Войти

Энтеровирустық инфекция

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек (B08.8), Энтеровирусная инфекция неуточненная (B34.1), Энтеровирусная экзантематозная лихорадка [бостонская экзантема] (A88.0), Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (B08.4), Энтеровирусный везикулярный фарингит (B08.5), Энтеровирусный менингит (G02.0*), Энтеровирусный энцефалит (G05.1*)
Инфекционные и паразитарные болезни

Анықтамасы

Анықтамасы


Денсаулық сақтау министірлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша
біріккен комиссиясының 2017 жылғы
«12» мамырдағы №20 хаттамасы

Энтеровирустық инфекциялар (Enterovirosis) – клиникалық сурет полиморфизімен және қызбамен сипатталатын (ОЖЖ-ның, жүрек-тамырл жүйесінің, асқазан-ішек жолдарының, бұлшықет жүйесінің, шырышты қабат және терінің басым зақымдануымен) антропонозды жіті инфекциялық аурулар тобы.

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 коды (тары):

АХЖ-10
Коды Атауы
А85.0 Энтеревирустық энцефалит, энтеревирустық энцефаломиелит
А87.0 Энтеревирустық менингит; Коксаки вирусы туғызған менингит/ ЕСНО-вирусы туғызған менингит
А88.0 Энтеровирустық экзантематозды безгек (бостондық экзантема)
В08.4 Экзантема бар энтеревирустық везикулярлық стоматит, ауыз қуысының және аяқ-қолдың вирустық күлдіреуігі
В08.5 Энтеревирустық везикулярный фарингит, герпестік ангина
В08.8 Тері және шырышты қабықтардың зақымдануымен сипатталатын басқа нақтыланған инфекциялар; энтеревирустық лимфонодулярлы фарингит
В34.1 Энтеровирустық нақтыланбаған инфекция; ҚНЖ Коксаки вирусымен туындаған инфекция; ҚНЖ ЕСНО-вирусымен туындаған инфекция
 
Хаттаманы әзірлеу күні: 2017 жыл.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

АҚ артериалық қысым
ДТҰ диссеминирленген тамыр ішілік ұю
ӨЖЖ өкпені жасанды желдету
ИУШ инфекциялық-уытты шок
ИФТ иммуноферментті талдау
КТ компьютерлік томография
МРТ магнитті–резонансты томография
АХЖ аурулардың халықаралық жіктемесі
ҚЖА қанның жалпы анализі
ЗЖА зәрдің жалпы анализі
БЖЗ бүйректің жіті зақымдануы
РИТБ реанимация және интенсивті терапия бөлімшесі
ПТР полимеразды тізбекті реакция
РНҚ рибонуклеин қышқылы
БР бейтараптандыру реакциясы
ТЕГАР тікелей емес гемагглютинация реакциясы
КБР комплементті байланыстыру реакциясы
ЖТП жаңа тоңазытылған плазма
ЖС жұлын сұйықтығы
ЭТЖ эритроциттердің тұну жылдамдығы
УДЗ ультрадыбысты зерттеу
ОЖЖ орталық жүйке жүйесі
ЭВИ энтеровирусты инфекция
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ЭЭГ электроэнцефалография
 
Хаттаманы пайдаланушылар: жедел кезек күттірмейтін көмек дәрігерлері, фельдшерлер, жалпы практика дәрігерлері, инфекционистер, терапевтер, невропатологтар, офтальмологтар, дерматовенерологтар, оториноларингологтар, хирургтар, анестезиолог-реаниматологтар, денсаулық сақтау ұйымдастырушылары.
 
Пациенттердің санаты: ересектер.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес  тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. 
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика
 

Жіктемесі


Жіктеме [1,2]:

Клиникалық көріністердің айқындылығына байланысты:

·     белгісіз (клиникалыққа дейін);
·     манифесттік (клиникалық);

Клиникалық нысанына байланысты:
·     қалыпты нысандар:
- герпесті ангина;
- эпидемиялық миалгия;
- асептикалық ұйыма менингит;
- энтеровирусты экзантема;
·      қалыпты емес нысандар:
- инаппарантты нысан;
- кішкене ауру («жазғы тұмау»);
- катаралды (респираторлық) нысан;
- энцефалитикалық нысан;
- жаңа туған нәрестелердің энцефаломиокардиті;
- полиомиелитке ұқсас (омыртқа) нысан;
- эпидемиялық геморрагиялық конъюнктивит;
- увеит;
- нефрит;
- панкреатит.
·     аралас нысандар (микст-инфекция):
- менингит және миалгия;
- менингит және герпангина;
- герпангина және экзантема;
- басқалары.

Ағым ауырлығына байланысты:
·     жеңіл;
·     орташа ауыр;
·     ауыр.

Ауырлық өлшемшарттары:
- интоксикация синдромының айқындылығы;
- жергілікті өзгерістердің айқындылығы;
 
Ағымына байланысты:
·     жіті тегіс;
·     асқынулармен;
·     қайталанатын.

Асқынулардың болуына байланысты:
·     асқынбаған нысан;
·     асқынған нысан (асқынуларды көрсетумен):
−       пневмония;
−       жіті респираторлық дистресс-синдром;
−       бас миының ісінуі-ісігі;
−       құрысқақ синдромы;
−       гиповолемиялық шок;
−       жіті бүйрек зақымдануы;
−       басқалары.

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ [1-18]

Диагностикалық өлшемшарттар [1-18]

Қарап-тексеру кезінде және/немесе анамнездегі шағымдар:
Симптомсыз (клинкалыққа дейінгі) кезең: шағымдарды белсенді ұсынбайды.
Клиникалық кезең (асқынбаған): шағымдар және клиникалық көріністер аурудың нысанына байланысты. Жиі әр түрлі клиникалық нысандардың үйлескен белгілері байқалады.
ЭВИ-дың неғұрлым жиі кездесетін клиникалық көріністері:
·          Жіті басталуы;
·          Қызба (38 - 40ͦ С дейін);
·          Бас ауруы;
·          Әлсіздік, шаршау;
·          Бас айналу;
·          Құсу, жүрегі айнуы;
·          Жұтқыншақ гиперемиясы;
·          Жұтқыншақтың артқы қабырғасының түйіршіктілігі;
·          Дененің үстіңгі жартысы, мойын, бет гиперемиясы;
·          Аяқ-қол (соның ішінде алақан және табанда), дене, беттегі бөртпе;
·          Ауыз қуысының шырыштысындағы энантема;
·          Склер тамырларының инъекциясы.
 

Клиникалық нысанның атауы Негізгі шағымдар Клиникалық көріністер
Герпангина ·   39,0–40,5°С-қа дейін температураның көтерілуі
·   тамақтағы ауырсыну (бірқалыпты көрінген немесе жоқ)
Жалпы жағдайы біршама қанағаттанарлық. Жұмсақ таңдайдың, таңдай имектерінің, кішкене тілдің, жұтқыншақтың артқы қабырғасының шырышты қабатының гиперемиясы. 24–48 с ішінде 5–6 дан  20–30-ға  дейін сұр-ақ түсті, диаметрі 1–2 мм болатын ұсақ папулалар пайда болады, олар топтап немесе жеке кездесуі мүмкін. Әрі қарай динамика – көпіршіктер-эрозиялар. Эрозия айналасында гиперемия тәжі пайда болады. Эрозиялар шырышты қабаттың ақауынсыз 4-6 күн ішінде жазылады. Ауру жиі қайталанады.
Эпидемиялық миалгия (плевродиния, Борнхольм ауруы) ·   температураның 39,0–40,5°С-қа дейін көтерілуі
·   жалпы әлсіздік, жүрек айнуы (жиі құсу)
·   қатты бас ауруы
·   төс бұлшықеттеріндегі, эпигастралды және кіндік аймақтарында, арқада, аяқ-қолда ауырсыну
Ауырсыну қозғалыста, жөтелде күшейеді, жиі қинайтын болады және қатты тер бөлінумен сүйемелденеді. Ауыру ұстамаларының ұзақтығы 5–10 минуттан бірнеше сағатқа дейін (әдетте 15–20 мин) барады. Жұтқыншақ гиперемияланған, таңдайдың шырышты қабатында сирек жағдайда түйіршіктер пайда болады, мойын лимфадениті тән. Кейбір науқастарда гепатоспленомегалия байқалады. Аурудың орташа ұзақтығы 3–7 күнді құрайды. Аурудың толқын тәрізді ағымында (2–4  күн аралығымен 2–3 асқыну) ауру ұзақтығы 1,5–2 аптаға дейін ұлғаяды.
Серозды менингит ·   температураның 39,0–40,5°С-қа дейін көтерілуі
·   бататын сипаттағы қатты бас ауыруы
·   жеңілдік әкелмейтін қайталама құсу
Жалпы гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, тері гиперестезиясы) тән. Менингеалды симптомдар. Бірқатар жағдайларда психомоторлық қозу және құрысқақ байқалады. Катаралдық құбылыстардың болуы мүмкін. Кейде метеоризм туындайды, қарын пальпациясы кезінде шұрқырау анықталады.
Энтеровирусты экзантема (эпидемиялық  немесе бостондық экзантема, сондай-ақ қызылша тәрізді және қызамық тәрізді экзантемалар) ·   39,0–40,5°С-қа дейін температураның көтерілуі
·   жалпы әлсіздік
·   айқын бас және бұлшықет аурулары
·    тамақтағы ауырсыну
·   бет, денедегі, аяқ-қолдағы, білезік және табандағы бөртпелер
·   ауыздың шырышты қуысындағы энантема
ЭВИ-дің жеңіл нысандары санатына жатады. Бөртпе қызамық тәрізді, кейде макулалы-папулезді, буллезді, петехиалды, 2–4 күнге созылады. Ауыз жұтқыншағының шырышты қабатында дақты энантема байқалады. Мойын лимфадениті. Жіті кезеңде кейде фарингит, конъюнктивит туындайды. Менингизм немесе серозды менингитпен үйлесім құбылыстары болуы мүмкін. Бірқатар жағдайда білезік-табан-ауыз қуысы синдромы байқалады. Безгек 1–8 күнге созылады.
Кішкене ауру (Коксаки- және ЕСНО-қызба; үш күндік немесе анықталмаған қызба; «жазғы тұмау») ·   температураның көтерілуі
·   әлсіздік
·   бірқалыпты бас ауруы
·   құсу
·   миалгия
·   іштегі ауырсыну
Клиникалық түрде қысқа уақытты қызбамен (кемінде 3 күн) сипатталады. Жоғары тыныс алу жолдары тарапынан катаралды құбылыстар науқастардың үштен екі бөлігінен аз адамда туындайды. Аурудың екі толқынды ағымы болуы мүмкін.
Катаралды (респираторлық) нысан ·   температураның көтерілуі
·   тұмау
·   құрғақ жөтел
·   әлсіздік
 
ЭВИ-дің кеңінен таралған нысаны.Серозды-шырышты бөлінді бар ринит, құрғақ жөтел, таңдайдың шырышты қабатының түйіршіктігі және гиперемия тән. Қысқа уақытты субфебрильді қызба және аймақтық лимфаденитпен фарингит түріндегі аурулардың көріністері пайда болуы мүмкін. Асқынбаған жағдайда қызба шамамен 3 күн, катаралды құбылыстар — шамамен бір апта сақталады
Энтеровирустық диарея (вирустық гастроэнтерит, «құсу ауруы») ·   38,0–39,0 °С-қа дейін температураның көтерілуі
·   сұйық дәрет
·   тәбеттің болмауы
·   бірнеше рет құсу
·   катаралды құбылыстар (жиі)
 
Қызба кезеңі орта есеппен шамамен апта бойы жалғасады. Бір уақытта дене температурасының ұлғаюымен тәулігіне 2-10 ретке дейін патологиялық қоспаларсыз сұйық дәрет байқалады. Іштің кебуі тән, пальпацияда ауыруы мүмкін (илеоцекалды аймақта неғұрлым айқын). Тәбет жоқ, тіл ақ үлпекті. Алғашқы күндері жиі көп реттік құсу байқалады, алайда тіпті диспепсиялық құбылыстардың 2 күннен 1,5–2 аптаға дейінгі ұзақтықта едәуір сусыздану болмайды. Кейде гепатоспленомегалия байқалады. Жиі жоғары тыныс алу жолдарының катаралды қабыну белгілері байқалады.
Паралитикалық нысан (омыртқалы, полиомиелитке ұқсас) ·   температураның сәл көтерілуі
·   аяқтың парезі (таңертеңгі ақсау)
Әдетте 1-5 жастағы балаларда споралық жағдайлар түрінде жылдың жылы уақытында тіркеледі. Басым түрде жеңіл паралитикалық нысандар түрінде өтеді. Ауыр нысандар сирек туындайды. Науқастардың үштен бірінде препаралитикалық кезең болады, оған энтеревирустық инфекциялардың басқа нысандарына (кішкене ауру, респираторлық герпангинаға) тән симптомдар жатады. Әдетте парездер жіті, толық денсаулық аясында туындайды. Ақсау түрінде жүрістің бұзылуы туындайды, бұл ретте тізе бүгіледі, табан түседі, аяқтың сыртқа ротациясы және бұлшықет тонусының төмендеуі байқалады. Үстіңгі және терең рефлекстер бұзылмайды; сирек гипо- немесе гиперрефлексия байқалады. Парездер салыстырмалы түрде тез, әдетте қозғалыс функцияларының толық қалпына келуімен өтеді, бірақ сирек жағдайларда бірнеше ай бойы зақымданған бұлшықеттердің гипотониясы және гипотрофиясы сақталады.
Энцефалиттер және менингоэнцефалиттер ·   39,0–40,5°С-қа дейін температураның көтерілуі
·   бастың қатты ауыруы
·   жеңілдік әкелмейтін қайталама құсу
Жалпы гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, тері гиперестезиясы) тән. Менингеалды симптомдар. Ауыр жағдайларда – сананың бұзылуы, құрысқақ болуы мүмкін, ошақтық неврологиялық симптоматика (нистагмалар, бас жүйкелерінің параличтері және т.б.).
Перикардиттер және миокардиттер ·   температураның бірқалыпты көтерілуі
·   жалпы әлсіздік
·   жүрек аймағындағы ауырсынулар
Жиі жүректің зақымдануы үлкен жастағы балаларда және ересектерде энтеровирустық инфекцияның респираторлық нысанымен ауырып болғаннан кейін (1,5–2  аптадан кейін), сирек – оқшауланған түрде  дамиды. Қарап-тексеруде жүрек шектерінің кеңеюі, тондардың бітеулігі, жүрек қабының үйкелісінің шуы анықталады. Аурудың ағымы қатерсіз, болжам оң болады.
Эпидемиялық геморрагиялық конъюнктивит ·   көзде бөгде дененің, «құмның» болуын сезіну,
·   жас ағу
·   фотофобия
 
Ауру бір көздің зақымдануынан жіті басталады. Көптеген жағдайларда 1-2 күннен кейін екінші көз зақымдалады. Қарап-тексеру кезінде қабақтың ісуі, гиперемияланған конъюнктиваға қан құйылу және сұйық шырышты-іріңді немесе серозды бөлінді. Ауру жиі қатерсіз өтеді, сауығу 1,5–2 аптадан кейін болады.
 
 
Энтеровирусты инфекция және жүктілік [15-17]:
Жаңа туған нәресте жатыр ішінде, бірақ әдетте — босану кезінде немесе одан кейін бірден инфекциялануы мүмкін. Нәтиже нақты айналмалы серотиптің вируленттілігіне, инфекцияның берілу тәсіліне және пассивті түрде берілетін аналық антиденелердің болуы не болмауына байланысты болады.
Жүктілік кезінде болған Коксаки инфекциясы жаңа туған нәрестелердегі жүрек-тамырлы дамудың (Фалло дәптері, аорта атрезиясы, трикуспидалды клапан атрезиясы), ас қорыту және зәр-жыныстық жолдарының туа біткен ақауларын туындатуы мүмкін. Энтеровирус нәрестелердегі орталық жүйке жүйесінің ауыр инфекциясының даму себебі болуы мүмкін.
 
Эпидемиологиялық анамнез:
·          соңғы 2-10 күн ішінде қызба, интоксикация симптомдары, ОЖЖ, асқазан-ішек жолы, бұлшықет, шырышты қабат, терінің зақымдануы бар науқаспен қатынасу;
·          соңғы 2-10 күн ішінде вирусты тасымалдаушымен немесе расталған «Энтеровирустық инфекция» диазнозы бар науқаспен қатынасу;
·          беру жолдары – су, тағамдық, байланыстық-тұрмыстық, ауа-тамшылық, трансплацентарлық;
·          беру факторлары – нәжістер, конъюнктива безі, сілекей, жас, мұрын ішіндегісі, қақырық, везикулалардың ішіндегісі (экзантема), тамақ өнімдері (су, көкөністер, сирек сүт), тұрмыс заттары (ойыншықтар);
·          эпидемиологиялық факторлар:
– жеке гигиенаны сақтамау;
– ішуге жарайтын фонтандардан суды қолдану;
– «респираторлық этикетті» сақтамау (маска, қол орамалын пайдаланбау);
– фонтанда және ағындық емес су қоймаларында шомылу;
– қоғамдық көлікте, адамдардың көпшілік жиналу орындарында болу;
– «қолдан» өнімдерді сатып алу;
– жазғы-күзгі маусымдылық;
– сипатты отбасылық және топтық өршулер.
·          жалпыға бірдей қабылдағыштық, ауру жаппай таралған;
·          тәуекел топтары: балалар (жиі), жас адамдар, жүкті әйелдер, иммундық жүйесінің бұзылушылықтары бар адамдар.
 
Зертханалық зерттеулер [1,2,6,13,14,17]:
Негізгі:
·          ЖҚА: лейкопения, лейкоцитоз, салыстырмалы лимфоцитоз, моноцитоз, ЭТЖ-ның бірқалыпты көтерілуі.
·          ЖЗА: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (бүйректің уытты зақымдануында).
·          ИФТ немесе ПГАР – 10-12 күн аралығымен (бірінші аурудың 4-5-күнінде, екіншісі – аурудың 14-күнінен кейін) алынған жұп сарысулар пайдаланылады. Диагностикалық өлшемшарт – антидене титрінің 4 есе және одан да көп артуы.
·          нәжістің (мұрын жұтқыншақ шырышының) Enterovirus-қа ПТР: Enterovirus РНҚ детекциясы.
·          ЖС зерттеу (менингитте):
- түсі – мөлдір ликвор  немесе сары;
- қысым – сұйықтық шапшып немесе жиі тамшылармен шығады;
- лимфоцитарлық плеоцитоз;
- ақуыздың  1-4,5 г/л дейін көтерілуі (неғұрлым жоғары – менингоэнцефалиттің дамуында);
- қант нормада;
- хлоридтердің төмендеуі.
 
Қосымша:
·  энтеровирусқа нәжістің иммунохроматографиялық тесті;
·     менингит симптомдары бар пациенттерде ЖС үлгілеріндегі энтеровирусқа  Xpert EV тесті (ПТР-талдауы негізінде).
 
Диагностиканың аспаптық әдістері – көрсеткіштер бойынша өткізіледі (асқынулар дамуында):
·          ЭКГ: миокардит белгілері;
·          кеуде торы ағзаларының рентгенографиясы: пневмония белгілері;
·          бас миының КТ және МРТ: бас миының ісінуі, менингоэнцефалит белгілері, дисциркуляторлық энцефалопатия;
·          УДЗ: бауыр және көкбауыр өлшемдерін бағалау;
·          ЭхоКГ: миокардит, эндокардит, жүрек жеткіліксіздігі белгілері;
·          ЭЭГ: энцефалит кезінде мидың өлуі, құрысқақ белсенділігі белгілері.
 
Маман консультациялары үшін көрсетілімдер:
Басқа мамандардың консультацияларына көрсетілімдерді инфекцияның нысаны анықтайды:
·          хирургтың консультациясы – эпидемиялық миалгия жағдайында;
·          офтальмологтың консультациясы – эпидемиялық геморрагиялық конъюнктивит жағдайында;
·          кардиологтың консультациясы  – перикардит және миокардиттер жағдайында;
·          невропатологтың консультациясы – менингит және энтеровирусты инфекцияның менингоэнцефалитикалық нысан жағдайында;
·          пульмонологтың консультациясы  – пневмония және бронхит дамығанда;
·          дерматологтың консультациясы  – тері қабаты зақымданғанда;
·          реаниматологтың консультациясы  – РИТБ ауыстыруға көрсетілімдерді анықтау үшін.

Диагностикалық алгоритм: (сызба)



Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі [1,2,5-12,17]
Ауру Ұқсас симптомдар Ерекше симптомдар Зертханалық тесттер
Инфекциялық мононуклеоз Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиеналды синдром, қызба Ұзақтығы 1 айдан аспайды, лимфа түйіндердінің жүйелік ұлғаюы басым түседі. Пауль-Буннелдің оң тесті.
Қанда атипті мононуклеарлар 10%-дан асады.
Қызамық Желке лимфа түйіндерінің ұлғаюы, экзантема Эпиданамнез, симптомдардың қысқа мерзімділігі, тек желке лимфа түйіндері зақымдалады. Үдемелі титрде қызамық вирусына антидене.
Токсоплазмоз Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, сары ауру, экзантема. Эпиданамнез, хориоретинит, бас миындағы кальцификаттар, висцералды зақымданулар. Бактериология, серология, КБР, ТЕИФР, тері сынамасы
Жіті менингоэнцефалит (вирустық, бактериалдық этиология). Менингеалды, энцефалиттік синдром, полиомиелитке ұқсас синдром Эпиданамнез, неғұрлым нақты белгіленген клиникалық көрініс, бактериалды менингококты емес менингит жағдайында — инфекция ошақтарының болуы. Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентті диагностика әдісі
Аденовирустық инфекция Қызба, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, жіті ағым, басым түрде аймақтық лимфа түйіндерінің 
лимфадениті
АТ титрінің өсуімен вирусология, серология, иммунофлюоресцентті зерттеу, гемограмма.
Энтеровирусты инфекция Қызба, экзантема, полиадения, гепатолиеналды синдром, энцефалит. Герпангина, диарея, лимфаденит азырақ айқындалған. Үдемелі титрде серология
Сепсис Қызба, интоксикация, белгілердің полиағзалығы, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмония.  Бастапқы ошақтың болуы (тері, өкпе, тікішек және т.б.) Қаннан және басқа материалдан қоздырғыштың бөлінуі, АИТВ –АТ-ға теріс тест, гипогаммаглобулинемия, СД-4 қалыпты саны.
Созылмалы вирустық гепатит Тәбеттің төмендеуі, бауырдың, көкбауырдың ұлғаюы, полиадения, сарыауру. Ауырып болған вирустық гепатитпен байланыс, симптоматика бірқалыпты айқындалған, полиағзалық тән емес. Қан сарысуындағы ВГ (А, В, С, Д) маркерлері, СД-8 төмендеуі, СД-4  деңгейі қалыпты.
Ішек инфекциясы, сальмонеллез (генерализацияланған нысан). Диарея, салмақты жоғалту, қызба, интоксикация, басқа ағзаларда ошақтардың болуы (менингит, пневмония) Генерализацияланған нысандар тек жаңа туған балаларда бірінші айларда дамиды. Преморбидті ая ауырлатылған, ауруханаішілік инфекция Нәжіс, қан егуі, серология (ПГАР)
Глисті инвазиялар. Тәбеттің төмендеуі, әлсіздік, дене салмағының төмендеуі, диарея, полиадения. Эпидемиология, мальабсорбция синдромы тән емес. Нәжісте, ұлтабар ішінде, қақырықта, зәрде гельминт дернәсілдерін анықтау.
Туберкулез Полиадения, интоксикация, өкпенің, ОЖЖ зақымдануы, қызба, дене салмағын жоғалту, әлсіздік, гепатолиеналды синдром. Эпиданамнез, өкпеде бастапқы кешеннің болуы Бактериология — қақырықтан БК бөлінуі, өкпені Rg- зерттеу (ошақтар, каверналар). Туберкулинді сынамалар.
Эпидемиялық паротит және басқа этиологиялы паротиттер. Құлақ маңындағы сілекей бездерінің ұлғаюы. Эпидпаротитте: жіті туындайды 10 күн ішінде өтеді, басқа сілекей бездері, орхиттер, панкреатиттер қатыстырылуы мүмін. Ісікте, сүйек тас ауруында —біржақты процесс. Антидене титрлерінің өсуімен серологиялық зерттеулер (ТЕГАР). Rg –логикалық зерттеу әдістері. 

Диагноз Дифференциалды  диагностикаға арналған негіздеме Зерттеп-қарау Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары
Серозды менингит және энтеровирустық инфекцияның менингоэнцефалиттік    нысаны Паротитті инфекция
Туберкулезді менингит
Менингококкты инфекция
Пневмококкты менингит
Hib менингит
Паротит, панкреатит, орхит
Қанды, ликворды, қақырықты TBC-қа бак.зерттеу, Жұтқыншақтан, ликвордан жағыныдыны, қанды
менингококқа,
пневмококқа, гемофильді таяқшаға  қанды бак.зерттеу
-ИФТ  (IgM)
- нәжістер ПТР
 
Эпидемиялық миалгия Жіті хирургиялық патология
Плеврит
Стенокардия
Хирургтың консультациясы
Өкпе рентгенографиясы ЭКГ
- БР, КБР, ГАТР және энтеровирусты антигенмен гелдегі преципитация реакциясы
-қан, ликвордың ПТР
- ЖС, нәжіс, қанды, мұрын-жұтқыншақ шырышын  вирусологиялық зерттеу
 
Энтеровирусты инфекцияның полиомиелитке ұқсас нысаны Полиомиелит Қанды, нәжісті вирусологиялық зерттеу - БР, КБР, ГАТР және энтеровирусты антигенмен гелдегі преципитация реакциясы
- қан, ликвордың ПТР
- ЖС, нәжіс, қанды, мұрын-жұтқыншақ шырышын  вирусологиялық зерттеу
Энтеровирусты экзантема Жәншау
Қызылша
Қызамық
Аллергия
Бөртудің кезеңділігі, экзантеманың сипаты және оқшаулануы - БР, КБР, ГАТР және энтеровирусты антигенмен гелдегі преципитация реакциясы
- қан, ликвордың ПТР
- ЖС, нәжіс, қанды, мұрын-жұтқыншақ шырышын  вирусологиялық зерттеу
Герпангина Афтозды стоматит   - БР, КБР, ГАТР және энтеровирусты антигенмен гелдегі преципитация реакциясы
- қан, ликвордың ПТР
- ЖС, нәжіс, қанды, мұрын-жұтқыншақ шырышын  вирусологиялық зерттеу
Энтеровирусты диарея Жіті диареялық инфекциялар Патогенді флораға нәжісті бак.зерттеу - БР, КБР, ГАТР және энтеровирусты антигенмен гелдегі преципитация реакциясы
- қан, ликвордың ПТР
- ЖС, нәжіс, қанды, мұрын-жұтқыншақ шырышын  вирусологиялық зерттеу

Серозды менингиттердің дифференциалдық диагнозының алгоритмі: 
 Симптомдар Энтеровирустық менингит Паротитті менингит Туберкулездік менингит
Жасы Мектепке дейінгі және мектеп жасы Мектепке дейінгі және мектеп жасы Кез келген
Эпидемиологиялық алғышарттар Жаз-күз Қыс-көктем Әлеуметтік факторлар немесе науқаспен байланыс, анамнезде - өкпе немесе өкпеден тыс туберкулез, АИТВ-инфекциясы
Аурудың басталуы Жіті Жіті Біртіндеп үдемелі
Клиника Бас ауруы, күрт, ұзақ емес, бірнеше рет құсу, 38,5-39ºС-қа дейінгі қызба, 1-5 күн толқындар арасындағы аралықпен екі толқынды қызба Ауру қызғанда, сілекей бездері қабынғаннан кейін, бірақ кейде паротит дамығанға дейін қатты бас ауруы, құсу, гипертермия пайда болады Бірқалыпты бас ауруы, 37-39ºС-қа дейінгі қызба
Ағзалардың ағзалық зақымдануы Энтерит, экзантема, герпангин, миалгиялар, гепатолиеналды синдром Сілекей бездерінің зақымдануы (паротит, субмаксиллит, сублингвит), орхит, панкреатит Әр түрлі мүшелердің ерекше зақымдануы, гематогенді  диссеминациядағы лимфа түйіндерінің туберкулезі
Менингеалды  симптомдар Аурудың 1-2- күнінен бастап әлсіз көрінген, аз уақытты, жағдайлардың  20%-да жоқ Оң менингеалды симптомдар Бірқалыпты көрінген, өсу динамикасында  
Қанның жалпы анализі Норма, кейде кішігірім лейкоцитоз немесе лейкопения, нейтрофилез, ЭТЖ-ның бірқалыпты артуы Норма, кейде кішігірім лейкоцитоз немесе лейкопения, нейтрофилез, ЭТЖ-ның бірқалыпты артуы лейкограмма көрсеткіштерінің кішігірім өзгерістері, ЭТЖ-ның бірқалыпты көтерілуі
Ликвордың түсі, мөлдірлігі Түссіз, мөлдір Түссіз, мөлдір Мөлдір, 72 сағат  бойы тұрған кезде фибриннің нәзік қабаты түседі
Плеоцитоз (кл/мкл) Басында аралас, кейін бірнеше жүзден бастап 2000-ға дейін лимфоцитарлы бірнеше жүзден бастап 500-ге дейін лимфоцитарлық 30-дан бастап бірнеше жүзге дейін аралас
Ликвордағы ақуыз құрамы (г/л) Нормада немесе төмендетілген Нормада немесе 1,0-ге дейін көтерілген 1,0-10,0
Ликвордағы глюкоза құрамы Бірқалыпты көтерілген Нормада немесе бірқалыпты көтерілген Едәуір төмендеген
Хлоридтердің құрамы (ммоль/л) Бірқалыпты көтерілген Бірқалыпты көтерілген Едәуір төмендеген

Экзантемамен сүйемелденетін аурулардың дифференциалды диагнозы:  
Белгілері Менингококцемия Қызылша Қызамық Псевдотуберкулез Энтеровирусты экзантема
Аурудың басталуы Жіті, жиі қатты, дене температурасының көтерілуімен, жалпы жай-күйдің бұзылуымен 2-4 күн ішінде күшейетін катаралды құбылыстар және интоксикация Жіті, температураның көтерілуі, тамақтағы ауырсыну, құсу Жіті, симптомдардың біртіндеп өсуімен, температураның көтерілуі, іштегі ауырсыну
 
Жіті, дене температурасының көтерілуімен, жалпы жай-күйдің бұзылуымен 
Температуралық  реакция Аурудың бірінші сағаттарында жоғары сандарға дейін тез көтерілу 38-390С-қа дейін, екі толқынды (катаралды кезеңде және бөрту кезеңінде) 2-3 күн бойы жоғары, 38-39С0 дейін Жоғары, ұзақ қызба, толқын тәрізді болуы мүмкін әр түрлі ұзақтықтағы (1 ден 7—10 күнге дейін) субфебрилдіден фебрильді сандарға дейін
Интоксикация Айқын 5-7 күн бойы айқын Айқын Айқын, ұзақ Бірқалыпты айқын
Жоғары тыны салу жолдарының катары Назофарингит құбылыстары Айқын: үрмелі жөтел, ринит, коньюнктивит
 
Жоқ Жоқ
 
Таңдай имектеріндегі, жұмсақ таңдайдағы, герпестік бөртулер, фарингит белгілері
Бөртпенің пайда болу уақыты Аурудың бірінші күні, аурудың алғашқы сағаттары Аурудың 3-4-күні Аурудың 1-2-күні Аурудың 3-8- күні Аурудың 1-3  күні
Бөртулердің тәртібі Бір сәттік 3 күн ішінде беттен бастап бөртулердің кезеңдігі Бір сәттік
 
Бір сәттік
 
Бір сәттік
 
Бөртпе мофрологиясы Геморрагиялық, дұрыс емес нысандағы жұлдызды, орталықта – некроз Дақты-папулезді, дұрыс емес нысанды, тері нің өзгемеген аясында бірігуге бейім Ұсақ нүктелі,
Терінің гиперемияланған аясында ауқымды
 
Терінің өзгермеген аясында полиморфты (ұсақ нүктелі, ұсақ дақты) Ұсақ нүктелі немесе дақты-папулезді, кейде – геморрагиялық
Бөртпе өлшемі Петехиялардан бастап ауқымды
қан құйылуларға дейін
Орташа өлшемді және ірі Ұсақ Ұсақ Ұсақ
Бөртпенің оқшаулануы Бөксе, сан, сирек – қол және бет Бөрту күніне байланысты (1-күн бетте, 2-күн бет және денеде, 3-күн – бетте, денеде және аяқ-қолда) Бүкіл денеде бойынша (мұрын-ауыз үшбұрышынан басқа), басым түрде бүгу беттерінде, табиғи қатпарларда симметриялық қоюлану Аяқ-қолдың бүгу беттерінде, буындардың айналасында, «шұлық», «қолғап», «капюшон» типі бойынша Бетте, денеде және аяқ-қолда
Бөртпенің кері дамуы Ауқымды қан құйылған жерлердегі некроздар және кесіктер Пайда болған тәртіппен пигментацияға өтеді 3-5 күннен кейін ізсіз кетеді Ізсіз кетеді Бөртпе бірнеше сағат немесе тәулік бойы сақталады және із, пигментация қалдырмайды.
Қабыршақтану Жоқ Ұсақ кебек тәрізді Ірі пластиналы, аурудың 2-3 аптасында Ұсақ кебек тәрізді денеде және ірі пластиналы алақанда, табанда 5-6 күні Жоқ
Ауыз жұтқыншағындағы өзгерістер Жұтқыншақтың артқы қабырғасының лимфоидті фолликулаларының гиперемиясы, гиперплазиясы Шырыштының жайылған гиперемия, Бельский -Филатов- Коплик дақтары, жұмсақ таңдайдағы энантема Жұтқыншақтың шектелген гиперемиясы, іріңді ангина құбылысы, таңқурайлы тіл Таңқурайлы тіл Таңдай имегінің шырыштысында, жұмсақ таңдайда - папулалар, олар динамикада везикулаларға айналады. 1-2 күннен кейін везикулалар жараланады және ақ детритпен жабылады.
Басқа ағзалар мен жүйелердің өзгеруі  Менингитпен үйлесуі мүмкін Конъюнктивит, ларингит, пневмония
 
Жоқ Ішек, бауыр, көкбауыр, буындардың зақымдануы Менингит, герпангинмен үйлесуі мүмкін
Қанның жалпы анализі Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, ЭТЖ көтерілуі Лейкопения, нейтропения, асқынуларда – ЭТЖ көтерілуі Лейкоцитоз, нейтрофилез, жылдамдатылған ЭТЖ Жоғары лейкоцитоз және нейтрофилез, ЭТЖ-ның едәуір көтерілуі Нейтрофилезбен бірқалыпты лейкоцитоз, ЭТЖ  норма шегінде немесе бірқалыпты көтерілген

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1,2,5-9,11-15,18]: аурудың жеңіл ағымы жағдайларында пациенттер амбулаториялық деңгейде емделе алады.

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          Режим: төсек (негізгі клиникалық белгілер тоқтағанға дейін);
·          Диета: жалпы үстел (№ 15), сұйықты көп ішу, сүт-өсімдік диетасы. 
 
Дәрілік емдеу:
Этиотропты терапия өткізілмейді.
 
Патогенетикалық терапия:
Дезинтоксикациялық терапия.
Сұйықты көп ішу - тәулігіне 2,5-3,0 л дейін.
Жоғары қызба жағдайында – стероидты емес қабынуға қарсы препараттар, төменде атап көрсетілгендердің бірін 1-3 күн бойы:
· ацетаминофен 500 мг, ішке; 0,25; 0,3 және 0,5 г ректалды суппозиториилер  (38°С-тан жоғары гипертермия кезінде);
немесе
· натрий диклофенагы 75-150мг-нан тәулігіне 2-3  қабылдауға, ішке.
 
Симптоматикалық терапия:
·     герпангинде – антисептик ерітінділерімен ауыз жұтқыншағын шаю; 
·     эпидемиялық миалгияларда – СЕҚҚЗ;
·     конъюнктивитте – ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, көз тамшылары, сульфацетамид 30% - 20 мл, көз тамшылары.

Бактериялық асқынуларда – 5-7 күн бойы стандартты дозалауда антибиотикограммалардың нәтижелерін ескере отырып, макролидтер немесе бета-лактамды антибактериалды препараттар.
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі: этиотропты заттар жоқ.
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі: 

№р/с ХПА атауы Дозасы Мөлшері Енгізу тәсілі Емдеу ұзақтығы ДД
Стероидты  емес қабынуға қарсы заттар (СЕҚҚЗ)
1. Кетопрофен 150-300 мг тәулігіне 2-3 рет ішке, тамақтанған кезде 1-3 күн В
2. Натрий диклофенагы 75-150 мг тәулігіне 2-3 рет ішке, шайнамай, тамақтанған кезде немесе одан кейін 1-3 күн В
3. Ацетаминофен 500 мг тәулігіне 2-3 рет ішке, тамақтан кейін 1-3 күн В
 
Препараттарды салыстыру кестесі: клиникалық аспектіде негізгі әсер мен қауіпсіздіктің айқындылығы бойынша СЕҚҚЗ-ның ерекшелігі кішігірім.
 
Хирургиялық араласу: жоқ.
 
Әрі қарай жүргізу:
·          науқастарды оқшаулау;
·          науқас жататын бөлмені жиі желдету;
·          бөлмені ылғалды тазалау;
·          арнайы профилактика әзірленбеген.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·          дене температурасын тұрақты қалпына келтіру;
·          ауру симптомдарының регресі. 

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ: аурудың ауыр ағымы жағдайында, асқынулар дамығанда пациенттер стационарлық деңгейде емделеді. Емдеу тактикасын таңдау аурудың клиникалық нысанына сәйкес жүзеге асырылады.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          Төсектік режим –температураны қалпына келтіргенге дейін;
·          Диета: жалпы үстел (№ 15), сұйықты көп ішу, сүт-өсімдік диетасы.
 
Дәрі-дәрмектік емдеу:
Этиотропты терапия өткізілмейді.

Патогенетикалық терапия:
Дезинтоксикациялық терапия:
Физиологиялық ерітіндінің инфузиялары, глюкоза және қан натриін бақылаумен тәулігіне 30-40 мл/кг көлемінде т/і 10% декстроза ерітіндісі (инфузия көлемін анықтаған кезде физиологиялық қажеттіліктерді, патологиялық шығындарды ескеріледі);
Менингит/ менингоэнцефалиттің дамыған кезде зондпен тамақтандыру (есінен танғанда), дегидратация режиміндегі  дезинтоксикациялық терапия (менингит/менингонцефалит). Инфузияның жалпы көлемі глюкоза және қан натриін бақылаумен тәулігіне 30-40 мл/кг (инфузия көлемін анықтаған кезде физиологиялық қажеттіліктер, патологиялық шығындар, ОТҚ, диурез ескеріледі; терапияның алғашқы 2 тәулігінде теріс балансты сақтау);
Маннитол (15% ерітінді) 0,5-1,5 г/кг, фуросемидпен 20-80мг (ДД – В).
 
Асқынған нысандардың терапиясы (ИУШ, ми ісігі, менингоэнцефалит, миокардит): «Менингококкты инфекция» (2015), «Менингиттер» (2016), «Энцефалиттер» (2016), «Миокардиттер» (2013), «Перикардиттер» (2013), «Жіті және өткір эндокардит (инфекциялық эндокардит)» (2014) диагностиканың және емдеудің клиникалық хаттамаларын қараңыз.
 
Симптоматикалық терапия:
38,5ºС-тан жоғары қызба кезінде төменде көрсетілген препараттардың бірі (1-3 күн):
· ацетаминофен ішке 0,2 және 0,5 г-нан, 0,25; 0,3 және 0,5 г ректалды суппозиториилер;
· натрий диклофенагы, ішке 50 мг күніне 3 рет, тамырішілік 75 мг/3 мл немесе  75 мг/2 мл  күніне 1-2 рет
· кетопрофен – тамырішілік 50 мг/мл күніне 2 рет, немесе 100 мг/мл, 100 мг/2 мл күніне 1 рет; ішке 50 мг капсула күніне 2 рет немесе ішке 100 мг, 150 мг таблеткалар
 
Герпангинде – тамақты дезинфикциялаушы ерітінділермен шаю (фурациллин).
Конъюнктивитте - ципрофлоксацин 3 мг\мл, 5 мл, көз тамшылары, сульфацетамид 30% - 20 мл, көз тамшылары.
 
Бактериялық асқынуларда – 5-7 күн бойы стандартты дозалауда антибиотикограмманың нәтижелері ескере отырып, макролидтер немесе бета-лактамды антибактериялық препараттар.
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі: этиотропты заттар жоқ.
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі:
· ацетаминофен, 0,2 және 0,5 г таблеткалар, 0,25; 0,3 және 0,5 г ректалды суппозиториилер;
· натрий диклофенагы, 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг таблеткалар, драже; жақпа май, гель; 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл инъекцияға арналған ерітінді;
 
Препараттарды салыстыру кестесі: 3-тармақты қараңыз.
 
Хирургиялық араласу:  жоқ.
 
Әрі қарай жүргізу:
Ауруханадан жазып шығару толық клиникалық сауығудан кейін және өзгерістер болмағанда жүргізіледі.
тоқсанда кемінде 1 рет неврапатологтың қарап-тексеруімен 1 жыл және одан да көп уақыт бойы менингеалды және паралитикалық нысандарда ауырып болған адамдарды диспансерлік байқау жүргізіледі.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
· температураны тұрақты нормаландыру;
· интоксикацияның болмауы;
· ауру симптомдарының болмауы немесе едәуір азаюы;
· менингит жағдайындағы ЖС санациясы.

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: жоқ.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·          клиникалық көрсеткіштер бойынша: орташа ауыр/ауыр ағым; асқынулардың дамуы (мидың ісінуі–ісігі, ИУШ, гиповолемиялық шок және т.б.); жүкті әйелдер гестацияның 30  аптасына дейін (30 аптадан кейін перинаталдық орталыққа, перзентханаға емдеуге жатқызу көрсетілген);
·          эпидемиологиялық көрсетілімдер бойынша: жеңіл нысандарда пациентті үйде оқшаулаудың мүмкін еместігі, жабық мекемелерде тұру; тағамдық кәсіпорындардың жұмыскерлері және оларға теңестірілген адамдар.
 

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням- Учебное пособие. - СПб.: 2000. - 226 с. 2) Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с. 3) Караков К.Г., Безроднова С.М., Шацкая Н.В. и др. Поражения при герпесвирусной и энтеровирусной инфекциях. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 170 с. 4) Saeed M., Zaidi S., Naeem A. et al. Epidemiology and clinical findings associated with enteroviral acute flaccid paralysis in Pakistan // BMC Infect. Dis. — 2007. — Vol. 7. 5) «Клиника и лечение энтеровирусной инфекции у взрослых», К.И. Чуйкова, О.М. Гуляева, Г.М. Гиева и др. //Сборник по материалам научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (ноябрь 2009, г. Томск). 6) «Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management» I.Steiner , H.Budka, A.Chaudhuri et al. //European Journal of Neurology, 2010,17: P.999–1009 (doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02970.x). 7) «Coxsackievirus A6 associated hand, foot and mouth disease in adults: Clinical presentation and review of the literature» Downing C, Ramirez-Fort MK, Doan HQ et al. //J Clin Virol. 2014 Aug;60(4):381-6 (doi: 10.1016/j.jcv.2014.04.023. Epub 2014 May 9). 8) «Clinical and epidemiological characteristics of adult hand, foot, and mouth disease in northern Zhejiang, China, May 2008 - November 2013» Yin XG, Yi HX, Shu J, Wang XJ, Wu XJ, Yu LH //BMC Infect Dis. 2014 May 10;14(1):251 (doi: 10.1186/1471-2334-14-251). 9) Tandon M., Gupta A., Singh P., Subathra GN. Unilateral hemorrhagic maculopathy: An uncommon manifestation of hand, foot, and mouth disease. // Indian. J.Ophthalmol., 2016. - 64(10). – P.772-774. 10) Holmes C.W., Koo S.S., Osman H., et al. Predominance of enterovirus B and echovirus 30 as cause of viral meningitis in a UK population. // J.Clin.Virol., 2016. – 81. – P.90-93. 11) Cordey S., Schibler M., L'Huillier AG., et al. Comparative analysis of viral shedding in pediatric and adult subjects with central nervous system-associated enterovirus infections from 2013 to 2015 in Switzerland. //J.Clin. Virol., 2017. - 89. – P.22-29. 12) Second J., Velter C., Calès S., et al. Clinicopathologic analysis of atypical hand, foot, and mouth disease in adult patients. // J.Am.Acad.Dermatol., 2017. - 76(4). – P.722-729. 13) MRI of Enterovirus 71 myelitis with monoplegia» Shen WC, Tsai C, Chiu H, Chow K. //Neuroradiology, 2000; 42: Р.124–127. 14) Zheng S., Ye H., Yan J., et al. Laboratory diagnosis and genetic analysis of a family clustering outbreak of aseptic meningitis due to echovirus 30. // Pathog.Glob.Health., 2016. - 110(6). – P.233-237. 15) Ward N.S., Hughes B.L., Mermel L.A. Enterovirus D68 Infection in an Adult. // Am.J.Crit.Care, 2016. - 25(2). – P.178-180. 16) Hwang J.H., Kim J.W., Hwang J.Y., et al., Coxsackievirus B infection is highly related with missed abortion in Korea. // Yonsei.Med.J., 2014. - 55(6). – P.1562-1567. 17) Wu T., Fan XP, Wang WY, Yuan TM. Enterovirus infections are associated with white matter damage in neonates. // J.Paediatr.Child.Health. – 2014. - 50(10). – P.817-822. 18) A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD) World Health Organization 2011, 65р

Ақпарат


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1)           Көшерова Бахыт Нұрғалиқызы  – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК, клиникалық жұмыс және үздіксіз кәсіби даму жөніндегі проректоры, ҚР ДСМ-нің бас штаттан тыс инфекционисті.
2)      Шопаева Гүлжан Амангелдіқызы – медицина ғылымдарының докторы, «С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК профессоры.
3)      Мауқаева Сәуле Боранбайқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Семей қаласындағы мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК доценті.
4)       Юхневич Екатерина Александровна – «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК клиникалық фармакология және дәлелді медицина кафедрасының доценті м.а., клиникалық фармаколог.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттердің тізімі:
1)      Досқожаева Сәуле Темірболатқызы  – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университеті» АҚ, оқу ісі жөніндегі проректор, балалар инфекциясы курсымен инфекциялық аурулар кафедрасының меңгерушісі.
2)      Күлжанова Шолпан Әділғазықы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Астана медицина университеті» АҚ, инфекциялық аурулар және эпидемиология кафедрасының меңгерушісі.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх