Энурез у детей > Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 1 марта 2019 года № 112

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ
ИНСТИТУТ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ АМЕРИКАНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА В ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО по диагностике и терапии энуреза у детей

Клиническая проблема
Энурез у лиц детей (F84.0-F84.5).

Название документа
Клиническое руководство по диагностике и терапии энуреза у детей

Этапы оказания помощи
Родители.
Диагностика на уровне школ и детских садов.
Первичная медико-санитарная помощь.
Специализированная психологическая помощь.
Специализированная медицинская помощь:
Неврологическая помощь
Урологическая помощь
Помощь детского психиатра

Дата создания: сентябрь-февраль 2019.
Пересмотр руководства планируется через 3 года с момента утверждения или по мере появления новых ключевых доказательств.

Цель создания руководства
Предоставление специалистам системы здравоохранения научно-обоснованных рекомендаций по диагностике и оказанию помощи лицам до 19 лет с энурезом, что приведет к назначению эффективного лечения, уменьшит общий семейный дистресс, повысив самооценку ребенка.

Целевые группы
- Родители детей, страдающих энурезом;
- Школьные учителя и социальные педагоги;
- Врачи центров семейной медицины;
- Педиатры;
- Неврологи;
- Урологи;
- Детские психологи;
- Врачи-психиатры.

Клиническое руководство применимо:
Для терапии детей до 18 лет, страдающих моносимптомным и немоносимптомным энурезом.
Процесс обновления руководства планируется через три года с момента его утверждения.

Введение: Актуальность проблемы. Распространенность энуреза в мире
Энурез представляет собой группу расстройств детского возраста, распространенность которых в мировом масштабе примерно одинакова. Около 10% детей от одного года до семи лет мочатся в постель ночью, от 2% до 3% детей не удерживают мочу в течение дня. Несмотря на высокие показатели ремиссии, энурез и недержание мочи могут приобретать хроническое течение, при этом от 1% до 2% подростков страдают ночным энурезом и менее 1% - дневным недержанием мочи. Подавляющее большинство расстройств выделительных функций не связаны с неврологическими, структурными или медицинскими причинами [60].

Энурез приводит к выраженному дистрессу как у детей, так и у родителей, однако этот дистресс имеет обратимый характер, так как исчезает, как только ребенок начинает контролировать мочеиспускание.

Главная цель лечения - восстановление способности регулировать экскреторные функции, что приводит к повышению самооценки и самоуважения [47].

У 20-40% всех детей, страдающих энурезом, наблюдаются коморбидные расстройства, среди которых выделяется синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), оппозиционно-вызывающее расстройство и депрессия. Такие коморбидные состояния требуют отдельной оценки и лечения.

Большинство типов энуреза эффективно лечатся с помощью когнитивноповеденческих методов. Тем не менее, некоторые случаи требуют дополнительного применения фармакологических средств. При правильной диагностике лечение энуреза в большинстве случаев проводится амбулаторно на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Правовую основу данного клинического руководства составляют:
- Закон Кыргызской Республики "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании";
- Кодекс Кыргызской Республики о детях;
- Конвенция о правах ребенка;

- Семейный кодекс Кыргызской Республики.

Основой целью разработанного руководства является предоставление специалистам системы здравоохранения удобных и выполнимых рекомендаций по диагностике и оказанию помощи лицам до 19 лет с энурезом, с энурезом, что приведет к назначению эффективного лечения, уменьшит общий семейный дистресс, повысив самооценку ребенка.

Определение и классификация
Определение ЭНУРЕЗ определяется, как непроизвольное (или даже преднамеренное) недержание мочи у детей пятилетнего возраста и старше после исключения органических причин. Для того чтобы можно было диагностировать расстройство, недержание мочи должно быть отмечено как минимум на протяжении трех месяцев.

Классификация

Классификация энуреза по ICCS [34]
Сухой период может наблюдаться в любом возрасте. Не имеет значения, возник ли он спонтанно или в результате лечения. Подобное разграничение крайне важно, поскольку дети со вторичным энурезом чаще всего переживали в прошлом стрессовое жизненное событие (к примеру, развод родителей, рождение братьев и сестер, испуг, страх). Кроме того, среди детей со вторичным энурезом более распространены коморбидные психические расстройства [36; 65]. Это разграничение необходимо учитывать при проведении диагностической оценки и назначении лечения. Без коморбидных состояний лечение первичного и вторичного энуреза остается одинаковым.

Наличие симптомов со стороны нижних отделов мочевых путей имеет особое значение, так как они влияют на выбор лечения. Дети, которые мочатся в постель во время сна и не имеют дневных симптомов, свидетельствующих о нарушении функций мочевого пузыря, страдают моносимптомным энурезом. Другими словами, они мочатся в постель ночью, но такие функции мочевого пузыря, как хранение и выведение абсолютно нормальны (ребенок посещает туалет 5-7 раз в день, не отсрочивает момент мочеиспускания, прибегая к маневрам удержания мочи, не испытывает симптомов императивного мочеиспускания и может без проблем опорожнить мочевой пузырь). В таких случаях лечение может быть сфокусировано на эпизодах недержания мочи во время сна без каких-либо предварительных процедур.

Дети, у которых присутствуют симптомы со стороны нижних отделов мочевых путей, а также могут наблюдаться симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как запор или недержание кала, страдают немоносимптомным энурезом. При немоносимптомном ночном энурезе, до того как приступить к лечению ночного недержания мочи, необходимо купировать с дневные симптомы. Термины моносимптомный, и немоносимптомный основаны исключительно на данных анамнеза и верифицированы дневниками физиологических отправлений [60].

Первичный энурез - более частое явление, чем вторичный при сравнительной оценке в возрасте 7 лет [24]. Моносимптомный энурез наблюдается в два раза (68,5%) чаще полисимптомного (31,5%) [12]. Дневное недержание мочи встречается в 1,5 раза чаще среди девочек, чем среди мальчиков [9; 29].

Классификация дневного функционального недержания мочи и ключевые симптомы [35]

Тип	Ключевые симптомы
Ургентное мочеиспускание (гиперактивность мочевого пузыря)	Императивный позыв Частота более 7 раз в день Небольшой объем выделенной мочи
Отсроченное мочеиспускание	Нечастое мочеиспускание (меньше пяти раз в день) Задержка мочеиспускания
Дисфункциональное мочеиспускание	Напряжение в начале и во время мочеиспускания Прерывистая струя мочи
Стрессовое недержание мочи	Выделение мочи при чихании и кашле Небольшой объем выделенной мочи
Недержание мочи при смехе	Мочеиспускание во время смеха Большой объем, иногда полное опорожнение мочевого пузыря
Недостаточная активность детрузора	Прерывистая струя мочи Опорожнение мочевого пузыря возможно только при напряжении

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Этиология и факторы риска
Энурез - это генетически обусловленное расстройство, связанное с развитием центральной нервной системы [62; 64]. У 70-80% детей с энурезом родители также страдали этим расстройством. Показатели конкордантности выше у монозиготных близнецов, по сравнению с дизиготными [6]. Риск рецидива у детей, страдающих энурезом, составляет 40%, если у одного из родителей была подобная проблема, и 70%, в том случае, если оба родителя страдали энурезом [6]. В большинстве случаев наследование происходит по аутосомно-доминантному типу; только треть случаев спорадичны [62]. По результатам анализа групп сцепления энурез ассоциируется с локусами на 12, 13 или 22 хромосомах независимо от типа недержания мочи [62]. Гены-кандидаты пока еще не идентифицированы. Генетическая предрасположенность к энурезу сохраняется на протяжении всей жизни, и может быть реактивирована под влиянием факторов риска даже у взрослых [33].

У детей, страдающих энурезом, часто отмечается "мягкая" неврологическая симптоматика, и они требуют больше времени для выполнения двигательных задач [63]. Архитектура сна не нарушена. Энурез происходит в фазе медленного сна, т.е. он не связан со сновидениями (энурез в фазе БДГ является исключением). Энурез преимущественно наблюдается в первой трети сна, некоторые дети мочатся в постель уже через 10 минут после засыпания [48]. Этим объясняется, почему некоторые дети мочатся в постель во время дневного сна.

К главным механизмам, ответственным за возникновение энуреза, относятся:
1. Повышенный объем мочи (полиурия). Это связано с циркадными колебаниями уровня антидиуретического гормона, но не с его недостатком [54].

2. Следующий важный фактор - проблемы с пробуждением [68]. При стандартном графике пробуждения с использованием звуков громкостью до 120 децибел, только 9% детей, страдающих энурезом, могут проснуться - значительно меньше детей, чем в контрольной группе. Это означает, что дети с энурезом не просыпаются при наполнении мочевого пузыря.

3. И наконец, у детей, страдающих энурезом, отмечается недостаточное подавление центра мочеиспускания в области ствола мозга. Когда во время сна мочевой пузырь наполняется, этот центр не способен подавить опорожнение [40].

Психологические факторы по-разному модулируют генетический и нейро-биологический риск. Например, время начала приучения ребенка к опрятности и его интенсивность никак не влияют на развитие энуреза [43, 44]. Психологические факторы играют минимальную роль при первичном энурезе [24; 23]. Тем не менее, среди детей с вторичным энурезом наблюдается более высокая распространенность психических расстройств, равно как и стрессовых жизненных событий, предшествующих рецидиву [36; 23]. Наиболее часто обострение происходит либо в период начала обучения в школе (в 6-7 лет), либо после развода родителей [36].

Генетические факторы также играют роль в возникновении дневного недержания мочи. По результатам демографического исследования 8230 детей, вероятность недержания повышалась в 3,28 раз если мать, и до 10,1 если отец страдали в анамнезе недержанием мочи [64]. Хромосомные исследования продемонстрировали связь с 17 хромосомой [19]. Ургентное мочеиспускание вызывается спонтанным сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря, которое в недостаточной степени подавляется центральной нервной системой [25]. Генетические факторы также играют важную роль при недержании мочи во время смеха.

Энурез развивается вследствие нарушения нервной регуляции мочевого пузыря. Ребенок не несет ответственности за энурез

Эпидемиология

Эпидемиология энуреза
Энурез встречается в 2-3 раза чаще, чем дневное недержание мочи; и от 1,5 до 2 раз чаще среди мальчиков по сравнению с девочками. Распространенность ночного недержания мочи снижается по мере взросления:

Энурез отмечается у:
- 20% четырехлетних детей;
- 10% семилетних;
- 1%-2% подростков;
- от 0,3% до 1,7% взрослых [60].

Показатель распространенности зависит от того, как определяется энурез, особенно если в качестве критерия используется количество "мокрых" ночей. По результатам одного из больших популяционных исследований, включавшего 8151 детей в возрасте семи с половиной лет, 15,5% страдали энурезом (20,2% мальчиков, и 10,5% девочек). Частым энурезом с двумя и более "мокрыми" ночами в неделю, страдали только 2,6% из этих детей (3,6% мальчиков, 1,6% девочек) [11]. От 2% до 3% семилетних детей (и менее 1% подростков) не удерживают мочу в течение дня [29, 43]. По результатам демографического исследования 13973 детей в Соединенном Королевстве, показатели распространенности нечастого (менее 2 раз в неделю) и частого (более 2 раз в неделю) дневного недержания мочи составили, соответственно:

13,6% и 1,9% в возрасте 4½ лет;
7,8% и 1,5% в 5½ года;
9,7% и 1,0% в 6½;
6,9% и 1,0% в 7½;
4,4% и 0,5% в 9½ лет [55].

Наиболее распространенный тип - ургентное мочеиспускание, которое отмечается у 4% семилетних детей, преимущественно девочек [29]. По результатам клинических исследований, вторым по частоте является отсроченное мочеиспускание. Популяционные данные для других типов дневного недержания мочи отсутствуют.

Сравнительные показатели распространенности ночного энуреза в мировом масштабе: - 2-10% детей в Великобритании [7] - 4,3% детей и подростков в возрасте от 6 до 16 лег в Китае [46] - 8% детей в возрасте от 6 до 11 лет в Тайване [15] - 14,9% детей в возрасте 8-7 лет в Турции [22] - 15% детей и подростков в Саудовской Аравии [39] - 17,4% семилетних детей в Судане [53] - 20,8% детей и подростков в возрасте 6-18 лет в Эфиопии, включая и дневное недержание мочи [18]

Разнообразие данных, по всей видимости, связано с тем, что были использованы разные определения, методы оценки, возможно также занижение показателей из-за социального отношения к расстройству, особенно в Тайване и Китае.

Только в нескольких исследованиях сообщалось о распространенности дневного недержания мочи. Например, 16,6% детей в Корее в возрасте 8-13 лет страдали гиперактивностью мочевого пузыря, 4,8% дневным недержанием и 6,4% энурезом [15].

Текущее состояние проблемы в Кыргызской Республике

Распространенность энуреза в Кыргызской Республике неизвестна. Учитывая среднемировые данные, можно предположить, что по расчетным данным энурез наблюдается у 10-15% детей в возрасте от 5 до 10 лет.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностический критерий по МКБ-10:
В соответствии с МКБ-10, энурез диагностируется в том случае, если недержание мочи происходит три раза в месяц у детей до 7 лет и один раз в месяц в возрасте 7 лет и старше. В соответствии с критериями Американской Классификации психических расстройств - DSM-V, ночное недержание мочи должно наблюдаться не менее двух раз в неделю. Указывается, что энурез приводит к значимому дистрессу. Как в МКБ-10, так и в DSM-V выделяют ночной, дневной и смешанный (ночной и дневной) подтипы энуреза. МКБ-10 включает диагноз энуреза при наличии других психических расстройств.

Международным обществом по проблемам удержания мочи у детей (International Children's Continence Society (ICCS)) предложены практические рекомендации, пересмотренные и дополненные в 2012 и 2017 годах. Цель этих рекомендаций состоит в том, чтобы предоставить простые, описательные клинические термины, которые могут быть использованы в любых условиях в мировом масштабе.

В соответствии с ICCS [35] критериями, энурез означает периодическое (непостоянное) недержание мочи во время сна у детей старше пяти лет. Для уточнения может быть добавлен термин ночной (т.е. понятия энурез и ночной энурез - синонимы). Дневное непроизвольное мочеиспускание определено как недержание мочи, которое может быть органическим (структурным, нейрогенным или вызванным другими физическими причинами) или функциональным...

Поскольку подавляющее большинство случаев по своей природе функциональны, большинство детей с дневным непроизвольным мочеиспусканием будут отнесены к категории страдающих от какой-либо из форм функционального недержания мочи. В соответствии с этими критериями термин дневной энурез устарел, поэтому необходимо избегать его употребления. Если дети не удерживают мочу во время сна и в течение дня, то им будет выставлено два диагноза: энурез и недержание мочи.

Клинические проявления [69, 67, 35]

Первичный энурез

Моносимптомный энурез

К характерным симптомам моносимптомного энуреза относятся:
- глубокий сон и тяжелое пробуждение [68];
- повышенный объем выделяемой мочи в ночное время (полиурия); и
- большой объем мочи при мочеиспускании.

Типичная картина - это крайне тяжело просыпающийся ребенок, который обильно мочится в постель. При этом функции мочевого пузыря в дневное время абсолютно нормальные.

Немоносимптомный энурез
У детей с немоносимптомным энурезом отмечаются те же симптомы, но, кроме того, присутствуют признаки, сходные с теми, что наблюдаются при дневном недержании мочи. Это значит, что некоторые из таких детей редко посещают туалет и отсрочивают опорожнение мочевого пузыря, прибегая к маневрам удержания мочи. У еще одной группы детей отмечаются симптомы ургентного и частого мочеиспускания, тогда как другим необходимо напрягаться при мочеиспускании, и у них наблюдается прерывистая струя мочи. Кроме того, возможны инфекции мочевыводящих путей (ИМП), запоры и энкопрез.

Для детей с ургентным мочеиспусканием характерно:

Большая частота мочеиспускания (более 7 раз в день, через короткие промежутки времени).

- Ургентные симптомы, иногда внезапные, интенсивные позывы. Недержание с выделением небольшого количества мочи, усиливающееся при усталости, например, в послеполуденное время.
- Специальные позы, позволяющие удерживать мочу: сознательное сокращение мышц тазовой диафрагмы, сведение бедер, скрещивание ног, втягивание живота, прыжки с ноги на ногу, стояние на кончиках пальцев, приседание с пятками прижатыми к промежности (симптом реверанса).
- Вульвовагинит, перигенитальный дерматит.
- Инфекции мочевых путей.

Типичные симптомы отсроченного мочеиспускания:
- Малая частота мочеиспускания (меньше 5 раз в день).
- Необходимость потужиться в начале и во время мочеиспускания. Прерывистая струя мочи.
- Задержка мочеиспускания в определенных ситуациях (занятия в школе, игры, чтение, просмотр телепередач).
- По мере того, как учащается частота отсрочки опорожнения мочевого пузыря, присоединяются специальные позы для удержания мочи (как в случае ургентного мочеиспускания) до тех пор, пока мочеиспускания уже нельзя избежать.
- Часто наблюдаются запоры и энкопрез.

Вторичный энурез
Среди детей с вторичным энурезом более высокие показатели коморбидности по поведенческим и эмоциональным расстройствам [61]. Обострение может быть связано со стрессовыми жизненными событиями, такими как разлука или развод родителей [36]. Во всем остальном они не отличаются от детей, страдающих от первичного энуреза.

Диагностика

Диагностика [34, 35, 28]

ОЦЕНКА ПРИ ЭНУРЕЗЕ И НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ

1. Анамнез.
2. Общий анализ мочи.

Исключение всех возможных органических причин недержания мочи.
1. Анализ мочи по Нечипоренко.
2. Бактериологический анализ мочи, если выявлены инфекции мочевыводящих путей. 3. Тщательное педиатрическое обследование, при любом подозрении на органический компонент- перенаправление к урологу.

4. УЗИ только по показаниям.
5. Урофлоуметрия и электромиограмма мышц тазового дна.
6. Другие диагностические процедуры: радиологические исследования, инвазивная уродинамика, цистоскопия при необходимости.

При отсутствии органических причин:
1. Тщательный анамнез (см. Приложение 1).
2. Дневник частоты/объема за 48 часов (см. Приложение 2).
3. Опросники (см. Приложение 3).
4. Детский психиатрический осмотр или обследование.

Всесторонняя оценка и тщательный диагноз - основа эффективного лечения; каждый подтип энуреза и недержания мочи лучше всего реагирует на специфическое для него лечение.

Важно! Оценка означает также построение взаимоотношений с ребенком и его родителями, которые станут основой для всего курса терапии, поэтому рекомендуется уделить достаточно много времени для первой консультации

Алгоритм диагностики [67]

1. Подробный и всесторонний анамнез. Данные анамнеза приведут врача к возможному диагнозу, требующему дальнейшего уточнения, и позволят исключить многие другие расстройства. Пример детального анамнеза с необходимыми вопросами приведен в Приложении 1.

2. Дневник частоты-объема. Второй важный шаг - это составление 48-часового дневника частоты-объема. Родителей просят в течение 48 часов пронаблюдать, измерить и записать когда и как их дети мочатся и пьют, а также связанные с этим симптомы, такие как недержание мочи, позы, позволяющие удержать мочу и т.д. Родителям выдаются пластиковые градуированные стаканы (которые они вернут во время следующего визита и которые могут быть использованы много раз). Эти дневники дают возможность получить важную в отношении диагностики информацию. Так, например, при ургентном мочеиспускании характерна повышенная частота мочеиспускания (более 7 раз в день) и небольшими объемами (около 20-60 мл); при отсроченном мочеиспускании некоторые дети мочатся только 2 или 3 раза в день большими объемами мочи - 400 мл и больше. Могут быть также оценены привычки употребления жидкостей: большинство детей с расстройствами выделения пьют недостаточно жидкости (некоторые только 400-600 мл), при этом полидипсия встречается исключительно редко. Большинству родителей ничего не известно о привычках их детей, связанных с потреблением жидкостей и опорожнением мочевого пузыря, и они, когда их спрашивают об этом, не могут предоставить такую информацию. Пример графика представлен в Приложении № 3.

3. Опросники. Специфические вопросники для энуреза помогают подтвердить и дополнить информацию, получаемую от детей и их родителей (см. Приложение 3). Тем не менее, 48-часовой дневник объема/частоты намного важнее.

4. Физическое обследование. Каждый ребенок должен быть обследован физически как минимум один раз в начале лечения. Очень важно исключить органические причины. Рекомендуется полный педиатрический и неврологический осмотр. В случае дневного недержания мочи может возникнуть необходимость в нескольких осмотрах во время лечения, особенно при инфекциях мочевых путей (ИМП) и других осложнениях. Для большинства детей, страдающих энурезом, особенно моносимптомным, достаточно будет одного осмотра.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рекомендован как минимум один бактериальный анализ (посев) мочи для того, чтобы убедиться в отсутствии признаков бактериурии и ИМП. Это особенно важно при дневном недержании мочи; обычно у детей, страдающих моносимптомным энурезом, этот анализ отрицательный.

Из неинвазивных методов информативно ультразвуковое исследование. Кроме возможности обнаружения структурных аномалий мочевых путей, УЗИ позволяет получить ценную информацию о трех функциональных изменениях:

- Утолщение стенок мочевого пузыря (> 2,5 мм) может указывать на гипертрофию стенок, которое может быть симптом дисфункции мочевого пузыря или вызвано ИМП;

- Остаточная моча (> 20 мл) может свидетельствовать о неполном опорожнении мочевого пузыря;

- Увеличение диаметра прямой кишки более чем на 25 мм может быть признаком задержки стула и запора.

Остальные процедуры не являются обязательными во всех случаях. Все другие, особенно инвазивные процедуры, не следует применять в отношении детей, страдающих энурезом или функциональным недержанием мочи, если для этого нет абсолютных медицинских показаний. Необходимо избегать радиологических и дополнительных урологических исследований, так как в большинстве случаев в них нет необходимости, и они могут навредить ребенку.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Должны быть исключены соматические причины недержания мочи [35].

К ним относятся:

1. структурные аномалии (такие, как эписпадия, гипоспадия, клапаны уретры и другие пороки развития мочевых путей);

2. неврологические состояния (такие, как незаращение дужки поясничных позвонков синдром "натянутого спинного мозга", и т.п.);

3. другие заболевания обмена веществ (такие, как несахарный диабет, сахарный диабет).

Вместе с уточнением типа расстройства выделения необходимо исключить наличие эмоциональных и поведенческих расстройств, а также, если энурез впервые появился в возрасте 4-6 лет исключить возможность физического или сексуального насилия над ребенком [34].

Лечение

Исследование и лечение ребенка с энурезом у специалиста в области психического здоровья [51]
Лечение детей с энурезом одинаково. Дополнительные меры, в частности, осмотр специалиста в области психического здоровья необходимы при:
1. Коморбидности энуреза с другими расстройствами, прежде всего, с СДВГ.

2. При вторичном энурезе, когда повторное появление симптоматики связано с травмирующим событием (развод родителей, появление брата или сестры, потеря родственника, проблемы в детском саду и/или в школе, потеря питомца и многие другие события, которые взрослыми могут не восприниматься как травмирующие).

Терапия

Общие принципы терапии энуреза [67]

- Первичный и вторичный энурез лечатся одинаково.
- Ребенку должно быть не менее пяти лет (возраст, необходимый для диагностики энуреза и недержания мочи), дети младшего возраста не нуждаются в лечении.
- Лечение всегда должно быть симптом-ориентированным, наделенным на достижение способности полностью регулировать мочеиспускание (т.е. отсутствие эпизодов недержания мочи).
- Первичная психотерапия при энурезе неэффективна и не показана.
- Коморбидные расстройства необходимо лечить отдельно, в соответствии с научно доказанными рекомендациями.
- Сначала необходимо пролечить проблемы с нижним отделом кишечника (запоры), так как некоторые дети перестают мочиться ночью в постель сразу же после решения этих проблем.
- В первую очередь необходимо лечить дневное недержание мочи, так как многие дети перестают мочиться ночью в постель после избавления от дневных проблем.
- При немоносимптомном энурезе, до того как начинать лечение энуреза, сначала необходимо решить все проявляющиеся днем проблемы с мочевым пузырем (в соответствии с принципами лечения дневного недержания мочи).

Первоначальные шаги лечения представляют собой простые, неспецифические подходы, основанные на принципах доказательной медицины.

С самого начала терапии:
Прекращение всех неэффективных мер, таких как наказание ребенка, ограничение употребления жидкости, попытки будить и заставлять подняться, прием неэффективных лекарственных средств.
Устранение чувства вины и мотивирование ребенка.
Обучение навыкам потребления жидкости и пользования туалетом: употреблять больше жидкости в течение дня, не спешить, находясь в туалете, сидеть в расслабленной позе, отказаться от маневров удержания мочи, и т.п.

Лечение с использованием мочевого будильника ("Аларм-терапия")
Энурезный (мочевой) будильник состоит из подкладки или металлического сенсора, связанного проводами со звонком. При увлажнении сенсора, электрическая цепь замыкается, и будильник начинает звонить. Такой будильник очень прост, он легко чистится и может быть использован многократно детьми разного возраста. Нет необходимости в стерилизации, так как моча сама по себе является стерильной жидкостью (при условии, если отсутствуют ИМП), достаточно обработки простыми дезинфицирующими растворами.

Следует не только просто порекомендовать или назначить будильник, но и продемонстрировать во время консультации, как он функционирует. Дети должны почувствовать ответственность за лечение.

Лечение с использованием будильника основано на выработке оперантного условного рефлекса, поэтому следует использовать другие, способствующие этому процессу, процедуры, включая положительное подкрепление с похвалой и другими формами награды, равно как и неприятные последствия, такие как необходимость подняться, сходить в туалет, сменить постель [10]. Избавление от ночного энуреза может быть достигнуто с помощью двух механизмов: или дети обучаются просыпаться и ходить в туалет (одна треть), или они спят всю ночь без недержания мочи (две третьих).

Необходимо подробно объяснить их ребенку и родителям:
1. До того, как отправиться в постель, ребенка просят сходить в туалет.
2. Будильник подсоединяется и включается.
3. Если ребенок не помочился ночью в постель, то ничего не происходит, он может просто на утро выключить будильник. Если ребенок мочится в постель, начинает звенеть будильник, и в таком случае, ребенок должен полностью проснуться либо сам, либо с помощью родителей.
4. Ребенка просят встать с постели, пойти в туалет и помочиться.
5. Ночную одежду и постель меняют на сухую, и будильник снова запускается.
6. Ребенок должен активно участвовать в этом процессе. Если ребенок второй раз мочится в постель, вся процедура повторяется.
7. Родителей просят записать все данные в дневнике (см. Приложение С.4.5).

Для достижения успешного результата, будильник должен использоваться каждую ночь, максимум на протяжении 16 недель. Одни дети перестают мочиться ночью в постель уже через несколько недель, другим потребуется от 8 до 10 недель, некоторым больше. После 14 сухих ночей подряд прекращают использовать будильник, и считается, что ребенок перестает мочиться в постель. Родителям рекомендуют повторить лечение будильником в случае рецидива (две ночи с недержанием мочи в течение недели), это происходит почти в 30% случаев.

При использовании только этого метода лечения 62% детей перестают мочиться в постель к концу лечения и 47% при дальнейшем катамнестическом наблюдении. Кохрановский обзор 22 РКИ с включением в исследования 1125 детей показал, что использование мочевого будильника является эффективным методом лечения ночного энуреза [27].

"Тренинг пробуждения", разработанный van Londen et al (1993) [58].
Во время такого тренинга будильник заводится перед отходом ко сну, ребенка инструктируют, что когда будильник звонит, он должен его выключить в течение трех минут, сходить в туалет и снова завести будильник. Если ребенок все выполняет правильно, получает в награду два жетона в виде наклейки. Если нет, жетоны необходимо вернуть обратно. Считается, что для детей младшего возраста целесообразно модифицировать этот тренинг: ребенок получает один жетон, если все проходит удачно, но не должен возвращать жетон, так как это может сильно его расстроить. Тренинг пробуждения оказался более эффективным, чем использование только мочевого будильника.

Рекомендован расчетный период, для простого наблюдения и фиксирования "сухих" и "мокрых" ночей в течение четырех недель. Детей просят разрисовать мочевой дневник (солнце, звездочки и т.п.) и принести его на следующую консультацию. Примерный график изображен в Приложении № 4.

В резистентных к лечению случаях успешной оказалась структурированная групповая терапия [21]. Такая терапия включает в себя сочетание консультирования, предоставления информации, техник релаксации, когнитивно-поведенческих, игровых методов и групповой терапии.

Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение показано в следующих случаях:
- Загруженности семьи такими проблемами, как сложные условия работы, тесное жилье, наличие младенца, т.е., когда невозможно сотрудничество в лечении с помощью мочевого будильника.

- Когда необходимо добиться краткосрочной ремиссии, например, в связи с выездом с классом на экскурсию.

Явным антиэнуретическим свойством обладают две группы препаратов: десмопрессин и трициклические антидепрессанты (ТАД). Несмотря на то, что обе группы эффективны, предпочтение необходимо отдавать десмопрессину, так как он обладает менее выраженными побочными действиями.

[Уровень доказательности А]

Десмопрессин (1-Дезамино-8-Б-аргинин-вазопрессинацетат, сокращенно ДДАВП) является синтетическим аналогом антидиуретического гормона (АДГ).

Сокращение количества ночей с недержанием мочи или даже полная ремиссия может быть достигнута в 70% случаев: 30% детей реагируют полностью, 40% детей - частично, и 30% детей не реагируют на лечение. После прекращения лечения у большинства детей наступает рецидив, таким образом, десмопрессин обладает невысоким лечебным потенциалом [50]. По данным van Kerrebroeck (2002) [57], только от 18 до 38% детей не мочатся в постель в течение 6 месяцев после прекращения лечения. По сравнению с мочевым будильником, лечебный эффект десмопрессина в долгосрочной перспективе бесспорно ниже [60].

Правила приема десмопрессина [51]
- Десмопрессин принимается в виде таблеток только вечером.
- Доза для перорального применения составляет от 0,2 до 0,4 мг.
- Рекомендуется титровать необходимую дозу на протяжении 4 недель, как показано в Приложении № 4.
- Обычно начинают с дозы 0,2 в течение двух недель.
- Если ребенок перестает мочиться в постель, или значительно сокращается количество "мокрых" ночей, останавливаются на этой дозе. В противном случае, дозу повышают до 0,4 мг.
- Если при приеме такой дозы препарата ребенок не перестает мочиться в постель, то это означает, что он относится к группе детей, не реагирующих на десмопрессин, и в таком случае препарат отменяют. Если же ребенок реагирует на лечение, препарат принимается в необходимой дозе не дольше 12 недель, после чего его следует отменить, для того чтобы проверить, останется ли ребенок "сухим" без лекарственного препарата.
- Если наступит рецидив, десмопрессин может быть использован следующие 12 недель, и такой режим может сохраняться настолько долго, насколько это показано.

Побочные действия встречаются редко и выражены слабо. К ним относятся головные боли, боли в области живота, снижение аппетита и т.п. Наиболее неприятным, хотя редким побочным действием, которое может требовать интенсивного лечения, является гипонатриемия и водная интоксикация. Таким образом, очень важно не передозировать препарат и не употреблять большого количества жидкости после приема медикамента. Нет необходимости в лабораторном анализе крови.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. 2. Azrin NH, Sneed TJ, Foxx RM (1974/2012). Dry-bed training: rapid elimination of childhood enuresis. Behaviour Research and Therapy, 12:147-156. 3. Bachmann C, Lehr D, Janhsen E et al (2009). Health related quality of life of a tertiary referral center population with urinary incontinence using the DCGM-10 questionnaire. Journal of Urology, 182:2000-2006. 4. Baeyens D, Roeyers H, Demeyere I et al (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a risk factor for difficult to cure nocturnal enuresis in children: A two-year follow-up study. Acta Paediatrica, 94:1619. 5. Baeyens D, Roeyers H, D'Hase L et al (2006). The prevalence of ADHD in children with enuresis: Comparison between samples of primary care and pediatric clinic. Acta Paediatrica, 95: 347-352. 6. Bakwin H (1973). The Genetics of Enuresis. In Kolvin I, Mac Keith RCI, Meadow SR (eds). Bladder control an enuresis). London: William Heinemann, pp73-77. 7. Bedwetting in under 19s. 2010/2018, 450 P. http://nice.org.uk/guidance/cg111. 8. Belli М., Zisk, A (2014) The Biological Effects of Childhood Trauma. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. April; 23 (2): 185-222. 9. Bower WF, Moore KH, Shepherd RB et al (1996). The epidemiology of enuresis in Australia. British Journal of Urology, 78:602-606. 10. Butler RJ (1994). Nocturnal Enuresis - the Child's Experience. Oxford: Butterworth-Heinemann. 11. Butler RJ, Golding J, Northstone K et al (2005). Nocturnal enuresis at 7,5 years old: prevalence and analysis of clinical signs. BJU International, 96:404-410. 12. Butler R, Heron J, Alspac Study Team (2006). Exploring the differences between mono- and polysymptomartic nocturnal enuresis. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 40:313-319. 13. Chang P, Chen WY, Tsai WY et al (2001). An epidemiological study of nocturnal enuresis in Taiwanese children. BJU International, 87:678-681. 14. Chase J, Austin P, Hoebeke P et al (2010). The management of dysfunctional voiding in children: a report from the standardisation committee of the International Children's Continence Society. Journal of Urology, 183:1296-1302. 15. Chung JM, Lee SD, Kang DI et al (2009). Prevalence and associated factors of overactive bladder in Korean children 5-13 years old: a nationwide multicenter study. Urology, 73:63-69. 16. Corey, S., Corey, G., & Corey C. (2013). Groups: Process and Practice (9th ed.). Belmont, CA: Brooks/Cole. 17. Crimmins CR, Rathburn SR, Husman DA (2003). Mangement of urinary incontinence and nocturnal enuresis in attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Urology, 170:1347-1350. 18. Desta M, Hagglof B, Kebede D et al (2007). Socio-demographic and psychopathologic correlates of enuresis in urban Ethiopian children. Acta Paediatrica, 96:556-560. 19. Eiberg H, Schaumburg HL, von Gontard A et al (2001). Linkage study in a large Danish four generation family with urge incontinence and nocturnal enuresis. Journal of Urology, 166:2401-2403. 20. Elzinga-Plomp A, Boemers TML, Messer AP et al (1995). Treatment of enuresis risoria in children by selfadministered electric and imaginary shock. British Journal of Urology, 76:775-778. 21. Equit M, Sambach H, Niemczyk J et al (2012). [Blasen- und Darmschulung: Gruppentherapie fur Kinder und Jugendliche mit komplexen Ausscheidungsstorungen], Gottingen: Hogrefe. 22. Erdogan A, Akkurt H, Boettjer NK et al (2008). Prevalence and behavioural correlates of enuresis in young children. Journal of Paediatrics and Child Health, 44:297-301. 23. Feehan M, Me Gee R, Stanton W et al (1990). A 6 year followup of childhood enuresis: prevalence in adolescence and consequences for mental health. Journal of Paediatrics and Child Health, 26:75-79. 24. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT (1986). Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control. Pediatrics, 78:884-890. 25. Franco I (2007). Overactive bladder in children. Part 1: pathophysiology. Journal or Urology, 178:761-768. Gill D (1995). Enuresis through the ages. Pediatric Nephrology, 9:120-122, DOI: 10.1007/BF00858991. 26. Glazener CMA, Evans JHC (2004). Simple behavioural and physical interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD003637. 27. Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE (2005). Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. 28. Cochrane Database of Systematic Reviews; CD002911. Glicklich LB (1951). An historical account of enuresis. Pediatrics, 8:859-876. 29. Hellstrom AL, Hanson E, Hansson S et al (1990). Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. European Journal of Pediatrics, 149:434-437. 30. Heron J, Joinson C, von Gontard A (2008). Trajectories of daytime wetting and soiling in a United Kingdom 4-to-9-year-old population birth cohort study. Journal of Urology, 179:1970-1975. 31. Houts AC (2000). Commentary: Treatments for enuresis: criteria, mechanisms, and health care policy. Journal of Pediatric Psychology, 25:219-224. doi: 10.1093/jpepsy/25.4.219. 32. Houts AC, Berman JS, Abramson H (1994). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for nocturnal enuresis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62:737-745. 33. Hublin C, Kaprio J, Partinen M et al (1998). Nocturnal enuresis in a nationwide twin cohort. Sleep, 21:579-585. 34. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (textbook) IACAPAP, Geneva, V.1, 2015, pp.496-550. 35. International Children's Continence Society's Position Documents: http://i-c-c-org/standardisation-documents/ (full access), registered 16th of Nov., 2018. 36. Jarvelin MR, Moilanen I, Vikevainen-Tervonen L et al (1990). Life changes and protective capacities in enuretic and non-enuretic children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 31:763-774. 37. Joinson C, Heron J, von Gontard A et al (2006). Psychological problems in children with daytime wetting. Pediatrics, 118:1985-1993. 38. Joinson C, Heron J, Emond A et al (2007). Psychological problems in children with bedwetting and combined (day and night) wetting: A UK population-based study. Journal of Pediatric Psychology, 32:605-616. 39. Kalo BB, Bella H (1996). Enuresis: prevalence and associated factors among primary school children in Saudi Arabia. Acta Paediatrica, 85:1217-1222. 40. Koff SA (1996). Cure of nocturnal enuresis: why isn't desmopressin very effective? Pediatric Nephrology, 10:667-670. 41. Kuhn S, Natale N, Siemer S et al (2009). Clinical differences in subtypes of daytime wetting - urge incontinence and voiding postponement. Journal of Urology, 182:1967-1972. 42. Kwak KW, Lee YS, Park KH et al (2010). Efficacy of Desmopressin and enuresis alarm as first and second line treatment for primary monosymptomatic nocturnal enuresis: prospective randomized crossover study. Journal of Urology, 184:2521-2526. 43. Largo R, Gianciaruso M, Prader A (1978). [Die Entwicklung der Darm- und Blasenkontrolle von der Geburt bis zum 18. Lebensjahr.] Schweizer Medizinische Wochenschrift, 108:155-160. 44. Largo RH, Molinari L, von Siebenthal К et al (1996). Does a profound change in toilet training affect development of bowel and bladder control? Developmental Medicine and Child Neurology, 38:1106-1116. 45. Lister-Sharp D, O'Meara S, Bradley M et al (1997). A Systematic Review of the Effectiveness of Interventions for Managing Childhood Nocturnal Enuresis. York: NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York. 46. Liu X, Sun Z, Uchiyama M et al (2000). Attaining nocturnal urinary control, nocturnal enuresis, and behavioral problems in Chinese children aged 6 through 16 years. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39:1557-1564. 47. Longstaffe S, Moffat M, Whalen J (2000). Behavioral and self-concept changes after six months of enuresis treatment: a randomized, controlled trial. Pediatrics, 105:935-940. 48. Neveus T, Stenberg A, Lackgren G et al (1999). Sleep of children with enuresis: A polysomnographic study. Pediatrics, 103:1193-1197. 49. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P et al (2006). The standardisation of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society (ICCS). Journal of Urology, 176:314-324. 50. Neveus T, Eggert P, Macedo A et al (2010). Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: A standardization document from the International Children's Continence Society. Journal of Urology, 183:441-447. 51. Nocturnal Enuresis: the management of bedwetting in children and young People. National Clinical Guideline Centre at The Royal College of Physicians. 2010/2016, 473 стр. 52. Sher PK, Reinberg Y (1996). Successful treatment of giggle incontinence with methylphenidate. Journal of Urology, 156:656-658. 53. Rahim SIA, Cederblad M (1986). Epidemiology of nocturnal enuresis in a part of Khartoum, Sudan. I. The extensive study. Acta Paediatrica Scandinavica, 75:1017-1020. 54. Rittig S, Knudsen UB, Norgaard JP et al (1989). Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. American Journal of Physiology, 25:664-671. 55. Swithinbank LV, Heron J, von Gontard A, Abrams P (2010). The natural history of daytime urinary incontinence in children: a large British cohort. Acta Paediatrica, 99:1031-1036. 56. Van Hoecke E, Baeyens D, Vanden Bossche H et al (2007). Early detection of psychological problems in a population of children with enuresis: construction and validation of the short screening instrument for psychological problems in enuresis. Journal of Urology, 178:2611-2615. 57. van Kerrebroeck PEV (2002). Experience with the long-term use of desmopressin for nocturnal enuresis in children and adolescents. ВJU International, 89:420-425. 58. van Londen A, van Londen-Barensten M, van Son M et al (1993). Arousal training for children suffering from nocturnal enuresis: a 2½ year follow-up. Behavior Research and Therapy, 31:613-615. 59. Vijverberg MAW, Elzinga-Plomp A, Messer AP et al (1997). Bladder rehabilitation, the effect of a cognitive training programme on urge incontinence. European Urology, 31:68-72. 60. von Gontard A, Neveus T (2006). Management of Disorders of Bladder and Bowel Control in Childhood. London: MacKeith Press. 61. von Gontard A, Pluck J, Berner W et al (1999). Clinical behavioral problems in day and night wetting children. Pediatric Nephrology, 13:662-667. 62. von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E et al (2001). The genetics of enuresis - a review. Journal of Urology, 166:2438-2443. 63. von Gontard A, Freitag CM, Seifen S et al (2006). Neuromotor development in nocturnal enuresis. Developmental Medicine and Child Neurology, 48:744-750. 64. von GontardA, Heron J, Joinson С (2011a). Family history of nocturnal enuresis and urinary incontinence - results from a large epidemiological study. Journal of Urology, 185:2303-2307. 65. von Gontard A, Baeyens D, Van Hoecke E et al (2011b). Psychological and psychiatric issues in urinary and fecal incontinence. Journal of Urolog, 185:1432-1437. 66. von Gontard A, Moritz AM, Thome-Granz S et al (2011c). Association of attention deficit and elimination disorders at school entry - a population-based study. Journal of Urology, 186:2027-2032. 67. von Gontard A. Enuresis. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2012. 68. Wolfish NM, Pivik RT, Busby KA (1997). Elevated sleep arousal thresholds in enuretic boys: clinical implications. Acta Paediatrica, 86:381-384. 69. World Health Organisation (2008). Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders in Children and Adolescents. Cambridge, UK: Cambridge University Press. 70. Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации, - доступен на: www.grls.rosminzdrav.ru.

Информация

Адрес для переписки с рабочей группой:
720000, Кыргызская Республика, г.Бишкек
Аалы Токомбаева, 7/6б
Американский Университет в Центральной Азии
emolchanova2009@gmail.com

molchanova_e@auca.kg

Исполнители:
Руководитель рабочей группы - Молчанова Е.С. - профессор психологии Американского университета в Центральной Азии, к.м.н.

Рабочая группа:
Ярова О.В. - директор Института поведенческого здоровья Американского университета в Центральной Азии;
Ида Сим - преподаватель направления психологии АУЦА, сотрудник Института поведенческого здоровья;
Карен Петросян - старший преподаватель кафедры психологии университета Ала-Тоо;
Мирзаматова Н. - зав. детским отделением Республиканского центра психического здоровья;
Батищева Н. - детский психолог, Республиканский центр психического здоровья.

Консультанты:
Злобин Владимир Иванович - врач-уролог высшей категории, медицинские центры "Здоровье" и "On Clinic";
Зурдинова Аида - зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР;
Камбаралиева Б. - консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины, разработке клинических протоколов и руководств.

Внутренние рецензенты:
Кадырова Т.М. - доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н.
Пантелеева Л.Ю. - доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ им.Б.Н.Ельцина, исполнительный директор ОО "Семья и Общество"
Мукеева С.Т. - административный директор АГСВиСМ КР, к.м.н.

Внешний рецензент
Николаев Е.Л. - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой социальной и клинической психологии, начальник управления международной деятельности ФГБОУ ВО "Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова"

Все вышеперечисленные специалисты работали и работают с детьми и подростками. Приглашение консультантов в состав разработчиков позволило обсудить вопросы применимости руководства в организациях всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики. Для обсуждения клинического руководства привлекались родители детей с энурезом, мнения которых были учтены в процессе разработки.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись на базе кафедры психиатрии КГМА. Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Никто из разработчиков не сотрудничал с фармацевтическими компаниями, производящими десмопрессин.

Процесс утверждения клинического руководства
В 2019 г. клиническое руководство было апробировано в пилотных организациях КР - в Ошских областных центрах семейной медицины. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

Была получена рецензия от Николаева Е.Л., доктора психологических наук (РФ).

После апробирования данное клиническое руководство было утверждено Экспертным советом по оценке качества клинических руководств Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Методологическая экспертная поддержка
Барыктабасова Б. - методолог МЗ КР по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине, к.м.н.

Экспертами проводилась методологическая поддержка при разработке клинического руководства и экспертная оценка методологии создания клинического руководства, основанного на принципах доказательной медицины.

Список использованных сокращений
АДГ - Антидиуретический гормон
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ДДУ - Дошкольное детское учреждение
ГСВ - Группа семейных врачей
ДНМ - Дневное недержание мочи
КР - Кыргызская Республика
ИМП - Инфекции мочевых путей
СДВГ - Синдром дефицита внимания и гиперактивности
ПЭ - Первичный энурез
ВЭ - Вторичный энурез
МСЭ - Моносимптомный энурез
НМСЭ - Немоносимптомный энурез
РКИ - Рандомизированное клиническое исследование
РПВ - Раннее поведенческое вмешательство
DSM-V - Диагностическое статистическое руководство по психическим расстройствам

Термины, использованные в клиническом руководстве и их определения
Энурез определяется, как непроизвольное (или даже преднамеренное) недержание мочи у детей пятилетнего возраста и старше после исключения органических причин.

Недержание мочи - дневное непроизвольное мочеиспускание, которое может быть органическим (структурным, нейрогенным или вызванным другими физическими причинами) или функциональным.

Первичный энурез означает, что ребенок оставался "сухим" меньше шести месяцев (или вовсе не был).

Вторичный энурез означает, что обострение произошло после сухого периода, который длился, по меньшей мере, 6 месяцев.

Моносимптомный энурез - ночное недержание ночи является единственным симптомом.

Немоносимптомный энурез - ночное недержание мочи сопровождается дополнительными симптомами дневного недержания, либо дисфункциями со стороны нижнего отдела кишечника (запор или энкопрез).

Неотложный позыв - сильный императивный позыв к мочеиспусканию.

Средние значения опорожнения мочевого пузыря в детском возрасте:
Частота мочеиспускания:
5-7 раз в день.

Объем выделяемой мочи:
(возраст + 1), умноженные на 30 мл.

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования личности, основанная на ее субъективном восприятии.

Психическое здоровье - понятие, которое свидетельствует не только об отсутствии психического расстройства. Психическое здоровье определяется как состояние душевного благополучия, при котором каждый человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества.

Копинг-поведение - набор повторяющихся поведенческих стратегий, направленный на преодоление проблем и жизненных трудностей, на преодоление внутреннего напряжения и беспокойства. Вырабатывается на основании собственного жизненного опыта, а также благодаря психосоциальным вмешательствам.
Ребенок - универсальный термин, объединяющий понятия "малолетний", "несовершеннолетний", "дошкольник", "подросток". Ребенком, в соответствии с международным правом, считается лицо от рождения до 18 лет.

Психологическое консультирование в контексте данного руководства - профессиональная помощь ребенку и его/ее семье с целью снижения уровня дистресса и восстановления достойного уровня качества жизни после адаптации к диагнозу.

Психолог - лицо, имеющее университетское образование по специальности "психология", а также лица, которым в установленном порядке присвоены ученые степени кандидата наук по специальностям психологической науки.

Описание процесса поиска оценки доказательств и формулирования рекомендаций
Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, соответствующих различной степени достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем, соответственно, выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Уровни доказательности по SIGN-50:

А	В	С	D
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки(**), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.	Высококачественный() систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное() когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким(*) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.	Когортное исследование, контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки(*), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию	Описания серии случаев, либо Неконтролируемое исследование, либо Мнение экспертов, либо рекомендации, основанные на клиническом опыте членов мультидисциплинарной группы

Стратегия поиска информации
Поиск достоверных данных осуществлялся в международных электронных базах данных в сети Интернет. Для получения доступа к последним разработанным доказательным источникам, руководитель рабочей группы прошла регистрацию и получила полный доступ к документам International Children's Continence Society [35]. Были тщательно проработаны документы национального клинического центра при королевском колледже врачей, а также международной ассоциации детской и подростковой психиатрии (IACAPAP). Дополнительно была использована база nice.org.

Отобранные рекомендации выносились на обсуждение рабочей группы.

Критерии включения/исключения публикаций
Нами выбраны только те протоколы и руководства, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств. Все использованные документы отражали процессы выявления и ведения детей с энурезом на всех уровнях системы здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств
На основании тщательно проведенного анализа были отобраны пять клинических руководств, которые содержали информацию, соответствующую целям и задачам рабочей группы (см. табл. "Характеристика отобранных клинических руководств").

Характеристика отобранных клинических руководс

	Название	Качество	Новизна	Применимость для условий КР	Описание действий
1	International Children's Continence Society's Position Documents [35] http://i-c-c-s.org/standardisation-documents/	+	+	+	Все этапы диагностики и менеджмента симптомов энуреза и недержания
2	Bedwetting in under 19s. 2010/2018 http://nice.org.uk/guidance/cg111 [7]	+	+	+	Все этапы диагностики и менеджмента симптомов энуреза и недержания
3	Nocturnal Enuresis: the management of bedwetting in children and young People. National Clinical Guideline Centre at The Royal College of Physicians. 2010/2016, 473 стр. [51]	+	+	+	Ведение детей с энурезом.
	von Gontard A. Enuresis. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2015. [67]	+	+	+	Все этапы диагностики и менеджмента симптомов энуреза и недержания

Все публикации, перечисленные в списке использованной литературы, были тщательно проработаны и соответственно процитированы.

Декларация конфликта интересов
Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для лечения детей и подростков с энурезом.

Коморбидность энуреза

В целом психические расстройства встречаются в 2-5 раз чаще среди детей страдающих расстройствами выведения мочи. Таким образом, 20%-30% детей с энурезом, 20%-40% с недержанием мочи имеют клинически значимые коморбидные расстройства [64]. Показатели коморбидности выше у детей с вторичным энурезом - до 40% по данным демографических и 75% по результатам клинических исследований [23, 61]. Дети с немоносимптомным энурезом имеют больше коморбидных расстройств, по сравнению с детьми, страдающими моносимптомным энурезом [12].

СДВГ

Чаще всего у детей, страдающих энурезом, наблюдается СДВГ. По результатам демографического исследования 1379 детей в возрасте 6 лет, 9,4% имели клинически значимые симптомы СДВГ, по сравнению с 3,4% среди детей, не страдающих ночным недержанием мочи [66]. Среди детей, направленных в детскую больницу по поводу энуреза, 28,3% имели признаки СДВГ, тогда как в обычной выборке этот показатель составил 10,3%. Энурез сохранялся дольше у детей с СДВГ - через два года 65% из них продолжали мочиться ночью в постели, по сравнению с 37% в контрольной группе [4]. Энурез, сочетающийся с СДВГ, тяжелее поддается лечению, в связи с несоблюдением пациентами рекомендаций. При применении метода будильника 43% из группы пациентов с энурезом, сочетающимся с СДВГ, оставались сухими на протяжении 6 месяцев (против 69% среди детей, страдающих только энурезом), и только 19% в течение 12 месяцев (против 66%). При сочетании клинической картины энуреза и РДВГ показатель невыполнения рекомендаций составил 38% [17].

Тревога и депрессия

По результатам демографического исследования 8242 детей в возрасте 7½ лет, проведенного в Великобритании, дети с энурезом страдали тревожными расстройствами (8,0%), социальными фобиями (70%), специфическими фобиями (14,1%), генерализированной тревогой (10,5%), депрессией (14,2%), оппозиционно вызывающим расстройством (8,8%), расстройствами поведения (8,5%) и СДВГ (17,6%) [38].

Страдающие энурезом дети не только часто имеют коморбидные расстройства, но также нередко эмоционально подавлены и демонстрируют разнообразные субклинические симптомы, которые ослабевают, как только дети перестают мочиться ночью в постель.

Может страдать самооценка и повышаться в процессе лечения, независимо от его успешности [47]. Энурез может также ухудшать качество жизни [3], при этом страдают не только дети, но и их родители.

Рекомендации по мониторингу безопасности десмопрессина
При применении десмопрессина у детей возникают следующие побочные эффекты, которые были получены в ходе клинического исследования (N=1923) и при пострегистрационном применении препарата для лечения первичного ночного энуреза у детей:
- анафилактические реакции (частота не установлена);
- гипонатриемия (частота не установлена);
- эмоциональная лабильность, проявление агрессии (нечасто);
- тревожность, ночные кошмары, резкая смена настроения (редко);
- изменения поведения, эмоциональные расстройства, депрессия, галлюцинации, бессонница (частота не установлена);
- головная боль (часто);
- сонливость(редко);
- нарушение внимания, психомоторная гиперактивность, судороги (частота не установлена);
- артериальная гипертензия (редко);
- носовое кровотечение (частота не установлена);
- тошнота, рвота, диарея, боль в области желудка (нечасто);
- аллергический дерматит, кожная сыпь, усиление потоотделения, крапивница (частота не установлена);
- нарушение функции мочевого пузыря, нарушение мочевыведения (нечасто);
- периферические отеки, чувство усталости (нечасто);
- раздражительность (редко).

С

Противопоказанием к назначению десмопрессина являются [70]:
- Повышенная чувствительность к препарату;
- Гипонатриемия, в том числе в анамнезе;
- Почечная недостаточность средней и тяжелой степени тяжести (клиренс креатинина ниже 50 мл/мин.)
- Синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона;
- Детский возраст до 5 лет (для лечения первичного ночного диуреза).

D	Во время лечения десмопрессином необходимо ограничивать прием жидкости в вечернее время [70]

D	В ходе лечения необходимо контролировать изменение массы тела [70]

D	При появлении признаков задержки жидкости/гипонатриемии следует прекратить лечение и скорректировать принимаемую дозу препарата [70]

Задержка жидкости в организме, сопровождающаяся гипонатриемией проявляется головной болью, болью в животе, тошнотой, рвотой, повышением массы тела, головокружением, спутанностью сознания, недомоганием, в тяжелых случаях - судорогами, отеком мозга и комой [70].

D	Для предупреждения побочных эффектов необходимо ограничить прием жидкости за 1 час до приема и в течение 8 часов после приема препарата у пациентов при первичном ночном энурезе [70]

D	Не следует назначать десмопрессин в тех случаях, когда имеются другие дополнительные причины для задержки жидкости и электролитных расстройств [70]

C

При одновременном применении десмопрессина с трициклическими антидепрессантами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, наркотическими анальгетиками, НПВС, ламотриджином, хлорпромазином, карбамазепином и лоперамидом может усилиться антидиуретический эффект десмопрессина, что приведет к повышению задержки жидкости и гипонатриемии [70]

C	Проводить контроль уровня натрия в плазме крови в начале лечения, через 3 дня после начала лечения и при каждом увеличении дозы препарата [70]

C

При применении у детей, их родители должны быть проинформированы о необходимости ограничить потребление жидкости и о прекращении приема десмопрессина в случае головной боли и/или тошноты, рвоты, системных инфекционных заболеваниях и повышении температуры, и не возобновлять прием до нормализации водно-электролитного баланса [70]

Приложение № 1

Клинический анамнез проблем с недержанием мочи и возможных коморбидных расстройств [67]

ПРИСУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ
Общее представление:	Знаешь ли ты почему ты и твои родители находитесь сегодня здесь?
Время, когда наблюдается недержание мочи:	Это из-за того, что ты мочишься ночью в постель, или потому что у тебя мокрое белье днем?
Начните с наиболее важных симптомов, т.е. с ночных или дневных проблем
Частота недержания мочи:	Ты мочишься в постель каждую ночь, или бывают и сухие? Сколько раз в неделю твоя постель становится мокрой (или остается сухой)?
Количество выделяемой мочи:	Постель слегка влажная или полностью мокрая?
Глубина сна:	Насколько глубокий сон у вашего ребенка? Разбудить его/ее легко или сложно? Что вам приходится делать, для того чтобы разбудить вашего ребенка? Просыпается ли иногда ваш ребенок ночью, чтобы сходить в туалет (никтурия)?
Сухие интервалы:	Что ты чувствуешь, когда обнаруживаешь, что твоя постель мокрая? Ты расстраиваешься? Раздражаешься? Злишься? Испытываешь стыд? Или, может быть, ты считаешь, что ничего особенного не произошло? Ты бы хотел(а) оставаться сухим? Ты бы хотел что-нибудь с этим сделать, и приложить какие-либо усилия во время лечения?
Социальные последствия	Кто-нибудь дразнил тебя из-за того, что ты мочишься в постель? Приходилось ли тебе отказываться от ночевок у друзей, от длительных экскурсий из-за твоей проблемы?
Проблемы с мочеиспусканием в течение дня
Частота эпизодов недержания мочи:	У тебя белье мокрое каждый день, или бывают и "сухие" дни? Сколько дней в неделю твои трусики бывают мокрыми? Бывает ли так, что это происходит больше одного раза в день? Как часто это обычно бывает?
Количество выделяемой мочи:	Когда ты днем не удерживаешь мочу, трусы при этом становятся слегка влажными или по-настоящему мокрыми? Проступает ли мокрое пятно через одежду?
Распределение в течение дня:	Когда ты чаще подмокаешь, по утрам, днем или вечером?
Вопросы для родителем
Частота мочеиспусканий	Как часто Ваш ребенок ходит в туалет в течение дня?
Отсроченное мочеиспускание	Замечали ли Вы, что ребенок откладывает момент опорожнения мочевого пузыря на несколько часов? При каких ситуациях это чаще всего происходит? (В школе, сразу после школы, во время длительной игры, просмотра телевизора ...?)
Специальные приемы и позы для удержания мочи	Как Вы определяете, что Ваш ребенок хочет в туалет? Похоже ли это на рассеянность? Что делает Ваш ребенок для того, чтобы отсрочить мочеиспускание? Замечали ли Вы, что иногда он/а скрещивает ноги, прыгает с ноги на ногу, держится за живот или гениталии, приседает на корточки или садится на пятки?
Симптомы ургентных позывов	Бывает ли так, что ребенок испытывает внезапные и сильные позывы к мочеиспусканию (несмотря на то, что он/а часто ходит в туалет?) Например, как долго Вы можете ехать в автомобиле или совершать после того, как Ваш ребенок попросится в туалет? Хватает ли Вам времени, чтобы доехать до туалета или Вы вынуждены сразу же остановиться (или бежать, если вы в магазине), чтобы Ваш ребенок смог помочиться?
Сухие интервалы в течение дня:	Когда в течение дня ваш ребенок остается сухим? Бывают ли случаи, когда ваш ребенок не удерживает мочу в течение дня? Какой промежуток времени ваш ребенок оставался сухим дольше всего (дни, недели, месяцы)? Сколько ему тогда было лет? Не произошло ли перед рецидивом что-то, что могло так повлиять на ребенка, что он снова начал не удерживать мочу?
Проблемы с опорожнением мочевого пузыря:	Ваш ребенок вынужден тужиться перед началом мочеиспускания, или моча выделяется самотеком? Во время мочеиспускания струя непрерывная, или прерывается? Если прерывается, то как часто? Нужно ли вашему ребенку повторно натужиться, чтобы по-мочиться?
Инфекции мочевых путей:	Жалуется ли ваш ребенок на боль при мочеиспускании? Вынужден ли ваш ребенок ходить в туалет чаще, чем обычно? Как часто до этого ваш ребенок страдал от инфекций мочевых путей? Когда он впервые заболел? Сопровождалось ли инфекционное заболевание мочевых путей у вашего ребенка повышенной температурой и болями в области почек? Использовались ли при лечении этих инфекций антибиотики? Назначался ли вашему ребенку длительный профилактический курс антибиотиков? Принимает ли он медикаменты в настоящий момент? Наблюдались ли у вашего ребенка кожные инфекции в области гениталий (дерматиты)?
Медицинские осложнения:	Имели ли место другие медицинские осложнения, такие как нарушения оттока, операции и др.?
Особенности приема пищи и потребления жидкостей:	Опишите, пожалуйста, пищевые привычки вашего ребенка. Предпочитает ли он печенье, белый хлеб и другие бедные клетчаткой продукты? Что и в каком количестве пьет ваш ребенок каждый день?
Дополнения:	Что, по вашему мнению, является причиной проблем с недержанием мочи у вашего ребенка? Есть ли у вас какие-либо предположения по поводу того, как это случилось? Чувствовали ли вы когда-либо себя виноватым в этом? Обвиняли ли вы себя в этом? Обвиняли ли вас другие люди? Вы считаете, что ваш ребенок делает это специально? Кто больше расстроен из-за недержания мочи: вы или ваш ребенок? Что, по-вашему, следует изменить? Какой вы ожидаете результат? Готовы ли вы и ваш ребенок активно сотрудничать во время лечения?
Опыт предыдущего лечения:	Что Вы предпринимали для того, чтобы ребенок избавился от недержания мочи? Что помогало? Что не помогало? Как было организовано лечение, опишите, как долго и с каким результатом? Какие обследования проводились, с кем Вы консультировались по поводу проблем у Вашего ребенка (с урологом, психологом, неврологом, педиатром)?
В конце расспроса о проблемах с недержанием мочи полезно задать открытый вопрос о других проблемах с поведением	Беспокоит ли Вас еще что-то, связанное с поведением ребенка? Пожалуйста, опишите проблему подробно. Как часто это происходит? В каких ситуациях (дома, в школе)? Как при этом реагирует ребенок? Как реагируете Вы? Как это началось? Как это развивалось? Проблема оставалась одинаковой по тяжести и частоте, ухудшалась или пропадала сама по себе? Как Вы пытались с ней справиться, что предпринимали? Осматривался ли ребенок специалистом, лечился ли? С каким результатом? Что беспокоит Вас больше всего? Что вы хотели бы изменить? Что вы ожидаете от этой консультации?
Коморбидные расстройства
СДВГ и другие расстройства поведения	Можно ли назвать Вашего ребенка слишком активным, очень беспокойным? Трудно ли ему сконцентрироваться в школе? Не кажется ли Вам, что ребенок реагирует чрезмерно импульсивно, не раздумывая? Ведет ли он/а себя агрессивно по отношению к другим? Как он/а реагирует на правила? Подчиняется ли он/а правилам? Как он/а реагирует, когда Вы говорите ему "нет"? Существуют ли определенные "проблемные зоны", такие как выполнение домашних заданий, позднее возвращение домой, вранье, воровство?
Тревога и/или депрессия	Считаете ли вы, что ребенок расстроен, подавлен или замкнут? Не потерял ли он/а интерес к играм, общению с другими детьми? Как часто ребенок бывает беспокойным? Есть ли проблемы со сном или питанием? Можете описать, чего он/а боится? (незнакомцев, групп детей, животных, каких-то предметов?) Не испытывает ли он/а страх, когда Вы ненадолго уходите (тревога, вызванная разлукой)? Без какой-либо видимой причины? Не появились ли у ребенка какие-либо привычки, ритуалы или интересы? Не склонен ли он/а повторять одно и то же?
Семейный анамнез и выявление генетической предрасположенности
Родители	Возраст, профессия, болезни, семейные отношения, были ли в семье родственники, страдающие энурезом?
Отношения с ребенком	Как Вы можете описать свои отношения с ребенком?
Родные братья и сестры	Возраст сиблингов, как учатся, болезни и были ли проблемы с недержанием мочи. Как бы Вы описали взаимоотношения в Вашими детьми? Имеется ли между ними конкуренция?
Другие родственники	Имелись ли у близких родственников проблемы с недержанием мочи в детстве? Другие болезни, в частности заболевания почек и мочевыводящих путей? Психические расстройства?

Часто информация о других родственниках может оказаться упущенной, если не задать прямой вопрос о том, были ли у них проблемы с мочеиспусканием в прошлом.

Сбор анамнестических сведений рекомендуется завершить открытыми вопросами, такими, как: "Если ли что-нибудь, что мы упустили? Если что-нибудь, что вы хотели бы добавить? Считаете важным?".

Приложение № 2

Дневник частоты/объема выделенной мочи [65]

Инструкция:
Дорогие родители!
Мы будем очень благодарны, если вы поделитесь своими наблюдениями, которые помогут нам правильно оценить проблемы с мочеиспусканием у вашего ребенка и подобрать наиболее эффективное лечение.

Пожалуйста, заполните этот дневник в те дни, когда ребенок не посещает школу или детский сад (выходные дни, каникулы). Зафиксируйте все эпизоды, когда ребенок посещает туалет, мочится в постель или не удерживает мочу днем. Заполнение дневника нужно начать утром и завершить утром следующего дня (24 часа). Если есть возможность, пожалуйста, заполните два дневника, такая информация для нас будет еще более полезной.

Обязательно обсудите необходимость заполнения дневника с ребенком. Ни в коем случае не принуждайте ребенка сходить в туалет. Он/а должен сказать вам, когда хочет пойти в туалет и помочиться в мерный стаканчик. Пожалуйста, запишите количество выделенной мочи и точное время в дневнике. После этого вы можете вылить мочу.

Если ребенку сначала необходимо потужиться, или струя мочи прерывается. А потом снова восстанавливается, пожалуйста, укажите это в соответствующей графе (третьей слева).

Если ребенок мочит белье, также укажите время и объем выделяемой мочи (большое количество, прошло сквозь одежду или белье чуть-чуть влажное - маленькая порция).

Если ребенок чувствует внезапный позыв пойти в туалет, пожалуйста, отметьте время в следующей графе.

Если заметили, что ребенок скрещивает ноги, приседает на корточки, либо каким-то другим способом пытается удержать мочу, пожалуйста, отметьте это в графе под названием "позыв".

И, наконец, измерьте, пожалуйста, и запишите количество всей жидкости, которую ребенок выпивает в течение дня (с указанием времени).

Большое спасибо за помощь!

48-часовой дневник частоты/объема

Имя __________________________ Дата рождения ________________________

Дата заполнения дневника _____________________________________________

Время	Объем мочи (мл)	Натуживание/Прерванная струя	Позыв	Комментарии, наблюдения	Выпиваемая жидкость

Приложение № 3

В некоторых случаях собрать подробный анамнез по схеме, предложенной в Приложении № 1, достаточно трудно, так как процедура занимает много времени.
Данный опросник заполняется родителями, его можно отдать на дом, чтобы родители ребенка заполнили его в подходящее для них время.

Опросник для родителей ребенка с энурезом

Инструкция
Дорогие родители!
Мы хотим помочь вашему ребенку справиться с проблемой.
Опросник предназначен для сбора информации о недержании мочи - это поможет нам разработать наиболее эффективный и безопасный план лечения. Внимательно прочитайте каждый вопрос, подумайте, прежде чем ответить, не торопитесь.
Спасибо вам!

Имя ребенка ________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Дата заполнения опросника ___________________________________________

Дневное недержание мочи

	Да	Нет
Мочит ли ребенок постель в течение дня?
Бывало ли так, что ребенок весь день оставался сухим?

Если оставался сухим, то как долго? _____________ (недели, месяцы, годы)

И сколько ему/ей было лет? __________________________________________

Сколько дней в неделю Ваш ребенок не удерживает мочу в дневное время?

_____________________________________________________ (дней в неделю)

Сколько раз в течение дня он/а не удерживает мочу? ____________________

	ДА	НЕТ
Обычно одежда обильно мокрая?
Обычно одежда слегка влажная?
Моча подтекает по каплям?
Мочит ли ребенок нижнее белье сразу же после посещения туалета?
Замечает ли ребенок, что мочит белье?
НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ
	ДА	НЕТ
Мочится ли Ваш ребенок ночью в постель (или в памперсы)?
Бывало ли так, что ребенок оставался сухим всю ночь на протяжении недели и дольше?
Если да, то как долго? _____________________________________________________ (недели, месяцы, годы) В каком возрасте был этот сухой промежуток? _____________________________________________________ Сколько ночей в неделю Ваш ребенок мочится в постель? _________________ (количество ночей в неделю)
	ДА	НЕТ
Обычно постель обильно мокрая?
Обычно постель влажная?
Просыпается ли ребенок ночью, чтобы пойти в туалет?
Просыпается ли ребенок после того, как помочится в постель?
Ребенок просыпается с трудом? (спит очень крепко?)
Были ли у кого-нибудь из Вашей семьи проблемы с недержанием мочи?
Если да, то у кого? ______________________________________________________________________________
Навыки пользования туалетом
Сколько раз в день (в среднем) ребенок опорожняет мочевой пузырь? _________________________________
Как долго ребенок может обходиться без туалета (при совершении покупок, во время езды на автомобиле) ________________________________________________________________________________________ (часов)
	ДА	НЕТ
Ваш ребенок ходит в туалет самостоятельно?
Вам приходится отправлять ребенка в туалет?
Если ребенок хочет помочиться, приходится ли ему/ей при этом напрягаться (тужиться) в начале и во время опорожнения мочевого пузыря?
Когда Ваш ребенок мочится, то струя мочи непрерывна?
Ваш ребенок спешит и не уделяет достаточно времени тому, чтобы помочиться?
Наблюдаемые реакции
	ДА	НЕТ
Испытывает ли ребенок внезапные позывы к мочеиспусканию?
Если у ребенка появляется желание помочиться, то должен ли он/а немедленно мчаться в туалет?
Скрещивает ли ваш ребенок ноги, садится ли на корточки или на пятки для того, чтобы удержать мочу?
Если да, то в каких ситуациях? (в школе, при просмотре телевизора, т.п.), пожалуйста, уточните _______________________________________________________________________________________________
Инфекции мочевых путей
	ДА	НЕТ
Болел/а ли мальчик (девочка) инфекциями мочевыводящих путей?
Если да, то как часто (укажите количество раз) _____________________________________________________
Сопровождались ли инфекции мочевых путей повышением температуры?
Лечился ли ребенок по поводу инфекции мочевыводящих путей?
Если да, то уточните, какое лечение принимали? __________________________________________________
Дефекация
	ДА	НЕТ
Ребенок ходит в туалет по-большому ежедневно?
Если нет, то сколько раз в неделю? _________________________________________________ (раз в неделю)
	ДА	НЕТ
Отмечаются ли у ребенка регулярные запоры?
Ребенок пачкает нижнее белье в течение дня?
Ребенок пачкает белье во время сна?
Если да, то это небольшое количество кала (мазки?)
Это большое количество кала
Как часто ребенок пачкает одежду? __________________________________________________ (раз в неделю) ___________________________________________________________________________________ (раз в месяц)
	ДА	НЕТ
Раньше ребенок полностью контролировал дефекацию?
Если да, то с какого возраста он/а начал/а полностью контролировать дефекацию? ________________________________________________________________________________ (лет и месяцев) Как долго ребенок полностью контролировал/а дефекацию? До __________________________ (лет, месяцев)
Пачканье одежды происходит в определенных ситуациях?
Если да, пожалуйста, уточните в каких ____________________________________________________________
Поведение, связанное с недержанием мочи	ДА	НЕТ
Ребенок расстроен из-за недержания мочи?
Вы расстроены из-за того, что у ребенка бывают проблемы с недержанием мочи?
Дразнят ли ребенка из-за недержания мочи?
Избегает ли ребенок ситуаций, когда, например, необходимо остаться на ночь у друзей, отправиться на школьную экскурсию с ночевкой, т.п.?
Ваш ребенок не удерживает мочу чаще всего под влиянием стресса?
Как Вы считаете, Ваш ребенок мотивирован на лечение?
Если у ребенка раньше не отмечалось эпизодов недержания мочи, можете ли Вы указать на событие, которое, по вашему мнению, предшествовало рецидиву?
Если да, то, пожалуйста, уточните ________________________________________________________________ Что, по Вашему мнению, является причиной ночного недержания мочи? _______________________________ _______________________________________________________________________________________________
Общее поведение
	ДА	НЕТ
У ребенка есть проблемы с подчинением правилам?
Ваш ребенок беспокоен, постоянно в движении, легко отвлекается?
У ребенка есть проблемы с концентрацией внимания?
Ваш ребенок тревожный (тревожная)?
Бывает ли он/а подавленным, расстроенным, замкнутым?
У ребенка есть проблемы в школе?
Если да, уточните, пожалуйста ___________________________________________________________________
У ребенка есть проблемы в других сферах?
Если да, то уточните, какие ______________________________________________________________________

Приложение № 4

Пример стандартного заполнения дневника ночного энуреза
("Сухие" ночи отмечаются солнышком, "мокрые" - тучкой, или любыми другими символами, придуманными ребенком)

Это дневник принадлежит ________________________________________________ (имя ребенка)

	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
1	(рисунок)	(рисунок)	(рисунок)	(рисунок)	(рисунок)	(рисунок)	(рисунок)
2	(рисунок)	(рисунок)	(рисунок)	(рисунок)	(рисунок)	(рисунок)	(рисунок)

Приложение № 5

Пример дневника для мониторинга лечения с использованием будильника

ЕСЛИ "СУХОЙ"			ЕСЛИ "МОКРЫЙ"
Дата	Сухой	Проснулся и сходил в туалет без будильника	Время, когда зазвенел будильник	Ребенок проснулся сам, после звонка		Количество мочи в кровати (памперсе) М - много С - средне Н - немного	Опорожнение мочевого пузыря в туалете
Дата	Сухой	Проснулся и сходил в туалет без будильника	Время, когда зазвенел будильник	Да	Нет		Да	Нет
Пн., 26-е	да	да	11.30
Вт., 27				да		Н	да
Ср., 28			12.30	да		С		нет

Приложение № 6

Дневник титрования перорального десмопрессина [35]

Первая и вторая недели: одна таблетка (0,2 мг) десмопрессина вечером

Дата	Сухой	Количество мочи		Замечания
Дата	Сухой	меньше	как прежде	Замечания
Пн., 26-е	Нет	Да		Не хотел идти в школу
Вт., 27-е	Да			Очень рад

Третья и четвертая недели: таблетки десмопрессина: 0,4 мг вечером (две таблетки).

- Если эпизоды ночного недержания мочи прекращаются или становятся значительно более редкими, то лечение продолжается с использованием дозы 0,2 мг в сутки (вечером).

- Если эффект отсутствует, то доза повышается до двух таблеток.

Дата	Сухой	Количество мочи		Замечания
Дата	Сухой	меньше	как прежде	Замечания

- Если эпизоды ночного недержания мочи прекращаются или удается добиться значительного их сокращения, то лечение продолжается в дозе 0,4 мг (две таблетки) еще две недели.

- Если эффект отсутствует, то лечение прекращается.

Стандарты и индикаторы внедрения руководства

№	Название стандарта	Описание стандарта	Индикатор эффективности внедрения руководства	Ожидаемый к 2021 году показатель
1	Обучение специалистов	Врачи ПМСП обучаются выявлению, диагностике, принципам терапии, изложенным в данном руководстве	(Количество обученных врачей ПМСП / общее количество врачей ПМСП) * 100%	85%
2	Обучение доказательной терапии энуреза	Врачи ПМСП назначают лечение с использованием энурезного будильника, обучают детей и родителей заполнению дневников, т.п.	(Количество случаев, пролеченных с помощью энурезного будильника и других доказательных методов/количество всех случаев) * 100	80%
3	Обучение врачей-психиатров и психотерапевтов проведению когнитивно-поведенческой терапии	Психотерапевты и психиатры проходят курс обучения когнитивно-поведенческой терапии	(Количество психотерапевтов и психиатров, прошедших курс обучения / общее количество психиатров и психотерапевтов психологов) * 100%	85%
4	Снижение случаев применения трициклических антидепрессантов	Врачи прекращают применять трициклические антидепрессанты для терапии энуреза	(Количество случаев энуреза, пролеченных без применения трициклических антидепрессантов / количество всех пролеченных случаев с энурезом) * 100	90%
5	Прекращение госпитализации пациентов с энурезом в центры психического здоровья	Пациенты с энурезом лечатся в семье, под наблюдением врача ПМСП	Количество госпитализированных пациентов с энурезом (без коморбидности с другими психическими расстройствами) - случаи	0

Прикреплённые файлы

1. ( КР_по_диагностике_и_терапии_энуреза_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.