Войти

Энтероптоз (K63.4)

Glenard syndrome, синдром Гленара, visceroptosis, спланхиоптоз, спланхноптоз

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Энтероптоз (K63.4)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Энтероптоз - состояние, при котором петли кишечника (особенно поперечной ободочной кишки) расположены ниже своего нормального анатомического положения. Также известен как "синдром Гленара" (Glenard syndrome), "спланхиоптоз", "спланхноптоз".


Примечание. Из данной подрубрики исключен: гастроптоз (опущение желудка) - см. "Другие уточненные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" - K31.8.

Классификация


Общий спланхноптоз:

1. Конституциональный - может наблюдаться у лиц астеничного телосложения вследствие врожденной слабости связок и брыжейки, фиксирующих органы к задней стенке брюшной полости. Органы опускаются и живот становится отвислым.

2. Приобретенный - встречается у многорожавших женщин вследствие растяжения и ослабления мускулатуры брюшной стенки и таза и при резком похудании.

Единая классификация энтероптоза отсутствует.
В СНГ врачами иногда используется клиническая классификация Иванова А.И. (1996), согласно которой степень тяжести определяется на основании длительности основного симптома энтероптоза - отсутствия стула:

1. Компенсированная степень энтероптоза - задержка стула до 3-4 дней.

2. Субкомпенсировнная степень - задержка стула 5 -10 дней.

3. Декомпенсация - задержка стула более 10 дней.

Этиология и патогенез


Этиология энтероптоза неизвестна. В настоящее время рассматриваются 3 основных теории:
1. Энтероптоз является следствием гипотрофии.
2. Энтероптоз является следствием слабости соединительной и мышечной ткани.
3. Энтероптоз является вариантом нормы.

Патофизиология
Чаще всего энтероптоз поражает наиболее подвижные в анатомическом плане части кишечника, например, ободочную кишку. Опускающаяся ободочная кишка приобретает U-образную форму, что затрудняет пассаж пищи и газов.
В вертикальном положении пациента, при выраженном энтероптозе пассаж может почти прекратиться, что вызывает клинику частичной кишечной непроходимости. 

Нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту у больных с висцероптозом обусловлены комплексом факторов:
- аномалией развития и фиксации ободочной кишки;
- пленками Джексона, вызывающими деформацию правого фланга ободочной кишки и дистальных отделов тонкой;
- соединительнотканными тяжами, формирующими двустволки в области печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки;
- рубцовыми изменениями корня брыжейки сигмовидной кишки;
- глубоким тазовым дном;
- деформациями прямой кишки;
- удлинением брыжейки кишечника.

Гистологически энтероптоз представлен признаками катарального воспаления и/или атрофии стенки кишечника (в зависимости от стадии). Инфильтрация подслизистой и атрофия слизистой вследствие хронического воспаления сочетаются с гибелью подавляющего большинства ганглиев и деструктивными изменениями межмышечных нервных сплетений.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно взрослый

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3


Истинная распространенность энтероптоза неизвестна.
Заболевание может протекать без клинической симптоматики или в субклинической форме, не требующей применения методов визуализации и, следовательно, не диагностируемой при жизни или диагностируемой случайно.

Пол. Большинство авторов сходятся во мнении о значительном преобладании лиц женского пола.  

Возраст. Заболевание может манифестировать в любом возрасте, но чаще имеет два пика - молодой возраст и пожилой.


Примечание. Аналогичные проявления у детей, как правило, обусловлены врожденной патологией и кодируются в главах "Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения" - Q00-Q99 или "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани" - M00-M99.

Факторы и группы риска


- женский пол;
- беременность и роды;
- дисплазии соединительной и мышечной ткани;
- диагностированный птоз других органов, расположенных в брюшной полости и забрюшинно (гастроптоз, нефроптоз, гепатоптоз, спленоптоз, выпадение прямой кишки, выпадение влагалища и прочее);
- множественные или редкие или рецидивирующие грыжи живота;
- резкая потеря массы тела. 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

запор, метеоризм, задержка стула, деформация живота, диспепсия.

Cимптомы, течение


Чаще всего энтероптоз протекает бессимптомно.

В различных источниках, описываются следующие основные признаки:
- диспепсия;
- метеоризм, запор и расстройства дефекации (акт происходит только при условии применения клизм или слабительных);
- боли в животе;
- изменение формы живота.

Таким образом, наиболее общим симптомом является клиника полной или частичной кишечной непроходимости. Важный признак - уменьшение или исчезновение всех симптомов при переводе пациента в положение лёжа или при ношении бандажа. 

Дополнительные (редкие) симптомы (симптомы так называемой "эндогенной интоксикации"):
- нарушение мышечного тонуса;
- боль в спине;
- головокружение;
- учащенное сердцебиение;
- вазомоторные расстройства;
- тошнота;
- рвота;
- головная боль;
- утомляемость;
- нарушение сна;
- общая нервозность.

Обычно наблюдается опущение тех или иных отделов толстой кишки с различной клинической картиной:

1. Опущение слепой кишки наблюдается редко (15% от всех случаев энтероптоза). Сопровождается запорами, периодическим вздутием живота и ощущением полноты в правой подвздошной области. При чрезмерно подвижной слепой кишке в ней застаиваются фекальные массы, нередки приступы болей, напоминающие приступ аппендицита, иногда возникает кишечная непроходимость вследствие перегибов и перекручивания слепой кишки.

2. Опущение поперечной ободочной кишки (5-10% всех случаев энтероптоза) развивается в результате удлинения и большой ширины ее брыжейки. Положение кишки выглядит в виде буквы "М". Клинически такое состояние выражается в приступах кишечных колик, иногда может возникнуть заворот поперечной ободочной кишки с явлениями непроходимости.

3. Опущение печеночного или селезеночного изгиба толстой кишки (75% энтероптоза) приводит к застою кишечного содержимого в восходящей или поперечной ободочной кишке, при этом создаются условия для развития периколита.

4. Опущение сигмовидной кишки влечет за собой возникновение запоров, сигмоидита, болей, периодических поносов с выделением большого количества слизи. Длинная сигмовидная кишка может перекручиваться, что сопровождается вздутием кишки, живота и повышением температуры. Иногда возникает полный заворот сигмовидной кишки (осложнение).

Физикальное обследование
Пальпаторно и аускультативно при исследовании живота удается предположить энтероптоз только в самых  в самых тяжелых случаях.
Тест Гленарда (тест с поясом). Доктор становится позади пациента и, обхватывая своими руками его живот, приподнимает свои руки а затем резко опускает их вниз. При приподнятом врачом животе пациент испытывает облегчение, при опущенном усиление болей и дискомфорта.

Диагностика


Диагностика энтероптоза основана почти исключительно на методах визуализации.

1. Обзорная рентгенография только в отдельных случаях может предположить диагноз энтероптоза, не разграничивая его признаки с кишечной непроходимостью.

2. Ирригоскопия является одним из самых информативных методов. Выявляются:
- расширение отделов кишки;
- опущение кишки;
- удлинение (сегментарное и тотальное) кишки;
- замедление пассажа по кишечнику.
Исследование проводится в положении лежа при тугом наполнении и в положении стоя после опорожнения ободочной кишки.

3. Пассаж кишечника иногда определяют с помощью рентгеновского наблюдения за проглоченными маленькими металлическими кольцами (около 20 штук) или пассажем бария (энтерография). 

4. Для диагностики висцероптоза эффективно проведение сцинтиграфии с 99м-Тс-броммезидом и 99м-Тс-пертехнетатом, что позволяет также снизить лучевую нагрузку на пациента.

5. Колоноскопия, как правило, используется для дополнительной диагностики.

6. УЗИ органов брюшной полости является обязательным исследованием в плане ассоциированной патологии. 

Лабораторная диагностика


Нет никаких специфических лабораторных тестов для энтероптоза. 
При энтероптозе иногда выявляется анемия, но ее патогенетическая связь с заболеванием остается невыясненной. 
Выявляемые изменения свидетельствуют чаще всего о развитии осложнений (ишемия кишечника) или ассоциированной патологии (рефлюкс-гастрит, пиелонефрит и прочие).
Стандартные лабораторные тесты должны быть выполнены  в таком же объеме, как и для кишечной непроходимости.

Дифференциальный диагноз


Энтероптоз дифференцируется со всеми заболеваниями, имеющими хроническую боль в животе, задержку стула и газов, интоксикацию, замедление пассажа по кишечнику.
Основными различиями являются:
- отсутствие симптомов раздражения брюшины;
- отсутствие каловых масс в прямой кишке при ректальном исследовании;
- хронический характер патологии;
- изменение интенсивности симптомов при ношении бандажа и в положении лёжа;
- отсутствие в кале и других исследуемых субстанциях каких-либо изменений также говорит в пользу энтероптоза.

Окончательная дифференциальная диагностика проводится с учетом данных колоноскопии и радиологического обследования.  
 

Осложнения


Вопрос об осложнениях энтероптоза претерпевал значительные изменения по мере накопления данных.

В настоящее время приняты две точки зрения:
1. Нетяжелый энтероптоз не опасен и не способствует развитию каких-либо осложнений.
2. Энтероптоз является фактором риска, а иногда и прямой причиной, вызывающей следующие осложнения:
- синдром верхней брыжеечной артерии (ишемия, в том числе кишечника);
- внутрибрюшные грыжи;
- инвагинация и заворот кишечника.
Есть мнение, что заболевание также является фактором риска для развития аппендицита и хронического колита.

От осложнений энтероптоза следует отличать ассоциированную с ним патологию:
- нефроптоз (17,8%);
- гастроптоз (39%);
- спленоптоз (3,2%);
- гепатоптоз (5,0%);
- диастазы мышц живота;
- дисплазия соединительной ткани и мышц. 

У больных с висцероптозом и при хроническом толстокишечном стазе в стадиях субкомпенсации и декомпенсации наблюдается большая частота развития рефлюкс-эзофагита (в 65,9% случаев).
Рефлюкс-гастрит у больных с висцероптозом, в большинстве случаев, обусловлен хроническим толстокишечным стазом в стадиях субкомпенсации и декомпенсации, а хроническая дуоденальная непроходимость является его причиной лишь в 15% случаев.
Частота выпадений выпадений прямой кишки и влагалища в сочетании с энтероптозом не выяснена.
 

Лечение


Единого мнения нет. Лечение энтероптоза зависит от стадии развития и, соответственно, клинических проявлений.

В тактике лечения борются два подхода:

1. Обязательная "стартовая" консервативная терапия, которая включает в себя:
- диета (клетчатка, жидкость, дробное питание);
- ношение бандажа;
- слабительные и средства, смягчающие стул (в редких случаях, по показаниям);
- лечебная физкультура (избегая бега, поднятия тяжестей и любых упражнений, повышающих внутрибрюшное давление).
Оперативное вмешательство производят в основном при различных осложнениях. Как плановый этап лечения, оперативное вмешательство не рекомендуется. 

2. С учетом того, что большинство хирургов все более разочарованы в результатах консервативной терапии,  не только в суб- и декомпенсированных стадиях процесса, выдвигается все больше доводов в пользу ранее отвергнутой тактики ведения, а именно - к расширению показаний к оперативному вмешательству даже без признаков развития осложнений.
Хирургическое вмешательство, таким образом, становится первой линией лечения. К сожалению, процент рецидивов после операций довольно высок (по разным данным - 18-45%) и сами вмешательства имеют достаточно высокий риск осложнений. Однако, по мере совершенствования методик и техники, процент осложнений и рецидивов значительно снижается (в некоторых случаях - до 7%), а "хорошие" и "удовлетворительные" результаты оперативного вмешательства, напротив, увеличиваются. 

Основные методы включают в себя (при различных локализациях и тяжести процесса):
- сегментарную резекцию толстой кишки с правосторонней колопексией;
- левосторонняя резекция ободочной кишки с двусторонней колонопексией;
- дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с наложением асцендосигмо- и асцендоректоанастомоза.
Наиболее эффективной кажется последняя методика. Перспективные лапароскопические техники вмешательства находятся в стадии разработки. 

Приведенный ниже перечень лекарств предназначен для проведения оперативного вмешательства или подготовки к нему или послеоперационного ведения. 
 
Информация о препаратах
АЗОТА ЗАКИСЬ (NITROUS OXIDE)
АРДУАН (ARDUAN)
АТРОПИНА СУЛЬФАТ (ATROPINE SULFATE)
БУПИВАКАИН ГРИНДЕКС СПИНАЛ (BUPIVACAINE GRINDEX SPINAL)
ВАЗЕЛИНОВОЕ МАСЛО (VASELIN OIL)
ГЕНТАМИЦИН (GENTAMICIN)
ДЕКСТРОЗА (DEXTROSA)
ДИАЗЕПАМ (DIAZEPAM)
ДИМЕДРОЛА раствор для инъекций 1% (DIMEDROL solution for injection 1%)
ДИТИЛИНА раствор для инъекций 2% (DITHYLIN solution for injections 2%)
ДРОПЕРИДОЛА РАСТВОР ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 0.25% (DROPERIDOL SOLUTION FOR INJECTIONS OF 0.25%)
КАЛИПСОЛ (CALYPSOL)
КАЛИЯ ХЛОРИД раствор для инъекций 4% (POTASSIUM CHLORIDE solution for injections 4%)
ЛИДОКАИН (LIDOCAIN)
ЛИСТЕНОН (LYSTHENON)
МЕТРОНИДАЗОЛ (METRONIDAZOLE)
МОРФИН (MORPHINE)
МУКОФАЛЬК (MUCOFALK)
ПРОМЕДОЛ (PROMEDOL)
ПРОПОФОЛ ФРЕЗЕНИУС (PROPOFOL FRESENIUS)
РАСТВОР РИНГЕРА ДЛЯ ИНФУЗИЙ (RINGER'S SOLUTION FOR INFUSIONS)
РАСТВОР ХАРТМАНА (HARTMAN'S SOLUTION)
РИНГЕР ЛАКТАТ (RINGER LACTICI)
ТИОПЕНТАЛ (THIOPENTAL)
ФАЙБЕРЛЕКС (FIBERLAX)
ФЕНТАНИЛ (FENTANYL)
ЦЕФОТЕТАН

Прогноз


В большинстве случаев энтероптоз не представляет угрозу для жизни. Процент рецидивов и осложнений при оперативном лечении неуклонно снижается.
В целом прогноз расценивается как благоприятный. 

Госпитализация


В отделение хирургии для выполнения оперативного вмешательства. В экстренном порядке - при признаках кишечной непроходимости.

Профилактика


Методов профилактики, как таковых, не разработано в связи с отсутствием четкой этиологической концепции заболевания. Эмпирически предлагается ношение бандажей во время беременности, физические упражнения, избегание резкого похудания. 

Информация

Источники и литература

  1. "Алгоритмы выбора объема резекции ободочной кишки у больных с висцероптозом" Неустроев П. А., диссертация 14.00.27, 2006
  2. "Выбор объема резекции ободочной кишки в хирургическом лечении висцероптоза" Тобохов А.В., Неустроев П.А., Николаев В.Н., Васильев А.И., Семенов Д.Н., Протопопова А.И., "Сибирский медицинский журнал", №3, 2007
  3. "Диагностика и лечение хронического толстокишечного стаза, обусловленного висцероптозом" Иванов А.И., Тобохов А.В., "Российский медицинский журнал", №4, 2003
  4. "Диагностика и хирургическое лечение висцероптоза" Тобохов А.В., автореферат по ВАК 14.00.27, 2003

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх