Шала туылған нәрестелердегі ретинопатия
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Анықтамасы
Анықтамасы
Денсаулақ сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «15» қыркүйектегі
№27 хаттамасымен мақұлданған
Шала туылған нәрестелердегі ретинопатия – бұл тек шала туылған нәрестелерде ғана көз торы тамырларының қалыпты жетілуін бұзатын бірқатар факторлардың әсерінен дамитын витреоретиналды көздің патологиясы [1].
КІРІСПЕ БӨЛІМІ
АХЖ-10 коды (тары):
| АХЖ -10 | |
| H 35.0 | Реңкті ретинопатия және ретиналды тамырлы өзгерістер |
| H 35.2 | Басқа пролиферативті ретинопатия |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 ж. қайта қаралған).
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
|
ШНР |
– |
Шала туылған нәрестелердегі ретинопатия |
|
ПКЖ |
– |
Постконцептуалды жас |
|
ШНААР |
– |
Шала туылған нәрестелердегі артқы агрессивті ретинопатия |
|
КЛК |
– |
Көз торының лазеркоагуляциясы |
|
МБО |
– |
Маңдай бинокулярля офтальмоскоп |
|
ОЖЖ |
– |
Орталық жүйке жүйесі |
|
БСШД |
– |
Бастапқы ұзақ сақталушы гиперпластикалық шыны тәріздес дене |
|
КЖД |
– |
Көру жүйкесінің дискісі |
|
УДЗ |
– |
Ультрадыбыстық зерттеу |
|
КУДД |
– |
Көздің ультрадыбыстық допплерографиясы |
|
КТ |
– |
Компьютерлік томография |
Хаттаманы пайдаланушылар: офтальмологтар, неонатологтар, педиатрлер
Пациенттердің санаты: балалар.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| Дәлелділік деңгейі | Дәлелділік түрі |
|
I |
Дәлелдер жақсы жоспарланған рандомизацияланған зерттелердің үлкен көлемін мета-анализ нәтижесінде алынған. Жалған позитивті және жалған негативті қателіктер деңгейі төмен рандомизацияланған зерттеулер. |
|
II |
Дәлелдер кем дегенде бір жақсы жоспарланған рандомизацияланған зерттеулердің нәтижесіне негізделген. Жалған позитивті және жалған негативті қателіктер деңгейі жоғары рандомизацияланған зерттеулер. |
|
III |
Дәлелдер жақсы жоспарланған рандомизацияланбаған зерттеулердің нәтижесіне негізделген. Бір науқастар тобымен бақыланатын зерттеулер, тарихи бақылау тобымен зерттеулер және т.б. |
|
IV |
Дәлелдер рандомизацияланбаған зерттеулердің нәтижесінде алынған. Тікелей емес салыстырмалы, сипаттау корелляциялық зерттеулер және клиникалық жағдайларды зерттеу. |
| V | Дәлелдер клиникалық жағдайлар мен мысалдарға негізделген. |
| Дәреже | Градация |
| А | І деңгейлі дәлелдер немесе ІІ, ІІІ немесе IV дәлелділік деңгейіндегі көптеген мәліметтер |
| B | Жалпы тұрақты мәліметтер деп саналатын ІІ, ІІІ және IV деңгейлі дәлелдер |
| C | Жалпы тұрақты емес II, III, IV деңгейдегі дәлелдер |
| D | Әлсіз немесе жүйелі емес эмпирикалық дәлелдер. |
Жіктемесі
Халықаралық жіктеме [2-4]
ШНР ағымы бойынша 3 фаза бөліп көрсетіледі
: белсенді, регресса және тыртықты.
Белсенді ШНР патологиялық процесстің оқшаулануы, сатылары мен созылмалылығы бойынша жіктеледі.
ШНР белсенді фазасындағы патологиялық процесстің оқшаулануы КЖД центрлік орналасатын 3 зонада сипатталады. Әрбір зонаның шекарасы көру жүйкесінің дискісіне қатысты сипатталады (1 сурет).
- І зона – радиусы КЖД орталығынан макула центріне дейінгі екі еселенген қашықтыққа тең болатын шеңбер түрінде болады.
- ІІ зона – бірінші зонаның шетінен мұрын аймағындағы тісті тізбекке дейін (оң көзде 3 сағатта және сол көзде 9 сағатта).
- ІІІ зона – ІІ зонадан шетірек темпоралды жақта орналасқан көз торының қалған орақ пішінді аймақ.
Шартты түрде ІІ және ІІІ зоналар өзара қарсы ретінде қарастырылады, себебі кейбір жағдайларда анатомиялық бағдарларды тану қиындатылған. Егер көз торының васкуляризациясы мұрын жағындағы тісті тізбекке жететін болса, самай жағындағы орын алған өзгерістер ІІІ зонадағыдай анықталады. Егер бұған толықтай сенімді болмаса, онда ІІ зона ретінде қаралады.
1 сурет – Шала туылған нәрестелердегі ретинопатияның орналасу және созылмалылығының суреті
Белсенді ШНР сатысы
1 саты: демаркациялық жолақ – көз торының аваскулярлы зонасын васкулярлыдан ажырататын жұқа ақшыл демаркациялық жолақтың пайда болуы. Жолақ ұршық тәріздес жасушалардың жиынтығы сияқты болады. Демаркациялық жолақтың аймағындағы тамырлар кеңейтілген және бүгілмелі келеді.
2 саты: белес – көз торы бетінің үстінде жапырылатын көлемді, түсі ақтан қызғылтқа дейін өзгеретін белес. Белестің артындағы тамырлар кеңейген және бүгілмелі, олардың үлкеюі байқалады. Неоваскулярлы тіннің оқшауланған шоқтары – «попкорн» - белестен орталықтау болуы мүмкін.
3 саты: экстраретиналды фиброваскулярлы пролиферациялы жота – жотадан шыны тәріздес денеге экстраретиналды фиброваскулярлы пролиферация немесе неоваскуляризация, жотаның артқы шегінің пролиферативті өзгерістері оның тозуына алып келеді. Ауырлығы бойынша 3 саты әлсіз (3а), орташа (3b) және қатты (3с) экстраретиналды фиброваскулярлы тіннің таралуына қарай, инфильтрлеуші шыны тәріздес дене деп бөлінеді.
4 саты: көз торының ішінара қабаттануы. 4а сатысы – макулярлы зонаны қамтусыз көз торының ішінара қабаттануы (экстрафовеалды), 4b - көз торының ішінара қабаттануы макула аймағын қамтиды және экссудативті-тракциялық сипатқа ие.
5 саты: көз торының жаппай қабаттануы – шұңғыма тәріздес формаға ие. Шұңғыма тәріздес қабаттанудың ашық, жартылай жабық және жабық формалары ажыратылады.
«Плюс» ауру – белсенді ШНР-ның ауыр ағымына нұсқайтын белгі. Көз түбінің екі квадранттарындағы артқы полюс көктамырларының кеңеюімен және артериясының бүгілуімен сипатталады, оның асқынуы мүмкін және нұрлы қабық тамырларының кеңеюімен, нұрлы қабық қабақшасының неоваскуляризациясымен, қарашықтың қаттылануы және шыны тәріздес дененің бұлыңғырлануымен қатар жүруі мүмкін.
Пре-плюс ауру (әрі қарай «пре+» ауру) – «плюс» аурудың алдында болатын және аурудың тамырлы белсенділігімен сипатталатын аралық саты. «Плюс» ауруының диагнозы үшін жеткілікті деңгейде айқын емес, бірақ қалыпты деп есептелмейтін көз торы тамырларының кеңеюі және бүгілуі.
«Пре+» ауруы (2 саты пре+ ШНР) сатысымен қатар байқалады.
Шала туылған нәрестелердегі артқы агрессивті ретинопатия (ШНААР) – аурудың жылдам дамушы формасы, қатерлі жылдам ағымымен сипатталады. ШНААР клиникалық белгілеріне жататындар: патологиялық процесстің артқы оқшаулануы (ережедегідей І зонада, сонымен қатар артқы ІІ зонада), тамырлардың барлық 4 квадрантта жылдам кеңеюі және бүгілуі, көз торының барлық аймағында шунттардың болуы және дәстүрлі І –дан ІІІ сатыға өтуді кешіріп, жылдам экстраретиналды пролиферация. ШНААР тек қана тегіс неоваскуляризация желісімен, васкуляризацияланған және васкуляризацияланбаған көз торларының жалған байланыстарымен көрінуі мүмкін және оңай «қарала» алады. ШНААР әдетте циркулярлы таралады және жиі циркулярлық тамырмен қатар жүреді. Емдеу жүргізілмеген жағдайда ШНР-тің V сатысына дейін асқынады.
ШНР созылмалылығы – шала туылған нәрестелердегі ретинопатиясының таралуы 1-ден 12 дейінгі сағаттық меридиандар бойынша бағаланады, осында 12 сағаттық сектор 12 сағаттан 1 сағатқа дейін таралады (1 сурет).
Шала туылған нәрестелердегі ретинопатияның регресі:
ШНР белсенді формасының тұрақталуының алғашқы белгілерінің бірі – дамудың тежелуі. Регрессия процессі васкуляризацияланған және аваскулярлы көз торының шекарасында көбірек байқалады. Инволюция шеткі және артқы ретиналды және васкулярлы өзгерістердің кең спектрін қамтиды.
Белсенді ШНР регрессиясының белгілері: ауру ауырлығы артуының тоқтауы, толық немесе ішінара регрессиялану, «пре-плюс»/ «плюс» ауру редукциясы, тамырлардың демаркациялық жолақ арқылы өтуі және белсенді ШНР көріністерінің тыртықты тінмен алмасу процессінің басталуы. Белес түсінің албырт-қызғылт түстен ақ түске дейін өзгеруі. Аталған белгілер кем дегенде екі кезекті тексеру барысында анықталуы қажет.
Белсенді ШНР белгілері ауыр болған сайын, көз торының инволюциялық өзгерістері соншалықты айқын болады. Аркадалардың пайда болуы және тамырлардың телеангиоэктазияларымен, хориокапиллярлар атрофиясы мен пигментті эпителийдің айқындылық деңгейлері әр түрлі участкелердің пайда болуымен тамырлардың бейнормал тармақтары. Көз торының көптеген өтпелі және бітеу ажырауларымен эпи- және преретиналды фиброз элементтерінің аудандары бойынша әр түрлі тарауы. Тракциялық феномен макула архитектурасының аздаған деформациясынан ретиналды тамырлардың, көру жүйкесі дискісінің қатты жылжуына дейін өзгеріп отыруы мүмкін, әдетте көру жүйкесінің дискісі арқылы орақ тәріздес бүктемелі көз торының қалыптасуымен жүреді. Көз торының тракциялық және регматогенді қабаттануы және кейде экссудативті қабаттану регрессивті ШНР-тің кеш асқынуы түрінде дамуы мүмкін.
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ (ШНР неонаталды скринингін, мониторингі мен диагностикасын ұйымдастыру қағидаттары)
ШНР скринингінің диагностикалық белгілері
Міндетті офтальмологиялық скринингке жатады:
· барлық шала туылған жаңа туылғандар, 2000 граммға дейін және 34 аптаға дейінгі гестациялық жаспен туылғандар;
· 2000 граммнан артық дене массасымен, ауыр пери- және неонаталды анамнезбен, ауыр соматикалық күймен және шала туылған нәрестелердегі ретинопатия дамуының жоғары ықтималдығы белгілеріне (баланы скрининг тобына іріктеу үшін жоғарыда аталған белгілердің біреуінің болуы жеткілікті) ие жаңа туылғандар.
ШНР-ды алғашқы скринингтік тексеріп-қарауды жүргізу мерзімі
Аурудың алғышқы белгілері постконцептуалды жастың 31 апталық кезеңінен бастап байқалады.
Ұлыбританиялық ШНР диагностикалау және емдеу бойынша нұсқаулықтың мәліметтері бойынша гестациялық жасқа қатысты көздің көруіне қауіп төндіретін ШНР формаларының даму қауіпі топтарындағы балаларға алғашқы скринингтік тексеру жүргізу үшін ұсынылатын мерзім 1 кестеде көрсетілген.
1-кесте. Гестациялық жасқа қарай алғашқы скринигтік қарап-тексеру мерзімдері
| Алғашқы қарап-тексеру уақыты | ||
| Гестациялық жас (апта) | Туылғаннан кейінгі жас (апта) | Постконцептуалды жаст (апта) |
| 22 | 8 | 30 |
| 23 | 7 | 30 |
| 24 | 6 | 30 |
| 25 | 5 | 30 |
| 26 | 4 | 30 |
| 27 | 4 | 31 |
| 28 | 4 | 32 |
| 29 | 4 | 33 |
| 30 | 4 | 34 |
| 31 | 4 | 35 |
Алғашқы офтальмологиялық ШНР скринингі тәуекел тобындағы шала туылған балаларға гестацияның ≤ 28 аптасында туылған балаларда постконцептуалды жастың 31 аптасында немесе гестацияның > 28 аптасында туылған балаларда өмірдің 4 аптасында жүзеге асырылады.
ШНР мониторингі:
Көзді алғашқы скринингтік тексеру нәтижелері келесі тексеру жүргізу қажет пе және қашан жүргізу керектігін анықтайды.
Мониторингтің минималды жиілігі (қайталама тексеру) апта сайын болады, егер:
· көз торының васкуляризациясы І зонада немесе артқы ІІ зонада аяқталады;
· «плюс» немесе «пре-плюс» ауруларының белгілері бар;
· кез келген зонада аурудың 3 сатысының кез келген формасы болса.
Мониторингтің минималды жиілігі (қайталама тексеру) әрбір 2 апта сайын, егер:
· скринингті тоқтату белгілері алынғанға дейінгі барлық басқа жағдайлар.
ШНР дамуына динамикалық бақылау жүргізу кезінде аурудың даму болжамын анықтау және емдеу шараларын жоспарлау үшін ШНР Халықаралық жіктемесіне (2005) толықтыруларға сәйкес патологиялық процесстің сатысы мен оқшаулану зонасын ескере отырып ШНР өту ағымын көрсетіп өту қажет (2 кесте). 1 түрдегі ШНР кезінде көз торының лазерлі немесе криокоагуляциясын өткізуді жоспарлау қажет, ал 2 түрде – аурудың ағымын бақылауды жалғастыру.
2-кесте. Ағымының типіне қарай ШНР мониторингі
| Зерттеп-қарау жиілігі | ШНР түрі (оқшаулану аймағы, сатысы) |
|
аптасына 2 рет |
ШНР 1 түрі - Зона I: плюс-аурулы ШНР кез келген сатысы - Зона I: плюс-ауруынсыз 3 саты -Зона II: плюс-аурулы 2 және 3 саты |
|
аптасына 1 рет |
ШНР ІІ түрі: - Зона I: плюс-ауруынсыз 1 немесе 2 саты - Зона II: плюс-ауруынсыз 3 саты |
Мониторингі аяқтау:
Мониторингті аяқтауға болады, егер бала көздің көруіне қауіп төндіретін ШНР формаларының даму тәуекелі бар тобына кірмесе.
ШНР кезінді мониторингті аяқтауға болады, егер кем дегенде екі ретті тексеру кезінде төменде көрсетілетін ауру регрессінің кез келген белгілері болған жағдайда:
· ауру әрі қарай дамымайды;
· толық регресс жағына қарай дамудың ішінара тежелуі;
· белес түсінің албырт-қызғылттан ақ түске дейін өзгеруі;
· тамырлардың демаркациялық жолақ арқылы өсіп шығуы;
· белсенді ШНР құбылыстарының тыртық ұлпамен алмасу процессінің басталуы.
Шағымдар және анамнез: жоқ.
Зертханалық зерттеулер: жоқ.
Аспаптық зерттеулер (мидриатикалық препараттарды пайдаланумен):
· 2,5% фенилэфрин және 1% циклопентолат көз тамшылары түріндегі препараттардың комбинациясы (5-10 мин интервалмен 2-ретті егу)*.
Жанама бинокулярлы офтальмоскопия:
· тамырлы және тамырсыз көз торы шекарасында демаркациялық жолақтың пайда болуы;
· демаркациялық жолақ орнында белестің (немесе жотаның) қалыптасуы. Көз торы бұл зонада қалыңдайды, сұрғыш немесе ақ түсті белесті қалыптастыра отырып шыны тәріздес денеге жылжиды;
· белес аймағында экстраретиналды фиброваскулярля пролиферацияның байқалуы. Көздің артқы полюсінде тамырлы белсенділіктің артуы, шыны тәріздес денеге бөлінудің артуы, созылмалы аркадалар мен өрімдерді түзе отырып, қуатты артериялы-тамырлы тігістердің болуы.
Көз түбін сандық суретке түсіру – жоғарыда аталған белгілердің болуы.
*препаратты ҚР тіркелгеннен кейін пайдалану
Мамандардың консультациясы үшін көрсетілімдер:
· кардиологтың, педиатрдың, невропатологтың консультациясы – лазерлі хирургиялық емдеудің жүргізілуін жоспарлау үшін.
Диагностикалық алгоритм: (1-қосымша).
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулер негіздемесі
| Диагноз | Дифференциалды диагностикаға арналған негіздеме | Зерттеп-қараулар | Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары |
| Ретинобластома (сыртқа қарай өсу) |
Лейкокория, экзофтальм, пигментті жиектің айналуы, нұрлы қабықтағы ісікті түйіндер, қарашықтың үлкеюі, ісіктің ыдырауы кезіндегі жалған гипипион. Тұқым қуалайтын бейімділік, екі жақты зақымдану тек 19,2% жағдайларға ғана тән, сондай-ақ көз зақымдануының арасында интервал болады, ол бірнеше жылға дейін жетуі мүмкін. Ретинобластманың компьютерлік томографиясындағы белгілер ісіктегі ізбестену ошақтарының болуы, көз ұясының кеңеюі мен бұлыңғырлануын, сонымен қатар ісіктің бас сүйек қуысына қарай шығып жетілуі кезінде көру тесігінің үлкеюін қамтиды. |
Биомикроскопия, офтальмоскопия, көру органдарының УДЗ; көру органдарының КУДД; Компьютерлік томография |
Анамнезде шала туылғандыққа нұсқаулар; Әрқашан екі жақты зақымдану. Тұқым қуалайтын бейімділіктің жоқтығы. ШНР кезінде компьютерлік томография нәтиже бермейді. |
| Ретинит Коатса |
Көп жағдайда ұлдарда кездеседі (3:1), 98% жағдайда бір көз зақымданады. Коатс а ауруының айқын басым симптомы сипатты тамырлы құбылыстардан (телеангиэктазия, артериоланың, капиллярдың және венуланың, микро және макроаневризманың кеңеюінен бөлек) басқа, көбіне артқы полюсте орналасатын, көз торы қабаттары мен субретиналды кеңістіктегі қатты экссудатты ашық-сарғыш түсті жаншылатын шөгінділер болып табылады. |
Биомикроскопия, офтальмоскопия, көру органдарының УДЗ |
Анамнезде шала туылғандыққа нұсқаулар; Әрқашан екі жақты зақымдану. |
|
Көз торының дисплазиясы, Норри ауруы, Вагнер синдромы |
тұқым қуалайтын бейімділік (рецессивті тип бойынша), еркек жынысты тұлғалардың шалдығуы, увеиттің айқын салдарлары, жылдам дамитын катаракта. Ауру, ережедегідей, көз алмаларының атрофиясымен аяқталады. Балалардың басым бөлігіне ақыл ойдың кемістігі (60%) және кереңдік (30%) тән. | Биомикроскопия, офтльмоскопия, ДНК- диагностика (гендегі спецификалық мутацияларды анықтау - NDP). |
Анамнезде шала туылғандыққа нұсқаулар; Әрқашан екі жақты зақымдану. Генетикалық бейімділіктің жоқтығы. |
| Шыны тәріздес денеге қанның кетуі | Көз түбіне қанның кетуі жетіліп туылған, ауыр салмақты, жаңа туылғандарда туа салысымен пайда болады және ауыр босану жарақатының нәтижесі болып табылады. Сипатты шеткі құбылыстардан өзге КЖД тарапынан өзгерістер бас сүйек іші гипертензия және тоқырау КЖД дамуымен әр түрлі патологиялық ОЖЖ күйлері ретінде қате бағалануы мүмкін. |
Офтальмоскопия, көру органдарының УДЗ |
Анамнезде шала туылғандыққа нұсқаулар; Әрқашан екі жақты зақымдану. |
| Метастатикалық эндофтальмит | Артқы қимада хориоретиналды ошақтар, нақты шекараларымен, қабынған жағдайда күңгірттенуі мүмкін, перифрокалды қабынумен және шыны тәріздес денеде экссудациямен. | офтальмоскопия |
Анамнезде шала туылғандыққа нұсқаулар; Әрқашан екі жақты зақымдану. |
| Бастапқы ұзақ сақталушы гиперпластикалық шыны тәріздес дене (БСШД) |
Микрофтальм, ұсақ алдыңғы камера, созылмалы цлиарлы өсінділер, катаракта. Біршама сенімді дифференциалды белгілер ретінде жетілгендік және бір жақты зақымдану саналады. БСШД кезіндегі патологиялық құбылыстар көзбұршақтан көз торына қарай гиалоидты каналдың бағыты бойынша созылатын тығыз, түтікті масса сияқты болады. БСШД кезінде қан кету преретиналды немесе субретиналды, әдетте сипатты қан деңгейімен. |
Биомикроскопия, Офтальмоскопия, көру органдарының УДЗ |
Анамнезде шала туылғандыққа нұсқаулар; Әрқашан екі жақты зақымдану. |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ: жоқ.
Дәрі-дәрмексіз емдеу (режим, диета және сәулелік пр.)
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ: Белсенді дамушы ШНР емдеудің және аурудың асқынған түрлерінің алдын алудың жалғыз жалпымен мойындалған әдісі хирургиялық араласу болып табылады. Коагуляцияның әсер ету механизмі аваскулярлы көз торындағы ишемиялық зоналардың деструкциясымен түсіндіріледі – ишемиялық стимулдардың көзі. Коагуляцияның нәтижесінде көз торының жұқа глиальді ұлпада қайта туындауымен пигментті эпителийдің атрофиясы, Брух мембранасының босауы және хориоидея тамырларының, капиллярлардың атрофиясы (хориоретиналды тыртықтың пайда болуы) қатар жүреді. Әсер ету эффектісі үшін аваскулярлы зоналардың кем дегенде 75% бұғаттау қажет. Көз торының аваскулярлы зоналарының лазерлі коагуляциясы – бастапқы (бастапқы алды І түр) және артқы агрессивті шала туылған нәрестелердегі ретинопатияны емдеудің жалғыз әдісі.
Хирургиялық араласу:
Транспупиллярлы лазерлі коагуляция. Транспупиллярлы лазерлі коагуляция кезінде МБО фиксациясымен бірге қабақтың иммобилизациясы үшін жаңа туылған нәрестелерге арналған арнайы қабақты ашқыштар қолданылады. Асфериялы лупаның диоптриялығына қарай (20 немесе 28 дптр) хирургтың көзінен пациенттің көз торына дейін фокустық қашықтық таңдалады және фиксациялық лазерлі маска орнатылады. Көз торындағы белгі суретінің нақтылығына жету қажет (хирург басының орналасуын өзгерту жолымен реттеледі). Көз торына дұрыс аударылған белгі нақты шекараларға ие болады, ал фокустық қашықтықты өзгерткен жағдайда «бұлыңғырланады». Лазер сәулесін коагуляцияланатын көз торы бетіне перпендикуляр бағыттаған дұрыс. Коагуляттар белестен шетке қарай орнатылады, коагуляттар арасындағы қашықтық 0,5-1 коагулят өлшеміне тең болуы және аваскулярлы көз торын толықтай жабуы (кем дегенде 75%), дөңгелек пішінді және ақшыл (ақ емес) түсті болуы қажет. Кең аваскулярлы зоналар кезінде аралас коагуляция жүргізген дұрыс. Артқы агрессивті ШНР кезінде қосымша аваскулярлы көз торы шекараларының алдында тамырлы аркадалар зонасының коагуляциясын жүргізу қажет. Айта кететін жайт, коагуляттар болашақта өлшемі бойынша үлкеюі, бірігуі мүмкін. Коагуляция параметрлері жеке таңдалады: қуаттылығы 120-дан 1000 мВ аралығында өзгереді, экспозиция уақыты – 0,1-0,3 сек. Коагуляттардың саны аваскулярлы зонаның ауданына және коагуляция әдісіне байланысты болады.
Жедел араласудың атауы:
· Аваскулярля көз торының транспупиллярлы лазерлі коагуляциясы.
Көрсетілімдер:
· ІІІ саты, «плюс» - 2 немесе 3 зонада ауру, экстраретиналды пролиферацияның 5 ретті немесе 8 қосынды сағат меридиандарына таралуымен.
· ШНР 1 түр: - І зона: «плюс» - аурулы ШНР кез келген сатысы;
· І зона: «плюс» ауруынсыз 3 саты;
· ІІ зона: «плюс» аурулы 2 және 3 саты;
· ШНААР (аурудың кез келген көрінісі).
Қарсы көрсетілімдер:
· көз торының ішінара қабаттануы.
Пациентті бақылау картасы, пациентті бағдарлау (схемалар, алгоритмдер): жоқ.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· режим – ана және бала;
· диета – СГМ немесе емізу.
Дәрі-дәрмекпен емдеу **: аваскулярлы көз торының транспупиллярлы лазерлі коягуляциясы химиялық араласудың барысында жүргізіледі – мидриаттық препараттар, көз қабықшасының протекторлары. Отадан кейінгі кезеңде салдарлық инфекцияның түсуін болдырмау үшін – жергілікті қолданылатын антибиотиктер; қабынуға қарсы мақсатта – глюкокортикостероидтар.
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100% иелері):
| Дәрілік топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Енгізу әдісі | Бір реттік доза және пайдалану еселігі | Дәлелділік деңгейі |
| М –холинолитики ұзақ ссозылмалы әсер етуші, мидриатиктер | фенилэфрин/тропикамид комбинациясы | Конъюктива қуысына егу | әрбіріне 1 тамшыдан, тексеруге дейін 40 мин бұрын 5-10 мин интервалмен үш рет | В [19] |
| Глюкокортико-стероидтер | дексаметазон көз тамшылары | Конъюктива қуысына егу | отадан кейін тәулігіне 6 рет 1 тамшыдан және әрі қарай азаю схемасы бойынша 2 рет | В [19] |
| Микробқа қарсы препарат |
левофлоксацин көз тамшылары |
Конъюктива қуысына егу |
отадан кейін тәулігіне 3-4 рет 2 тамшы |
В [19] |
|
офлоксацин көз тамшылары |
||||
|
моксифлоксацин көз тамшылары |
*дәрілік құралдар ҚР пайдалану бойынша нұсқаулыққа өзгерістер енгізуден кейін қолданылады.
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі: жоқ.
Әрі қарай емдеу:
· отадан кейін бақылау екі мақсатта жүргізіледі: қайталама араласуға қажеттілікті анықтау және ауру регрессіне мониторинг жүргізу;
· ШНР кезінде көз торының лазерлі коагуляциясынан кейін бірінші тексеру отадан кейінгі 5-7 тәулікте жүргізіледі. Апта сайынғы тексерулер, кем дегенде, ауру белсенділігінің төмендеу немесе оның регрессі белгілерін анықтағанға дейін жалғасатын болады;
· қайталама араласу қажет, егер белсенді ШНР регрессиясының белгілері болмаса;
· қайталама араласу ШНР регрессінің белгілері болмаған жағдайда, емдеуден кейін 10-14 күннен соң жүргізіледі.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
· көздің артқы полюсінде тамырлы белсенділіктің төмендеуі;
· тозудың жойылуы, ретиналды тамыр калибрлерінің және артериялы-көктамыр тігістері регрессінің басталуы;
· ретиналды тамырлардың лазерлі коагуляция зонасына қарай өсуінің жалғасуы (алдыңғы аваскулярлы зона);
· 14 тәулікте ретиналды қан кетудің тоқтауы, демаркациялық белестің бастапқы тегістеуі, түсінің ақшыл-сұрға дейін өзгеруі;
· 30 тәулікте «белестің» жойылуы, экстраретиналды вазопролиферапияның толық регрессі.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР
ШНР 1 түрде жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· І зона, «плюс» ауру белгілері бар ШНР кез келген сатысы;
· І зона, «плюс» ауруынсыз 3 саты;
· ІІ зона, «плюс» ауру белгілерімен 3 саты;
· ІІ зона, «плюс» аурулы 2 саты.
NB! Емдеуге жүргізуге көрсетілімдерді анықтау және тікелей емдеу жүргізу арасындағы белгілі бір уақыт интервалын ұсынуға мүмкіндік беретін нақты дәлелдердің жоқтығына қарамастан, 72 сағаттың ішінде емдеу жүргізу, осы уақыт интервалы ұмтылу қажет стандарт болуы тиіс.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· артқы агрессивті шала туылған нәрестелердегі ретинопатия.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Софронова Л.Н., Федорова Л.А., Скоромец А.П., Фомина Н.В., Ануфриев М.В. Физиологические аспекты и стандарты выхаживания недоношенных детей, часть III. – Спб, 2010. С. 15-21. 2) International Committee for the Classification of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch. Ophthalmol. – 1984.- Vol. 102.- P. 1130-1134. 3) International Committee for the Classification of the Late Stages of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity II. The Classificationof retinal detachment. // Arch. Ophthalmol. – 1987.- Vol. 105.- P. 906-912. 4) The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited.// An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch Ophthalmol. - 2005. - Vol.123, № 7. - P. 991-999. 5) Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes // Pediatrics. — 2000. — Vol. 105, № 2. — Р. 295-310. 6) Early Treatment for retinopathy of prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol., 2003; 121: 1684-1694. 7) Good WV, Hardy RJ, Dobson V, Palmer EA, Phelps DL, Quintos M et al. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics 2005; 116(1):15-23. 8) Hussan N., Clive J., Bhandary V. Current incidence of retinopathy of prematurity, 1989-1997 // Pediatrics. – 1999. – Vol. 104, № 3. – P.26. 9) Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: материалы симпозиума. - М., 2000. – С. 3-15. 10) Сомов Е.Е. Ретинопатия недоношенных: Теория и современная практика //Невские горизонты: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии.– Спб., 2010. – С. 400-406. 11) Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. American Academy of pediatrics/ Pediatrics. 2013. – N 1, V. 131.-P. 188-195. 12) Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Особенности течения и тактика лечения активных стадий ретинопатии недоношенных на современном этапе // Невские горизонты: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии.– Спб., 2010. – С. 353-357. 13) Isenberg SJ, Abrams C, Hyman PE. Effects of cyclopentolate eyedrops on gastric secretory function in pre-term infants. Ophthalmology 1985; 92(5):698-700. 14) Isenberg S, Everett S. Cardivascular effects of mydriatics in low-birth-weight infants. J Pediatr 1984; 105(1):111-112. 15) Banach MJ, Ferrone PJ, Trese MT. A comparison of dense versus less dense diode laser photocoagulation patterns for threshold retinopathy of prematurity. Ophthalmology 2000; 107(2):324-327. 16) Rezai KA, Eliott D, Ferrone PJ, Kim RW. Near confluent laser photocoagulation for the treatment of threshold retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2005; 123(5):621-626* 17) Сайдашева Э.И. Нейропротекция после лазерного лечения ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, О.А. Соловьева, В.А. Любименко // Журнал «Медицинские новости». № 5.= 2009.- С. 15-18. 18) Khavinson VKh, Kuznik BI, Ryzhak GA.[Peptide bioregulators: the new class of geroprotectors. Message 2. Clinical studies results].Adv Gerontol. 2013;26(1):20-37. Review. Russian. 19) Gopal L, Sharma T, Shanmugam M, et al. Surgery for stage 5 retinopathy of prematurity: the learning curve and evolving technique. Indian J Ophthalmol. 2000;48(2):101–106. 20) Kono T, Oshima K, Fuchino Y. Surgical results and visual outcomes of vitreous surgery for advanced stages of retinopathy of prematurity. Jpn J Ophthalmol. 2000 Nov-Dec;44(6):661-7. 21) Guideline for the Screening and Treatment of Retinopathy of Prematurity. UK Retinopathy of Prematurity Guideline, May 2008. Royal College of Paediatrics and Child Health, Royal College of Ophthalmologists British Association of Perinatal Medicine & BLISS. Available at: 22) http://www.rcpch.ac.uk/system/files/protected/page/ROP Guideline - Jul08 final.pdf
Ақпарат
ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ
Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Шәріпова Әсел Үсенбайқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ, аға оқытушы, Алматы қ.
2) Тулетова Айгерім Серікбайқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ көз аурулары ғылыми-зерттеу институты» АҚ Астана қаласындағы филиалының директоры.
3) Байбосынова Аэлита Жапарқызы – «Ана және бала орталығы» ШЖҚ КМК көз микрохирургиясы бөлімшесінің меңгерушісі, Өскемен қ.
4) Смағұлова Ғазиза Ажмағықызы – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «М.Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар пропедевтикасы мен клиникалық фармакология кафедрасының меңгерушісі – клиникалық фармаколог.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттер: Качурина Дилара Радиковна – медицина ғылымдарының докторы, «Педиатрия және балалар хирургиясы ғылыми орталығы» ШЖҚ РМК жаңа туған нәрестелер ненатологиясы және хирургиясы бөлімшесінің меңгерушісі.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
1 қосымша
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.