Цистный эхинококкоз (печени) у взрослых

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)

Эхинококкоз (B67)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «16» июля 2020 года
Протокол №107

Цистный эхинококкоз (цистный гидатидоз) – гельминтоз, вызываемый паразитированием у человека личинок ленточного гельминта Echinococcusgranulosus, и характеризующийся образованием паразитарных кист, преимущественно в печени (с возможным вовлечением желчевыводящих путей), легких, других органах (головной и спинной мозг, почки, селезенка, кости, сердце, мышцы, поджелудочная железа, брюшина, сальник и др.), с длительным бессимптомным и манифестным хроническим течением [1-5].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ЦИСТНЫЙ ЭХИНОКОККОЗ (ПЕЧЕНИ) У ВЗРОСЛЫХ

Код(ы) МКБ-10:
Код Наименование
B67 Эхинококкоз
B67.0 Инвазия печени, вызванная
Echinococcusgranulosus
B67.1 Инвазия легкого, вызванная
Echinococcusgranulosus
B67.2 Инвазия кости, вызванная
Echinococcusgranulosus
B67.3 Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз,
вызванный Echinococcus granulosus
B67.4 Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточненная
B67.8 Эхинококкоз печени неуточненный
B67.9 Эхинококкоз других органов и неуточненный
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016год (пересмотр 2019 год).

Сокращения, используемые в протоколе:
МКБ – Международная классификация болезней
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
СЕ – cystic echinococcosis (цистный эхинококкоз)
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
БАК – биохимический анализ крови
АсАт – аспартатаминотрансфераза
АлАт – аламинаминотрансфераза
IgG – иммуноглобулин G
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю за
пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США)
ВОП – врач общей практики
PAIR – пункция-аспирация-иньекция-реаспирация
ABZ – албендазол
АД – артериальное давление
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КИЗ – кабинет инфекционных заболеваний
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ПВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
МНО – международное нормализованное отношение
ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия
 
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, хирурги, онкологи, акушер-гинекологи, специалисты лучевой диагностики (ультразвуковая диагностика, рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное
РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки,
результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким
риском систематической ошибки (++или+),результаты которых не могут
быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение
экспертов.

Классификация


Классификация эхинококкоза печени

(адаптированная к запросам практического здравоохранения) [1,3,5,6]:


По патогенезу:

  • первичный цистный эхинококкоз;
  • рецидивный цистный эхинококкоз (с указанием сроков рецидивов);
  • резидуальный цистный эхинококкоз (с указанием даты операции,  проведенной по поводу эхинококкоза печени);
  • диссеминированный цистный эхинококкоз (с указанием даты операции,  проведенной по поводу эхинококкоза печени).


По количеству кист:

  • солитарный цистный эхинококкоз (с указанием доли, сегмента печени);
  • множественный цистный эхинококкоз (с поражением одной доли, с поражением обеих долей).


По наличию сочетанного поражения других органов:

  • изолированное поражение печени;
  • сочетанное поражение других органов.


В зависимости от выраженности клинических проявлений:

  • бессимптомная (доклиническая) стадия;
  • клиническая.


В зависимости от наличия осложнений:

  • неосложненная форма;
  • осложненная форма (с указанием осложнения):

- абсцедирующая эхинококковая киста;
- гнойно-деструктивный холангит, перихолангит;
- разрыв эхинококковой кисты;
- механическая желтуха;
- сдавление соседних органов, тканей;
- портальная гипертензия;
- прорыв эхинококковой кисты;
- желчные свищи.
 

В зависимости от сонографической классификации стадий развития эхинококковой кисты [4]:

  • CL (cysticlesion) – кистозное образование;
  • СЕ1 и СЕ2 (active) – активные стадии, кисты с наличием жизнеспособных паразитов;
  • СЕ 3а и СЕ3b (transitional) – переходные, промежуточные;
  • СЕ4 и СЕ5 (inactive) – неактивные стадии, кисты с наличием нежизнеспособных паразитов.

 

Пример формулировки диагноза:

  • Эхинококкоз печени первичный, солитарная киста печени SVIII, бессимтомная стадия, СЕ1, ИФА – положительный результат;
  • Эхинококкоз печени первичный, множественные кисты (с поражением обеих долей), СЕ2, ИФА – положительный результат;
  • Эхинококкоз печени рецидивный (состояние после операции 2013 г., 2014 г., 2016 г.), сочетанный (печени SVIII, селезенки), СЕ3a, ИФА – положительный результат.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1- 6]:


Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе:

бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.


Клиническая стадия (неосложненная):

•           слабость;
•           недомогание;
•           снижение работоспособности;
•           головная боль;
•           повышение температуры с ознобом (периодически);
•           субфебрилитет (периодически);
•           тошнота (периодически);
•           вздутие и увеличение живота;
•           чувство дискомфорта, тяжести в правом подреберье/эпигастрии;
•           кратковременный кожный зуд, крапивница;
•           желтушность кожных покровов и склер преходящего характера;
•           умеренно интенсивные тупые/острые боли в правом подреберье;
•           пальпируемое опухолевидное безболезненное образование в правом подреберье.


Осложненная стадия:

•           боль различной интенсивности в правом подреберье/области живота;
•           повышение температуры тела до 40 - 41°С;
•           озноб, проливные поты;
•           тахикардия;
•           желтушность кожных покровов и видимых слизистых;
•           кожный зуд, крапивница (при разрыве эхинококковой кисты).
 

Эпидемиологический анамнез:

•      учет природной очаговости эхинококкоза (эндемичные южные регионы Казахстана);
•      уточнение места жительства на протяжении всей жизни больного (эндемичные регионы, сельская местность);
•      профессия, род деятельности в течение жизни;
•      контакт с собаками (приотарные, охотничьи, дворовые, служебные и домашние);
•      контакт с сельскохозяйственными животными;
•      скармливание собакам сырых внутренних органов животных;
•      употребление немытых ягод (земляника, клубника и др.);
•      привычка брать в рот и надкусывать дикорастущие травы и др.;
•      работники животноводческих ферм, мясоперерабатывающих предприятий, убойных пунктов, объектов утилизации и захоронения животных и члены их семей;
•      разделка и продажа мяса, внутренних органов;
•      владельцы собак и члены их семей;
•      чабаны, охотники, егери и члены их семей;
•      работники мастерских по переработке пушно-мехового сырья и члены их семей;
•      ветеринарные работники и члены их семей;
•      работники звероферм, заповедников и зоопарков и члены их семей;
•      лица, занимающиеся обработкой шкур и животноводческого др.сырья.
 

Физикальное обследование:
При неосложненном течении:

•      гепатомегалия;
•      пальпируемое опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости (в положении стоя, сидя, лежа на спине и на правом боку).
 

При осложненном течении:

Наименование
осложнения		 Клинические проявления
Абсцедирующая эхинококковая киста Интенсивные боли в области ее локализации, гектическая температура, ознобы. Паразитарная киста увеличивается в размерах.
Исходами нагноения могут быть сепсис, прорыв абсцесса в брюшную или плевральную полость.
Разрыв        эхинококковой кисты Разрыв эхинококковой кисты сопровождается резкой, интенсивной болью, локализующейся в правом подреберье. В ряде случаев наступает коллапс. Иногда кисты опорожняются в бронх, во внутрипеченочные желчные протоки, в желудок, кишечник, желчный пузырь.
В свободную брюшную полость: диссеминация процесса, возникновение крапивницы и анафилактического шока, распространенного перитонита.
В бронх: внезапно появляется сильный кашель с отхождением жидкой мокроты, содержащей множество дочерних эхинококковых пузырей.
  Во внутрипеченочные желчные протоки: прогрессируют холангит, желтуха.
В плевральную полость: гнойный плеврит, абсцесс легких.
Сдавление эхинококковым пузырем печеночных протоков и
воротной вены		 Развиваются механическая желтуха и портальная гипертензия.
Гнойно-деструктивный
холангит		 Озноб с лихорадкой, желтуха, боль в правом подреберье (триада
Шарко), гепатолиенальный синдром.
Желчные свищи Диспепсические расстройства, снижение массы тела, кровоточивость, гипохромная анемия, остеопороз, выпадение волос, трофические изменения кожи и ногтей, раздражение кожи (мацерация, изъязвление) вокруг свищевого отверстия, дистрофия,
истощение.
Анафилактический шок Внезапное начало, быстрое развитие.
·        падение артериального давления
·        отек слизистой оболочки и спазм гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей
·        угнетение сознания
·        судороги
·        непроизвольное мочеиспускание
·        распространенная крапивница (возможно)
·        отек Квинке (возможно)
 
Лабораторные исследования [1-6]:

Основные:
•      ОАК: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия (непостоянная), повышение СОЭ; при осложненных формах – гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия, относительная/абсолютная лимфопения;
•      БАК: повышение уровня общего белка и диспротеинемия (при обширных поражениях); билирубина, щелочной фосфатазы, повышение АСаТ иАЛаТ;
•      Серологическая диагностика: (ИФА) обнаружение антител класса IgG к антигенам эхинококка

Инструментальные исследования [1,3,4,5,6]: Инструментальные методы исследования являются основными при диагностике эхинококкоза различных органов, их чувствительность составляет 85-99%.


УЗИ органов брюшной полости [4]:

Лучевая семиотика эхинококкоза:

•      кистозное образование;
•      капсула – не визуализируется, четко визуализируется, многослойная, кальцинированная;
•      форма - круглая, овальная, неправильная;
•      размер – малый – до 5 cм, средний - 5-10 см, большой – больше 10см;
•      содержимое – однородное, неоднородное (зависит от состояния паразита).

Сонографическая классификация стадий развития эхинококковой кисты при цистном эхинококкозе (ВОЗ, 2003, 2010) [4]


Сонографическая характеристика стадий развития эхинококковой кисты [4]





NB! Нет четкой корреляции результата ИФА и УЗИ стадии эхинококковой кисты. В стадии СЕ1(СЕ2) (живые и активные) может быть как положительный (чаще), так и отрицательный (реже) результат, а при стадиях СЕ4-СЕ5 - может быть как отрицательный (чаще), так и положительный (реже) результат серологического исследования [4].
 

Соответствие стадии эхинококковой кисты и результатов ИФА [4]:

УЗИ-стадии СЕ1 СЕ2 СЕ3а СЕ3b СЕ4 СЕ5
Интерпретация (активные,
живые)		 (переходные,
промежуточные)		 (неактивные,
неживые)
Результаты ИФА +/– + + + –/+ –/+
Примечание: (+) – положительная реакция, (–) – отрицательная реакция.
 
Иммунодиагностические подходы при цистном эхинококкозе у человека [7, адаптировано]


Рентгенография органов грудной клетки: позволяет исключить или выявить сопутствующий эхинококкоз легких (высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности).
 
Показания для консультации специалистов:
•      консультация хирурга – для определения тактики лечения и проведения дифференциальной  диагностики  с   заболеваниями со сходной симптоматикой.
•      консультация кардиолога – с целью выявления сердечно-сосудистой патологии (коррекции стойкой артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердечной деятельности).
По показаниям:
•      консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики, при наличии объемного образования в головном мозге;
•      консультация гастроэнтеролога – для исключения или выявления сопутствующих заболеваний печени и ЖКТ (аутоиммунные гепатиты, циррозы печени)
•      консультация эндокринолога – для своевременной диагностики и лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)
•      консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс;
•      консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс.

Диагностический алгоритм (схема):


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
 
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Альвеококкоз печени
  • длительное бессимптомное течение
  • гепатомегалия
  • тупые тянущие боли боли в правом подреберье/эпигастри и
  • субфебрилитет
  • желтуха
  • эозинофилия
  • увеличение СОЭ
  • нарушения белкового обмена
  • повышение уровня трансаминаз
  • билирубина, щелочной фосфатазы
  • ОАК
  • БАК
  • УЗИ органов брюшной полости
  • КТ органов брюшной полости
  • МРТ органов брюшной полости
  • Пальпаторно альвеококковый узел «каменистая, плотная» (симптом Любимова).
  • Метастазирование альвеококка в лимфатические узлы ворот печени, легкие, головной мозг и др.органы.
  • Злокачественное течение.
  • Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТ сангиографией.
  • Цирроз печени в виде «булыжной мостовой».
  • Очаги в виде плотных, инфильтрируюших опухолевидных образований.
Гемангиома печени
  • длительное бессимптомное течение (при гемангиомах до 5-6см вдиаметре)
  • тупые ноющие боли в правомподреберье
  • диспепсия
  • гепатомегалия
  • желтуха
  • портальная гипертензия
  • ОАК
  • БАК
  • УЗИ органов брюшной полости
  • КТ органов брюшной полости
  • МРТ органов брюшной полости
  • Гемангиома обычно одна, небольших размеров (менее 3-4см).
  • На УЗИ печени 2 вида гемангиом: кавернозная
  • и капиллярная.
  • Мутноватая, гипоэхогенная структура, имеют сложную пятнистую эхоструктуру, могут обнаруживаться «ореол» или сосудистая «ножка».
Гепатоцеллюлярная               карцинома, метастазы впечень
  • гепатомегалия
  • плотноэластическое образование в правом подреберье
  • тупая    боль    боли    в правом     подреберье/эпигастрии
    • субфебрилитет
    • желтуха
    портальная гипертензия
  • ОАК
  • БАК
  • УЗИ органов брюшной полости
  • КТ органов брюшной полости
  • МРТ          органов брюшной полости
    •  кровь                  на
    окномаркеры
    (α-фетопротеин)
    консультация онколога
  • В анамнезе: перенесенные парентеральные гепатиты.
  • Относительно медленное развитие тяжелых проявлений: постепенное исхудание, медленное нарастание желтухи и асцита.
    • Положительная реакция наα-фетопротеин.
    • Гипо-, изо-, гипер- или неоднородное округлое образование, обычно на фоне цирроза печени.
    • Дольчатые          контуры печени без
    периферического ореола.
    • Часто - дегенеративные изменения (кровоизлияние   внутрь опухоли,        отложение солей кальция).
    • Выраженная васкуляризацияартериальными
    сосудами при отсутствии типичного хаотического
    сосудистого рисунка.
Простая киста печени •   бессимптомное течение,
•   жалобы на боли в правом подреберье,
•   гепатомегалия,
•   диспепсия,
•   случайное обнаружение при УЗИ анэхогенного образования с
четкими контурами		 •   ОАК
•   БАК
•   УЗИ печени и почек
•   КТ органов брюшной полости,
•   ИФА на эхинококкоз (обнаружение специфических антител класса IgG кантигенам
эхинококка)		 •   На УЗИ печени
–округлое анэхогенное образования с четкими контурами без перегородок.
•   На УЗИ кисты печени и почек (исключение поликистоза).
Простые кисты печени не подвергаются кальцификации как при эхинококкозе.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
 
Тактика лечения [1,2,4,5,8,9]:
Лечение пациентов с цистным эхинококкозом печени предполагает индивидуальный подход с рассмотрением в каждом конкретном случае возможную комбинацию различных вариантов терапии.

На амбулаторном уровне существует 2 основных подхода к лечению пациентов с цистным эхинококкозом печени:
  1. наблюдение;
  2. консервативное лечение (противопаразитарные препараты).
Стартовая терапия неосложненных форм цистного эхинококкоза печени противопаразитарными препаратами (химиотерапия) следует начинать всем пациентам в амбулаторных условиях. При отсутствии эффекта от лечения албендазолом (нет уменьшения размеров кисты и переход стадий СЕ1 и СЕ2; СЕ3а и СЕ3b в С4-С5 при УЗИ-контроле), развитии осложнений дальнейшая лечебная тактика должна быть определена в пользу хирургического лечения после консультациихирурга.
 
NB! Стадии СЕ4 и СЕ5 (неактивные, неживые) подлежат только динамическому наблюдению в течение 5 лет. Химиотерапия и хирургическое лечение не рекомендуются [10]. При развитии осложнений показано хирургическое вмешательство.
 

Рекомендуемые стадия-специфические подходы к терапии неосложненного цистного эхинококкоза печени [4]

Классификация ВОЗ Хирургическое лечение Малоинвазивные вмешательства Противопаразитарные препараты Оптимальная рекомендуемая тактика
СЕ1 – ü ü <5 см ABZ
>5 см PAIR + ABZ
СЕ2 ü ü ü Другие виды малоинвазивных вмешательств + ABZ
СЕ3а – ü ü <5 см ABZ
>5 см PAIR + ABZ
СЕ3b ü ü ü не-PAIR малоинвазивные
вмешательства + ABZ
СЕ4 – – – наблюдение
СЕ5 – – – наблюдение
 
Немедикаментозное лечение:

Постельный режим – до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: общий стол № 15, обильное питье, при изменении печеночных проб – стол
№5. При наличии сопутствующей патологии назначают соответствующую диету.
 
Медикаментозное лечение:

Этиотропная  терапия.  Препарат  выбора – албендазол 10-15  мг/кг/сут в 2 приема, вместе с пищей, богатой жирами, непрерывно до 3-6 месяцев (при массе тела > 50 кг – 400 мг 2 раза в день)[4].
Показания для проведения монотерапии албендазолом:
•    Стадии СЕ1 и СЕ3а

  • Стартовая терапия СЕ2 и СЕ3b, при отсутствии эффекта – хирургическое лечение
  • при обнаружении эхинококковых (гидатидных) кист размером менее 5,0 см в диаметре (СЕ1 иСЕ3)
  • множественные мелкие кисты, не подлежащие удалению оперативно из-за множественности и малых размеров очагов
  • состояние после оперативного удаления кист (единичных и множественных) – противорецидивное лечение
Условия для проведения химиотерапии: см. инструкцию албендазола
  • показатели гемограммы в пределах нормы
  • показатели функционального состояния печени (уровень билирубина, ферментов печени) в пределах нормы
В случае возникновения изменений в анализе крови (лейкопения менее 3х109/л, уменьшение числа гранулоцитов) или повышения уровня аминотрансфераз более чем в 3 раза от нормы лечение албендазолом следует приостановить до нормализации этих показателей[1,3].
 

Перечень основных лекарственных средств:

№
 		 Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС доза кратность способ введения продолжительность лечения УД
1. Антигельминтные средства Албендазол - препарат выбора 15мг/к г
массы тела		 2 раза в сутки, таблетки Внутрь 3-6 месяцев В
2. Антигельминтные средства Мебендазол - альтернативый препарат 40-50
мг/кг
массы тела		 2 раза в сутки Внутрь 3-6 месяцев В

Лечение больных цистным эхинококкозом печени в период беременности и лактации (общие рекомендации) [10-13]
По данным экспериментальных исследований на животных тератогенный и эмбриотоксический эффект албендазола и мебендазола проявляется в период между 13-ым и 56-ым днем гестации. На моделях животных отсутствуют доказательства токсичности препарата после 1-го триместра беременности.

Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) присвоило категорию уровня доказательности «С» ряду бензидимидазолов, учитывая их потенциальный тератогенный и эмбриотоксический эффект.

Хотя подобные эффекты не наблюдались у человека, рекомендуется воздержаться от использования албендазола и мебендазола у беременных женщин, отстрочив начало химиотерапии на послеродовый период, или использовать данные препараты только в особо тяжелых случаях во втором и третьем триместрах беременности после тщательного анализа всех возможных рисков. В любом случае, критическим периодом для назначения албендазола, является период между 10-й и 12-й неделей гестации, после которого у пациенток с большими или множественными кистами терапия может быть возобновлена и продолжена до родов.

Дополнительной причиной в пользу выбора антигельминтного лечения является высокая вероятность ускоренного роста кисты при беременности в условиях сниженного клеточного иммунитета. Во время родов фармакотерапевтическая поддержка рекомендуется профилактически на случай разрыва кисты. Если эхинококковая киста является препятствием для естественного родоразрешения, роды должны быть проведены путем кесарева сечения с одновременным, если это возможно, удалением паразитарной кисты.

Женщинам фертильного возраста в период противопаразитарного лечения рекомендуется контрацепция, включая, как минимум 1 месяц после окончания терапии.

Исследования по назначению албендазола и мебендазола в период лактации не проводились во избежание риска побочных эффектов у новорожденных.

Таким образом, терапия цистного эхинококкоза печени в период беременностидолжна проводиться на основе индивидуального подхода в
зависимости от статуса матери, плода и паразитарной кисты. Решение о выборе схемы лечения принимается консилиумом специалистов (акушер-гинеколог, хирург, инфекционист/ВОП), обязательно наличие информированного согласия пациентки.

Таблица сравнения препаратов:

Фармакотерапевтическая группа МНН Преимущества Недостатки УД
Антигельминтные средства албендазол Препарат выбора. Албендазол лучше,чем
мебендазол абсорбируется из желудочно-кишечного тракта.   Активен в отношении личиночной стадии цистного эхинококкоза. Его главный метаболит – албендазолсульфооксид обладает высокой
эффективностью в отношении эхинококкоза. Препарат проникает в значимых количествах в печень и желчь,
цереброспинальную жидкость, мочу, стенку и
жидкости инкапсулированных личинок гельминтов.		 Побочные реакции:
  • гепатотоксичность (частота побочного действия – до18%),
прояляющаяся повышением активности трансаминаз,
  • умеренная лейкопения.
Длительное лечение (в течение 3-6 месяцев). Противопоказан при беременнности.		 В
Антигельминтные средства мебендазол Резервный препарат. Активен в отношении личиночной стадии цистного эхинококкоза. Препарат можно назначить при индивидуальной непереносимости и неэффективности лечения албендазолом. Мебендазол хуже абсорбируется из
желудочно-кишечного тракта, чем албендазол. Более токсичен, чем албендазол. Побочные реакции: гепатотоксичность, повышение уровня трансаминаз, умеренная лейкопения. Длительное лечение (в течение 3-6 месяцев).
Противопоказан при беременнности.		 В

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Плановое лабораторное обследование групп риска 1 раз в год [10]:

  • работники животноводческих ферм, мясоперерабатывающих предприятий, убойных пунктов, объектов утилизации захоронения животных и члены их семей чабаны, охотники, егери и члены их семей
  • работники мастерских по переработке пушно-мехового сырья и члены их семей ветеринарные работники и члены их семей
  • владельцы собак и члены их семей
  • работники звероферм, заповедников и зоопарков и члены их семей
  • лица, ранее оперированные или состоящие на диспансерном учете по поводу эхинококкозов и члены их семей
  • амбулаторные и стационарные больные по клиническим и эпидемиологическим показаниям и члены их семей
Плановое обследование групп риска, регистрацию и учет с последующей диспансеризацией проводит инфекционист (при его отсутствии врач общей практики) медицинской организации по месту прикрепления.
 

Мониторинг состояния пациента [3,10]:

Диспансерное наблюдение за лицами с СЕ, СЕ1-СЕ5 и/или с положительным результатом ИФА, во время и после лечения албендазолом, после хирургического лечения проводит инфекционист (при его отсутствии врач общей практики) медицинской организации по месту прикрепления. Лица, подвергшиеся хирургическому лечению дополнительно наблюдаются у хирурга медицинской организации по месту жительства с обязательным информированием инфекциониста.

Мониторинг пациентов с цистным эхинококкозом печени (схема)


 

Индикаторы эффективности лечения:

Эффективность противопаразитарного лечения

  • регресс симптомов болезни;
  • нормализация показателей ОАК и БАК;
  • положительная динамика УЗИ стадии (уменьшение размеров кист, переход в СЕ4-СЕ5);
  • положительная рентгенологическая динамика (если сочетанный эхинококкоз легких) – уменьшение размеров кист, спадение полости кисты, кальцификация стенок кисты и др.;
  • КТ/МРТ контроль – уменьшение объема поражения, признаки кальцификации
  • ИФА – отрицательный результат (однако ИФА может оставаться положительным (!) при наличии вышеперечисленных условий).

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
При необходимости проведения консервативного стационарного лечения госпитализация проводится в инфекционный (при отсутствии последнего - терапевтический) стационар.
При отсутствии эффекта от лечения албендазолом (нет уменьшения размеров кисты и переход стадий СЕ1 и СЕ2; СЕ3а и СЕ3b в С4-С5 при УЗИ-контроле), развитии осложнений дальнейшая лечебная тактика должна быть определена в пользу хирургического лечения после консультации хирурга.
Все малоинвазивные и открытые хирургические вмешательства при цистном эхинококкозе печени должны проводиться в условиях хирургического стационара. Хирургическое лечение с указанием показаний для оперативного вмешательства проводится согласно соответствующему клиническому протоколу диагностики и лечения.
NB! Хирургическое лечение эхинококкоза печени на стадиях СЕ4 и СЕ5 (неактивные, неживые) показано только при развитии осложнений (абсцедирование, прорыв, и т д). Бессимптомный эхинококкоз печени в стадии СЕ4 и СЕ5 (омелотворения, неактивные) не требует хирургического или консервативного лечения. 
 
Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень

Хирургическое лечение: 3 основных метода хирургического лечения эхинококкоза печени (в зависимости от полноты удаления фиброзной капсулы)

  • Удаление элементов эхинококковой кисты с оставлением фиброзной капсулы паразита (эхинококкэктомия);
  • Удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой паразита (перицистэктомия);
  • Удаление эхинококковой кисты путем резекции печени.

 
Мининвазивное хирургическое вмешательство
Чрескожная пункция кисты под контролем УЗИ или КТ PAIR (Пункция, аспирация, инъекция, повторная аспирация) [14].
 
Методика PAIR
 
Показания для PAIR:

  • Стадии СЕ1 и СЕ3а
  • При обнаружении эхинококковых (гидатидных) кист размером более 5,0 см в диаметре (СЕ1 и СЕ3)
  • Пациенты, которым противопоказана объемная операция
  • У тяжелой категории больных с сочетанным эхинококкозом легких, печени, селезенки, сердца, головного мозга сопряженных с высокой травматичностью вмешательств.

 
Противопоказания для PAIR

  • Неактивное или кальцинированное поражение
  • Кисты, связывающиеся с желчным деревом
  • Кисты в брюшной полости
  • Пациенты, имеющие аллергические реакции на те или иные компоненты необходимые для проведения PAIR

 
Риски процедуры PAIR

  • при пункции (кровотечение, механические поражения других тканей, инфекции)
  • Анафилактический шок или другие аллергические реакции
  • Диссеминация содержимого кисты при пункции
  • Химический (склерозирующий) холангит, если кисты связываются с билиарным деревом при введении алкоголя
  • Токсическая реакция алкоголя или гипертонического солевого раствора при больших кистах
  • Побочные эффекты противопаразитарных препаратов
  • Гепатотоксичность (преходящее повышение аминотрансфераз), нейтропения, тромбоцитопения, алопеция

 
Индикаторы эффективности лечения: смотрите Амбулаторный уровень

  • Отсутствие патологических образований по данным лучевых методов исследования;
  • нормализация физикальных показателей организма.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

  • первичное обследование (при наличии клинико-лабораторных или инструментальных признаков заболевания);
  • предоперационная подготовка пациентов (в рамках комплекса периоперационной химиопрофилактики заболевания), при невозможности ее проведения на амбулаторном уровне;
  • выраженные клинические признаки заболевания, в том числе, на фоне проводимой химиотерапии (албендазол) при наличии эхинококковых (гидатидных) кист размером менее 5,0 см в диаметре или в случаях, не подлежащих хирургическому лечению;
  • развитие токсического гепатита на фоне проводимой химиотерапии (албендазол). отсутствие эффекта от противопаразитарного лечения (особенно стадии СЕ2 и СЕ3b);
  • наличие очагового и/или кистозного паразитарного поражения >5 см в диаметре.

Показания для экстренной госпитализации:
  • разрыв эхинококковой кисты в брюшную полость.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1) Schantz PM, Kern P, Brunetti E. Echinococcosis. In Tropical Infectious Diseases. 2011. p.824-838 2) Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638с. 3) Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей.- М.: Изд.БИНОМ, 2015.- 640 –С.535-548. 4) Brunetti E., Kern P., Vuitton D.A. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. //ActaTropica, 2010. – Vol.114,N1. – P.1-16. 5) Patkowski W, Krasnodębski M, Grąt M, Masior L, Krawczyk M. Surgical treatment of hepatic Echinococcusgranulosus. PrzGastroenterol. 2017;12(3):199-202. Brunetti E, Tamarozzi F, Macpherson C, Filice C, Piontek MS, Kabaalioglu A, Dong Y, Atkinson N, Richter J, Schreiber-Dietrich D, Dietrich CF. Ultrasound and Cystic Echinococcosis.Ultrasound Int Open. 2018 Sep;4(3):E70-E78. doi: 10.1055/a-0650-3807. Epub 2018 Oct 23. 6) Velasco-Tirado V, Alonso-Sardón M, Lopez-Bernus A, Romero-Alegría Á, Burguillo FJ, Muro A, et al. Medical treatment of cystic echinococcosis: Systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2018;18(1):306. 7) Bostanci O, Kartal K, Yazici P., et al. Laparoscopic versus open surgery for hydatid disease of the liver. A single center experience. // Ann ItalChir., 2016. – V.87. –P.237-241. 8) Gavara CG, López-Andújar R, Ibáñez TB, RamiaÁngel JM, MoyaHerraiz A, OrbisCastellanos F, et al. Review of the treatment of liver hydatid cysts. World J Gastroenterol. 2015;21(1):124. 9) ПриказМинистранациональнойэкономикиРеспубликиКазахстан№283от 31 марта 2015 года «Санитарные правила Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний». (п.7. Требования к организации и проведению мероприятий по предупреждению эхинококкоза и альвеококкоза). 10) Musaev GK, Sharipov RK, Fatyanova AS, Levkin VV, Ishchenko AI, Zuyev VM. [Echinococcosis and pregnancy: approaches to the treatment].Khirurgiia (Mosk). 2019;(5):38-41. doi: 10.17116/hirurgia201905138. 11) Schwarze V, Marschner C, Negrão de Figueiredo G, Rübenthaler J, Clevert DA. Single-Center Study: Evaluating the Diagnostic Performance and Safety of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) in Pregnant Women to Assess Hepatic Lesions.UltraschallMed. 2019 Jul 30. doi: 10.1055/a-0973-8517. [Epubaheadofprint] 12) Celik S1, Okyay O2, Karaman E3, Sert ÖZ4, Cim N3, Okyay TY3. Analysis of factors affecting outcomes of pregnancy complicated by Echinococcus: an algorithm for approach and management. ArchGynecolObstet. 2018 Jul;298(1):103-110. doi: 10.1007/s00404-018-4792-7. Epub 2018 May 21. 13) Erçetin C, Özden I, Iyibozkurt C, Güven K, Serin K, Bilge O, Tekant Y, Alper A, Emre A. Hepatic hydatid disease requiring urgent treatment during pregnancy.UlusTravmaAcilCerrahiDerg. 2013 Mar;19(2):119-22. doi: 10.5505/tjtes.2013.21548. 14) Popa AC, Akhan O, Petruţescu MS, Popa LG, Constantin C, Mihăilescu P, Creţu CM, Botezatu C, Mastalier B. New Options in the Management of Cystic Echinococcosis - A Single Centre Experience Using Minimally Invasive Techniques.Chirurgia (Bucur). 2018 Jul-Aug;113(4):486-496. doi: 10.21614/chirurgia.113.4.486.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

  1. Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, председатель правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», профессор, академик РАН;
  2. Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, заместитель председателя правления по научно-клинической и инновационной деятельности АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», профессор;
  3. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Медицинский университет Караганды», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию;
  4. Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и итропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»;
  5. Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»;
  6. Баймаханов Жасулан Болатбекович – доктор PhD, главный научный сотрудник, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова»;
  7. Каниев Шокан Ахметбекович – СНС, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» руководитель отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени;
  8. Барлыбай Райхан Алихановна – кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики отделения лучевой диагностики АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
  9. Байгуисова Динара Зулкарнаевна – заведующая отделением лучевой диагностики АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
  10. Байекеева Кулайша Талипхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», главный внештатный инфекционист города Алматы.
  11. Утепбергенова Гулмира Алкеновна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии Международный Казахско-Турецкий Университет имени Х.А. Яссави.
  12. Калиева Мира Маратовна – доцент кафедры клинической фармакологии, НАО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», клинический фармаколог.

Конфликт интересов: нет.


Рецензенты:

  1. Рамазанов Манас Ембергенович – доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №7» УЗ г. Алматы.
  2. Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, ТОО «Mediterra» руководитель отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Цистный_эхинококкоз_(печени)_у_взрослых.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх