Цитомегаловирусная инфекция у детей

Опорные симптомы (для последующего обследования на ЦМВИ):

• продолжительный субфебрилитет, но может быть и гипертермия;

• увеличение преимущественно лимфоузлов шейной группы;

• увеличение слюнных желез;

• постоянная гиперемия слизистой ротоглотки, с увеличением небных миндалин;

• может быть офтальмопатология;

• увеличение печени и другие проявления гепатита;

• лимфоцитоз, моноцитоз или лимфомоноцитоз;

• ускорение СОЭ неясной этиологии;

• изменения в моче – белок, эпителиальные клетки.

Дополнительные лабораторные исследования:

• биохимическое исследование крови (билирубин- повышение уровня как за счет непрямой, так и за счет прямой фракции и АЛаТ) при желтушном синдроме и гепатомегалии;

• коагулограмма: при геморрагическом синдроме;

• анализ ликвора: при подозрении на менингит и энцефалит (лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, повышение уровня белка при энцефалите).

Анамнез врожденной ЦМВИ:

Антенатальное заражение плода реализуется при трансплацентарной передаче от матери к плоду, которая возможна в течение всей беременности.

При интранатальном заражении первые клинические проявления заболевания новорожденного могут манифестировать после 20 суток жизни (вплоть до 6 месяцев). У новорожденных в течение первого месяца жизни возникают инфекционные заболевания в результате в основном семейных контактов, в том числе грудного вскармливания. Экскреция ЦМВ с грудным молоком в течение первых недель после родов бывает низкой, достигает максимума к 4–8 неделям, завершается к 9–12 неделям. Считается, что риск трансмиссии вируса коррелирует с вирусной нагрузкой в молоке, передача максимальна при высокой экскреции. У доношенных детей в результате инфицирования ЦМВ через молоко матери формируется, как правило, субклиническое течение инфекции без остаточных явлений; в клинической картине более вероятно развитие энтероколита и транзиторного холестатического гепатита с минимальным цитолизом. Недоношенные дети (вес <1000 г, срок гестации — < 30 недель) имеют более высокий риск инфицирования с риском развития острой ЦМВИ с полисистемным поражением (сепсис-подобные формы) и формированием распространенного эрозивно-язвенного поражения кишечника. Отдаленные исходы ЦМВИ, приобретенных с грудным молоком матери, как правило, благоприятные — без когнитивных нарушений и нейросенсорной тугоухости.

Риск инфицирования плода и лабораторные критерии диагностики различных вариантов течения ЦМВИ в период беременности [6]

 

Легкая форма, когда отдельные признаки (максимально 1 или 2) клинически незначимые или преходящие:

• петехии;

• незначительная гепатомегалия или спленомегалия;

• б/х нарушения – пограничное повышение уровня трансаминаз, или

• коньюгированная гипербилирубинемия;

• гематологические нарушения – незначительная тромбопения, анемия, лейкопения;

• при отсутствии клинико-лабораторных признаков заболевания, сомнительно определяемая виремия.

Среднетяжелая форма – персистирование (т.е. сохраняющиеся изменения более 2 недель) б/х, гематологических признаков или наличие более 2-х «легких» проявлений инфекции.

Осложнения [8]:

• микроцефалия;

• детский церебральный паралич;

• эпилепсия;

• атрофия зрительных нервов, задержка развития зрительных нервов;

• низкий IQ;

• хронические гепатиты с исходом в цирроз печени;

• поражения почек (кистозные дисплазии, нефротический синдром);

• пневмосклероз;

• внутрижелудочковые кровоизлияния;

• поражение внутреннего уха, приводящего к тугоухости: при отсутствии лечения примерно у 50% детей с симптоматической неонатальной цитомегалией и у 10% с бессимптомной формой;

• аномалии прикуса, желтый цвет эмали зубов [10].

• врожденный ЦМВ может часто вызывать вестибулярную дисфункцию, которая может быть серьезной и влиять на моторику, осанку и стабильность ребенка [11].

Алгоритм исследования:

- Скриннинг ЦМВИ начинается у новорожденного с ПЦР исследования слюны ( что не нужно делать ребенку старше периода новорожденности как скриннинг), при положительном результате ( чтобы исключить попадания вируса с молоком матери, проводить исследование через 90 минут после грудного кормления), подтвердить ПЦР исследованием мочи и только после этого следующим этапом детекции является:

- ПЦР количественный* сыворотки крови (обнаружение ДНК ЦМВ), ПЦР крови с высоким содержанием ЦМВ может повлиять на выбор метода визуализации черепа.

- при поражении ЦНС, ПЦР ликвора для обнаружения ДНК вируса.

Примечание: * - при отсутствии количественного определения вирусной нагрузки , разрешается качественный метод

Показания для консультации профильных специалистов:

• кардиолога – при наличии ВПС;

• нейрохирурга – при пороках развития ЦНС;

• невропатолога для оценки неврологического развития;

• гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;

• окулиста – для исследования глазного дна и структур;

• отоларинголога – для исследования центрального слуха.

Примечание:* - в инструкции препарат противопоказан до 18 лет, назначение его начиная с периода новорожденности согласно международного Консенсуса ученых (документ 03/09/2021) и по жизненным показаниям [12].

Хирургическое вмешательство: нет.

✓ Вирусная нагрузка ЦМВ в крови – еженедельно в течение первых 2 недель (при положительном эффекте лечения, динамическое снижение вирусной нагрузки) затем в конце лечения. Лечение прошло с положительным эффектом, если ПЦР крови для выявления цитомегаловируса покажет отсутствие вируса.