Войти

Цитомегаловирусная инфекция

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Врожденная цитомегаловирусная инфекция (P35.1), Цитомегаловирусная болезнь (B25), Цитомегаловирусный мононуклеоз (B27.1)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Цитомегаловирусная инфекция (синонимы: цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями; salivarygland virus disease – англ.) хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания [1,2].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Цитомегаловирусная инфекция
Код протокола:

Код по МКБ-10:
B25 Цитомегаловирусная болезнь
B25.0 Цитомегаловирусный пневмонит
B25.1 Цитомегаловирусный гепатит
B25.2 Цитомегаловирусный панкреатит
B25.8 Другие болезни,вызванные цитомегаловирусом
B25.9 Цитомегаловирусная болезнь неспецифическая
B27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз
P35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ – антитела
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ЦМВИ- цитомегаловирусная инфекция
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

 
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 


Классификация


Клиническая классификация [1,2,3]

Врождённая ЦМВИ:
• бессимптомная форма;
• манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).

Приобретенная ЦМВИ:

Острая ЦМВИ:
• бессимптомная форма;
• цитомегаловирусный мононуклеоз;
• манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).

Латентная ЦМВИ.

Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция):
• бессимптомная форма;
• ЦМВ – ассоциированный синдром;
• манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК;
• ОАМ;
• определение цитомегаловирусных антител IgM и IgG в сыворотке крови методом ИФА;
• определение индекса авидности методом ИФА.
• определение ДНК ЦМВ методом ПЦР (кровь, моча, слюна);
• УЗИ плода (у беременных);
• иммунограмма CD4+, CD8+, CD4\CD8;
• определение антител к ВИЧ методом ИФА.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
• определение ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР (количественный и качественный);
• определение ДНК ЦМВ в слюне, моче методом ПЦР;
• определение ДНК ЦМВ в ликворе, плевральной жидкости, отделяемого цервикального канала и уретры и т.д. в зависимости от органной патологии методом ПЦР;
• гистологическое исследование биопсийных материалов на цитомегалоклетки.
• биохимическое исследование крови (билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, амилаза, глюкоза);
• рентгенография органов грудной клетки (при поражении органов дыхания);
• ФГДС и колоноскопия (при поражении ЖКТ);
• КТ, МРТ (при поражении ЦНС);
• спинномозговая пункция (при поражении ЦНС);
• офтальмоскопия (при поражении органов зрения);
• ЭКГ (при поражении сердечно-сосудистой системы).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии [1,2,3,4,5]

Жалобы: зависят от клинической формы инфекции, путей заражения и степени выраженности иммуносупрессии.
• длительная лихорадка, чаще субфебрильная;
• слабость;
• повышенная утомляемость;
• увеличение и болезненность слюнных желез;
• увеличение лимфоузлов (чаще шейные, подчелюстные);
• боль в горле;
• сухой кашель;
• желтуха;
• тошнота, рвота;
• боли в животе;
• диарея;
• снижение остроты зрения с дефектами полей зрения;
• неврологические жалобы (головная боль, головокружение, рвота, парестезии, судороги и т.д.).

Анамнез:

У беременных:
• отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, антенатальная гибель плода, мертворожденность и др.);
• отягощенный гинекологический анамнез (цервицит, эктопия шейки матки, хронический эндометрит и т.д.);
• перенесенные в период беременности мононуклеозоподбные заболевания.

У иммунокомпроментированных лиц:
• наличие гематологических и онкологических заболеваний;
• лечение цитостатиками и иммуносупрессорами;
• наличие в анамнезе гемотрансфузий и трансплантаций органов;
• ВИЧ-инфекция.

Физикальное обследование: зависит от клинической формы инфекции, путей заражения и степени выраженности иммуносупрессии.

У беременных симптомы острого мононуклеозопобного синдрома или ЦМВ мононуклеоза:
• лихорадка;
• тонзиллит;
• катаральные явления;
• лимфоаденопатия;
• гепатоспленомегалия;
• экзантема;
• сиалоаденит.

У иммунокомпроментированных лиц ЦМВ-ассоциированный синдром:
• увеличение слюнных желез;
• регионарный лимфаденит;
• длительная волнообразная лихорадка свыше 38;
• артралгии и миалгии;
• органные поражения (легкие, печень, ЖКТ, ЦНС).

У ВИЧ-инфицированных в 3 и 4 стадии: клиника манифестных форм с поражением легких, ЦНС, глаз (ретинит), ЖКТ, печени.

Лабораторные исследования [6,7,8]:
ОАК: тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары.
ОАМ: протеинурия, цилиндрурия.
Биохимическое исследование крови: повышение уровня билирубина, АЛТ, тимоловой пробы, амилазы.
Иммунограмма: снижение CD4+, CD8+, снижение CD4\CD8.

Приобретенная ЦМВИ:
Острая ЦМВИ:
• анти ЦМВ IgM -маркёры «свежей», первичной инфекции определяются от начала заболевания до 8– 12 нед после заражения;
• анти ЦМВ IgM и анти ЦМВ IgG низкой авидности;
• ДНК ЦМВ в моче;
• ДНК ЦМВ в крови.

Латентная ЦМВИ:
• анти ЦМВ IgM – отрицательные;
• анти ЦМВ IgG (высокой авидности) – положительные.

Активная ЦМВИ (реактивация):
• наличие IgМ и высоких титров IgG высокой авидности;
• ДНК ЦМВ в моче;
• ДНК ЦМВ в крови;
• ДНК ЦМВ слюне.
 
Активная ЦМВИ (реинфекция):
• наличие IgМ и высоких титров IgG низкой авидности;
• ДНК ЦМВ в моче;
• ДНК ЦМВ в крови;
• ДНК ЦМВ слюне.

Инструментальные исследования:
• рентгенография органов грудной клетки (интерстициальная пневмония, фиброзирующий бронхиолит и альвеолит);
• ФГДС, колоноскопия (воспалительные и язвенные поражения слизистой ЖКТ);
• КТ, МРТ (признаки поражения ЦНС);
• спинномозговая пункция (лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка в ликворе при подозрении на менингит, энцефалит);
• ЭКГ: признаки миокардита, кардиомиопатии;
• офтальмоскопия (на сетчатке по периферии глазного дна очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов, при прогрессировании инфильтрация с зонами атрофии и очагами кровоизлияний).

Показания для консультации узких специалистов в зависимости от клинической формы:
• консультация стоматолога (при сиалоадените);
• консультация окулиста (при ретините);
• консультация невропатолога (при энцефалите, менингите);
• консультация акушера-гинеколога (при беременности и гинекологических заболеваниях);
• консультация гастроэнтеролога (при поражении ЖКТ).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [1,2,3,4]:

Алгоритм дифференциальной диагностики при цитомегаловирусной болезни

Алгоритм дифференциальной диагностики при цитомегаловирусной болезни
 Алгоритм дифференциальной диагностики при цитомегаловирусной болезни

Лечение


Цели лечения:
• У беременных - предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода;
• У иммунокомпроментированных – подавление репликации вируса, купирование клинических проявлений, профилактика осложнений.

Тактика лечения [1,2,3,4]

Немедикаментозное лечение
Режим: постельный или полупостельный.
Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Основные лекарственные
С иммуномодулирующей и противовирусной целью:
• интерферон рекомбинантный альфа 2 b 500 000 МЕ или 1 000 000 МЕ (виферон) по 1 свече 2 раза в сутки №10, далее 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки через 12 часов 2-3 раза в неделю 1–12 месяцев в зависимости от клинической формы и течения болезни.

Дополнительные лекарственные препараты:
с иммуномодулирующей целью:
• меглюмина акридонацетат в таблетках: по 0,45 г (3 табл.) на прием 1 раз в сутки per os по схеме 1,2,4,6,8,11,14,17,21,23 дни., в инъекциях 12,5% - 2 мл в/м, 1 раз №10.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Острая ЦМВИ:

У беременных:
Основные лекарственные препараты:
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
с иммуномодулирующей и противовирусной целью:
иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный 1 мл/кг/сутки в/в №3 с интервалом в 2-3 недели;
• интерферон рекомбинантный альфа 2 b 150 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки через день №10;
• через 4 недели - 150 000 МЕ по 1 свече каждые 12 часов №5;
• на 35-40 неделе гестации – 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки ежедневно №5;

Дополнительные лекарственные препараты: нет.
 
Латентная ЦМВИ: лечение не проводится.

Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция):
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
Основные лекарственные препараты:
С противовирусной целью:
• ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в в течение 14-21 дня;
• валганцикловир по 900 мг х 2 раза в сутки внутрь в течение 21 дня;
• интерферон рекомбинантный альфа 2 b 500 000 МЕ или 1 000 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки №10, далее 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза 3 раза в неделю 1–12 месяцев;

Дополнительные лекарственные препараты:
с иммуномодулирующей целью:
• Панавир 0,004% раствор 5 мл в/в медленно №5 по схеме три инъекции с интервалом 48 часов, две последующие – с интервалом 72 часа и суппозитории ректальные Панавир 200 мкг, по 1 свече на ночь 3-х кратно в течении 1-ой недели с интервалом 48 часов и 2-х кратно в течении 2-ой недели с интервалом 72 часа. Курс лечения 11 дней.

У больных ВИЧ-инфекцией поддерживающая терапия:
• Валганцикловир 900 мг в сутки или Ганцикловир 5 мг/кг/сутки в течение месяца, перенёсшим ЦМВ – ретинит на фоне ВААРТ до повышения CD4 – лимфоцитов более 100 кл/мкл, сохраняющегося не менее 3 месяцев. Поддерживающий курс у этих больных при других манифестных формах ЦМВИ должен быть не менее одного месяца.

Патогенетическая терапия: по показаниям:
С целью дезинтоксикационной терапии: обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела, в тяжелых случаях – инфузионная терапия: кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин) в соотношении 3:1 - 2:1;

С десенсибилизирующей, противотёчной, противовоспалительной целью при генерализованной ЦМВИ с поражением ЦНС: кортикостероидные препараты: преднизолон 2-5 мг\кг в сутки;

Антибактериальная терапия при наслоении бактериальной инфекции рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
• цефтриаксон по 1,0г х 2-3 раза в сутки, в/внутривенно 5-7 дней;
• цефепим флаконы по 2,0 г х 2- 3 раза в сутки 5-7 дней;
• ципрофлоксацин 0,2% -200 мг/100 мл, в/в, капельно х 2 раза в сутки 5-7 дней;
• ципрофлоксацин по 250 мг х 2 раза в сутки 5-7 дней.

Перечень основных лекарственных средств:
С иммуномодулирующей и противовирусной целью рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
• ганцикловир – порошок по 546 мг;
• валганцикловир – 450 мг.
• интерферон рекомбинантный альфа 2b – суппозитории 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ, 3 000 000 МЕ;
• иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный – раствор 500 ЕД (10мл), 1000 ЕД (20мл), 2500 ЕД (50мл);

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
С целью иммуномодулирующей:
• меглюмина акридонацетат в таблетках: по 0,45 г (3 табл.) на прием 1 раз в сутки per os по схеме 1,2,4,6,8,11,14,17,21,23 дни., в инъекциях 12,5% - 2 мл в/м, 1 раз №10.
• панавир – раствор для иньекций в ампулах по 5 мл с концентрацией 0,04 мг/м; суппозитории ректальные;
для дезинтоксикационной терапии:
• 10% раствор натрия хлорида 200 мл и 400мл;
• Рингер раствор для инфузий, 200 мл и 400мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: нет.

Хирургические вмешательства:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет.

Профилактические мероприятия [1,10,11,12]
Специфическая профилактика не разработана.
С профилактической целью – ганциклавир (реципиентам костного мозга, сердца, почек и печени; больным, получающим цитостатические препараты, беременным).

Дальнейшее ведение:
• диспансерное наблюдение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
• предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода;
• подавление репликации вируса;
• купирование клинических проявлений;
• профилактика осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Валганцикловир (Valganciclovir)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Декстран (Dextran)
Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Меглюмин (Meglumine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (The purified extract of plant shoots Solanum tuberosum)
Преднизолон (Prednisolone)
Цефепим (Cefepime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


Показания для госпитализации [1,2,3,4]

Показания для экстренной госпитализации: больные, в. т.ч. беременные с тяжелыми генерализованными формами цитомегаловирусной болезни.

Показания для плановой госпитализации: больные, в т.ч. беременные (в сроки до 30 недель беременности в инфекционный стационар, свыше 30 недель в родильные дома, перинатальный центр) с клинически выраженными формами ЦМВИ.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. —1032 с. 3. Краснов А.В, Кожевина Г.И., Кулагина О.И., Черных М.В. «ЦМВИ. Методические рекомендации для практических врачей, интернов и студентов медицинских вузов»// Кемерово 2013г. 4. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная пневмония // Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского. — М.: МИА, 2006. —С. 360–385. 5. Кистенева Л.Б., Мартынова К.А., Хижнякова Т.М. Цитомегаловирусная инфекция у беременных. Диагностика, трактовка результатов обследования // Вопросы вирусологии. 2003. № 6. С. 4-6. 6. Корсакова И.И., Пашанина Т.П., Елизарова В.В. Основные параметры иммунного статуса у лиц с цитомегаловирусной инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 32-34. Emery V.C. Cytomegalovirus Infection. — Lond.: Current Medicine Group Ltd, 2006. —63 p. 7. Bruylant S., De Ridder C., Nuytten H., Nuytinck G. Comparison of the LIAISON® and AXSYM® assays for serological diagnosis of cytomegalovirus infection. // Corata, Bruges, October 2006. 8. Carles M.J., Douard-Enault C., Lachaud L., Charachon S.Comparative evaluation of the VIDAS® and LIAISON® toxoplasmosis, rubella and cytomegalovirus panels in a French University Hospital. //ECCMID, Nice, Apr. 2006

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК, высшая квалификационная категория.
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, АО «Медицинский университет Астана», высшая квалификационная категория.
3) Нуралинова Гульнар Инжикановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней, высшая квалификационная категория.
4) Маукаева Сауле Боранбаевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней, высшая квалификационная категория.
5) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии, высшая квалификационная категория.
6) Ким Антонина Аркадьевна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующая кафедрой инфекционных болезней.
7) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии», врач – клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензенты:
Шопаева Гульжан Амангельдыевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх