Язвенная болезнь у взрослых: протокол диагностики и лечения

Также: Национальные клинические протоколы по нозологии "Язвенная болезнь у взрослых"; Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Версия: Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Категории МКБ: Язва двенадцатиперстной кишки (K26), Язва желудка (K25)

Разделы медицины: Гастроэнтерология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Приложение

к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ “ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ВЗРОСЛЫХ”

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ “ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ВЗРОСЛЫХ”

Введение:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором образуются язвы в области желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель-обеспечить специалистов научно обоснованной информацией и рекомендациями с учетом актуальности язвенной болезни, организовать и внедрить систему единого подхода к ранней диагностике, лечению заболевания и его профилактики. При разработке протокола использовались клинические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации (WGO), Американской Гастроэнтерологической Ассоциации (AGA), Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (RGA), Российского Общества Колоректальных хирургов (ROKX).

В этом протоколе, предназначенном для специалистов, представлены клинические данные, основанные на доказательствах и мнения ведущих экспертов.

Международная классификация болезней – МКБ-10/11 код(ы):

Язва желудка (К25)

К25.0	Острая с кровотечением
К25.1	Острая с прободением
К25.2	Острая с кровотечением и прободением
К25.3	Острая без кровотечения и прободения
К25.4	Хроническая или неуточненная с кровотечением
К25.5	Хроническая или неуточненная с прободением
К25.6	Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
К25.7	Хроническая без кровотечения и прободения
К25.9	Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения
Скачать МКБ (ссылка с МКБ)	https://mkb-10.com/index.php?pid=10145

Язва двенадцатиперстной кишки (К26)

К26.0	Острая с кровотечением
К26.1	Острая с прободением
К26.2	Острая с кровотечением и прободением
К26.3	Острая без кровотечения и прободения
К26.4	Хроническая или неуточненная с кровотечением
К26.5	Хроническая или неуточненная с прободением
К26.6	Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
К26.7	Хроническая без кровотечения и прободения
К26.9	Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения
Скачать МКБ (ссылка с МКБ)	https://mkb-10.com/index.php?pid=10146

Дата разработки и пересмотра Национальных Клинических Протоколов и стандартов: 30 ноября 2023 г. Разработано на основе протокола №5.
Дата пересмотра — 2027 год;

Организация, ответственная за разработку Национальных Клинических Протоколов и стандартов: ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации» (РСНПМЦТ И МР)

Цели и задачи:

Целью настоящего документа является обзор наилучших имеющихся данных основанных на доказательствах, внедрение и организация системы и единого подхода по ведению больных с язвенной болезнью в Республике Узбекистан.

Целевая группа протокола

1. Врачи-гастроэнтерологи.

2. Врачи общей практики (семейные врачи).

3. Врачи-терапевты.

4. Врачи скорой и неотложной помощи.

5. Преподаватели медицинских ВУЗов и колледжей.

6. Студенты, магистры, клинические ординаторы медицинских ВУЗов.

Категория пациентов

Больные с подозрением и установленным диагнозом Язвенной болезнью.

Классификация

Классификация

Общепринятой классификации ЯБ не существует.

Прежде всего в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. Последнюю форму еще называют иногда идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.

В зависимости от локализации выделяют:

 язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала).

 язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела),

 сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта - язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6–1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0–3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, заживления, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки. При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Этиология и патогенез

Описание:

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. https://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2019.pdf

Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [1].

Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто, наследственно- обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного-кишечного тракта, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori).

Решающая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren).

Спектр неблагоприятного влияния Н. pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм Н. pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Н. pylori , способствующий высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.

Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori, сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов, способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются Н. pylori. В дальнейшем, при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0 (I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.), в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с Н. pylori оказываются около 80 % язв двенадцатиперстной кишки и 60 % язв желудка [2]. Н. pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.

Эпидемиология

Эпидемиология

Показано, что 11–14 % мужчин и 8–11 % женщин в течение жизни могут заболеть ЯБ [3]. В США ежегодно выявляют 500 000 пациентов с впервые обнаруженной ЯБ и более 4 млн пациентов с рецидивами заболевания [2, 4]. ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди пациентов с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым [5]. В последние годы отмечена тенденция к снижению госпитализации пациентов с неосложненными формами ЯБ , как в зарубежных странах [6], так и в России. Анализ частоты и распространенности ЯБ в Российской Федерации, по статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, за период с 2006 по 2017 г. показал, что заболеваемость ЯБ снизилась со 128,7 до 79,5 на 100 000 населения [7, 8]. В то же время, во всем мире отмечено увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфорации), что обусловливается растущим приемом НПВП [6]. В Великобритании от осложнений язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП, ежегодно погибает более 2000 пациентов, в США — более 16 500 пациентов [9].

В последние годы, во всем мире наметилась тенденция к снижению числа пациентов с осложненными формами течения язвенной болезни, во многом благодаря эффективности современных схем противоязвенной терапии, повышению доступности эндоскопической диагностики и активному использованию скрининговых тестов для уточнения наличия Н. pylori.

Факторы и группы риска

Факторы и группы риска

I. Для стрессовых язв желудка и для стресс-индуцированных повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) были сформулированы перечисленные ниже факторы риска (согласно ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors, 1998, с дополнениями и изменениями от 2012 г.)
1. Независимые факторы риска:
- коагулопатия (в том числе - вызванная лекарственными препаратами) со следующими показателями: количество тромбоцитов <50 000 мм3, INR (МНО) > 1,5 или PTT (частичное тромбопластиновое время) > 2 нормальных показателей;
- дыхательная недостаточность: механическая вентиляция (ИВЛ) ≥ 48 часов.

2. Другие факторы риска:
- повреждения спинного мозга;
- множественные травмы: травма более чем одной области тела;
- печеночная недостаточность: уровень общего билирубина > 5 мг/дл, АСТ > 150 Ед/л (или более чем 3-кратное превышение нормальных показателей по верхней границе) или ALT> 150 Ед/л (или более чем 3-кратное превышение нормальных показателей по верхней границе);

- термические ожоги > 35% площади поверхности тела;
- частичная резекция печени;
- черепно-мозговая травма с комой и оценкой по шкале Глазго ≤10 или с невозможностью выполнять простые команды;
- трансплантация печени или почек;
- язвенная болезнь желудка в анамнезе или кровотечения в течение года до поступления в ОРИТ;
- сепсис или септический шок, с поддержкой гемодинамики вазопрессорами и/или положительной гемокультурой или клинически подозреваемой инфекцией;
- пребывание в ОРИТ более 1 недели;
- скрытое или явное кровотечение длительностью более 6 дней;
- терапия кортикостероидами вне зависимости от пути введения.
Примечание. Некоторые исследователи из США указывают в группе других факторов риска почечную недостаточность (уровень креатинина сыворотки более 4 mg/dL).

II. Язвы, ассоциированные с приемом НПВП.

Согласно рекомендациям American College of Gastroenterology (2009 г.) по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП, всех пациентов можно разделить на следующие группы по степени риска токсического воздействия НПВП на пищеварительный тракт:

1. Высокий риск:
- в анамнезе имеется осложненная язва, особенно недавняя;
- множественные (более 2-х) факторы риска.

2. Умеренный риск (1-2 фактора риска):
- возраст старше 65 лет;
- высокая доза НПВП;
- в анамнезе имеется неосложненная язва;
- одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (в том числе - в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов.

3. Низкий риск: отсутствие факторов риска.

Прием НПВС повышает риск развития кровотечения в 2,74 раза; при возрасте более 50 лет - в 5,57 раза; при ранее имевшихся эпизодах кровотечения или при приеме глюкокортикоидов - в 4,76 раза; при сочетании НПВС с антикоагулянтами - в 12,7 раза.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника.

Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка).

При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2–3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов [5].

При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако в настоящее время она встречается сравнительно редко. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Клинические симптомы, наблюдаемые при обострении язвенной болезни, не являются патогномоничными и могут встречаться при других заболеваниях (например, хроническом гастрите и дуодените с синдромом функциональной диспепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно подтверждаться другими инструментальными методами исследования.

В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.

В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3–4 до 6–8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза, малигнизация язвы.

Язвенное кровотечение наблюдается у 15– 20 % пациентов с ЯБ.

Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н. pylori и размеры язв >1 cм [6].

Клинические критерии диагностики: гематемезис, мелена, боль в эпигастрии, тахикардия, слабость, головокружение, артериальная гипотензия, ортостатический коллапс.

Cимптомы, течение: У пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением проявляются гематемезис, мелена, а также дополнительно симптомы и признаки гиповолемии различной степени.

Признаки гиповолемии:

- снижение артериального давления (систолическое или среднее) более чем на 20 мм рт. ст., лежа, или более чем на 10 мм рт. ст., сидя;

- учащение пульса более чем на 20/мин.; - снижение гемоглобина более чем на 20 г/л.

Рвота кровью, черный стул, примесь крови в аспирате из желудка по зонду, положительные пробы на кровь в кале, подтверждают факт кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Гематемезис проявляется в виде рвоты кровью, либо рвотой в неизмененном виде, либо рвотой в виде темно-коричневого зернистого вещества ("кофейная гуща") - формируется в результате длительного нахождения крови в желудке и превращения соляной кислотой гемоглобина в метгемоглобин.

Мелена (появление измененной крови в прямой кишке) распознается по черному жидкому стулу, иногда с красным оттенком (когда кровь свежая и имеет характерный резкий запах). Это происходит из-за окисления гема кишечными и бактериальными ферментами и показывает, что источник кровотечения, вероятно, находится в верхнем отделе ЖКТ и определенно проксимальнее илеоцекального соустья. Следует иметь в виду, что мелена может продолжаться в течение нескольких дней после остановки активного кровотечения. Этот факт может сбивать врачей с толку. Кроме того, необходимо отличать мелену от результатов приема внутрь препаратов железа, вызывающих появление липкого, но сравнительно твердого стула серо-черного цвета.

При повышенной перистальтике ЖКТ (например, стимуляция прозерином) и снижении кислотообразующей функции желудка мелена может содержать примесь свежей неизмененной крови, что также может стать причиной диагностической ошибки.

Ректальное кровотечение неизмененной кровью напрямую предполагает, что источник кровотечения толстая, прямая кишка или анальное отверстие. Однако следует помнить, что интенсивное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ может проявляться таким же образом. Поэтому у пациента с массивным ректальным кровотечением неизмененной кровью, особенно при наличии признаков гиповолемии, следует исключить кровотечение из желудка или ДПК.

Если пациенты, прежде подвергались хирургическому вмешательству на аорте с установкой протеза, следует рассмотреть возможность аорто-энтерального свища с консультацией сосудистого хирурга.

Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

Перфорация (прободение) язвы встречается у 5–15 % пациентов с ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании пациента обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки, и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.

Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения. Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Определенные особенности клинической картины присущи симптоматическим язвам, возникающим на фоне других заболеваний или при приеме лекарственных препаратов.

Так, к стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, у пациентов с терминальной стадией хронической почечной и печеночной недостаточности и других критических состояниях. Стрессовые язвы обычно бывают острыми, множественными, часто протекают малосимптомно, отличаются наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям и характеризуются высокой летальностью, обусловленной часто тяжелым течением фонового заболевания.

Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-ассоциированная гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20–25 % пациентов, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения — более чем у 50 % пациентов. К факторам риска их развития относятся пожилой возраст пациентов, наличие В анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов.

Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП, также часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»). Риск их развития у таких пациентов возрастает в 4–5 раз [11].

Диагностика

Диагностика

Критерии установления диагноза

Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании:

1) анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде);

2) физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации);

3) инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки).

Методы, методики обследования, подходы к лечению и диагностические процессы

Жалобы и анамнез

Характерные для пациентов с ЯБ жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе Клиническая картина.

Физикальное обследование

Характерные для пациентов с ЯБ данные физикального обследования приведены в подразделе Клиническая картина.

Лабораторные диагностические исследования

3Б	Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина и гематокрита [12].

Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.

2Б	Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение анализа кала на скрытую кровь [13].

Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

Инструментальные диагностические исследования

5С	Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии [2].

Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики.

При локализации язвы в желудке практически во всех случаях рекомендуется проводить множественную щипцовую биопсию из краев язвенного дефекта с последующим патоморфологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке выполнение биопсии из краев язвенного дефекта обычно не рекомендуется, так как подобные язвы крайне редко бывают злокачественными. Доброкачественные язвы двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с изъязвленными формами нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, а также с прорастанием в двенадцатиперстную кишку опухоли соседних органов, чаще всего - поджелудочной железы. В этих случаях выполнение биопсии безусловно необходимо.

Пациентам с язвой желудка рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием множественной щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения. Это в первую очередь касается пациентов, у которых сохраняются симптомы язвенной болезни, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остается недостаточно ясной.

Пациентам с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование в тех случаях, если сохраняется отчетливая клиническая симптоматика, несмотря на проведенное лечение, для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы.

Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятые классификации Sakita и Miwa (Рисунок 1).

Рис 1. Стадии заживления язвы желудка о Sakita – Miwa

A. (Active) Активная стадия (обострение)

А1 Слизистая оболочка, окружающая язву, выглядит набухшей в результате отёка, регенерация эпителия отсутствует.

А2 Отёк слизистой оболочки вокруг язвы уменьшился, край язвы отчётливо виден, и в крае язвы появились первые ростки регенерирующего эпителия. По периметру язвы часто прослеживается красный ободок, а непосредственно по краю — циркулярный белый струп. Сходящиеся складки слизистой оболочки обычно прослеживаются вплоть до края язвы.

H. (Healing) Стадия заживления

H1 Слой белого фибрина, покрывающий язву, становится тонким, а регенерирующий эпителий распространяется непосредственно на основание язвы. Градиент между краем и дном язвы сглаживается. Но кратер язвы все еще существует, край язвы отчётливо виден. Диаметр язвенного дефекта составляет примерно от половины до двух третей диаметра язвы в стадии A1.

H2 Язвенный дефект меньше, чем в стадии H1, и регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы. Площадь слоя белого фибрина составляет примерно от четверти до трети площади язвы в стадии А1.

S (Scarring). Стадия рубца

S1 Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы. Белый слой фибрина исчез. Первоначально зона регенерации выглядит ярко красной. При прицельном осмотре можно увидеть большое количество капилляров. Сформировался «красный рубец».

S2 В срок от нескольких месяцев до нескольких лет исходно красный рубец принимает цвет окружающей слизистой оболочки. Сформировался «белый рубец».

5С	Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки [2].

При рентгенологическом исследовании обнаруживаются прямой признак ЯБ — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка.

4Б	Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости [14–18].

Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.

4Б	У пациентов с подозрением на перфорацию или пенетрацию язвы при невозможности проведения КТ с целью диагностики данных осложнений рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости [18, 19].

Важным критерием сохранения жизни пациента и успеха в лечении перфоративной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки является предоперационный срок - время от начала заболевания до момента выполнения операции. Длительный диагностический поиск может привести к ухудшению состояния пациента с последующим неблагоприятным прогнозом. Только при отсутствии в лечебном учреждении КТ возможно выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости для диагностики перфорации язвы. Необходимо помнить, что чувствительность и специфичность этих методов ниже таковых по сравнению с КТ, а результат во многом зависит от квалификации специалиста по ультразвуковой диагностике.

4С

Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С-дыхательного уреазного теста или определения антигена H. pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС — с помощью быстрого уреазного теста [20, 21].

Иные диагностические исследования

В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-V» (2016) [20] оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13С-дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно последнему Кокрейновскому обзору и метаанализу, чувствительность 13С-дыхательного уреазного теста составляет 94 % (95 % ДИ: 0,89–0,97), а определения антигена H. pylori в кале — 83 % (95 % ДИ: 0,73–0,90) при фиксированной специфичности в 90 % [21].

Если пациентам, которым необходимо провести тестирование на наличие инфекции H.pylori одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики Н. pylori берут как минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод выявления антител к Н. pylori может применяться для первичной диагностики инфекции H. pylori, однако только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувстви тельности H. pylori к антибиотикам в случаях неэффективности лечения.

Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять ¹³С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно под твержден другим методом диагностики.

5С	У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера - Эллисона рекомендуется определять уровень гастрина сыворотки крови [22].

Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера - Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у пациентов гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких пациентов отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3–4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера - Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы, эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Дифференциальный диагноз

Обоснование сравнительного диагноза и дополнительных обследований:

Диагностика	Основа сравнительной диагностики	Исследования	Критерии диагностического исключения
Хронический гастрит	ЭГДС, рентгенография ЖКТ, клинические признаки.	ЭГДС, рентгенография ЖКТ, МРТ, УЗИ.	При ЭГДС-исследовании при хроническом гастрите характерно наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, отсутствие язв.
Рак желудка	ЭГДС, биопсия, рентгенография ЖКТ, МРТ, УЗИ.	ЭГДС, биопсия, рентгенография ЖКТ, МРТ, УЗИ.	Результаты биопсии, результаты МРТ, длительная лихорадка. Похудание больного вплоть до кахексии.
Синдром Золлингера-Эллисона	Исследование содержимого желудочного сока, ЭГДС, МРТ, УЗИ.	Исследование содержимого желудочного сока, ЭГДС, МРТ, УЗИ, рентгенография ЖКТ.	Язвы обычно множественные, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тонкой кишке, а иногда и в пищеводе, сопровождаются четко выраженным болевым синдромом, постоянным поносом. Определяется резкое повышение уровня секреции желудочного сока, увеличение количества сывороточного гастрина.

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения на амбулаторном уровне

1. Немедикаментозное лечение

 Больной должен быть проинформирован о заболевании, его причине, цели и необходимости лечения, а также о здоровом образе жизни. (Пропаганда здорового образа жизни).

 Отказ от курения у пациентов, что в свою очередь уменьшает продолжительность и количество рецидивов, повышает эффективность лечения.

 Сократить или ограничить употребление алкоголя и кофе.

 Рациональное питание. Соблюдение диеты, питание понемногу, часто, небольшими порциями, 4-5 раз в день. Исключение из рациона острых, соленых, копченых продуктов, так как они приводят к развитию симптомов.

 Прекратить прием НПВП и ГКС.

2. Медикаментозное лечение

Трехкомпонентная эрадикационная терапия

Стандартная трехкомпонентная эрадикационная терапия 1-й линии проводится в течение 10-14 дней и включает:

• ИПП, 2 р/д.

• Амоксициллин 1 г 2 р/д.

• Кларитромицин 500 мг, 2 р/д.

Список основных препаратов:

Фармакотерапевтическая группа	Международное фирменное название препарата	Способ применения	Уровень доказательности
Ингибиторы протонной помпы:	Омепразол 20 мг	по 1 таблетке 2 раза	https://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2020.pdf https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/helicobacter-pylori/helicobacter-pylori-in-developing-countries-russian
	Лансопразол 30 мг	по 1 таблетке 2 раза
	Пантопразол 40 мг	по 1 таблетке 2 раза
	Рабепразол 20 мг	по 1 таблетке 2 раза
	Эзомепразол 40 мг	по 1 таблетке 2 раза
Ингибиторы ККБ:	Вонопразан 20 мг	по 1 таблетке 2 раза
Цитопротекторы	Тройной цитрат висмута 120 мг	по 1 таблетка 4 раза
Антибиотики:	Амоксициллин 1000 мг	по 1 таблетке 2 раза
	Кларитромицин 500 мг	по 1 таблетке 2 раза
	Метронидазол 500 мг	по 1 таблетке 2 раза

Список дополнительных препаратов:

Фармакотерапевтическая группа	Международное фирменное название препарата	Способ применения	Уровень доказательности
Цитопротектор	Ребамипид 10 мг	по 1 таб. 3 раза	https://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2020.pdf https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/helicobacter-pylori/helicobacter-pylori-in-developing-countries-russian
Про и пребиотики	Лактулоза 5 – 10 мл, Сахармицин, лактоферрин

3. Хирургическое лечение

5С	Пациентов с осложненными формами ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация и др.) рекомендуется госпитализировать с целью решения вопроса об оперативном лечении в стационар хирургического профиля [16, 37, 41].

Пациентов, страдающих осложненным течением язвенной болезни, как правило, необходимо госпитализировать в стационар в экстренном порядке. Лечение язвенного кровотечения целесообразно начинать в отделении интенсивной терапии.

4. Дальнейшее лечение

Послеоперационное ведение ран и уход за пациентами после операции.

- Выбор подходящей диеты для пациента (отказ от употребления или ограничение продуктов)

- Комфортная физическая нагрузка. Чередование труда и отдыха, занятия лечебной физкультурой.

- Отмена НПВП и ГКС.

- Отказ от курения и алкоголя.

- Санаторно-курортное лечение.

5С	Больным раком желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии для его сохранения рекомендуется использовать метод санаторно-курортного лечения в санаторно-курортных организациях в климатической зоне больного [5].

Больным язвенной болезнью рекомендуется санаторно-курортное лечение в течение 14-21 дня через 2-3 месяца после затухания обострения заболевания.

5. Показатели безопасности и эффективности методов диагностики и лечения, представленных в протоколе

- Если симптомов заболевания нет - качество жизни улучшится.

- Рубцевание раневого дефекта (доказано в ЭГДС).

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Особенности течения ЯБ при беременности

Течение ЯБ при беременности, в целом, мало отличается . Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС и ультразвукового исследования [58]. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки беременным противопоказано.

В диагностически неясных случаях, при подозрении на развитие осложнений (кровотечение, стеноз антрального отдела желудка, рак) ЭГДС в силу своей безопасности для плода может быть проведена при любом сроке беременности [59]. Для исключения скрытого кровотечения проводятся исследование кала на скрытую кровь, клинический анализ крови. Дифференциальный диагноз обострения язвенной болезни затруднен, его необходимо проводить с эрозивным гастродуоденитом, панкреатитом, заболеваниями желчевыводящих путей, острым аппендицитом и ранним токсикозом - рвотой. Стенозирующая язва антрального отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение. При этом рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боль в животе, как правило, отсутствует. Кровотечение, обусловленное язвенной болезнью, необходимо дифференцировать с эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечением из дыхательных путей, раком желудка.

Беременность оказывает благоприятное влияние на течение язвенной болезни: у 75–80 % женщин отмечается ремиссия заболевания, и оно не оказывает заметного влияния на ее исход. Однако у некоторых пациенток может произойти обострение. Чаще это наблюдается в I триместре беременности (14,8 %), третьем (10,2 %), за 2–4 недели до срока родов или раннем послеродовом периоде. Неосложненная язвенная болезнь не оказывает отрицательного влияния на развитие плода.

Лечение включает соблюдение общепринятых «режимных» мероприятий и диеты; прием в обычных терапевтических дозах невсасывающихся антацидов (например, коллоидного фосфата алюминия и адсорбентов в виде диоктаэдрического смектита). При отсутствии эффекта назначаются Н2-блокаторы.

При выраженных болях, обусловленных нарушениями гастродуоденальной моторики возможно назначение спазмолитиков (дротаверин** по 40 мг 3–4 раза в день). Препараты висмута беременным противопоказаны. Эрадикационная терапия инфекции Н. pylori у беременных не проводится.

Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста

В развитии гастродуоденальных язв у пациентов пожилого возраста - помимо инфекции НР и кислотно-пептического фактора - могут также играть роль атеросклеротические изменения сосудов желудка, некоторые фоновые заболевания (например, хронические неспецифические заболевания легких), снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка, прием лекарственных препаратов (в первую очередь, НПВП), обладающих ульцерогенным действием.

Гастродуоденальные язвы у пациентов пожилого и старческого возраста локализуются преимущественно в желудке (по малой кривизне тела или в субкардиальном отделе), имеют иногда очень большие размеры, часто протекают со стертой и неопределенной клинической симптоматикой, отличаются склонностью к развитию осложнений (прежде всего, желудочно-кишечных кровотечений). При обнаружении у пожилых пациентов язв в желудке важное значение имеет проведение дифференциального диагноза с инфильтративно- язвенной формой рака желудка.

Гастродуоденальные язвы у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются медленным рубцеванием. При проведении медикаментозной терапии следует соблюдать осторожность, учитывая более высокий риск развития побочных эффектов у пожилых пациентов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста.

Лечение (стационар)

Тактика лечения на стационарном уровне

Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать не только назначение препаратов, но и различные мероприятия: диету, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов с ульцерогенным действием, нормализацию труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

Пациентов с неосложненным ЯК следует лечить консервативно. В большинстве случаев ее проводят амбулаторно. Однако целесообразна госпитализация больных с выраженным болевым синдромом, высоким риском развития осложнений (например, крупных и огромных язв), необходимостью дополнительного обследования для верификации диагноза (например, при неясном характере травмы желудка с язвой) и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

a. Немедикаментозное лечение

5С	Диетическая терапия рекомендуется всем пациентом с ЯБ для ускорения заживления ран [23].

Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, разработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и сегодня. Не потеряли своей актуальности рекомендации по частому (5-6 раз в день) порционному питанию, соответствующие следующему правилу: «шесть небольших приемов пищи лучше, чем три обильных», механическая, термическая и химическая экономия. Из рациона следует исключить продукты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и стимулирующие выделение соляной кислоты: насыщенные мясные и рыбные бульоны, жареную и острую пищу, копчености и консервы, добавки и специи (лук, чеснок, перец), горчица), соленья и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.

Предпочтение следует отдавать продуктам с буферными свойствами (то есть способным связывать и нейтрализовать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Также разрешены макароны, сухой белый хлеб, сухое печенье , молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить в виде тушеного или пюре-парового суфле. В рацион можно включать каши, кисель из сладких сортов фруктов, муссы, кисели, сырые нарезанные и вареные яблоки, какао с молоком, негорький чай.

Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

b. Консервативное лечение

5С	Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы в течение 4–6 недель [2, 3].

В 1990 г. W. Burget и соавт. [24] опубликовали данные метаанализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать среднесуточное рН внутрижелудочного содержимого >3 около 18 часов в сутки. В последующем все работы, посвященные применению антисекреторных препаратов, содержат в себе ссылку на эти данные, получившие название «правила Бурже (Burget)». С учетом указанного правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Согласно одному из последних метаанализов, Н2-блокаторы и ИПП достоверно эффективнее плацебо в рамках достижения рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,49, 95 % ДИ: 3,28–3,72; p < 0,0001) и снижения риска повторного кровотечения при осложненном течении заболевания (ОШ 0,68, 95 % ДИ: 0,60–0,78; p < 0,0001) [25].

Лишь препараты этой группы соответствуют критериям , и после их приема увеличивается продолжительность повышения рН в желудке, необходимой для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая метаанализы) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв [26, 27]. Недавний метаанализ продемонстрировал, что ИПП практически в 1,5 раза эффективнее Н2-блокаторов в отношении эпителизации язвенного дефекта (ОШ 5,22, 95 % ДИ: 4,00–6,80 против ОШ 3,80, 95 % ДИ: 3,44–4,20; p <0,0001) [25].

Базисная антисекреторная терапия с применением ИПП служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв. В настоящее время существует протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в стандартной суточной дозе: омепразола**1 — в дозе 20 мг, лансопразола — в дозе 30 мг, пантопразола — в дозе 40 мг, рабепразола — в дозе 20 мг, эзомепразола** — в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2–4 недели.

При применении ИПП, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПП самое низкое родство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы.

5С	При неэффективности ИПП или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4–6 недель блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов [2].

Н2-блокаторы гистамина (ранитидин**, фамотидин**) подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН>3 на протяжении суток в течение 8–10 часов. Проведенные многочисленные исследования показали, что применение Н2-блокаторов в течение 4–6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70–80 % пациентов с дуоденальными язвами и у 55–60 % пациентов с язвами желудка [2]. Последний метаанализ продемонстрировал, что Н2-блокаторы значительнее эффективнее плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95 % ДИ: 3,44–4,20; p <0,0001) [25]. Тем не менее, после того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПП, Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

1А	Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии [20, 28].

В метаанализе, обобщившем результаты 5 рандомизированных контролируемых исследований в популяции пациентов с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, было продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива заболевания в течение года после ушивания дефекта (ОР 1,49; 95 % ДИ: 1,10–2,03) [28]. Согласно Кокрейновскому обзору и другому метаанализу, эрадикационная терапия инфекции H. pylori у инфицированных пациентов с снижает риск рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ОР = 0,20; 95 % ДИ: 0,15–0,26) и желудка (ОР = 0,29; 95 % ДИ 0,20–0,42) в сравнении с плацебо [29].

Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт-V» (2016) [20], выбор той или иной схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. pylori в данном регионе к кларитромицину**. Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 15 %, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования.

В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии.

1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной) [20].

2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем [20].

3. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10–14 дней [20].

Квадротерапия с висмутом трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин** (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин** (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по показаниям.

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам [30].

2Б	Пациентам с обострением ЯБ с целью ускорения сроков заживления язв и улучшения качества образующегося рубца рекомендуется применение ребамипида [31, 32].

Новым препаратом, предложенным для лечения больных ЯБ, служит ребамипид, представляющий собой производное хинолинонов и оказывающий как гастро, так и энтеропротективный эффект. В основе механизмов действия препарата лежит индукция синтеза простагландинов Е2 и I2 в слизистой оболочке желудка и кишечника, что приводит к активации ее защитных свойств. В результате улучшается кровоток в стенке желудка и кишечника, усиливается пролиферация эпителиальных клеток, нормализуется проницаемость слизистой оболочки, происходит поглощение кислородных радикалов, повышается секреция желудочной слизи, реализуется противовоспалительное действие. Проведенные исследования продемонстрировали более высокую эффективность ребамипида в заживлении язв желудка по сравнению с плацебо и сходную эффективность ребамипида и омепразола [31, 32].

1А	Пациентам с ЯБ, инфицированным H. pylori, с целью повышения эффективности эрадикационной терапии рекомендуется добавление в схемы эрадикации рабамипида [33, 34].

Два метаанализа, включая 6 и 11 рандомизированных контролируемых исследований, подтвердили увеличение частоты эрадикации при добавлении ребамипида к его схемам [33, 34].

1А	Пациентам с лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением с целью его остановки в рамках других мероприятий по достижению гемостаза рекомендуется внутривенное введение ингибиторов протонной помпы [35, 36].

Снижению риска развития язвенных кровотечениий и повторных кровотечений способствует применение ИПП [35]. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов [36]. Согласно одному из последних метаанализов, внутривенное применение ИПП способствует значительному снижению риска повторных кровотечений (ОШ 2,24, 95 % ДИ: 1,02–4,90) [35]. После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия.

Список основных препаратов:

Фармакотерапевтическая группа	Международное фирменное название препарата	Способ применения	Уровень доказательности
Ингибиторы протонной помпы:	Омепразол 20 мг	по 1 таблетке 2 раза	https://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2020.pdf https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/helicobacter-pylori/helicobacter-pylori-in-developing-countries-russian
	Лансопразол 30 мг	по 1 таблетке 2 раза
	Пантопразол 40 мг	по 1 таблетке 2 раза
	Рабепразол 20 мг	по 1 таблетке 2 раза
	Эзомепразол 40 мг	по 1 таблетке 2 раза
Ингибиторы ККБ:	Вонопразан 20 мг	по 1 таблетке 2 раза
Цитопротекторы	Тройной цитрат висмута 120 мг	по 1 таблетке 4 раза
Антибиотики:	Амоксициллин 1000 мг	по 1 таблетке 2 раза
	Кларитромицин 500 мг	по 1 таблетке 2 раза
	Метронидазол 500 мг	по 1 таблетке 2 раза

Список дополнительных препаратов:

Фармакотерапевтическая группа	Международное фирменное название препарата	Способ применения	Уровень доказательности
Цитопротектор	Ребамипид 10 мг	по 1 таб. 3 раза	https://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2020.pdf https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/helicobacter-pylori/helicobacter-pylori-in-developing-countries-russian
Про и пребиотики	Лактулоза 5 – 10 мл, Сахармицин, лактоферрин

с. Хирургическое лечение

5С	Пациентов с осложненными формами ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация и др.) рекомендуется госпитализировать с целью решения вопроса об оперативном лечении в стационар хирургического профиля [16, 37, 41].

Главной задачей лечения в отделении интенсивной терапии является:
1. стабилизация состояния пациента - восполнение объема циркулирующей крови;
2. борьба с проявлениями гиповолемического шока;
3. адекватное обезболивание;
4. лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний и синдрома системной воспалительной реакции, после чего могут быть применены хирургический и/или эндоскопический методы лечения [10, 37, 38, 42, 43].

Важно отметить, что при язвенном кровотечении риск смерти коморбидного пациента прямо коррелирует с количеством сопутствующих заболеваний [44]. Это, в свою очередь, требует от врача очень большого внимания при работе с коморбидными пациентами и анализа всех факторов риска развития осложнений язвенной болезни до момента их реализации [45].

5С	Пациентам с язвенным кровотечением проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить в первые 2 часа после госпитализации [39].

1А	Пациентам с язвенным кровотечением повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью динамического контроля источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить только при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его развития [46, 47].

Оценка язвенного кровотечения проводится по классификации Forrest.

Показания к применению эндоскопических методов гемостаза:

1.Активное, продолжающееся в момент осмотра, кровотечение типов F 1а и F lb.

2.Высокий риск рецидива кровотечения — типы F IIa и FIIb.

Ряд исследований подтверждают, что выполнение лечебной эндоскопии для остановки язвенного кровотечения достоверно снижает смертность, необходимость хирургического вмешательства, риск рецидива кровотечения, а также время продолжающегося кровотечения в сравнении с фармакотерапией [48].

По данным литературы, эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении больных с язвенными кровотечениями.

Своевременное и правильное эндоскопическое пособие позволяет достичь устойчивого гемостаза в 89–92 % случаев.

Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения являются клипирование кровоточащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция. Другие методы эндоскопической остановки кровотечений, такие как электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих препаратов, гемоспрей, эндоклот, должны использоваться в комбинации с основными методами.

По данным систематического обзора B. J. Elmunzer и соавт, факторами риска рецидива кровотечения являются: большой размер язвы (более 1 см в диаметре), расположение язвы на малой кривизне желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки, а также нестабильная гемодинамика - снижение артериального давления во время кровотечения с последующим повышением на фоне восполнения объема циркулирующей крови [46]. Также важно отметить, что прием антикоагулянтов и дезагрегантов существенно повышает риск развития язвенного кровотечения, в том числе повторного, равно как и резкое повышение артериального давления (например, как реакция на боль или вследствие пропущенной дозы антигипертензивного препарата). Выполнение повторной ЭГДС у пациентов с низким риском рецидива кровотечения не влияет на частоту рецидивов кровотечения и экономически нецелесообразно [37, 38, 47].

2С	Пациентам с язвенным кровотечением экстренное хирургическое вмешательство с целью верификации источника кровотечения и его остановки рекомендуется проводить при неэффективности эндоскопического гемостаза в максимально ранние сроки [10, 37, 38, 49].

Хирургическое лечение больных с язвенным кровотечением показано в тех случаях, когда нет возможности контролировать его эндоскопически (при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве). Несвоевременное хирургическое лечение ухудшает прогноз пациента и увеличивает риск летального исхода. Операция необходима для достижения надежного гемостаза и снижения риска рецидива кровотечения. Объем предполагаемой операции зависит от состояния пациента, но важно помнить, что хирургическое вмешательство должно носить максимально щадящий характер. У пациентов с высоким риском хирургического вмешательства предпочтительно выполнение рентгеноэндоваскулярной селективной ангиографии с последующей окклюзией кровоточащего сосуда. Согласно зарубежным рекомендациям, наиболее предпочтительным является выполнение гастротомии (пилородуоденотомии) с прошиванием кровоточащего сосуда и ушиванием язвенного дефекта, однако этот метод уступает по своей надежности резекционным операциям [10]. Наилучший результат при лечении рефрактерных осложненных язв отмечен при сочетании резекции желудка с наложением гастроеюноанастомоза и ваготомией [50], однако в зарубежной литературе ваготомия рассматривается как сложная, ограниченно применимая опция, для полноценного признания которой должны быть проведены исследования высокого уровня доказательности [51]. Российское научное хирургическое сообщество рекомендует выполнение ваготомии, ограничивая при этом показания к ее проведению [39].

Резекцию 2/3 желудка по поводу язвенной болезни необходимо выполнять по Б-II в модификации Гофмейстера - Финстерера. При этом виде резекции желудка щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в культю желудка и ощелачивает содержимое, что предупреждает развитие рецидива язвы в культе и в гастроэнтероанастомозе. При резекции желудка по Ру ощелачивания не происходит, и вероятность рецидива язвы значительно выше.

3В	Пациентам с перфорацией язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки рекомендуется проведение экстренной операции с целью ликвидации перфорационного отверстия [16, 38, 52].

Перфорация язвы - это распространенное осложнение, которое неизбежно ведет к развитию перитонита и имеет высокую летальность среди пациентов, достигающую 30 %. Наиболее высокая летальность наблюдается среди пожилых пациентов, а наибольшая смертность отмечена в группе пациентов с поздней госпитализацией (больше 24 часов от развития данного осложнения). Лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим. Предпочтительным является выполнение лапараскопического вмешательства -ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости [16, 38, 52]. Однако клиническая картина течения столь грозного осложнения может быть очень разнообразной, и эксперты признают, что объем операции зависит прежде всего от состояния пациента [52]. В отечественных клинических рекомендациях по лечению перфоративной язвы более подробно рассмотрены варианты хирургического лечения [40].

1А	Пациентам с язвенной болезнью после хирургического лечения рекомендуется выполнение тестирования на инфекцию H. pylori и проведение эрадикационной и поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов ЯБ и ее осложнений [37, 53, 54].

Выполненный этап хирургического лечения не снижает риска развития нового витка хирургических осложнений язвенной болезни, прежде всего кровотечений, поэтому важно продолжить курс консервативного лечения заболевания до полного излечения пациента.

1А	Пациентам с отрицательным результатом теста на наличие Н. pylori, выполненного после экстренных вмешательств, с целью исключения его ложноотрицательного характера целесообразно проведение повторного тестирования в плановом порядке другим методом [55].

Для снижения риска повторных язвенных кровотечений необходимо добиться стойкой эрадикации Н. pylori. Исследования показали, что доля ложноотрицательных результатов при острых язвенных кровотечениях достигает 25–55 %, в связи с этим необходимо дополнительное проведение тестов для достоверного исключения инфицирования Н. pylori [56].

Показания к хирургическому лечению пациентов с пилородуоденальным стенозом определяются степенью его компенсации, а также состоянием пациентов. Эндоскопическая баллонная дилатация возможна только у больных с субкомпенсированным стенозом и с локализацией рубца по передней стенке двенадцатиперстной кишки. Данное эндоскопическое пособие часто носит временный успех и сопровождается высокой частотой рецидивирования стеноза.

Медицинская реабилитация

d. Медицинская реабилитация

5С	Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии с целью ее сохранения рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента [5].

Пациентам с язвенной болезнью через 2–3 месяца после затухания обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14–21 день.

Санаторно-курортное лечение проводится в санаториях Чинобод, Чимён и др. и включает в себя грязе и торфо лечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод [5].

Госпитализация

Указания по госпитализации в зависимости от вида медицинской помощи

1. Инструкции по поступлению в стационар планового ухода

- После 2-х линий лечения, если Helicobacter pylori не эрадикационна, рекомендуется прием Helicobacter pylori-чувствительных антибиотиков (для этого необходимо провести посев кала или биопсии желудка, полученной методом EGDFS). МТШ следует лечить в отделении внутренних болезней.

2. Инструкция по поступлению в больницу скорой помощи

- При развитии осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника) лечение ЦРБ следует проводить в хирургическом отделении.

Организация оказания медицинской помощи

Показаниями к плановой госпитализации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки служат резко выраженная клиническая картина заболевания с упорным (более 7 дней) болевым синдромом, наличие в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка, обострение язвенной болезни с наличием осложнений в анамнезе, язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями [57].

Продолжительность стационарного лечения пациентов с обострением язвенной болезни должна составлять 21 день.

Показаниями к экстренной госпитализации является наличие признаков желудочного кровотечения (мелена, рвота с кровью), перфорации и пенетрации язвы.

Пациенты с неосложненным течением обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат лечению в амбулаторных условиях. Пациентам с обострением язвенной болезни оказывается специализированная медицинская помощь как в амбулаторных, так и в стационарных условиях в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5С	Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики ЯБ и ее обострений [56].

Подтверждение ведущей роли инфекции H. pylori в развитии язвенной болезни сделало проведение эрадикационной терапии основным методом профилактики данного заболевания.

5С	Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения [5].

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1. 1. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer. In: Bockus H.L. Gastroenterology, Philadelphia-London: Saunders Elsevier, 1968:420–65. (https://studfile.net/preview/21444119/page:5/) 2. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017;390(10094):613–24. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28242110/) 3. Chan F.K.L., Lau J.Y.W. Peptic ulcer disease. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. Chap 14. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140150/) 4. Ramakrishnan K., Salinas R.C. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007;(76):1005–12. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17956071/) 5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезн. М: Медицина, 1987. [Vasilen- ko V Ch., Grebenev A.L., Sheptulin A.A. Peptic ulcer disease. Moscow: Meditsina; 1987 (In Russ.)].( https://www.clinmedjournal.com/jour/article/view/119?locale=ru_RU) 6. Lau J.Y., Sung J., Hill C., et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: in- cidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion. 2011;(84):102–13. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21494041/) 7. Заболеваемост всего населения России в 2006 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2007:98. [Morbidity of the entire population of Russia. Statistical materials of the Ministry of Health of Russian Federation. Moscow, 2007:98 (In Russ.)].( https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-zabolevaemosti-i-kadrovoe-obespechenie-naseleniya-selskih-territoriy-v-rossiyskoy-federatsii) 8. Заболеваемост всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018:101. [Morbidity of the entire population of Russia. Statistical materials of the Ministry of Health of Russian Federation. Moscow, 2018:101 (In Russ.)]. (https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god) 9. Hawkey C.J., Wight N.J. Clinicаl manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. London: Life Science Communications, 2001. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10682181/) 10. Nagashima K., Tominaga K., Fukushi K., et al. Recent trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice guideline for peptic ulcer disease. JGH Open 2018; 2 (6): 255–61. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6308079/) 11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника. М.: МЕДпресс-информ, 2009. [Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Diseases of esophagus, stomach and intestines. Moscow: MEDpress-inform, 2009 (In Russ.)]. (https://www.researchgate.net/publication/340513448_Diagnosis_and_Treatment_of_Peptic_Ulcer_in_Adults_Clinical_Guidelines_of_the_Russian_Gastroenterological_Association_Russian_Society_of_Colorectal_Surgeons_and_the_Russian_Endoscopic_Society) 12. Tomizawa M., Shinozaki F., Hasegawa R., et al. Low hemoglobin levels are associated with upper gastrointestinal bleeding. Biomed Rep. 2016;5(3):349–52. 13. Harewood G.C., McConnel J.P., Harrington J.J., et al. Detection of occult upper gastrointestinal bleeding: performance differences in fecal occult blood tests. Mayo Clin Proc. 2002;77(1):23–8. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998006/) 14. Baghdanian A.H., Baghdanian A.A., Puppala A.A., et al. Imaging manifestations of peptic ulcer disease on computed tomography. Semin Ultrasound CT MR. 2018;39(2):183– 92. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29571554/) 15. Ecanow, J.S., Gore R.M. Evaluating patients with left upper quadrant pain. Radiol Clin North Am. 2015;53(6):1131–57. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26526430/) 16. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A., et al. Trends in diagnosis and surgical management of patients with per- forated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011;15(8):1329– 35. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21567292/) 17. Ishiguro T., Kumagai Y., Baba H., et al. Predicting the amount of intraperitoneal fluid accumulation by computed tomography and its clinical use in patients with perforated peptic ulcer. Int Surg. 2014;99(6):824–9. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4254247/) 18. Picone D., Rusignuolo R., Midiri F., et al. Imaging as- sessment of gastroduodenal perforations. Semin Ultrasound CT MR. 2016;37(1):16–22. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26827734/) 19. Coppolino F., Gatta G., Di Grezia G., et al. Gastrointes- tinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Crit Ultrasound J. 2013;5(Suppl 1): S4. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3711723/) 20. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6– 30. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27707777/) 21. Best L.M., Takwoingi Y., Siddique S., et al. Non-in- vasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(3):CD012080. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29543326/) 22. Kim Н. Diagnostic and treatment approaches for refrac- tory ulcers. Clin Endoscop. 2015;(4):285–90. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26240800/) 23. Vomero M.D., Colpo E. Nutritional care in peptic ulcer. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(4):298–302. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4743227/) 24. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology. 1990;99:345–51. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2142113/) 25. Scally B., Emberson J.R., Spata E., et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-anal- ysis of randomized trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(4):231–41. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29475806/) 26. Poinard T., Lemaire M., Agostini H. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing lansoprazole with ra- nitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995;7:661–5. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8590162/) 27. Hu Z.H., Shi A.M., Hu D.M., Bao J.J. Efficacy of pro- ton pump inhibitors for patients with duodenal ulcers: A pairwise and network meta-analysis of randomized con- trolled trial. Saudi J Gastroenterol. 2017;23(1):11–9. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28139495/) 28. Wong C.S., Chia C.F., Lee H.C., et al. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res. 2013;182(2):219– 26. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23158404/) 29. Ford A.C., Delaney B.C., Forman D., Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helico- bacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD003840. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27092708/) 30. Ивашкин В.Т, Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2012;22(2):87–9. [Ivashkin V.T., Mayev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A. Recommenda- tions of the Russian Gastroenterological Association for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Rus J Gastroentorol Hepatol Coloproctol. 2012;22(2):87–9 (In Russ.)]. (https://www.gastroscan.ru/literature/authors/10334) 31. Terano A., Arakawa Y., Sugiyama H., et al. Rebamipide, a gastro-protective and anti-inflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for He- licobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastroenterol. 2007;42(8):690–3. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17701133/) 32. Song K.H., Lee J.C., Fan D.M., et al. Healing effects of rebamipide and omeprazole in Helicobacter pylori-positive gastric ulcer patients after eradication therapy: a random- ized double- blind, multinational comparative study. Di- gestion. 2011;84(3):221–9. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21757914/) 33. Nishizawa T., Nishizawa Y., Yahagi N., Kanai T., Takahashi M., Suzuki H. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hep- atol 2014;29(Suppl.4):20-24. DOI:10.1111/jgh.12769. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25521728/) 34. Andreev DN, Maev IV, Dicheva DT. Efficiency of the Inclusion of Rebamipide in the Eradication Therapy for Helicobacter pylori infection: Meta-Analysis of Ran- domized Controlled Studies. J Clin Med. 2019;8 (9). PII: E1498. DOI: 10.3390/jcm8091498 (https://www.mdpi.com/2077-0383/8/9/1498) 35. Jiang M., Chen P., Gao Q. Systematic review and net- work meta-analysis of upper gastrointestinal hemorrhage interventions. Cell Physiol Biochem. 2016;39(6):2477–91. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27855401/) 36. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективност антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденалных язвенных кровотечениях. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2010;20(3):55– 62. [Evseev M.A., Klishin I.M. The effectiveness of an- tisecretory therapy with proton pump inhibitors in gas- troduodenal ulcer bleeding. Rus J Gastroentorol Hepatol Coloproctol. 2010;20(3):55–62 (In Russ.)]. (https://www.gastroscan.ru/literature/authors/5270) 37. Barkun, A.N., Martel M., Thomsen R.W., et al. Interna- tional consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152(2):101–13. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3414476/) 38. Satoh, K., Yoshino J., Akamatsu T., et al. Evidence- based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2015. J Gastroenterol. 2016;51 (3):177–94 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26879862/). 39. Язвенные гастродуоденалные кровотечения. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. Приняты на Общероссийской согласителной конференции по принятию националных клинических рекомендаций 6 июня 2014 года, г. Воронеж: 1–9. http:// общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/urgent- naja-abdominalnaja-hirurgija/jazvenye-gastroduodenalnye krovotechenija.html. [Gastroduodenal ulcer bleeding. Clinical recommendations of the Russian Society of Sur- geons. Adopted at the All-Russia Conciliation Conference on the adoption of national clinical recommendations on June 6, 2014, Voronezh:1–9 http://общество-хирургов. рф/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja- hirurgija/jazvenye-gastroduodenalnye-krovotechenija. html (In Russ.)] (https://www.mrckb.ru/files/yazvennye_gastroduodenalnye_krovotecheniya.PDF). 40. Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. МЗ РФ, 2016:1–50. [Perforated ulcer in adults. Clinical recommendations of the Russian Society of Surgeons. Ministry of Health of the Russian Federation, 2016:1–50 (In Russ.)] (https://www.mrckb.ru/files/probodnaya_yazva_u_vzroslyx.PDF). 41. Тарасенко С.В, Зайцев О.В., Кочуков В.П. и др. Хирургия осложненной язвенной болезни. Воронеж: Проспект, 2015. [Tarasenko S.V., Zaitsev O.V., Kochu- kov V.P. et al. Surgery for complicated peptic ulcer. Voronezh: Prospect Publ. H., 2015 (In Russ.)] (https://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2019.pdf). 42. Chatten K., Pursell H., Banerjee A.K., et al. Glasgow Blatchford Score and risk stratifications in acute upper gastrointestinal bleeding: can we extend this to 2 for urgent outpatient management? Clin Med (Lond). 2018;18(2):118–22. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29626014/) 43. Farrar F.C. Management of Acute Gastrointestinal Bleed. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018;30(1):55–66. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29413215/) 44. Leontiadis G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., How- den C.W. Effect of comorbidity on mortality in patients with peptic ulcer bleeding: systematic review and meta- analysis. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):331–45; quiz 346. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23381016/) 45. Moller M.H., Adamsen S., Thomsen R.W., Moller A.M. Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ul- cer perforation: a systematic review. Scand J Gastroen- terol. 2010;45(7–8):785–805. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20384526/) 46. Elmunzer B.J., Young S.D., Inadoni J.M., et al. System- atic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol. 2008;103(10):2625–32; quiz 2633. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18684171/) 47. Tsoi K.K., Chan H.C., Chiu P.W. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(1):8–13. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20136971/) 48. Barkun A.N., Martel M., Toubouti Y., et al. Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high- risk lesions: a series of meta-analyses. Gastrointest Endosc. 2009;69(4):786–99. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19152905/) 49. Morris D.L., Hawker P.C., Brearley S., et al. Op- timal timing of operation for bleeding peptic ulcer: prospective randomized trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;288(6426):1277–80. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6424827/) 50. Lagoo J., Pappas T.N., Perez A. A relic or still relevant: the narrowing role for vagotomy in the treatment of peptic ulcer disease. Am J Surg. 2014;207(1):120–6. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24139666/)

Информация

Участники, внесшие вклад в разработку клинических протоколов и стандартов:

1. Аляви Б.А.	– директор ГУ «РСНПМЦТ и МР», д.м.н., профессор
2. Исмаилова Ж.А.	– Заместитель директора ГУ «РСНПМЦТ и МР» д.м.н.
3. Каримов М.М.	– Заведующий отделением гастроэнтерологии ГУ «РСНПМЦТ и МР», д.м.н., профессор
4. Дусанова Н.М.	– Старший научный сотрудник отделения гастроэнтерологии ГУ «РСНПМЦТ и МР»

Рецензенты:

Рахимов К.Д. д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии Казахского НМУ

Зуфаров П.С. д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии ТМА

Номер и дата выписки из протокола обсуждения проектов Национальных клинических протоколов на заседании многопрофильной рабочей группы:

1. Клинический отчет обсуждался по неофициальной договоренности на итоговом заседании рабочей группы с участием профессоров и преподавателей ОТМ, членов Ассоциации терапевтов Республики Узбекистан, организаторов здравоохранения (директоров РСНПМЦТ и МР и их заместители) и врачей региональных учреждений, проведенных в онлайн-режиме 7 декабря 2023 года, подтвержден протоколом №1.

2. Клинический протокол рассмотрен ученым советом ГУ «РСНПМЦТ и МР» и утвержден протоколом №5 от 30 ноября 2023 г.

Техническая экспертная оценка и редактирование:

1. Дўстмухамедова Э.Х. – Заведующий отделением гастроэнтерологии ГУ «РСНПМЦТ и МР».

Предназначение клинического протокола

Использовавшиеся методологические подходы основаны на принципах доказательной медицины, в их основе лежат клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации, Российского Общества Колоректальных хирургов и Российского Эндоскопического Общества (2020 г).

В настоящем протоколе, предназначенного для специалистов, оказывающих лечебно-профилактическую деятельность больным с язвенной болезнью, приведены доступные к настоящему дню клинические данные основанные на доказательствах, а также мнения ведущих экспертов.

Данный протокол предоставляет методическую помощь врачам, осуществляющим диагностику и лечение язвенного колита.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИПП	ингибиторы протонной помпы
Н. pylori	Helicobacter pylori
КТ	компьютерная томография
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
ОР	относительный риск
ОШ	отношение шансов
ЭГДС	эзофагогастродуоденоскопия
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЯБ	язвенная болезнь

Термины и определения:

Эрадикация – лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori (H. pylori)

Схема эрадикации 1-й линии - схема эрадикации инфекции H pylori, которая назначается в первую очередь.

Схема эрадикации 2-й линии - схема эрадикации, которая назначается при неэффективности схемы 1-й линии H. pylori.

Шкала оценки Уровней Достоверности Доказательств (УДД) для методов диагностики (для диагностики вмешательств)

1	Систематические обзоры исследований с контролем референсных значений или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа.
2	Отдельные исследования с контролем референсных значений или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа.
3	Исследования без последовательного контроля референсных значений или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования.
4	Несравниваемые исследования, описание клинического случая.
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов.

Уровни Достоверности Доказательств с указанием использованной классификации Уровней Достоверности Доказательств (УДД) (на профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия)

1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа.
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа.
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования.
4	Несравниваемые исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль».
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперта.

Оценочная шкала надежности рекомендаций

А	Убедительные доказательства (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными).
В	Значительные доказательства (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).
С	Относительно слабые доказательства (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества
1	Проведена эзофагогастродуоденоскопия
2	Взята биопсия из язвы при ее локализации в желудке
3	Определен уровень гастрина в крови при часто рецидивирующем (чаще 2 раз в год) течении язвенной болезни
4	Проведена диагностика инфекции H. pylori (дыхательный тест с меченой мочевиной, или быстрый уреазный тест (CLO-тест), или определение антигена H. pylori в кале), если она не была диагностирована на догоспитальном этапе
5	Проведено определение инфекции H. pylori методом исследования антител к H. pylori класса IgG, если пациент в течение последних 2 недель принимал ингибиторы протонной помпы
6	Проведена эрадикации инфекции H. pylori по схемам 1-й (ингибиторы протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин, квадротерапия с препаратами висмута) или 2-й линий (квадротерапия с препаратами висмута или тройная терапия с левофлоксацином)
7	Проведена терапия ингибиторами протонной помпы
8	Проведена ЭГДС при язвенном кровотечении в течение первых 2 часов после госпитализации
9	Проведена повторная ЭГДС для оценки эффективности ранее проведенного эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его развития
10	Выполнено экстренное хирургическое вмешательство при перфорации язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки
11	Проведена диагностика инфекции H. pylori, эрадикационная и поддерживающая терапии после хирургического лечения
12	Проведено своевременное хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза

Организационные аспекты протокола:

1) сведения об отсутствии конфликта интересов - отсутствуют.

2) информация от экспертов:

1. Рахимова Дилором Алимовна – д.м.н. Заведующий лабораторией ГУ «РСНПМЦТ и МР», главный специалист службы терапии Минздрава.

2. Аликулов Ихтиёр Тиловкобилович – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА, консультант службы терапии Минздрава.

3) включение условий пересмотра протокола: Протокол будет пересмотрен через 3 или 5 лет после его разработки или при появлении новых методов с уровнем доказательности;

Приложение 1. Алгоритмы действий врача при диагностике и лечении язвенной

Приложение 2.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»__г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________, даю (адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в ____________________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

___________________________________________________________________________

(доверенные лица)

10. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись

Дата «___»______________ ______г.

Приложение 3.
Информация для пациента

Основным фактором, вызывающим язвенную болезнь, в настоящее время признан микроорганизм, называемый Helicobacter Pilory (пилорическим геликобактером). Поэтому каждый пациент, у которого выявлена язвенная болезнь, должен быть обследован на наличие данной инфекции. При ее подтверждении необходимо проведение лечения, направленного на уничтожение данных бактерий (эрадикация) с последующим контролем через 4–6 недель. При неэффективности проведенного лечения следует провести повторный курс терапии с другой схемой назначения лекарственных средств. Важно соблюдать приверженность к лечению и строго контролировать прием лекарственных препаратов. Пациент с язвенной болезнью должен соблюдать диету (частое дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты). При необходимости их приема необходимо обязательное «прикрытие» препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прикреплённые файлы

1. ( ЯЗВЕННАЯ_БОЛЕЗНЬ_У_ВЗРОСЛЫХ_2024.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.