегі ұрыққа қоректік заттарды (амин қышқылдарын, глюкозаны) енгізу үшін кіндік тамыры арқылы жалғасқан металл портты білдіреді. Дәрігер арнайы оқытылған және дайындалған болуы тиіс.
Фетальды порт жүйелер ұрықтың аман қалуына мүмкіндік беру үшін МППК ұрық-ұрық жолдастың сыни қан айналымы кезінде қойылады, гестация мерзімінің ұзаруына байланысты, ұрық үшін өмір сүру мүмкіндігі көбейеді.

Порт-жүйені орнатуға арналған көрсеткіштер
-бір ұрықты жүктілік;
-гестация мерзімі 24-30 апта;
-фетометрия бойынша ұрық салмағы - 10-перцентильден аз;
ЖҰҰК допплерометриясының деректері бойынша - ductus venosus және/ a. Uterinae сақталған қан айналымы кезінде кіндік артериясының нөлдік қанайналымы  - 95 перцентильден артық және /немесе екі жатыр артериясында да Notch;
-алдыңғы және алдыңғы-бүйір қабырғасы бойынша оқшаулау.

Порт-жүйені орнату техникасы
1-қадам:  Премедикация:  жатырды жиырылуын болдырмау мақсатында сағатына 2 грамм есеппен магний сульфаты инфузиясы жүргізіледі.
2-қадам: портты енгізуге арналған орынды дайындау: жергілікті жансыздандыру (лидокаин 2% - 10,0 мл жергілікті) бойынша асептикалық жағдайларда теріге скальпельмен кішкене тілінді жасалады.
3-қадам: Катетерді кіндік тамырына енгізу: асептикалық жағдайларда, ота алаңын өңдеген соң, УДЗ бақылауымен, алдыңғы құрсақ қабырғасы арқылы, ұрықжолдас арқылы кіндік тамырына катетерді енгізеді, оны l9G және порт арқылы өткізеді.
4-қадам: Порт  капсуласын имплантациялау: порт капсуласы  жарақаттамайтын ине (25 gauge needle (length 9 mm) (Tchirikov fetal nutrition port system®, PakuMed medical products GmbH, Essen, Germany) арқылы ерітіндімен толтырылады. Одан кейін капсула катетермен қосылады және катетердің дұрыс орналасқанын қайтадан тексеру үшін ультрадыбыстық зерттеудің бақылауымен физиологиялық ерітінді қайта енгізіледі. Порт тері астына бекітілуі керек (ETHICON, Cincinnati, ОН, USA) және тері жабық болуы керек.
Емдеу курсы күн сайын амин қышқылдары инфузиясын (сағатына 3 мл 10 сағат ішінде) глюкозаның 10% ерітіндісімен кезектестіре отырып, тағайындалады. Инфузия көлемі ұрықтың-ұрықжолдастың қан айналымының белгіленген көлемінің 30%-на дейін шектелуі керек [2].
Емдеу курсы 5-7 күнді құрайды, әрі қарай 5 күн демалыс жасалып, курсты қайта жалғастырады. Емдеу ұзақтығы жүкті әйелдің және жатыр ішіндегі ұрықтың ахуалына қарай жеке анықталады.
Емдеу үдерісінде күніне 1 рет жатыр-ұрықжолдас-ұрықтың қан айналымын ұрықтың ахуалына күн сайын допплерометрмен мониторинг және күніне 2 рет КТГ жүргізіледі.

Хирургиялық араласу ұрықтың ахуалына қатер төнген жағдайда жедел босандыру үшін рұқсат беруге арналған көрсетім – ұрықты аман алып қалу үшін  нәрестені іштен жарып алып шығу отасы жолымен босануға рұқсат беріледі (көрсетімдер бойынша).

Жедел босануға рұқсат беруге арналған көрсетімдер гестация мерзіміне қарай ұрықтың ахуалы бұзылуының белгілері болғанда [2].
  
 
 
 
Жедел босануға рұқсат беру туралы шешімді әйелдің келісімі бойынша акушер-гинекологтар, неонатогтар консилиумы қабылдайды. Табиғи жолмен босану арқылы туу мүмкіндігі беріледі, бірақ әр жағдай бойынша ұрықтың ахуалына қарай мәселе жеке шешіледі.

Емдеу тиімділігі және диагностикалау мен емдеу әдістерінің қауіпсіздік индикаторлары – өмірге қабілетті нәрестенің туылуы.    

Госпитальдау түрін көрсетумен  госпитальдауға көрсетімдер [1].
фетометрия деректері бойынша ұрық салмағы - 10-шы перцентильден аз;
ЖҰҰК допплерометрия деректері бойынша - ductus venosus және/немесе a.Uterinae кезінде сақталған қан айналымында кіндік артериясындағы қан айналымының бұзылуы - 95 перцентильден артық және/немесе екі жатыр артериясында да Notch;

Профилактикалық шаралар – бастапқы профилактика МСАК деңгейінде жүргізіледі.
Анамнезінде преэклампсиясы бар жүкті әйелдерге профилактикалық мақсатта аспирин тағайындау.
Тәуекел факторлары
Әйелдер консультациясына есепке алынғанда барлық жүкті әйелдер ұрық ҰДТ даму тәуекелі факторы бойынша бағалануы керек. Жоғары тәуекел факторлары бар жүктілер ұрық УДЗ (ұрық биометриясы), жүктіліктің 20-14 апталарында жатыр артериясының допплерометріне жіберілуі тиіс.

1) Ана факторы:
-ана жасы > 35 жыл [4];
-этникалық тиесілік [5];
-алдағы бірінші босану [6];
-ЭКҰ-дан кейінгі бір ұрықтық жүктілік;
-әлеуметтік мәртебесі – тұрмыс құрамағандар [7];
-дене салмағының индексі 20-дан аз [8, 9, 10];
-жүктіліктер арасындағы уақыт < 6 ай, > 60 ай [11];
-жүктіліктің бірінші тримстріндегі жыныс органдарынан қайталанатын қан шығындыларының ағу көріністері [12];
-анамнездегі ұрық ҰДТ-ы;
-анамнезде өлі туылу;
-көп ұрықты жүктілік;
-ай-күнінен асқан жүктілік;
-жүрек-қан тамыр аурулары (созылмалы артериальды гипертензия);
-преэклампсия немесе эклампсия (анамнездегі преэклампсия);
-эндокриндік аурулар (қан тамыры көріністері бар қант диабеті);
-туа біткен тромбофилиялар (анамнездегі АФС);
-анадағы кез-келген созылмалы немесе ұзақ ауру: орақ тәрізді –жасушалы анемия, жүйе аурулары, тыныс алу жеткіліксіздігі дамыған өкпе аурулары, бүйрек аурулары және т.б.

2) Ұрық жолдас факторы:
-ұрықжолдаспен және кіндікпен байланысты ақаулар, ұрықты қанмен жабдықтауды шектейтіндер (кіндікте бір артерия, ұрық денесінің бөлігі айналасына кіндік оралуы; сондай-ақ кіндіктің шынайы торабы, кіндік қабығының бекітілуі);
-ұрықжолдастың жеткіліксіз салмағы мен үстіңгі беті (жаңа туған нәрестенің салмағынан 8% аз);
-ұрықжолдастың бекітілу аномалиялары (ұрықжолдастың төмен орналасуы, ұрықжолдастың жатуы).

3) Сыртқы факторлар:
-ананың негізгі ауруы бойынша антикоагулянттармен емдеу (варфарин және фенитоин);
-зиянды әдеттер (темекі шегу, алкоголь, есірткі заттар), [13,14, 15];
-теңіз деңгейінен 3000 м жоғары өмір сүру.

4) Тұқым қуалаушылық факторы:
-гендік және хромосомалық бұзылулар, сондай-ақ ұрықтың туа біткен аномалиялары: 13 хромосома бойынша трисомия (Патау синдромы), 18 (Эдвардс синдромы) немесе 21 (Даун синдромы), 22 аутосомалық жұптар, Шерешевский-Тернер синдромы (45 ХО), триплодия (хромосомалардың үш есе жиынтығы), қосымша X немесе Y хромосомалар.

1. ( 20_Ұрықтың_жеткіліксіз_өсуі.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.