Церебральный венозный тромбоз

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

• выраженная, диффузная головная боль (90% случаев), головная боль похожая на «раскат грома» как при САК (5-10% случаев);
• начало заболевания острое (до 48 часов) или подострое (от 48 часов до 30 дней), с предшествующей головной болью;
• головная боль может развиваться от нескольких часов до нескольких недель;
• изолированная головная боль без очаговых неврологических симптомов или отек дисков зрительных нервов встречается у 15-25% пациентов с ЦВТ;
• тошнота;
• судорожный синдром (40% случаев);
• очаговый неврологический дефицит (гемипарез, афазия) (20% случаев);
• угнетение уровня сознания (14% случаев);
• диплопия;
• потеря зрения (13% случаев);
• подъем АД;
• психомоторное возбуждение, психоз.

• чаще возникает у беременных женщин и женщин в послеродовом периоде (период родов и 2-3 недели после родов — до 80%). Риск нарастает при кесаревом сечении, увеличении возраста беременной, наличие коморбидных состояний: артериальной гипертензии, интеркуррентной инфекции и патологической рвоты беременных [2];

• заболевания крови, гиперкоагуляционные состояния, антифосфолипидный синдром (который может манифестировать в виде ЦВТ во время беременности) [3];
• дефицит белка S и C, дефицит антитромбина III, наличие волчаночного антикоагулянта и мутация фактора V Лейдена;
• синуситы (субдуральная эмпиема) — воспалительные заболевания в области лица, уха, придаточных пазух носа, менингит, опухоли;
• артериальная гипертензия;
• травма и операции;
• внутричерепная гипотензия;
• прием некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, эпсилон-аминокапроновая кислота, талидомид, тамоксифен, эритропоэтин, фитоэстрогены, L-аспарагиназа, оральные контрацептивы, включая препараты третьего поколения).
• другие [4].

• уровень сознания: от нормального до комы;
• гемианопсия;
• паралич глазодвигательного и отводящего нервов;
• слабость лицевых мышц/парез лицевого нерва;
• если тромбоз распространяется на яремную вену, у пациента может развиться поражение IX, X, XI и XII черепных нервов с синдромом яремного отверстия;
• гемипарез, параплегии верхних или нижних конечностей;
• отек диска зрительного нерва;
• тромбоз кавернозного синуса с обструкцией глазных вен может проявиться экзофтальмом и ипсилатеральным периорбитальным отеком;
• расширение вен на лице или в зоне верхне-передних отделов грудной клетки «голова медузы»;
• цианоз слизистой оболочки носа;
• петехии и экхимозы, носовые и десневые кровотечения при тромботической тромбоцитопенической пурпуре;
• глухота.

 
Общий анализ крови:

• полицитемия;
• снижение количества тромбоцитов как индикатор наличия тромботической тромбоцитопенической пурпуры;
• лейкоцитоз;
• повышение скорости оседания эритроцитов;
• если в качестве лечения используется гепарин, следует контролировать количество тромбоцитов на предмет тромбоцитопении;

• белок мочи (нефротический синдром), референсное значение - не более 0,033 г/л.

• печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин (цирроз печени);
• глюкоза крови;
• общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП;
• электролиты крови (калий, натрий, кальций);
• мочевина, креатинин;
• общий белок;
• коагулограмма (фибриноген, МНО, АЧТВ, ПДФ, ПТИ);
• газы крови – РаО2, РаСО2;
• мониторинг противовоспалительных маркеров (СРБ, лейкограмма, СОЭ, прокальцитониновый тест) [5].

• уровень гомоцистеина;
• анализ на АФС-синдром: волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные и антикардиолипидные антитела, антитела к b2-гликопротеину;
• исследование количественного D-димера: (УД-В) [5]

• обследования пациентов, организм которых не реагирует обычным образом на гепарин: определение дефицита антитромбина III, определение мутации фактора V Лейдена; антитела к двухцепочечной ДНК; антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА); мутации протромбина G20210A; определение концентрации или активности протеина С; определение концентрации или активности протеина S;[1]
• антиядерные антитела (антинуклеарные антитела) для выявления системной красной волчанки, гранулематоза Вегенера и височного артериита;
• уровни комплемента (С3, С4) для выявления состоянии, связанных с врождённым дефицитом белков системы комплемента.

 
Инструментальные исследования:

• Компьютерная томография (КТ) (необходимо проводить с соответствующей защитой живота беременным женщинам) является важным методом визуализации, так как это первый метод исследования в приемном отделении. Возможно выявление признаков инфаркта мозга, которые не соответствует артериальному типу инсульта. Тем не менее, в отсутствие геморрагического компонента, наличие инфаркта может быть отсроченным на 48-72 часов. Также, КТ проводится для дифференциальной диагностики, с целью исключения таких состояний, как новообразование, и для оценки сопутствующих поражений, таких как субдуральная эмпиема. КТ сканирование пазухи необходимо для оценки синусита, в то время как КТ сосцевидного отростка может быть информативно при тромбозе латерального синуса.

• В некоторых случаях на контрастных КТ изображениях появляется признак «пустой дельты» (empty delta sign) в результате усиления коллатеральных вен в стенках верхнего сагиттального синуса, окружающих не усиленный тромб в синусе. Раннее разделение верхнего сагиттального синуса может дать ложный признак дельты. Плотный знак «треугольника», образованный свежим сгустком крови в верхнем сагиттальном синусе, и признак «шнура», представляющий тромбированную корковую вену, встречаются реже.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает характер инфаркта мозга, который не соответствует бассейну окклюдированной артерии. Может выявить отсутствие феномена потери сигнала в нормальных венозных синусах. Интенсивность магнитно-резонансного сигнала венозного тромба меняется в зависимости от времени визуализации с момента образования тромба. В острой фазе интенсивность тромба низкая. Первую неделю венозный тромб изоинтенсивный на T1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивный на T2-взвешенных изображениях из-за увеличенного дезоксигемоглобина. Ко второй неделе тромб содержит метгемоглобин, который приводит к гиперинтенсивности на T1- и T2-взвешенных изображениях. Основными ранними признаками ЦВТ на МРТ без контрастирования являются сочетание отсутствия пустоты потока с изменением интенсивности сигнала в синусе.
• КТ венография обеспечивает быстрый и надежный способ обнаружения ЦВТ. При данном исследовании вероятность выявляемости ЦВТ больше в подострых или хронических стадиях из-за различной плотности тромба в синусах. Из-за кортикальной кости, плотно прилегающей к синусу, костный артефакт может мешать визуализации расширенного синуса.  КТ венография практически эквивалентна магнитно-резонансной венографии при диагностике ЦВТ. Однако недостатками КТ венографии являются: радиационное воздействие, потенциальная аллергия на йодсодержащий контраст и проблемы с использованием контраста при плохой функции почек.
• Магнитно-резонансная венография (МРВ) Результаты МРТ зависят от «возраста» тромба, так как интенсивность сигнала меняется. Таким образом, интерпретация МРТ требует детального понимания эволюционных изменений, которые видны рентгенологически. Остро сформировавшийся тромб труднее обнаружить в период от 0 до 7 дней, но ко 2-й неделе обнаруживается легче, и на Т1 и Т2 взвешенных изображениях проявляется как гипертенсивный сигнал. Комбинация патологического сигнала в венозном синусе в сочетании с отсутствием кровотока на МРВ подтверждает диагноз тромбоза вен головного мозга. Наиболее часто используемые методы МРВ - это времяпролетная ангиография (Time Of Flow - TOF) и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Метод двумерного TOF является наиболее часто используемым в настоящее время методом диагностики ЦВТ, поскольку двумерный TOF обладает превосходной чувствительностью к медленному течению по сравнению с трехмерным TOF (УД-В).
• Церебральная ангиография, если после МРТ и МРВ диагноз все еще остается под вопросом, то назначается ангиография. Ангиография позволяет лучше визуализировать вены головного мозга и помогает идентифицировать анатомические варианты нормальной венозной анатомии, которые имитируют церебральный венозный тромбоз. Он полезен в редких случаях изолированного тромбоза кортикальной вены без тромбоза синусов и может иметь косвенные признаки, такие как расширенные и извилистые «штопорообразные» коллатерали вен, свидетельство того, что может быть тромбоз ниже по течению от синуса [4].
• ЭЭГ - для оценки судорог и исключения эпилепсии.

 
Показания для консультации специалистов:

• анестезиолог – реаниматолог – при нарушении витальных функций и решения вопроса о переводе в отделение интенсивной терапии
• гематолог – для определения гиперкоагуляционных состояний, гематологических заболеваний;
• терапевт, кардиолог, ревматолог и другие специалисты - для диагностики сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательства по другим нозологиям, по показаниям;
• акушер – гинеколог - для диагностики и лечения женщин при беременности и в после родовом периоде.

Диагностический алгоритм (схема):

---

[1] Эти анализы не следует проводить, пока пациент находится на антикоагулянтной терапии.
 

• коррекция жизнеугрожающих осложнений: ВЧК, повышение ВЧД, судороги, кома.
• если у пациента развился судорожный синдром, то следует начать специфическую противосудорожную терапию. Если судорожного синдрома не наблюдалось, то не рекомендуется профилактическое введение антиэпилептических препаратов. Продолжение лечения в дальнейшем с учетом результатов ЭЭГ и оценки риска возникновения повторных судорог (УД-В) [8];
• при наличии судорожного синдрома у беременных: практически все антиконвульсанты обладают тератогенным эффектом, особенно в первом триместре беременности. Но риск гипоксии и ацидоза у матери и плода во время судорог оправдывает применение этой группы препаратов. Необходимо:

• контролировать уровень концентрации антиконвульсантов в крови, учитывая изменения фармакокинетики во время беременности.
• помнить о том, что антиконвульсанты изменяют метаболизм фолиевой кислоты и фитоменадиона (витамина К): дополнительный прием Фолиевой кислоты и ее производных и фитоменадион (витамин К).

• в случае повышения ВЧД, поднятие головного конца кровати на 30 градусов, возможно назначение маннитола струйно, для снижения ВЧД. Необходимо перевести пациента в отделение интенсивной терапии для тщательного мониторинга ВЧД, с консультацией нейрохирурга, в случае если пациент декомпенсирован, то требуется хирургическое вмешательство (УД-С).
• в случае повышения ВЧД у беременных [9] необходимо проведение адекватной оксигенации с учетом следующих моментов:

• наличия риска констрикции сосудов матки с развитием гипоксии и ацидоза у плода при значительной гипервентиляции;
• наличия риска снижения маточного кровотока на фоне снижения сердечного выброса, обусловленного ИВЛ с положительным давлением;
• поддержание нормоволемии и низкого давления в дыхательных путях с целью уменьшения отрицательного воздействия на плод;
• гипервентиляция возможна только как краткосрочное мероприятие при экстренной ситуации;

• Применение осмотического диуретика маннитола. Лечебная доза от 0.25 до 2 г/кг. массы тела вводится в/в капельно в течение 30-60 минут, при необходимости после первой дозы можно повторить через 4 – 8 часов (1 или 2 раза). Профилактическая доза — 0,5 г/кг. массы тела, максимальная суточная доза не должна превышать 200 г., введение: в/в медленно струйно или капельно.
• Учесть следующие факты: эффект действия маннитола на ВЧД непродолжителен (1-2 часа) и развивается на пике через 30-40 минут после внутривенного введения;
• Высока вероятность развития, так называемого феномена "отдачи", когда через 2-3 часа ВЧД увеличивается до прежних значений и выше;
• Вероятность развития гиповолемии за счет диуретического эффекта и увеличения осмоляльности плазмы с дальнейшей дегидратацией плода (эффект кратковременный). Очень мало данных по использованию маннитола при беременности и влиянию на плод. Применение маннитола при беременности и в период лактации возможно в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода или грудного ребенка;
• Применение фуросемида: отсутствует доказательная база по применению у больных с ВЧД;
• Профилактика или лечение состояний, способствующих нарастанию ВЧД: любое напряжение в виде кашля, покашливание или рвоты, лихорадка, судороги [9];
• Введение низкомолекулярного гепарина необходимо остановить за 24 часа до планируемых родов или операции кесарево сечения [4];
• Активное лечение артериальной гипотонии;
• Стероиды не рекомендуются (УД-С);
• При неэффективности консервативного лечения показана декомпрессивная краниотомия. У беременных вопрос о пролонгировании беременности решается в каждом случае индивидуально [11].  

• режим: II
• диета: Стол №15

• лечение взрослых пациентов в острой фазе ЦВТ проводится гепарином натрия в терапевтической дозировке, даже в случаях наличия у пациента внутримозгового кровоизлияния (УД - А).
• лечение пациентов в острой фазе ЦВТ низкомолекулярным гепарином (НМГ) предпочтительней вместо нефракционированного гепарина. Однако, не рекомендуется пациентам с противопоказаниями для НМГ (например, почечная недостаточность) или в ситуациях, когда требуется быстрое изменение антикоагулянтного эффекта (например, пациенты, которым показано нейрохирургическое вмешательство) (УД - В);
• дозу гепарина натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60-85 сек. то есть в 1.5-2.5 раза больше контрольного, МНО в диапазоне 2-3);
• при внутривенном применении оптимальная длительность лечения составляет 7-10 дней, после чего терапию продолжают пероральными антикоагулянтами;
• у беременных и женщин в послеродовом периоде рекомендуется подкожное введение НМГ (не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению, не противопоказан при беременности и лактации (УД — В);
• рекомендовано для антикоагуляции применение полной дозы НМГ вместо НФГ с целью снижения риска тератогенности. Лечение следует продолжать в течение не менее 6 недель после родов, следует избегать применение варфарина натрия из-за тератогенности [12].     

• рекомендуется проведение декомпрессивной трепанации черепа для пациентов в острой фазе с паренхиматозным кровоизлиянием с целью предотвращения летального исхода (УД - А).
• эндоваскулярная хирургия рекомендовано пациентам с абсолютными противопоказаниями для антикоагулянтной терапии или при отсутствии эффекта начальных терапевтических доз антикоагулянтной терапии (УД - С).

• если пациент принимает антикоагулянты введение лечебных доз низкомолекулярного гепарина необходимо прекратить за 24 часа до планируемых родов или операции кесарево сечения [13].        
• при невозможности ожидания - НМГ частично можно нейтрализовать, назначив протамина сульфат (1 мг на 100 ЕД НМГ) и/или фактор свертывания крови VIIа.
• регионарная анестезия показана при отсутствии у пациентки коагулопатий и симптомов внутричерепной гипертензии [14].   
• преимущество регионарной анестезии заключается в том, что она позволяет проводить постоянный мониторинг неврологического статуса.
• общая анестезия показана при повышенном ВЧД [15].   
• цели общей анестезии: контроль вентиляции, предупреждение гипоксии, профилактика нарастания ВЧД, активное лечение артериальной гипотонии.
• при общей анестезии необходимо помнить об инфузионной поддержке перед индукцией; обязательная прекураризация при применении суксаметония хлорида; для интубации трахеи необходима модифицированная быстрая последовательная индукция тиопенталом, рокурония бромидом; гипервентиляцию проводить только при жизнеугрожающем нарастании внутричерепной гипертензии и краткосрочно.
• отрицательное воздействие на плод можно минимизировать адекватной инфузионной терапией у матери и минимизацией рефлекса Вальсальвы.
• наличие или отсутствие внутричерепной гипертензии является определяющим фактором для выбора вида анестезии. Решается коллегиально.
• перед выполнением регионарной анестезии - контроль тромбоэластографии.
• мониторинг неврологического статуса.
• объективное, «незатянутое» принятие решения о нейрохирургическом лечении с переводом в профильное отделение.

• рекомендуется использовать пероральные антикоагулянты (варфарин) в течение индивидуально подобранного периода времени (3–12 месяцев), для предотвращения рецидива ЦВТ и других венозных тромбоэмболических явлений (УД - Б).
• беременным, перенесшим ранее синус-тромбоз, необходим постоянный контроль гемостаза и профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов [9, 16].

• отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ);
• отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.);
• отсутствие повторных кровоизлияний, геморрагической трансформации.
• нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, D-димера (кроме беременных и женщин в послеродовом периоде), биохимические показатели крови, коагулограмма).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

• подозрение на острое нарушение мозгового кровообращения, см. Приложение №4.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.