Войти

Шеткі хориоретиналды дегенерация

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Периферические ретинальные дегенерации (H35.4)
Офтальмология

Анықтамасы

Анықтамасы


Денсаулақ сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «15» қыркүйектегі
№27 хаттамасымен мақұлданған

Шеткі хориоретиналды дегенерация – процесске тек көз торы мен тамырлы қабық қатыстырылатын көз түбінің шегіндегі хориоретиналды өзгерістер. Алыстан нашар көретін және жақыннан нашар көретін адамдарда, сондай-ақ эмметропиялық рефракциялы адамдар да кездесеуі мүмкін  [1].

КІРІСПЕ БӨЛІМІ

Хаттама коды АХЖ-10 және АХЖ-9 кодтары

АХЖ-10; АХЖ –9

Кодтар

Атауы

H35.4

Шеткі хориоретиналды дегенерация (АХЖ-10)

14.34

Көз торының лазерлік коагуляциясы (АХЖ -9)

 
Хаттаманы дайындау/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 ж. қайта қаралған).
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

ШХРД

шеткі хориоретиналды дегенерация

КЖД

көру жүйкесінің дискісі

КТҚО

көру туындаған қыртыс потенциалдары

ИФА

иммуноферментті анализ

ЭКГ

электрокардиография

ВИЧ

адамның иммунжетіспеушілігінің вирусы

ЭРГ

электроретинограмма

 
Хаттаманы пайдаланушылар:  офтальмологтар, терапевттер, жалпы практика дәрігерлері.
 
Пациенттердің санаты: ересектер.

Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

Дәлелділік деңгейі

Дәлелділік түрі

I

Дәлелдер жақсы жоспарланған рандомизацияланған зерттелердің үлкен көлемін мета-анализ нәтижесінде алынған.
Жалған позитивті және жалған негативті қателіктер деңгейі төмен рандомизацияланған зерттеулер.

II

Дәлелдер кем дегенде бір жақсы жоспарланған рандомизацияланған зерттеулердің нәтижесіне негізделген.
Жалған позитивті және жалған негативті қателіктер деңгейі жоғары рандомизацияланған зерттеулер.

III

Дәлелдер жақсы жоспарланған рандомизацияланбаған зерттеулердің нәтижесіне негізделген.
Бір науқастар тобымен бақыланатын зерттеулер, тарихи бақылау тобымен зерттеулер және т.б.

IV

Дәлелдер рандомизацияланбаған зерттеулердің нәтижесінде алынған. Тікелей емес салыстырмалы, сипаттау корелляциялық зерттеулер және клиникалық  жағдайларды зерттеу.

V

Дәлелдер клиникалық жағдайлар мен мысалдарға негізделген.


Жіктемесі


ШХРД клиникалық жіктемесі

1.     Торлы дистрофиякөп жағдайда көр торы ажырауының себебі болып табылады. Ер адамдарда жиі кездеседі және осы дистрофия түріне отбасылық-тұқым қуалаушлық бейімділік айтылады. Көбіне көз түбінің жоғары-сыртқы квадратында экваторлы немесе көз экваторының алдында жиі орналасады. Көз түбін қарау кезінде торлы дегенерация торға немесе арқанды баспалдаққа ұқсайтын ақ талшықты сызықтардың қатары түрінде болады. Көз торының тығындалған тамырлары да осындай түрде болады. Осы өзгертілген тамырлардың арасында көз торының, білектің қызғылт-қызыл ошақтары және көз торының жарылу пайда болады. Қара немесе біршама ашық дақтар түріндегі сипатты пигментация өзгерістері, тамырлардың бойындағы мигментация. Шыны тәріздес дене дистрофияның шеттерінде бекіген, яғни «тракция» қалыптасады – керулер, көз торын тартатын және жылдам ажырауға алып келетін.

2. «Ұлу жолы» түрі бойынша дистрофия. Көз торында көптеген ұсақ ажыраулар мен тесікті дефеттері бар ақшылдау, аздап жылтырайтын, штрих тәріздес қосындылар анықталады. Дегенеративті ошақтар қосылып, таспа тәріздес зонаны құрайды, олар сыртқы бейнесі бойынша ұлудың жолына ұқсайды. Көбіне жоғарғы-сыртқы квадратта орналасады. Осындай дистрофияның нәтижесінде формасы бойынша дөңгелек үлкен жарылулар пайда болуы мүмкін.

3. Инееподобная дистрофия – бұл көз торы шеттерінің тұқым қуалайтын ауруы. Көз түбіндегі өзгерістер екі жақты және симметриялы. Көз торының шеттерінде «қар ұлпалары» түріндегі ірі сарғыш-ақшыл қосындылар болады, олар көз торының үстіне шығып, әдетте қалыңдаған ішінара тығындалған тамырлардың бойында орналасады, пигментті дақтар болуы мүмкін. Инееподобты дегенерация ұзақ бойына үдемелі болады және торлы және «ұлу жолы» сияқты жарылуларға алып келе бермейді.

4. «Жұмыр тасты көпір» типі бойынша дегенерация алыс шеттерде орналасады Аздап керілген түрдегі, айналасында ұсақ пигмент үйінділері анықталатын жеке ақ ошақтар. Көбіне көз түбінің төменгі бөліктерінде кездеседі, алайда барлық периметр бойынан көруге де болады.

5. Көз торының шоқ тәрізді (ұсақ кистозды) дистрофиясы көз түбінің шеттерінде орналасады. Ұсақ қылауыштар қосылып, біршама үлкендерін де құрауы мүмкін. Құлау, жабық жарақаттар кезінде қылауықтардың жарылуы мүмкін, ол тесікті жарылудың пайда болуына алып келуі ықтимал. Көз түбін қарау кезінде қылауықтар көптеген дөңгелек немесе дөңес ашық-қызыл туындылар түрінде болады.

6. Ретиношизис – көз торының шарбылануы – туы біткен және жүре пайда болған болуы мүмкін. Көбіне бұл тұқым қуалайтын патология – көз торы дамуының кемістігі. Ретиношизистің туа біткен формаларына көз торының туа біткен қылауықтары, Х-хромосомалы ювенилді реинозис жатады, мұнда науқастарда шеттік өзгерістерден бөлек, көрудің нашарлауын алып келетін көз торының орталық зонасындағы дистрофты процесстерде анықталады. Жүре пайда болған дистрофты ретиношизис көбіне миопия кезінде, сонымен қатар қартаю кезеңдерінде пайда болады.

7. Аралас формалар – дегенерацияның әр түрлі түрлерінің үйлесімі.
Шеткі хориоретиналды дегенариялар көз торының жарылуларына алып келуі мүмкін. Көз торының жарылу түріне қарай тесікті, клапанды және диализ түрі бойынша деп бөлінеді.
Тесікті жарылулар көбіне торлы және қылауық тәріздес көз торының жарылулары нәтижесінде пайда болады, көз торындағы тесік үңірейеді.
Клапанды деп көз торының участкесін жарылу орны жабатын жарылу түрі аталады.
Клапанды жарылулар көз торын артынан «тартатын» витреоретиналды тракцияның нәтижесі болып табылады. Жарылу пайда болған кезде витреоретиналды тракцияның ауданы клапанның төбесі болып табылады.
Диализ көз торының тісті жолақ бойымен тізбекті жарылуын білдіреді – көз торының тамырлы қабықшаға байланысу орны. Көп жағдайда диализ көздің жабық жарақатымен байланысты.
Көз түбіндегі жарылу ашық-қызыл, нақты айқындалған әр түрлі формадағы ошақтар түрінде болады, олардың артынан тамырлы қабықшаның суреті көрінеді. Әсіресе ажыраудың сұрғылт фонындағы көз торының жарылулары ерекше көрінеді.

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ

Шағымдар және анамнез
Шағымдар:
жарқ ету құбылыстарының пайда болуы;
қалқымалы  бейнелердің үлкен немесе аздаған көлемінің аяқ астынан пайда болуы, бұл көз торының жарылуын білдіруі мүмкін.

Анамнез:
Жоғары дәрежелі миопияға қатысты ауырлаған тұқым қуалайтын анамнез, көз торының ажырауы, көз жарақаттары (ДД - С)[4].
NB! Шеткі хориоретиналды дегенерацияның қауіптілігі оның симптомсыз болуында. Әдетте кездейсоқ тексеру барысында анықталады. Ықтималдық факторлары болған кезде дистрофияны анықтау түбегейлі тексерудің нәтижесі болуы мүмкін.

Физикалық зерттеп-қарау:
Артериялық қысымның деңгейі (лазерлік әрекеттер жүргізу барысында геморрагияның туындауын алдын алу үшін) (УД - С)[4].
 
Зертханалық зерттеулер: ақпарат жоқ.
 
Аспаптық зерттеулер:
·               Визометрия: көру өткірлігінің төмендеуі (ДД - В)[4,5];
·               Биомикроскопия: айқындылық дәрежесі әр түрлі шыны тәріздес дененің деструкциясы (ДД – В) [4,5];
 
·               Офтальмоскопия: әр түрлі деңгейлі миопия кезінде орталық зонадағы көз торының дегенеративті өзгерістері: (ДД – В) )[4,5];
1 саты: көру жүйкесі дискісіндегі сақина тәріздес түріндегі бастапқы өзгерістер, ¼ ДД дейін конустардың пайда болуы, үлкен өлшемдері сирек, сары дақтың қалыпты және түссіз жарық кезіндегі қалыпты офтальмоскопиялық бейнесі;
2 саты: көз түбі пигментациясының бастапқы бұзылулары, көру жүйкесі дискісі пішіні мен түсінің өзгеруі, әр түрлі өлшемдегі конустар, әдетте ½ ДД дейін, фовеолярлы рефлекстердің жоғалуы. Түссіз офтальмоскопия кезінде сары дақ сарғыш-қызғылт түсті, қалыпты формалы, рефлекстерсіз.
3 саты: көз түбі пигментациясының айқын бұзылулары, хориодея тамырлары арасындағы аралықтың үлкеюі, үлкен конустар -  ДД дейін. Қалыпты жарық кезінде макулярлы аймақ «паркетті» типте немесе қара-пигментті түрде болады. Түссіз жарықта ақшыл-сарғыш ошақтары немесе ақ қызғылт сары дақтары бар деформацияланған сары дақ анықталады.
4 саты: депигментация, конустар 1 ДД дейін, нағыз стафилома. Сары дақ қалыпты жарықта көбелекпен желінген тінге ұқсас болады. Макулярлы аймақтан тыс атрофты ошақтардың болуы мүмкін. Түссіз жарық кезінде сары дақ түссізденеді, жылдам деформацияланады және ақшыл-сары сия тамшысына ұқсайды.
5 саты: кеңейген конус 1 ДД артық, нағыз стафилома. Макулярлы аймақта атрофты ошақ, кейде конуспен бірігеді. Түссіз жарықта сарғыш түсі болмайды немесе жеке дара өсінділердің түрінде көрінеді. Миопия болмаған жағдайда орталық зонада өзгерістер болмайды.
 
Диагностикалық алгоритм: 


Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулерді негіздеу
Диагноз Симптомдар Зерттеп-қараулар Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары
Хориоретинит Метаморфопсии, көру өткірлігінің төмендеуі Циклоскопия, специнфекцияларға қан ИФА Экссудаттармен көз торындағы инфильтраттар
Пигментті
абиотрофия сетчатки
Ымырттық көрудің нашарлауы Циклоскопия, периметрия, генетикалық зерттеу Көру аймағының шоғырлы тарылуы
 

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Емдеу тактикасын таңдау процесстің формасына және сатысына байланысты болады. Негізгі мақсат – оны тұрақтандыру және асқынудың алдын алу. Емдеу әдістері: дәрі-дәрмексіз, дәрі-дәрмекпен, лазерлі. Дәрі-дәрмексіз емдеу әдісі ШХРД емдеудегі негізгі әдіс емес, бірақ алыстан нашар көретін емделушілерге көз торы дистрофиясының даму ықтималдығын төмендету үшін қолданылады. Жарықты немесе жарықсыз көз торы шеттік дегенерациясын анықтау кезінде оларды негізгі емдеу әдістерінің көрсетілімдері анықталады – көз торының лазерлі коагуляциясы. ШХРД-нің «зиянсыз» түрлерінде емдеудің қажеті жоқ. Тек динамиканы бақылау қажет (жылына бір көз түбін қарау). Лазерлі коагуляция дистрофиялық процесстің әрі қарай дамуын тежеуге және көз торының ажырауы сияқты асқынуды болдырмауға мүмкіндік береді.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·               режим – жалпы;
·               диета №15,10 үстел, дәрумендер және минералдармен байытылған, жарық процедураларын, ынталандыру мақсатта №5-7 гелий – неонды лазерлі физиопроцедураларды тағайындау;
·               көзілдірікпен коррекция:
-       көз көруін түзету (көзілдіріктер, байланыс линзалары);
-       Аветисову-Мац бойынша гимнастика;
-       Дашевскому бойынша гимнастика;
-        «Relax», «Eye» компьютерлік бағдарламалары;
-       амблиокор;
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу (ДД – С):
·   1,0% атропин конъюктива қабына тексеруге дейін 3 күн бұрын 1-3 рет 1-2 тамшыдан қолданылады;
·   1% тропикамид – 10,0 мл, фенилэфрин 2,5%, 10% - 5 мл конъюктива қабына циклоскопия жүргізу барысында 2 тамшы.
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100%)

Дәрілік топ ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану тәсілі Дәлелділік деңгейі
М-холинолитик қысқа мерзімге әсер етуші, мидриатикалық құрал тропикамид + фенилэфрин Циклоскопия жүргізу барсыныда конъюктива қабына 2 тамшы инятилляция ДД - С
М-холинолитик  ұзартылған әсер, мидриатикалық құрал атропин Тексеруге дейін 3 күн бұрын 1-3 рет 1-2 тамшы инстилляция ДД - С
 
Қосымша дәрі-дәрмек құралдарының тізімі (пайдалану ықтималдығы 100% төмен): жоқ.
 
Хирургиялық араласу (ДД – С):
·               шеткі көз торының лазербарражы.
Көрсетілімдер:
·               көз торының жарылуы және жарылуынсыз шеткі хориоретиналды дегенерация.
Қарсы көрсетілімдер: көз торының «зиянсыз» дегенерациясы, ауыр жалпы жағдай.
 
Әрі қарай емдеу:
·               окулистке қаралу, жылына 2 рет қорытынды қаралу (көру өткірлігін, рефракцияны, эхобиометрлік көрсетілімдер мен көз түбінің жағдайын бақылау);
·               көз торы ажырауының алдын алу.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·               көз торындағы дегенеративті өзгерістердің және көру өткірлігінің тұрақтануы.

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ  ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ: жоқ.

Емдеу тиімділігінің индикаторлары: жоқ.

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР: жоқ.


Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Джек Дж. Кански [и др.]. Заболевания глазного дна /; под ред. С.Э. Аветисова. - М.: МЕД- пресс-информ, 2008. - 424 с. 2) Л.В. Дравица [и др.]. Состояние парного глаза у пациентов с односторонней отслойкой сетчатки // Ars Medica. - 2010. - № 13(33). - С. 162-164. 3) American Academy of Ophthalmology [Electronic resource]. - 2008. - Mode of access: http:// one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx. - Date of access: 10.08.2011. 4) M. Bonnet, P. Aracil, F. Carneau. Нegmatogenous retinal detachment after prophylactic argon laser photocoagulation / / Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 1987. - № 225. - P. 5-8. 5) Brinton,D.A.RetinalDetachment:PrinciplesandPractice-3 rd edition.- Oxford University Press in cooperation with the American Academy of Ophthalmology, 2009. - 258 p. 6) Byer, N.E. Lattice degeneration of the retina // Surv Ophthalmol. - 1979. - Vol. 23. - № 4 .-P. 213-248. 7) Byer, N.E. Long-term natural history of lattice degeneration of the retina // Ophthalmology. - 1989.-V ol. 96. - № 9. - P. 1396-1401. 8) Byer, N.E. Natural history of posterior vitreous detachment with early management as the premier line of defense against retinal detachment // Ophthalmology. - 1994. - Vol. 1 0 1 .-№ 9 .-P. 1503-1514. 9) Byer, N.E. The long-term natural history of senile retinoschisis with implications for management / / Ophthalmology. - 1986. - Vol. 93. - № 9. - P. 1127-1137. 10) Byer, N.E. The natural history of asymptomatic retinal breaks / / Ophthalmology. - 1982. - Vol. 89. - № 9. - P. 1033-1039. 11) Byer, N.E. What happens to untreated asymptomatic retinal breaks, and are they affected by posterior vitreous detachment? / / Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105. - № 6. - P. 1045-1050. 12) M.C. Sharma [et al]. Determination of the incidence and clinical characteristics of subsequent retinal tears following treatment of the acute posterior vitreous detachment-related initial retinal tears / / Am J Ophthalmol. - 2004. - № 138. - C. 280-284. 13) D.S. Chauhan [et al]. Failure of prophylactic retinopexy in fellow eyes w ithout a posterior vitreous detachment / // Arch Ophthalmol. - 2006. - № 124. - C. 968-971. 14) M.R. Dayan [et al]. Flashes and floaters as predictors of vitreoretinal 15) pathology: is follow-up necessary for posterior vitreous detachment? // Eye. - 1996. - № 10. - C. 456-458. 16) J.C. Folk, E.L. Arrindell. The fellow eye of patients with phakic lattice retinal detachment // Ophthalmology. - 1989. - № 96. - P. 72-79. 17) R. Sarrafizadeh [et al]. Incidence of retinal detachment and visual outcome in eyes presenting with posterior vitreous separation and dense fundus-obscuring vitreous hemorrhage / // Ophthalmology.- 2 0 0 1 .-V ol. 108, № 10. - P. 2273-2278. 18) Kreis, A..W.Aylward, J. G. Wolfensberger, T.J . Prophylaxis for retinal detachment Evidence or Eminence Based? // Retina. - 2007. - № 27. - P. 468-472. 19) Lewis, H. Peripheral retinal degenerations and the risk of retinal detachment // Am J. Ophthalmol. - 2003. - № 136. - P. 155-160. 20) Schroeder W, Baden H. Retinal detachment despite preventive coagulation // Ophthalmologe. - 1996. - № 93. - P. 144-148. 21) Singh, AJ. Seemongal-Dass R.R. Natural history of posterior vitreous detachment with early management as the premier line of defense against retinal detachment / / Eye. - 2 0 0 1 .-№ 1 5 .-P. 152-154. 22) R.E. Coffee [et al]. Symptomatic posterior vitreous detachment and the incidence of delayed retinal breaks: case series and meta-analysis / // Am J 23) Ophthalmol. - 2007. - № 144. - C. 409-413. 24) 22. K.A. Overdam [et al]. Symptoms predictive for the later development of retinal breaks / // Arch. Ophthalmol. - 2001.-№ 119.-C . 1483-1486. 25) 23. Williamson, Т.Н. Vitreoretinal Surgery / Т.Н. Williamson. - Berlin Heidelberg: Springer-Verlag,. 2008. - 227 p.

Ақпарат


ХАТТАМАНЫ ЕНГІЗУДІҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Қанафьянова Эльмира Ғазизқызы – медицина ғылымдарының докторы, жоғары санатты дәрігер, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ 2 бөлімшесінің меңгерушісі, Алматы қаласы.
2) Умбетияр Алмаз Бегімұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, жоғары санатты дәрігер, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ Республикалық лазерлі офтальмологиялық орталығының меңгерушісі, Алматы қаласы.
3) Оразбеков Лұқпан Нұрланұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, жоғары санатты дәрігер, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ балалар бөлімінің меңгерушісі, Алматы қаласы.
4) Одинцов Константин Владимирович – жоғары санатты дәрігер, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ тәуліктік стационарының меңгерушісі, Астана қаласы.
5) Смағұлова Ғазиза Ажмағықызы – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «М.Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар пропедевтикасы мен клиникалық фармакология кафедрасының меңгерушісі – клиникалық фармаколог.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттердің тізімі: Өтелбаева Зәуре Тұрсынқызы – «С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университеті» ШЖҚ РМК офтальмология кафедрасының профессоры.

Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх