Войти

Частичное отсутствие зубов. Частичная вторичная адентия. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита. Общие клинические рекомендации

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (K08.1)
Стоматология
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНО­ГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)

Утверждены Постановлением № 15
Совета Ассоциации общественных объединений
«Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
 
 
Клинические рекомендации  (протоколы лечения) «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» подготовлены Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова (А.Ю. Малый, А.И. Эктова, Ю.А. Гзюнова, И.А. Ругина), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (В.Д. Вагнер), Институтом повышения квалификации ФМБА России (В.Н. Олесова) и Кировской государственной медицинской академией (В.Ю. Никольский, В.А. Разумный) и представляют собой актуализированную версию Протокола ведения больных «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия)» утвержденного в 2004 году  (авторы разработчики - МГМСУ А.Ю. Малый и др., ММА им. И.М. Сеченова - П.А. Воробьев и др., стоматологическая поликлиника № 2 г. Москвы - С.Г. Чеповская и др.).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» являются рекомендательным документом по оказанию медицинской помощи пациентам, утвержденным  медицинской профессиональной организацией Стоматологическая Ассоциация России (СтАР) в установленном порядке, в соответствии с ч.2 ст. 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» разработан для решения следующих задач:
-      установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с частичным отсутствием зубов;
-      унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов;
-      обеспечение оптимальных объемов, доступно­сти и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных га­рантий обеспечения граждан бесплатной ме­дицинской помощью.

Область распространения настоящего прото­кола — стоматологические медицинские организации.

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вы­несения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоя­тельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в опреде­ленной ситуации.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарст­венное средство или методику из рекомен­даций.

ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение клинических рекомендаций (протокола лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита) осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации  (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Мос­ковского государственного медико-стоматологи­ческого университета им. А.И. Евдокимова со всеми заинтересован­ными организациями.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Понятие «потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления  или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Международная классификация стоматологических бо­лезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «частичная вторичная адентия» и «частичное отсутствие зубов» (в отличие от адентии — на­рушения развития и прорезывания зубов — К 00.0), по сути являются синонимами и при­меняются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов «частичное отсутствие зубов» и «час­тичная вторичная адентия» является также по­нятие дефекта зубного ряда, означающего от­сутствие одного или нескольких зубов.
Частичное отсутствие зубов  следует отличать от  адентии (первич­ной), при которой дефект зубного ряда развился вследствие отсутствия или гибели за­чатков постоянных зубов.

Стоматологическая выставка CADEX-2018

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Классификация


КЛАССИФИКАЦИЯ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

 
В клинической практике не выделяют час­тичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) верхней челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обе­их челюстей.

Наибольшее распространение и практиче­ское применение получила классификация час­тичного отсутствия зубов (дефектов зубных рядов) по Кеннеди [8, 14, 17].
В данной классификации выделяется четыре класса:
1.    Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).
2.    Односторонний дистально неограничен­ный дефект (концевой дефект).
3.    Односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект).
4.    Отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект).
Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кен­неди врач редко встречается с «чистыми» клас­сами, гораздо чаще наблюдаются варианты под­классов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов.

Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гаврилова [8]. В ней выделяется четыре группы де­фектов:
1.    Концевые односторонние и двусторонние.
2.    Включенные (боковые — односторонние, двусторонние и передние).
3.    Комбинированные.
4.    Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Близка к этой классификации классифика­ция дефектов Вильда [17, 54], в которой выде­ляются следующие основные категории (клас­сы) частичной вторичной адентии:
1.    Односторонний или двусторонний конце­вой дефект зубного ряда.
2.    Один или несколько включенных де­фектов.
3.    Сочетание концевого (концевых) и вклю­ченного (включенных) дефектов зубного ряда.
В последние годы, в связи с важностью оцен­ки функционального состояния зубных рядов при частичном отсутствии, все чаще используются модификации по Вильду [17, 54].

При определении моделей пациентов с уче­том функционального состояния зубного ряда и возможности восстановления утраченных функций, которая зависит от топографии и ко­личества оставшихся зубов, удобнее взять за ос­нову принцип, заложенный в классификациях Е.И. Гаврилова и Вильда.

Этиология и патогенез


Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита) является одним из самых рас­пространенных заболеваний: по данным Все­мирной организации здравоохранения, им стра­дают до 75% населения в различных регионах земного шара [13].

В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологическо­го профиля это заболевание составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов [9, 13, 19].

Частичное отсутствие зубов  непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Частичное отсутствие зубов обусловливает нарушение, вплоть до пол­ной утраты, жизненно важной функции орга­низма — пережевывания пищи, что сказывает­ся на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.
Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов  для социального статуса па­циентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способно­стях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмо­ционального состояния, вплоть до нарушений психики.

Частичное отсутствие зубов  является также одной из при­чин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как феномен Попова-Годона, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома.

Несвоевременное и некачественное восстановление целостно­сти зубных рядов при их частичном отсутствии  обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, наруше­ния биомеханики зубочелюстной системы.
Несвоевременное и/или некачественное ле­чение частичного отсутствия зубов  ведет к развитию таких за­болеваний зубочелюстной системы, как болезни пародонта, в отдаленной перспективе — к пол­ной утрате зубов — полному отсутствию зубов обеих челюстей.

Частичное отсутствие зубов является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), забо­леваний пародонта и т. д.
Кариес в нашей стране является одним из са­мых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в воз­расте от 35 лет и старше составляет 98—99%. Показатели развития осложнений кариеса так­же высокие: процент удалений в возрастной группе старше 35—44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе — 17,29% [33]. В структуре стоматологической помощи по об­ращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного ка­риеса, составляют 28—30% [32].

Заболеваемость пародонта в возрастной груп­пе 35—44 лет составляет 86% [31].

Данные заболевания, при несвоевременном и некачественном лечении, могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологиче­ских процессов в тканях пародонта воспали­тельного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и пе­риодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов, в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Главным признаком частичного отсутствия зубов считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадца­ти зубов на одной из челюстей [8, 35].
Клиническая картина характеризуется отсут­ствием одного или нескольких зубов при нали­чии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутст­вия зубов  зависят от топографии дефектов и количества отсут­ствующих зубов и отличаются многообразием.
Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и несколь­ких зубов больные нередко не ощущают диском­форта и не обращаются к врачу.

Частичное отсутствие даже одного зуба в лю­бой функционально ориентированной группе зу­бов может привести к развитию феномена По­пова-Годона, прямого или отраженного травма­тических узлов, в результате чего развивается воспаление в десне, деструкция кост­ной ткани и развитие патологических карманов, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект.

При отсутствии одного или нескольких фрон­тальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом «западения» верхней губы.

При значительном отсутст­вии боковых зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ.

При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.

Частичное отсутствие зубов на обеих челю­стях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной груп­пе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородоч­ной складкам, опущению углов рта.

Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи.
Иногда значительное отсутствие зубов со­провождается привычным подвывихом или вы­вихом височно-нижнечелюстного сустава.
После утраты или удаления зубов начинаются атрофические процессы в пародонте зубов ограничивающих дефект. При утрате более двух зубов,  постепенно развивается атрофия са­мих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени. В пародонте и пульпе зубов лишенных антагонистов так же происходят атрофические процессы (Курляндский В.Ю. 1977).

Частичное отсутствие зубов является необратимым процес­сом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов. 

Диагностика


ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика частичного отсутствия зубов ( частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика на­правлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезиро­вания. Такими факторами могут быть наличие:
-      не санированных зубов;
-      не удаленных корней под слизистой оболоч­кой;
-      экзостозов;
-      опухолеподобных заболеваний;
-      воспалительных процессов;
-      заболеваний и поражений слизистой оболоч­ки рта.
При диагностике необходимо учитывать ре­зультаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональ­ное состояние зубочелюстной системы.
У пациентов, которым планируется ортопедическое лечение с использованием имплантатов, при обследовании необходимо определять  степень атрофии альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти и   плотность костной ткани в области каждого предполагаемого места установки имплантата.

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)
Основные принципы ортопедического лече­ния частичного отсутствия зубов:
1.    При планировании ортопедического лече­ния приоритетным должно быть сохранение оставшихся зубов.
2.    Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пуль­пы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует при­менять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения тру­доемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.
3.    Нельзя начинать протезирование без под­готовительных мероприятий, если таковые не­ обходимы.
4.    Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обяза­тельным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы паци­ента.
5.    Ортопедические  конструкции  должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта.
6.    При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Сле­дует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправ­дано лишь в условиях, когда это решение явля­ется единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирова­ние зубочелюстной системы.
7.    Плохая гигиена полости рта пациента яв­ляется относительным противопоказанием к имплантации и несъемному протезированию.
8.    Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция [51].

Цель лечения больных с частичным отсутствием зубов включает одновременное решение нескольких задач:
-      восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;
-      предупреждение  развития  патологических процессов и осложнений;
-      повышение качества жизни пациентов;
-      предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий,  связан­ных с отсутствием зубов.

Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка).

Изготовление протеза включает: обследова­ние, планирование, подготовку к протезирова­нию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение не­достатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта.
Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологиче­ского и гигиенического состояния зубочелюст­ной системы пациента.
При выборе между одинаково эффективны­ми видами протезов врач должен руководство­ваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно начать и завер­шить в запланированные сроки лечение, пока­зано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов.
Можно применять только те материалы, инструменты, оборудование, системы (напри­мер, имплантационные), средства профилакти­ки и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробирова­ны, безопасность которых доказана и подтверждена клинически опытом.
При подтвержден­ной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.
При планировании и проведении ортопеди­ческого лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хрониче­ские заболевания пациента.

Важнейшим этапом лечения является подго­товка зубочелюстной системы к протезированию.
Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий:
-      должна быть проведена полная санация  рта (следует обращать внимание на зу­бы с повышенной чувствительностью);
-      должна быть проверена целесообразность со­хранения зубов, пораженных кариесом и дру­гими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с пораже­ниями пародонта и т. д., при планировании их в качестве опорных;
-      депульпированные зубы должны иметь кор­ни, запломбированные на всем протяжении корневого канала до верхушки (рентгенологический контроль);
-      должно быть проведено необходимое лечение при заболеваниях пародонта и слизистой обо­лочки рта;
-      при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях необходимо про­вести дополнительные исследования;
-      зубы и корни, не подлежащие сохранению, должны быть удалены.

Если при рентгенологическом исследовании обнаружива­ется патологический процесс, его следует уст­ранить до изготовления постоянной ортопеди­ческой конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний рта, препятст­вующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью.
При невозможности полного устранения пато­логических процессов, в первую очередь в периапикальных тканях, при протезировании должна учитываться возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях не­обходим рентгенологический контроль, не поз­же чем через 9 месяцев [38].
Изготовление протеза на челюсть при частичном отсутствии зубов включает: препарирова­ние зубов (при необходимости), получение оттисков (слепков) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моде­лей, определение центрального соотношения че­люстей или центральной окклюзии, проверку конструкции протеза, нало­жение, примерку, припасовку, установку, фик­сацию, отдаленный контроль и коррекции.

При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) применяются несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зу­бы, частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы.
Мостовидные протезы, как правило, показа­ны, если:
-      отсутствует до 4-х резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами, или уже имеющимися мостовидными протезами;
-      в области боковых зубов на одной стороне че­люсти отсутствует не более 3-х зубов и зуб­ной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон;
-      мостовидный протез будет служить для фик­сации съемного протеза [51].
Таким образом, мостовидные протезы изго­тавливаются с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных).

Мостовидные протезы не показаны:
-      при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих сома­тических заболеваниях, которые неблагопри­ятно влияют на ткани пародонта;
-      если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не удается купировать.

При замещении отсутствующих моляров те­ло мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не приле­гающим к слизистой оболочке. В других участ­ках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под те­лом мостовидного протеза должен свободно про­ходить кончик стоматологического зонда). Не­обходимо отметить, что понятие «касательная» промежуточная часть мостовидного протеза от­носится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободно­го промыва.

При применении цельнолитых, металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных протезов и коронок всегда проводится изготовление «гирлянды» с оральной стороны. Ко­ронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверх­ностей боковых зубов в принципе не показаны.

Коронки показаны:
-      для сохранения зуба, если этого нельзя добиться другими методами на длительный срок;
-      для защиты зуба от повреждения протезом;
-      для опоры протеза;
-      для изменения соотношения челюстей при протезировании [51].

Искусственные штампованные и цельноли­тые коронки при частичной вторичной адентии могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пласти­ночных и бюгельных протезов.
При изготовлении искусственных цельноли­тых коронок применяют четыре вида препари­рования, каждый из которых имеет свои пре­имущества и недостатки, а также рекомендуе­мые показания (табл. 1).

Таблица 1
Клинические особенности различных форм препарирования культей зубов под коронки

Форма препарирования Преимущества Недостатки Соответствующий вид протеза
Тангенциальное (без уступа) Максимальное сохранение твердых тканей зуба, простота в выполнении, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в случае неточности формы препарирования или ошибках при цементировании Отсутствие четкой границы препарирования, риск избыточного сошлифовывания твердых тканей, больший риск травмы десневого края Цельнолитые коронки (без облицовки), металлокерамические и металлопластмассовые коронки с оральной и вестибулярной гирляндой
С полукруглым уступом Четкая граница препарирования хорошее распределение слепочных, моделировочных и фиксирующих материалов относительно щадящий метод для твердых тканей Относительная сложность выполнения проблемы с ретенцией протеза при короткой клинической коронке риск развития осложнений (рецессия десны) при избыточно выпуклой облицовке в зоне десневого края Цельнолитые металлопластмассовые и металлокерамические коронки
Препарирование с прямоугольным циркулярным уступом Четкая граница препарирования возможность добиться оптимальной эстетики благодаря достаточному месту небольшая опасность избыточного сошлифовывания в пришеечной области Большая потеря твердых тканей опасность повреждения пульпы большая по размеру цементируемая щель при неточности формы препарирования или ошибках при цементировании Фарфоровые (жакетные) коронки и полукоронки металлокерамические коронки с обжигаемой плечевой массой
Препарирование с уступом-скосом под углом 135◦ Четкая граница препарирования, небольшая опасность избыточного сошлифовывания в пришеечной области, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в случае неточности формы препарирования или ошибках при цементировании Сложность выполнения, потеря твердых тканей Металлокерамические и металлопластмассовые коронки, в особенности на фронтальные зубы

При частичном отсутствии зубов при невоз­можности изготовить несъемную мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавли­вать цельнолитые бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние тканей пародонта и принципы гигиены.
По мере утраты зубов и увеличения протя­женности беззубого участка альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда) расширяют­ся показания к применению съемных пласти­ночных протезов.

При частичном отсутствии зубов при невоз­можности перераспределения нагрузки на пародонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживающих элементов.

Применение комбинированных (сочетанных) протезов показано, если при использова­нии необходимых соединительных элементов и достаточном количестве сохранившихся опор­ных зубов можно добиться функционально более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного протеза с кламмерной фиксацией или частичного съемного пла­стиночного протеза.

Такие соединительные элементы, как штан­говые (балочные) системы, телескопические коронки и аттачмены, можно использовать только при условии равномерного распреде­ления нагрузки на сохранившиеся опорные зубы.

Одним из рациональных способов ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов является протезирование с использованием имплантатов. Вопрос о необходимости проведения дентальной имплантации для дальнейшего ортопедического лечения определяет врач-стоматолог ортопед. Он направляет пациента в хирургическое отделение на консультацию для определения возможности проведения имплантации.

При подготовке к  проведению дентальной имплантации необходима  документально подтвержденная консультация врача-стоматолога ортопеда (записанная в истории болезни или отдельном консультативном заключении). Пациент должен быть извещен и проинформирован об алгоритме подготовки к имплантации.
  
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ)
Лечение пациентов с частичной вторичной адентией проводится в лечебно-профилактиче­ских учреждениях стоматологического профи­ля, а также в отделениях ортопедической сто­матологии. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Оказание помощи больным с частичной вторичной адентией осуществляется врачами стоматологами-ортопедами, врачами-стоматологами хирургами. В процессе ока­зания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные тех­ники.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по стоматологии Стоматологической ассоциации России
    1. 1. Абакаров СИ. Современные конструкции несъем¬ных зубных протезов: Учеб. пособие. — М., 1994. — 95 с. 2. Асланов К.Л. Осложнения при применении мостовидных протезов и меры по их профилактике: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1984. — 22 с. 3. Большаков Г.В. Одонтопрепарирование. — Саратов,1983. - 272 с. 4. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. — М.: Медицина, 1983. — 112 с. 5. Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. — Кишинев, 1983. — 301 с. 6. Гаврилов Е.И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами. — М.: Медицина, 1973. — 367 с. 7. Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе. — М., 1979. — 264 с. 8. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая сто¬матология: Учебник — М.: Медицина, 1984. — 576 с. 9. Гончаренко А.Д. Потребность в ортопедическом лечении съемными пластиночными протезами среди сельского населения // Труды VI съезда Стоматоло¬гической ассоциации России. — М., 2000. — С. 394—395. 10. Дойников А.И. Замещение дефектов зубных рядов мостовидными протезами // Руководство по ортопе¬дической стоматологии / Под ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. — М., 1974. — С. 88—132. 11. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклю¬зии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1986. — 288 с. 12. Иванов С.Ю. Стоматологическая имплантология – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 296 с. 13. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с приме¬нением металлокерамических протезов. — М., 1996. — 175 с. 14. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология: Учебник. — Изд. 2-е доп. — М.: Медицина, 2001. — 624 с. 15. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю.Ошибки в ортопедической стоматологии: Профессиональные и медико-правовые аспекты. — М., 2002. — 240 с. 16. Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. Зубная имплантация: основные принципы, современные достижения. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 152 с. 17. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые не¬съемные зубные протезы. — М., 1978. — 176 с. 18. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология: Учебник. — М.: Медицина, 1977. — 488 с. 19. Леманн К.М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии: Пер. с нем. — Львов: ГалДент, 1999. — 298 с. 20. Малый А.Ю. Влияние металлокерамических протезов на кровообращение в краевом пародонте: Дис…. канд. мед. наук. — М., 1989. — 138 с. 21. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачеб¬ных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дис…. д-ра мед. наук. — М., 2001. — 272 с. 22. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис...д-ра мед. наук. — М., 1984. — 31 с. 23. МКБ-С: Международная классификация стоматоло¬гических болезней на основе МКБ-10: Пер. с англ. / ВОЗ / Науч. ред. А.Г. Колесник. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1997. — VIII. — 248 с. 24. Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З. Практическая дентальная имплантология – М.: Парадиз, 2000. – 266 с. 25. Никольский В.Ю. Дентальная имплантология: Учебное пособие, рекомендованное, 2006. – УМО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. – Москва: МИА. – 170 с. 26. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. – Минск: ООО «Юнипресс», 2002. – 368 с. 27. Перзашкевич Л.М., Стрекалова И.М., Липшиц Д.Н., Иванов А.В. Опирающиеся зубные протезы. — М., 1974. — 73 с. 28. Пономарева В.А. Механизмы развития и способы устранения зубочелюстных деформаций. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1974. — 112 с. 29. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 03 июня 1985 г. № 884 «О мерах по повышению эффективности оказания ортопедической стомато¬логической помощи населению / Стоматологиче¬ская служба в нормативных документах. — М.: «ЕВА-пресс», 1998. — С. 384—409. 30. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты) – М.: Медицина, 2003. – 560 с. 31. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. — М., 1993. — 496 с. 32. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. — М., 1974. — 568 с. 33. Рыбаков А.И., Базиян Г.В. Эпидемиология стомато¬логических заболеваний и пути их профилактики. — М., 1973. — 320 с. 34. Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика. — М.: Ме¬дицина, 1976. — 136 с. 35. Сальников А.Н. Профилактика осложнений после протезирования концевых дефектов зубных рядов: Дис…. канд. мед. наук. — М., 1991. — 164 с. 36. Семенюк В.М., Вагнер В.Д., Онгоев П.А. Стомато¬логия ортопедическая в вопросах и ответах. — М: Мед. книга — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. — 180 с. 37. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. — М.: Медицина, 1998. — 656 с. 38. Справочник стоматолога-ортопеда / Под ред. М.Г. Бушана. — Кишинев, 1988. — 428 с. 39. Стоматологическая заболеваемость населения Рос¬сии / Под ред. Э.М. Кузьминой. — М., 1999. — 228 с. 40. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. — 276 с. 41. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубое В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. — СПб: Фолиант, 1999. — 512 с. 42. Brand H. Einfuehrung in die Implantologie. — Muenchen etc., 1996. — 168 S. 43. Cronstrom R., Rene N., Owall В., Blomqvist A. The Swedish patient insurance scheme and guarantee insur¬ance for prosthodontic treatment // Int. Dental J. — 1992. — Vol. 42. — P. 113—118. 44. Einheitlicher Bewertungsmassstab fuer Zahnaerztliche Leistungen (BEMA): Aktuelle Ergaenzungen. Stand 01.01.1999. — Herne, 1999. — 214 S. 45. Gebuehrenordnung fuer das Zentrum fuer Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde No 415.436 vom 28.09.1994. - Zuerich, 1994. - 27 S. 46. Gebuehrenordnung fuer Zahnaerzte (GOZ). Stand 02.01.2002. — Koeln, 2002. — 72 S. 47. Heners M. Die Bedeutung allgemein anerkannten Regeln und ihrer Kriterien fuer die Qualitaetsdiskus-sion in der Zahnheilkunde. // Dtsch.zahnaerztl/Zt-schr. — 1991. — Bd. 46. — S. 262. 48. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H. Pro-thetische Versorgung in Ostdeutschland: Eine bevoe-lkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jae-hrigen // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr. — 1996. — Bd. 51. — S. 452—455. 49. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H., von Thun P. Prothetische Versorgung in der Bundesrepub-lik Deutschland: Eine bevoelkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jaehrigen. // Dtsch/zah-naerztl.Ztschr. — 1994. — Bd. 49. — S. 900—994. 50. Koslowski P. Aerztliches Engagement und rationale Entscheidungsregeln // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr.. — 1991. — Bd. 46. — S. 182—185. 51. Lang N.P. Checkliste zahnaertzliche Bahandlungspla-nung. — Stuttgart — N.Y., 1988. — 213 S. 52. Miller A.J., Brunelle J.A., Carlos J.P., Brown L.J., Loe H. Oral Health of United States Adults: National Findings. — US Department of Health and Human Services, Public Health Services, National Institute of Health. — 1987. — 112 P. 53. Oral heals surveys. Basic methods. — Geneva: WHO, 1987. - 512 p. 54. Pahnke D., Schwanewede H. Das ORATEL-Projekt: Qualitaetssicherung und Entscheidungsunterstuetzung // Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. — Heidel¬ berg, 1995. — S. 77—90. 55. Qualitaetsrichtlinien fuer zahnmedizimsche Arbeiten. — Bern: SSO, 1999. — 193 S. 56. Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. — Heidel¬ berg, 1995. — 167 S. 57. Richtlinie fuer die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen. Gueltig ab 16.01.1994 / R.H. Schoenfeldro Die Abrechnungsbuch fuer die Zahnaerztliche Praxis. — Hannover, 1995. — S. 203—208. 58. Seznam zdravotnich vykonu s bodovymi hodnotami 1998. — Praha, 1998. — 623 P. 59. Sinha M. Qualitaet und Wirtschaftlichkeit in der zahnmedizinischen Versorgung // Beitraege zur Qualitaet¬ ssicherung in der Zahnmedizin. — Baden-Baden, 1993. — S. 38—50. 60. Weber Th. Zahnmedizin. — Stuttgart — N.Y., Thieme, 1999. — 436 S. 61. Wirksamkeit und Effektivitaet in der Zahnheilkunde: neue Konzepte in der Diagnostik und Therapie.- Hei¬ delberg, 1997. — 106 S.

Информация


ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления зубов или локализованного пародонтита)» предназначен для применения в системе здраво­охранения Российской Федерации.
 
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссыл­ки на следующие документы:
•      Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации»  (Собрание законодательства Российской Федерации,  1997, № 46, ст. 5312).
•      Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
•      Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).
 
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем протоколе используются сле­дующие обозначения и сокращения:
МКБ 10 — Международная статистиче­ская классификация болезней и проблем, связанных со здо­ровьем.
МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10
Клинические рекомендации  - Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления зубов или локализованного пародонтита)».

МОНИТОРИРОВАНИЕ
 
Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола
Мониторирование проводится на всей терри­тории Российской Федерации.
Перечень медицинских организаций, в кото­рых проводится мониторирование данного до­кумента определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.

Мониторирование включает:
-       сбор информации: о ведении пациентов с синдромом диабетической стопы в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
-       анализ полученных данных;
-       составление отчета о результатах проведен­ного анализа;
-       представление отчета группе разработчиков данного протокола.

Исходными данными при мониторировании являются:
-       медицинская документация — медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у);
-       тарифы на медицинские услуги;
-       тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании могут быть использованы иные документы.

В стоматологических медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской доку­ментации составляется карта пациента (см. приложение 6 к настоящему протоколу ведения больных) о лечении пациентов с частичным от­сутствием зубов, соответствующих моделям па­циента в данном протоколе.

В карту пациента включаются данные о ди­агнозе и о лечении пациентов, которым сданы ортопедические конструкции в течение послед­него месяца текущего полугодия. Справки пе­редаются в организацию, ответственную за мониторирование, не позднее чем через месяц после окончания указанного срока. Например, если мониторирование начато 1 мая, то в справку включаются все пациенты с частичной вторичной адентией, получившие ортопедиче­ские конструкции в октябре, отчет должен быть передан не позднее конца ноября. Число анализируемых случаев должно быть не менее 300 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из протокола, перечни медицин­ских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств и стоматологических материалов и инстру­ментов обязательного и дополнительного ас­сортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по прото­колу и др.

Принципы рандомизации
В данном протоколе рандомизация (медицинских организаций, пациентов и т. д.) не предусмотрена.
 
Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и ослож­нениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в медицин­ской карте пациента (см. приложение 6 к на­стоящему протоколу ведения больных) и отра­жается в справке о проведенном лечении, пред­ставляемой в организацию, ответственную за мониторирование.
 
Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол
Оценка выполнения протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации:
а)     о наличии в Протоколе требований, нанося­щих урон здоровью пациентов;
б)    при получении убедительных данных о необ­ходимости изменений требований протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях принимается груп­пой разработчиков. Введение изменений тре­бований протокола в действие осуществляется в установленном порядке.
 
Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола
Для оценки качества жизни пациента с час­тичным отсутствием зубов, соответствующим моделям протокола, используют аналоговую шкалу (см. приложение 6).
 
Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества
Клинико-экономический анализ проводит­ся согласно требованиям нормативных доку­ментов.
 
Сравнение результатов
При мониторировании протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, пока­зателей деятельности медицинских организаций (количество больных, коли­чество и виды изготовленных конструкций, сроки изготовления, наличие осложнений).
 
Порядок формирования отчета и его форма
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные резуль­таты, полученные при разработке медицин­ских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.
Отчет представляется в группу разработчи­ков данного протокола.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати. 


Приложение 1
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С КОНЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ

Протяженность дефекта Условия Показанное лечение и ортопедическая конструкция Кратность выполнения
Отсутствие 1-2 зубов  (односторонний или двусторонний дефект) Отсутствие естественных зубов-антагонистов Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Наличие естественных зубов-антагонистов при отсутствии признаков феномена Попова-Годона Диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев
Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Наличие естественных зубов-антагонистов с признаками феномена Попова-Годона Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез Согласно алгоритму
Отсутствие более 2-х зубов  (односторонний или двусторонний дефект) Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов или их реставраций Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму
Бюгельный протез, несъемный консольный протез, протез на имплантатах По потребности
Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез Согласно алгоритму
Отсутствие 3-х зубов (односторонний или двусторонний дефект) Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов или их реставраций Несъемный консольный протез, протез на имплантатах По потребности


Приложение 2
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

Дополнительная информация для пациента
 
ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
1.     Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с туалетным  мылом два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере возможности.
2.     Во избежание поломки протеза, а также по­вреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от больших кусков (например, от целого яблока).
3.     В ночное время, если пациент снимает протезы, их необходимо держать во влажной среде (после чистки завернуть протезы во влажную салфетку) либо в сосуде с водой. С протезами во рту можно спать.
4.     Во избежание поломки протезов не допус­кайте их падения на кафельный пол, в раковину и на другие твердые поверхности.
5.     По мере образования жесткого зубного налета на протезах их необходимо очищать специальными средствами, которые продаются в ап­теках.
6.     При нарушении фиксации съемного про­теза, что может быть связано с ослаблением кламмерной фиксации, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии для активации кламмеров.
7.     Ни в коем случае, ни при каких обстоятель­ствах не пытаться самому провести исправления, починку или другие воздействия на протез.
8.     В случае поломки или возникновении тре­щины в базисе съемного протеза пациенту не­ обходимо срочно обратиться в клинику ортопедической стоматологии для починки протеза.
 
 
ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
1.     Несъемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы два раза в день. После еды по­лость рта следует полоскать для удаления остатков пищи. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиениче­ские процедуры. Если кровоточивость не исчез­ла в течение 3—4 дней, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии.
2.     Если протез зафиксирован на временный цемент, не рекомендуется жевать жевательную резинку и другие вязкие пищевые продукты.
3.     Во избежание поломки протеза, скола об­лицовочного материала, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от боль­ших кусков (например, от цельного яблока).
4.     При нарушении фиксации несъемного протеза необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии. Признаками наруше­ния фиксации могут быть «хлюпанье» протеза, неприятный запах изо рта.
5.     В случае скола облицовочного материала нужно обратиться в клинику ортопедической стоматологии.
6.     При появлении болезненных ощущений в области коронок, воспаления десны вокруг коронки (кровоточивость десны) срочно обрати­тесь в клинику ортопедической стоматологии.


Приложение 3
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ

Протяженность дефекта Условия Показанное лечение и ортопедическая конструкция Кратность выполнения
Отсутствие одного зуба в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти) Физиологический прикус Диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев
Физиологический прикус Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, несъемный мостовидный протез, несъемный консольный протез, протез на имплантатах По потребности
Физиологический прикус, отсутствие противопоказаний к дентальной имплантации, наличие условий для имплантации, интактные соседние зубы Протез на имплантате По потребности
Отсутствие 2-3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны Здоровый пародонт опорных зубов Несъемный мостовидный протез (облицовка на верхней челюсти до 5-го включительно, на нижней до 4-го зуба включительно) Согласно алгоритму
Несъемный мостовидный протез (облицовка на верхней челюсти далее 5-го, на нижней далее 4-го зуба), протез на имплантатах По потребности
Интактные соседние зубы Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Отсутствие более 3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны челюсти Независимо от состояния пародонта Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Отсутствие более 4-х зубов в зубном ряду Достаточное количество опорных зубов (минимум в соотношении – отсутствующий зуб: опорные зубы = 1:2), здоровый пародонт Несъемный мостовидный протез для замещения отдельных дефектов (облицовка на верхней челюсти до 5-го включительно, на нижней до 4-го зуба включительно) Согласно алгоритму
Несъемный мостовидный протез для замещения отдельных дефектов (облицовка на верхней челюсти далее 5-го, на нижней далее 4-го зуба), протез на имплантатах По потребности
Интактные соседние зубы Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Недостаточное количество опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Отсутствие 1-4-х зубов во фронтальной области Здоровый пародонт опорных зубов Несъемный мостовидный протез Согласно алгоритму
Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез Согласно алгоритму
Бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Интактные соседние зубы Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, протез на имплантатах По потребности
Отсутствие 1 зуба во фронтальной области Здоровый пародонт опорных зубов Несъемный консольный протез, протез на имплантатах По потребности
Физиологический прикус, отсутствие противопоказаний к дентальной имплантации, наличие условий для имплантации, интактные соседние зубы Протез на имплантате По потребности


Приложение 4
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА

Дефект, определяющий клиническую ситуацию/ сочетанный дефект Условия Показанное лечение и ортопедическая конструкция Кратность выполнения
Концевой дефект – отсутствие 2-х зубов (односторонний или двусторонний дефект) / включенные дефекты В области концевого дефекта наличие естественных зубов-антагонистов с признаками феномена Попова-Годона Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты Согласно алгоритму
Бюгельный протез, замещающий все дефекты, протез на имплантатах По потребности
Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму
протез на имплантатах По потребности
Концевой дефект – отсутствие 3-х зубов (односторонний или двусторонний дефект) / включенный дефект – отсутствие одного зуба в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти) Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты Согласно алгоритму
Бюгельный протез, замещающий все дефекты; несъемные мостовидные протезы и/или несъемные консольные протезы, возмещающие дефекты, протез на имплантатах По потребности
Концевой дефект – отсутствие более 3-х зубов (односторонний или двусторонний дефект) / включенный дефект или включенные дефекты в области фронтальных и/или жевательных зубов Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты Согласно алгоритму
Бюгельный протез, замещающий все дефекты, протез на имплантатах По потребности
Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму
В области концевых и включенных дефектов здоровый пародонт опорных зубов В области концевого дефекта частичный съемный пластиночный протез или бюгельный протез / в области включенных дефектов несъемный мостовидный протез (несъемные мостовидные протезы), протез на имплантатах По потребности
Включенный дефект – отсутствие 1-3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны / концевой дефект с другой стороны, не требующий обязательного протезирования В области включенного дефекта здоровый пародонт опорных зубов В области включенного дефекта несъемный мостовидный протез / в области концевого дефекта протезирование по потребности Согласно алгоритму
Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты Согласно алгоритму
Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов, аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму
Включенный дефект – отсутствие более 3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны челюсти / концевой дефект с другой стороны, не требующий обязательного протезирования Независимо от состояния пародонта Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты Согласно алгоритму
Бюгельный протез, замещающий все дефекты, протез на имплантатах По потребности
Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму
Сочетанные дефекты – отсутствие более 4-х зубов в зубном ряду при условии концевого дефекта, не требующий обязательного протезирования В области включенных дефектов достаточное количество опорных зубов – (минимум в соотношении отсутствующий зуб: опорные зубы = 1:2),  здоровый пародонт В области включенных дефектов несъемные мостовидные протезы для восстановления отдельных дефектов (облицовка на верхней челюсти до 5-го, на нижней – до 4-го зуба) / в области концевого дефекта протезирование по потребности Согласно алгоритму
В области включенных дефектов сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов и/или недостаточное количество опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты Согласно алгоритму
В области включенных дефектов сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов и/или недостаточное количество опорных зубов; аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму
Включенный дефект – отсутствие 1-4-х зубов во фронтальной области / концевой дефект (концевые дефекты), не требующий обязательного протезирования В области включенного дефекта здоровый пародонт опорных зубов В области включенного дефекта несъемный мостовидный протез / в области концевого дефекта протезирование по потребности Согласно алгоритму
В области включенного дефекта сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов Частичный съемный пластиночный протез,  замещающий все дефекты Согласно алгоритму
В области включенного дефекта сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов; аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза Бюгельный протез, замещающий все дефекты Согласно алгоритму
Включенный дефект – отсутствие 1 зуба во фронтальной области / концевой дефект (концевые дефекты), не требующий обязательного протезирования Здоровый пародонт опорных зубов Несъемный консольный протез / в области концевого дефекта протезирование по потребности, протез на имплантатах По потребности


Приложение 5
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

КАРТА ПАЦИЕНТА
 
История болезни № _____________
Наименование учреждения __________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________
Диагноз основной _______________________________________________
_______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:______________________________________
_______________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:________________
__________________________________________________________________

Код Наименование ПМУ Отметка о выполнении (кратность)
В процессе диагностики
А 01.02.003 Пальпация мышц  
А 01.04.002 Визуальное исследование суставов  
А 01.04.003 Пальпация суставов  
А 01.04.004 Перкуссия суставов  
А 01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта  
А 01.07.002 Визуальное исследование при патологии полости рта  
А 01.07.003 Пальпация органов полости рта  
А 01.07.004 Перкуссия при патологии полости рта  
А 01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области  
А 01.07.006 Пальпация челюстно-лицевой области  
А 01.07.007 Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти  
А 02.04.003 Измерение подвижности сустава (углометрия)  
А 02.04.004 Аускультация сустава  
А 02.07.001 Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов  
А 02.07.002 Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда  
А 02.07.003 Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда  
А 02.07.004 Антропометрические исследования  
А 02.07.005 Термодиагностика зубов  
А 02.07.006 Определение прикуса  
А 02.07.007 Перкуссия зубов  
А 02.07.008 Определение степени патологической подвижности зубов  
А 02.07.009 Одонтопародонтограмма  
А 02.07.010 Исследования на диагностических моделях челюстей  
А 05.07.001 Электроодонтометрия  
А 06.07.001 Панорамная рентгенография верхней челюсти  
А 06.07.002 Панорамная рентгенография нижней челюсти  
А 06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография  
А 03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации  
А 06.07.004 Ортопантомография  
А 06.07.007 Внутриротовая рентгенография в прикус  
А 06.07.008 Рентгенография верхней челюсти в косой проекции  
А 06.07.009 Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции  
А 06.07.011 Радиовизиография челюстно-лицевой области  
А 09.07.001 Цитологическое исследование отделяемого полости рта  
А 09.07.002 Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана  
А 11.07.001 Биопсия слизистых оболочек полости рта  
А 12.07.001 Витальное окрашивание твердых тканей зуба  
А 12.07.003 Определение индексов гигиены полсти рта  
А 12.07.004 Определение пародонтальных индексов  
 В процессе лечения
А 11.07.012 Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область  
А 16.07.004 Восстановление зуба коронкой  
А 16.07.005 Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовидным протезом  
А 16.07.029 Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов  
А 16.07.039 Протезирование частичными съемными пластиночными протезами  
А 16.07.040 Протезирование съемными бюгельными протезами  
А 25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов  
А 25.07.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов  
D 01.01.04.03 Коррекция съемной ортопедической конструкции  
А 16.07.006 Протезирование зубов с использованием имплантатов  
А 16.07.038 Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами  
А 16.07.057 Снятие несъемной ортопедической конструкции  
А 16.07.060 Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольным протезом  

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
_________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):__________________________________
_________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(название учреждения)                                                         (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
_______________________________________________________________________________


ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи да   нет ПРИМЕЧАНИЕ
Выполнение сроков выполнения медицинских услуг да   нет  
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента да   нет  
Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности да   нет  
Комментарии:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
 
____________________________
_____________(дата)
 
_____________________________
__________________(подпись)
 
 

Приложение 6
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

АНКЕТА ПАЦИЕНТА
 
ФИО_____________________________ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ____________
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.



Приложение 7
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ ДОЗЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ РАЗОВОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОИ АНЕСТЕЗИИ

Анестетик Без вазоконстриктора С вазоконстриктором
мг/кг массы тела мг/70 кг массы тела мг/кг массы тела мг/70 кг массы тела
Артикаин 4,0 300 7,0 500
Бупивакаин 2,0 150 2,0 150
Лидокаин 4,0 300 7,0 500
Мепивакаин 4,0 300 7,0 500


Приложение 8
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)
 
ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ
1. Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический, зонд стоматологический)
2. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов при  изготовлении различных видов искусственных коронок
3. Карборундовые головки для прямого наконечника
4. Алмазные головки для прямого наконечника
5. Алмазные диски
6. Карборундовые диски
7. Дискодержатели для прямого наконечника
8. Турбинный наконечник
9. Прямой наконечник
10. Высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
11. Стандартные слепочные (оттискные) ложки
12. Альгинатная слепочная (оттискная) масса
13. Базисный воск
14. Самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации
15. Клей для силиконовых слепочных (оттискных) масс
16. Полиры
17. Искусственные зубы
18. Цветовая шкала для определения цвета облицовки и искусственных зубов
19. Перчатки одноразовые
20. Специальный маркер для определения места коррекции на базисе протеза (карандаш, чернила)
21. Гипс простой
22. Шпатель для замешивания альгинатных слепочных (оттискных) материалов и гипса
23. Стекла стоматологические для замешивания
24. Чашка резиновая
25. Артикуляционная бумага
26. Цинкфосфатные цементы для постоянной фиксации несъемных конструкций
27. Горелка газовая
28. Маски одноразовые
29. Цементы для временной фиксации несъемных протезов
30. Карпульный шприц
31. Иглы к карпульному шприцу
32. Слюноотсосы одноразовые
33. Стаканы одноразовые
34. Щипцы крампонные
35. Ножницы коронковые
36. Щипцы коронковые
37. Наковальня
38. Молоточек стоматологический
39. Коронкосбиватель
40. Полиэфирный монофазный оттискной (слепочный) материал
41. Силиконовая оттискная (слепочная) масса для двойного оттиска (слепка)
42. Дезинфицирующий раствор  для оттисков (слепков)
43. Контейнер для дезинфицирующего раствора
44. Стандартные ватные валики
45. Фартуки для пациента 
46. Бумажные блоки для замешивания
47. Цветовая шкала для определения цвета облицовки и искусственных зубов
48. Стекла стоматологические для замешивания
49. Артикуляционная бумага
50. Карпульный шприц
51. Иглы к карпульному шприцу
 
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ
1. Лейкопластырь (для обклейки краев стан­дартной слепочной (оттискной) ложки)
2. Эластичные материалы для перебазировки съемного протеза в клинике
3. Супергипс
4. Индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой
5. Стерилизатор гласперленовый
6. Аппарат ультразвуковой для очистки боров
7. Стеклоиономерный цемент для фиксации не­съемных конструкций
8. Материал для изготовления временных капп в клинике
9. Бокс для стандартных ватных валиков
10. Слепочные модули
11. Динамометрический ключ
12. Ортопедический набор ключей для используемой системы имплантатов
13. Канюли для диспенсера 


Приложение 9
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Приложение к медицинской карте №_______
Пациент___________________________________________________________
ФИО
получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия), получил информацию:
об особенностях течения заболевания_________________________________
вероятной длительности лечения____________________________________
о вероятном прогнозе______________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Предложено изготовление следующей конструкции_____________________
__________________________________________________________________
на ___________________челюсть
из материалов_________________________________________________
Примерная стоимость изготовления протеза составляет около_____________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной  стоимости.
Беседу провел врач ____________________________________(подпись врача).
«_______________»   20___г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или
расписался его законный представитель________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе________________________
(подпись врача)
__________________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно____________(подпись пациента)
или расписался его законный представитель____________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе_________________________
(подпись врача)
__________________________
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
        дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
________________________________________________________,
        получить дополнительную медицинскую услугу______________
________________________________________________________,
        вместо предложенного протеза получить_____________________.
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___________»   20____г. _______________________(подпись пациента)
         __________________________(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___________»   20____г. _______________________(подпись пациента)
         __________________________(подпись врача)


Приложение 10
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ

Показания к имплантации
Все варианты дефектов зубных рядов могут являться показанием для зубного протезирования с использованием имплантатов.

Противопоказания к имплантации
Абсолютные противопоказания.
1) Общие – тяжелые общесоматические болезни: болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; болезни крови и кроветворных органов (лимфогранулематоз, лейкозы, гемолитические анемии); психические расстройства и расстройства поведения; иммунопатологические заболевания и состояния (дефекты системы комплимента с выраженным снижением сопротивляемости организма, фагоцитарные расстройства, синдромы гуморальной недостаточности, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез); некоторые болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (ревматические и ревматоидные процессы, врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии); заболевания костной системы и другие патологические состояния, вызывающие нарушение трофики и ослабление регенерационной способности костной ткани (врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (сахарный диабет I типа, дисфункции щитовидной и паращитовидных желез, болезни гипофиза и надпочечников); злокачественные  новообразования; туберкулез; СПИД; венерические болезни; некоторые болезни кожи (дерматозы и склеродермия), регулярный прием в анамнезе наркотических препаратов; лечение бисфосфонатами; а также ряд заболеваний при условии, что имплантация не разрешена соответствующим специалистом: врожденные пороки и протезирование клапанов сердца. 
2) Местные: некоторые болезни слизистой оболочки рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета); генерализованный пародонтит тяжелой степени.

Относительные противопоказания.
1) Общие: остеопороз; низкое содержание эстрогена у женщин – например, после овариоэктомии; доброкачественные новообразования; хронические инфекционные болезни; вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курением, наркомания); возраст до 18 лет; беременность и лактация.
2) Местные: неудовлетворительная гигиена рта.

Подготовка лунки зуба к имплантации
При планировании зубного протезирования на имплантатах, уже во время удаления зуба/зубов,  необходима специальная подготовка для сохранения объема альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти и оптимизации внутренней структуры костной ткани. Особое внимание следует уделять  максимально щадящей экстракции и обработки альвеолы. Для сокращения сроков подготовки к операции имплантации рекомендуется заполнение лунки костнопластическим материалом и/или наложение на лунку мембраны для направленной регенерации кости. Лучше всего использовать нерезорбируемую мембрану и наложение сближающих (удерживающих) швов без отслоения слизисто-надкостничного лоскута. Если костнопластический материал применяется без мембраны или используется резорбируемая мембрана, то обязательно герметичное ушивание слизистой оболочки над альвеолой.

Срок имплантации после удаления зуба
Оптимальным можно считать имплантацию  в альвеолу с полностью завершившейся регенерацией, включая заполнение костной тканью всего объема альвеолы, формирование наружной компактной пластинки и нормальной слизистой оболочки. Такое состояние может достигаться в срок от 3-4 до 9-12 месяцев после удаления зуба, в среднем – через 4-6 месяцев.
При сохранении стенок альвеолы и отсутствии патологического процесса в лунке возможна установка имплантатов через 6 недель после удаления зуба.
Если возможно полное устранение патологически измененных тканей и обеспечение полноценной первичной фиксации имплантатов, то допускается выполнение имплантации одномоментно с удалением зуба или до достижения состояния полного завершения регенеративных процессов в лунке удаленного зуба. Допускается выполнение имплантации спустя год и более после удаления зуба.

Планирование ортопедической конструкции
В каждой конкретной клинической ситуации конструкция зубного протеза, количество имплантатов, их тип, размер и расположение определяются в зависимости от состояния  костной ткани в области имплантации (высота, ширина и плотность кости) и зубов-антагонистов, т.е индивидуально.
Если дефект зубного ряда заключается в отсутствии одного или двух зубов, то каждый отсутствующий зуб возмещается одним имплантатом и искусственной коронкой.
Если дефект зубного ряда имеет протяженность три и более зуба, то может быть использовано как протезирование одиночными коронками, так и мостовидное протезирование. В составе каждого мостовидного протеза оптимальным вариантом соотношения количества искусственных опорных коронок с опорой на имплантатах  и искусственных фасеток, не имеющих опоры, следует считать 2:1. Не рекомендуется в составе одной зубопротезной конструкции связывать имплантаты и естественные зубы.
При несъемном протезировании с опорой на имплантаты не допускается использовать консольные элементы зубного протеза.

Выбор типа, размера имплантатов и их расположения
Оптимальным вариантом конструкции следует считать осесимметричные (цилиндрические и конусные) имплантаты.
Оптимальная длина имплантата – 11-14 мм. Реже могут использоваться имплантаты длиной от 5 до 10 мм и длиннее 14 мм.
Рекомендуется использовать имплантаты следующего диаметра: верхние боковые резцы и нижние резцы: оптимальный диаметр – 3,3±0,2 мм.; верхние центральные резцы, клыки и премоляры обеих челюстей: оптимальный диаметр – 4,0±0,2 мм, в качестве исключения можно использовать имплантаты диаметром 3,3±0,2 мм.; моляры обеих челюстей: оптимальный диаметр – не менее 4,0 мм, в качестве исключения можно использовать имплантаты диаметром 3,8±0,2 мм.
При планировании размера имплантата необходимо учесть, что на всех участках поверхности имплантата его должна окружать костная ткань, толщиной не менее 0,5-1 мм. Расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 2-3 мм.
При выборе размера имплантата необходимо учесть, что минимальное расстояние от имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса – 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала – не менее 1 мм; от ментального отверстия – не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении имплантатов в области между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на  1,5 мм.

Увеличение объема костной ткани
Если размер альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти не позволяет выполнять установку имплантата, то рекомендуется проводить наращивание объема костной ткани, которое может выполняться одномоментно с имплантацией или как самостоятельная предимплантационная операция.

Диагностическое и временное протезирование
На всех этапах имплантологического лечения (до и после операции имплантации, во время изготовления постоянной зубопротезной конструкции) пациенту рекомендуется пользоваться временными зубными протезами.
Рекомендуется проводить диагностическое моделирование будущих искусственных зубов. Временные протезы следует считать косметическим и функциональным ориентиром для изготовления постоянных зубопротезных конструкций.

Операция дентальной имплантации
При операции дентальной имплантации всегда необходимо применение операционных шаблонов. При изготовлении операционных шаблонов: если планируются несъемные конструкции зубных протезов, то центральная точка имплантата (место его прохождения через гребень альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) должна соответствовать центру искусственной коронки.
Ось имплантата должна быть параллельна соседним имплантатам и естественным зубам или отклоняться от их оси не более чем на 5-7º.
Наружный край имплантата должен располагаться на уровне гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти, выступая из него или погружаясь в него не более чем на 0,5 мм. При использовании имплантатов с эффектом переключения платформ (если начальная часть абатмента имеет меньший диаметр, чем сам имплантат) допустимое погружение имплантата возможно до  1,5 мм от гребня альвеолы.
Необходимо обеспечить достаточную первичную фиксацию имплантата в костной ткани. Оптимальное усилие введения имплантата в кость – 35-40 Н∙см, максимальное – 45-50 Н∙см, минимальное – 25-30 Н∙см.

Срок достижения остеоинтеграции
В подавляющем большинстве случаев для достижения остеоинтеграции необходим срок 3-4 месяца на нижней челюсти и 4-6 месяцев на верхней челюсти.
При благоприятных клинических условиях может применяться непосредственная нагрузка имплантатов. Для этого необходимо использовать временные зубные протезы с опорой на временный или постоянный абатмент. Обязательными условиями непосредственной нагрузки следует считать: использование имплантата оптимального размера, плотность кости 1-го или 2-го типов по классификации U. Lekholm и G. Zarb (1985), которая предусматривает выделение 5 типов формы альвеолярных отростков челюстей в зависимости от их сохранности или, наоборот, атрофии: А, В, С, D и Е («А» – набольший объем альвеолярного отростка, «Е» – наименьший), а также 4 типа плотности костной ткани: 1, 2, 3 и 4 («1» – самая плотная кость, «4» – самая рыхлая) и объективно подтвержденная высокая первичная стабильность имплантата.

Второй этап имплантации и срок до получения оттиска
Второй этап имплантации проводится при достижении  остеоинтеграции имплантата, подтвержденной рентгенологическим исследованием и оценкой  стабильности имплантата.
На втором этапе имплантации винт-заглушка имплантата заменяется формирователем десны, который полностью выступает над ее поверхностью и имеет диаметр, соответствующий шейке будущего искусственного зуба или абатмента, несущего конструкцию для фиксации съемного протеза.
При изготовлении несъемных конструкций зубных протезов в косметически значимой зоне (верхние резцы, клыки и премоляры) и/или при условии толщины десны более чем 1,5-2 мм, от установки формирователя десны до получения оттиска рекомендуется срок 3-4 недели. При условии толщины десны не более чем 1,5-2 мм в области верхних моляров и всех нижних зубов, а также при всех видах съемного протезирования, срок от установки формирователя десны до получения оттиска должен составлять 1-2 недели. Кроме того, возможно формирование десны временными коронками с опорой на временный или постоянный абатмент.

Клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты
Оттиск (слепок) с имплантата получают при помощи оттискных (слепочных) модулей (трансферов). Если имплантаты параллельны между собой или угол отклонения не превышает 5-7º, то используется техника закрытой ложки (стандартная оттискная (слепочная) ложка и  силиконовый материал). Если имплантаты отклоняются друг от друга более чем на 5-7º, то используется техника открытой оттискной (слепочной) ложки с предварительным изготовлением перфорированной индивидуальной ложки.
При изготовлении рабочей модели челюстей рекомендуется использование десневой маски.
В качестве несъемных конструкций с опорой на имплантаты могут применяться протезы из композитных материалов, металлокерамические и металлопластмассовые протезы (с опорой на металлические абатменты), а также безметалловая керамика (с фиксацией к абатментам из оксида циркония и его аналогов).
Выбор абатментов осуществляется из стандартных вариантов фабричного изготовления с возможностью их индивидуальной коррекции, либо абатменты изготавливаются индивидуально методом литья или фрезеровки.
При протезировании на имплантатах с использованием мостовидных, необходимо уменьшение площади и выраженности рельефа окклюзионной поверхности премоляров и моляров.
Конструкция зубного протеза должна обеспечивать возможность полноценного гигиенического ухода.
Особое внимание необходимо обращать на усилия при закручивании формирователя десны, оттискного (слепочного) модуля и абатмента. Как правило, во время примерок данная процедура выполняется с усилием 15-25 Н∙см. Финишная фиксация абатментов осуществляется с усилием 30-35 Н∙см.
Фиксация несъемных протезов к абатментам осуществляется на цемент,  либо при помощи трансокклюзионных или боковых винтов. Перед фиксацией искусственной коронки нужно изолировать центральный винт абатмента.
Первую фиксацию несъемного протеза рекомендуется выполнять на временный цемент. Фиксация на постоянный цемент возможна через 1-2 месяца, также возможно постоянное ведение пациентов с несъемными конструкциями на имплантатах только на временном цементе, но при этом пациент должен быть проинформирован об этом. Перед фиксацией несъемной ортопедической конструкции на постоянный цемент при необходимости можно выкрутить абатмент, подвергнуть все компоненты конструкции очистке и контролю, после чего производится фиксация абатмента и искусственной коронки.

Динамическое наблюдение за результатами лечения
Контрольные осмотры пациента рекомендуется проводить через месяц и через полгода после фиксации ортопедической конструкции. Последующий динамический контроль состояния имплантатов и зубных протезов рекомендуется выполнять  1 раз в 6 месяцев. При каждом контрольном осмотре определяется гигиеническое состояние рта и ортопедической конструкций, состояние десны вокруг каждого имплантата, окклюзионные взаимоотношения, оценивается стабильность каждого имплантата и делается рентгеновский снимок. При каждом контрольном посещении пациента рекомендуется проводить профессиональную гигиену полости рта.


Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 - 28 сентября 2018  

Получить бесплатный билет!

Выставка UzMedExpo в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана 

26 - 28 сентября 2018

Получить бесплатный пригласительный билет!

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх