Эпилептический статус у взрослых и детей

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. Ettore Beghi, Solomon L. Moshe et al. ICD coding for epilepsy: Past, present, and future. A report by the International League Against Epilepsy Task Force on ICD codes in epilepsy. Epilepsia, 56(3):348–355, 2015 doi: 10.1111/epi.12895 2. A definition and classification of status epilepticus - Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 1-9, September 2015. 3. .Lowenstein D.H., Bleck T., Mac Donald R.L. Epilepsia 1999; 40: 120- 122 4. Shorvon S. Epilepsy: 2nd ed. E.A. Hopkins et al., London, 1995; 331-354 5. The Epilepsies. The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. National Clinical Guidelines Center and National Institute clinical Excelllence. 2012. 6. A definition and classification of status epilepticus - Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. E.Trinka et al. Epilepsia, September 2015:1–9, 2015 7. Shorvon S. Epilepsy: 2nd ed. E.A. Hopkins et al., London, 1995; 331-354 8. Эпилептический статус у детей. Под редакцией Т.Батышева. Методические рекомендации. 2013 год. Москва. 9. Causes of status epilepticus. Eugen Trinka, Julia Hofler, and Alexander Zerbs. Epilepsia, 53(Suppl. 4):127–138, 2012 10. Эпилептический статус, диагностика и лечение. Методическое пособие. Гродно: ГрГМУ, 2011. - 49 с под редакцией Л.В.Шалькевич.

Доказательств в пользу того, что именно в течение 30 мин не развиваются необратимые изменения в ткани головного мозга и, что именно в этом промежутке времени возможно самопроизвольное прекращение ЭС. Вместе с тем, многими исследованиями подтверждено, что чем раньше начата адекватная терапия ЭС, тем больше шансов на успех и, чем длительнее время статуса, тем более рефрактерным к лечению он становится и тем хуже прогноз [3,4].
Учитывая эти данные, на сегодняшний день с практической точки зрения правильнее использовать дефиницию, предложенную Lowenstein D.(1999), которая определяет "генерализованный судорожный ЭС у взрослых и детей как продолжающийся в течение 5 мин и более приступ или два и более дискретных приступа, между которыми не происходит восстановления сознания" [4].

С клинико-нейрофизиологической точки зрения, ЭС подразумевает длительность приступного ЭЭГ паттерна более 30 минут, либо когда между иктальными паттернами следующих друг за другом эпилептических приступов не происходит восстановление фоновой электроэнцефалографической картины. [5] (National Institute for Health and Clinical Excellence. Nice 2012).
 

1. Церебральные:
• гипоксическое/метаболическое поражение головного мозга;
• эксайтотоксическое повреждение вещества головного мозга (связанное с эпилептическим синдромом);
• отек головного мозга и интракраниальная гипертензия;
• церебральный венозный тромбоз;
• нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому и ишемическому типу.
2. Кардиореспираторные и автономные:
• гипотония;
• гипертония;
• сердечная недостаточность;
• тахи- и брадиаритмия, остановка сердца;
• кардиогенный шок;
• остановка дыхания;
• нарушения частоты и ритма дыхания, одышка;
• отек легкого, легочная гипертензия, эмболия, пневмония, аспирация;
• гиперпирексия;
• гипергидроз, гиперсекреция, трахеобронхиальная обструкция;
• периферическая ишемия.
3. Метаболические и системные:
• дегидратация;
• электролитные нарушения (особенно гипогликемия, гипонатриемия, гипокалиемия);
• острая почечная недостаточность (особенно острый тубулярный некроз);
• острая печеночная недостаточность;
• острый панкреатит;
• ДВС/полиорганная недостаточность;
• рабдомиолиз;
• переломы;
• инфекционные заболевания (легких, кожи, мочевыводящих путей, сепсис);
• тромбофлебит, поражение кожи.

1.  всем специализированным отделениям необходимо иметь протокол терапии судорожного ЭС, протокол должен быть согласован со смежными специалистами и может быть использован в стационарах другого профиля, при инфузионной терапии ЭС следует проводить мониторинг кардиореспираторных функций.
2.  необходимо проведение полного комплекса неотложных мероприятий, при ЭС нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы наиболее часто ставится под угрозу, следовательно, нуждается в диагностической и терапевтической поддержке (особенно при развитии осложнений) (табл. 2);
3.  параллельно с проведением специфической противосудорожной терапии должны в полном объеме проводиться рутинные методы исследования.
4. исследования, необходимые для выяснения причин развития ЭС, необходимо проводить без задержки инициальной терапии.
5. инфузионную противосудорожную терапию предпочтительно проводить на госпитальном этапе (в связи с наличием оборудования для реанимационных мероприятий) и крайне нежелательно на догоспитальном этапе.
В случае назначения парентеральной противосудорожной терапии пациентам во всех стадиях ЭС должен проводиться тщательный контроль кардиореспираторных функций;
10. В случае ЭС, развившемся вследствие отмены/сокращения дозы противосудорожного препарата (у пациентов, страдающих эпилепсией), препарат необходимо повторно назначить в инфузионной форме (при возможности);
11. В случае ЭС, развившемся после нейрохирургического вмешательства, должны быть проведены немедленная интубация и внутривенный наркоз, что позволит снизить риск неблагоприятного исхода.
 
Наиболее частыми причинами неэффективности проводимой терапии являются:
• передозировка препаратов в стадии развернутого ЭС;
• пренебрежение поддерживающей терапией; длительность действия препаратов неотложной терапии составляет около 12 часов; при отсутствии поддерживающей противосудорожной терапии ЭС нередко возобновляется;
• диагностические ошибки, особенно делирий с психогенным неэпилептическим статусом, медикаментозно обусловленная или метаболическая энцефалопатия;
• отсутствие этиологического подхода или учета вторичных осложнений при терапии ЭС;
• на выбор противосудорожной терапии было признано влияние таких факторов, как коморбидный фон, возраст и вариант эпилептического синдрома.