Язва заднего прохода и прямой кишки (K62.6)

Общепризнанной классификации язв заднего прохода и прямой кишки не существует. Большинством врачей используется эндоскопическое описание язв, которое стандартно включает количество, расположение, диаметр, вид, наличие или отсутствие осложнений (кровотечений или малигнизацииМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
) и другие признаки.

Этиология язвы прямой кишки и заднего прохода неизвестна. Заболевание ассоциировано с другой патологией:
- с выпадением прямой кишки (некоторые авторы расценивают его как вариант инвагинацииИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
прямой кишки);
- с трещинами;
- с неадекватным (или парадоксальным) сокращением пуборектальной мышцы и с запорами.

Основные триггерные механизмы:
- повышенное давление в прямой кишке во время дефекации (ишемия);
- давление уплотненного кала на стенку прямой кишки (прямое травматическое воздействие);
- ручное отделение кала при копростазеКопростаз - застой кала в толстой кишке
(прямое травматическое воздействие);
- использование свечей с эрготамином (ишемия);
- облучение (травма и ишемия).

Патогенез
В общем патогенез язвы сводится к ишемии стенки кишечника вследствие различных причин и/или механической травме слизистой. Таким образом, в патогенезе выделяют несколько возможных компонентов:
- давление на сосуды подслизистого слоя;
- сужение или облитерацияОблитерация -  это заращение полости внутреннего органа, канала, кровеносного или лимфатического сосуда.
сосудов, вследствие пролиферацииПролиферация - увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения
фибробластов;
- сдавление пролабирующего участка слизистой анальным сфинктером;
- затруднение опорожнения, вызванное пролапсомПролапс - смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
слизистой, в следствие чего возникает еще большее повышение давления в прямой кишке;
- венозный застой и формирование язвы. 

Солитарные язвы имеют неправильную форму и варьируют в размере от 2-3 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Эти язвы поверхностные, могут проникать вглубь лишь на незначительное расстояние относительно уровня слизистой оболочки. Основание язвы покрыто белым или серовато-белым налетом. Поскольку налет тонкий, основание язвы нередко остается неприкрытым и доступным для обозрения.
Контур язвы обычно неправильной формы. Края возвышаются над уровнем слизистой, иногда они полиповидные.
Временами встречаются единичные язвы по типу "от пробойника". 

В течение многих лет внешняя картина язвы претерпевает лишь незначительные изменения. Ранние проявления становятся заметными еще до появления самой язвы. Они заключаются в замещении нормальной собственной пластинки фибробластами. Иногда пучки гладких мышц, идущие из мышечной пластинки слизистой, проходят между железами рядом с фибробластами. Наблюдаются структурная деформация и реактивная гиперемия тубулярных желез, которые иногда приобретают даже виллёзную конфигурацию. Имеется тенденция к уменьшению популяции бокаловидных клеток.
Уникальным признаком является облитерацияОблитерация -  это заращение полости внутреннего органа, канала, кровеносного или лимфатического сосуда.
собственной пластинки фибробластами и мышечными волокнами. В процессе изъязвления на поверхности слизистой оболочки происходит выделение фибринозного и полиморфного экссудата.
Язва, как правило, поверхностная и никогда не пенетрирует глубже подслизистого слоя. Основание язвы состоит из плотного коллагена, покрытого тонким слоем гноя и грануляционной ткани. 

Язва заднего прохода и прямой кишки встречается крайне редко. Большинством авторов заболеваемость описана как 1-3 : 100 000.

Заболевание затрагивает в основном молодой возраст, но описаны случаи и у детей. Большинство пациентов с ректальной язвой имеют возраст 50 лет и младше,  25% пациентов имеют возраст старше 60 лет.

Различий по полу не выявлено, хотя некоторые авторы  указывают на небольшое преобладание женщин.

Факторами риска считаются:
- наличие у пациентов различных психиатрических отклонений, проявляющихся, в том числе, нарушениями режима дефекации (наиболее часто в этой связи упоминается обсессивно-компульсивное расстройство и лечение нейролептиками);
- анальный секс;
- запоры.

Клинический диагноз язвы заднего прохода и прямой кишки затруднителен в связи с редкостью заболевания, вариабельностью и неспецифичностью симптомов.

1. "Золотым стандартом" диагностики считается фиброректосигмоскопия. Рекомендуется не ограничиваться осмотром только прямой кишки, так как язвенный процесс может затрагивать и ректосигмоидное соединение. Также процедура необходима для дифференциальной диагностики.
Как правило, метод сочетается с биопсией и/или остановкой ректального кровотечения. Гистологические проявления солитарной язвы являются единственными в своем роде, поэтому постановка диагноза возможна исключительно на основании данных ректальной биопсии (патоморфологию см. в разделе "Этиология и патогенез"). 
Открытые язвы обнаруживаются в 57% случаев; язвы располагаются на передней стенке прямой кишки, чаще на расстоянии 7-12 см от зубчатой линии. 
Неязвенные поражения (инвертированные гамартомные полипы), которые, по мнению ряда авторов, также относятся к синдрому солитарных язв прямой кишки, выявляются в 25% случаев.
Признаки локального воспаления (гиперемия слизистой) отмечаются в 18% случаев.
Попытки сопоставить клинику и выявляемые эндоскопические изменения к однозначным результатам пока не привели.

2. УЗИ (трансректальная сонография). Могут определяться утолщеный слизистый слой и гипертрофия внутреннего анального сфинктера.

3. Ректография и видео-дефекография применяются при подозрениях на патологию сфинктеров. Дефекография часто выявляет пролапс ректальной слизистой или недостаточное расслабление лобково-прямокишечной мышцы.

4. Физиологические исследования (анальная манометрия и прочие), также могут быть выполнены по показаниям.
 

Не существует никаких специфических лабораторных тестов для диагностики язвы прямой кишки, однако комплексное исследование необходимо с целью дифференциальной диагностики. 
Наиболее частыми изменениями считаются выявление в кале крови и слизи без значимой примеси нейтрофилов и лимфоцитов.
 

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, которые характеризуются ректальным кровотечением и болями в прямой кишке. Решающую роль играет ректосигмоскопия.
 

- ректальное кровотечение;
- стриктураСтриктура -  резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
прямой кишки и/или заднего прохода;
- прободениеПрободение - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
кишечника;
- абсцессы анального канала и прямой кишки.
 

Консервативная терапия:
1. Диета с увеличение содержания клетчатки. Достаточная гидратация.
2. Смягчители стула.
3. Поведенческая терапия - обратная биологическая связь (с целью регулировки дефекации, уменьшения натуживаний при дефекации).
4. Пересмотр (возможно отказ) приема слабительных, клизм.
5. Применение фибринового клея, который стимулирует образование фибробластов и рост сосудов. Эффективность применения колеблется от 19% до 70%.

Оперативное лечение
Хирургическое лечение может включать в себя наложение швов на изъязвленные области и/или иссечение язв.
При выпадении прямой кишки часть ее слизистой, которая выпала, может быть удалена (prolapsectomy) или подвергнута пластике. С другой стороны, весь участок прямой кишки, содержащий инвагинат может быть удален (резецирован) целиком. Для некоторых пациентов, в случае упорных кровотечений, возможно наложение колостомы.
 

Заболевание протекает доброкачественно. Показатели эффективности консервативного лечения с использованием клетчатки в ежедневном рационе варьируются от 20% до 70%. Однако заживление язв только с помощью диеты является редкостью. Сочетание смягчителей стула с диетой эффективно в среднем у 2/3 пациентов.
Примерно у половины пациентов, которые показали улучшение в первые 3 месяца, язва полностью излечивается консервативно. Эффективность хирургических методов (иссечение, ушивание) колеблется в пределах 50-60% с возможными рецидивами.

Для консервативно лечащихся пациентов не требуется, как правило, никаких ограничений. После хирургического лечения ограничивается физический труд. Размещение на рабочем месте должно включать легкий доступ к туалету. 

Госпитализация требуется только для проведения оперативного вмешательства. В случае развития осложнений госпитализация экстренная, в отделение проктологии  или абдоминальной хирургии.

Профилактика не разработана. По общему мнению, она сводится к профилактике запоров и механических травм прямой кишки и анального канала.