Войти

Церебральный венозный тромбоз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный (I63.6), Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы (I67.6), Тромбоз церебральных вен во время беременности (O22.5)
Неврология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77

Церебральный венозный тромбоз - это тип инсульта, при котором тромбоз возникает в венозной системе головного мозга, ведущий к окклюзии одной или нескольких вен головного мозга и/или венозного синуса [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Церебральный венозный тромбоз

Код(ы) МКБ-10:
Код Название
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I67.6 Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы
O22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности. Тромбоз церебрального синуса во время беременности
 
Дата разработки протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
АД Артериальное давление
АФС Антифосфолипидный синдром
АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
ВЧД Внутричерепное давление
ВЧК Внутричерепное кровоизлияние
КТ Компьютерная томография
КТВ Компьютерная томография венография
ЛПВП Липопротеины высокой плотности
ЛПНП Липопротеины низкой плотности
МНО Международное нормализованное отношение
МРВ Магнитно-резонансная венография
МРТ Магнитно-резонансная томография
НМГ Низкомолекулярный гепарин
ПДФ Продукты деградации фибриногена
ПТИ Протромбиновый индекс
РКИ Рандомизированные клинические исследования
САК Субарахноидальное кровоизлияние
ТЭЛА Тромбоэмболия лёгочной артерии
ЦВТ Церебральный венозный тромбоз
ЦМВ Цитомегаловирусная инфекция 
ЧМТ Черепно-мозговая травма
ЭЭГ Электроэнцефалография
 
Пользователи протокола: неврологи, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика
 
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация


Классификация: нет.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

  • выраженная, диффузная головная боль (90% случаев), головная боль похожая на «раскат грома» как при САК (5-10% случаев);
  • начало заболевания острое (до 48 часов) или подострое (от 48 часов до 30 дней), с предшествующей головной болью;
  • головная боль может развиваться от нескольких часов до нескольких недель;
  • изолированная головная боль без очаговых неврологических симптомов или отек дисков зрительных нервов встречается у 15-25% пациентов с ЦВТ;
  • тошнота;
  • судорожный синдром (40% случаев);
  • очаговый неврологический дефицит (гемипарез, афазия) (20% случаев);
  • угнетение уровня сознания (14% случаев);
  • диплопия;
  • потеря зрения (13% случаев);
  • подъем АД;
  • психомоторное возбуждение, психоз.

Анамнез:
  • чаще возникает у беременных женщин и женщин в послеродовом периоде (период родов и 2-3 недели после родов — до 80%). Риск нарастает при кесаревом сечении, увеличении возраста беременной, наличие коморбидных состояний: артериальной гипертензии, интеркуррентной инфекции и патологической рвоты беременных [2];

Предрасполагающие заболевания и состояния:
  • заболевания крови, гиперкоагуляционные состояния, антифосфолипидный синдром (который может манифестировать в виде ЦВТ во время беременности) [3];
  • дефицит белка S и C, дефицит антитромбина III, наличие волчаночного антикоагулянта и мутация фактора V Лейдена;
  • синуситы (субдуральная эмпиема) — воспалительные заболевания в области лица, уха, придаточных пазух носа, менингит, опухоли;
  • артериальная гипертензия;
  • травма и операции;
  • внутричерепная гипотензия;
  • прием некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, эпсилон-аминокапроновая кислота, талидомид, тамоксифен, эритропоэтин, фитоэстрогены, L-аспарагиназа, оральные контрацептивы, включая препараты третьего поколения).
  • другие [4].

Физикальное обследование:
  • уровень сознания: от нормального до комы;
  • гемианопсия;
  • паралич глазодвигательного и отводящего нервов;
  • слабость лицевых мышц/парез лицевого нерва;
  • если тромбоз распространяется на яремную вену, у пациента может развиться поражение IX, X, XI и XII черепных нервов с синдромом яремного отверстия;
  • гемипарез, параплегии верхних или нижних конечностей;
  • отек диска зрительного нерва;
  • тромбоз кавернозного синуса с обструкцией глазных вен может проявиться экзофтальмом и ипсилатеральным периорбитальным отеком;
  • расширение вен на лице или в зоне верхне-передних отделов грудной клетки «голова медузы»;
  • цианоз слизистой оболочки носа;
  • петехии и экхимозы, носовые и десневые кровотечения при тромботической тромбоцитопенической пурпуре;
  • глухота.

Лабораторные исследования:

 
Общий анализ крови:

  • полицитемия;
  • снижение количества тромбоцитов как индикатор наличия тромботической тромбоцитопенической пурпуры;
  • лейкоцитоз;
  • повышение скорости оседания эритроцитов;
  • если в качестве лечения используется гепарин, следует контролировать количество тромбоцитов на предмет тромбоцитопении;
Общий анализ мочи:
  • белок мочи (нефротический синдром), референсное значение - не более 0,033 г/л.
Биохимический анализ крови:
  • печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин (цирроз печени);
  • глюкоза крови;
  • общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП;
  • электролиты крови (калий, натрий, кальций);
  • мочевина, креатинин;
  • общий белок;
  • коагулограмма (фибриноген, МНО, АЧТВ, ПДФ, ПТИ);
  • газы крови – РаО2, РаСО2;
  • мониторинг противовоспалительных маркеров (СРБ, лейкограмма, СОЭ, прокальцитониновый тест) [5].
Специфические анализы для определения генеза заболевания:
  • уровень гомоцистеина;
  • анализ на АФС-синдром: волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные и антикардиолипидные антитела, антитела к b2-гликопротеину;
  • исследование количественного D-димера: (УД-В) [5]
Единица измерения Взрослые 1-й триместр 2-триместр 3-й триместр
мг/л или мкг/мл < 0.5                0.05 - 0.95 0.32 - 1.29       0.13 -1.7
мкг/л или нг/мл < 500 50 - 950 320 - 1290 130 - 1700
нмоль/л < 2.7 0.3 - 5.2 1.8 - 7.1 0.7 - 9.3

 

  • обследования пациентов, организм которых не реагирует обычным образом на гепарин: определение дефицита антитромбина III, определение мутации фактора V Лейдена; антитела к двухцепочечной ДНК; антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА); мутации протромбина G20210A; определение концентрации или активности протеина С; определение концентрации или активности протеина S;[1]
  • антиядерные антитела (антинуклеарные антитела) для выявления системной красной волчанки, гранулематоза Вегенера и височного артериита;
  • уровни комплемента (С3, С4) для выявления состоянии, связанных с врождённым дефицитом белков системы комплемента.

 
Инструментальные исследования:

  • Компьютерная томография (КТ) (необходимо проводить с соответствующей защитой живота беременным женщинам) является важным методом визуализации, так как это первый метод исследования в приемном отделении. Возможно выявление признаков инфаркта мозга, которые не соответствует артериальному типу инсульта. Тем не менее, в отсутствие геморрагического компонента, наличие инфаркта может быть отсроченным на 48-72 часов. Также, КТ проводится для дифференциальной диагностики, с целью исключения таких состояний, как новообразование, и для оценки сопутствующих поражений, таких как субдуральная эмпиема. КТ сканирование пазухи необходимо для оценки синусита, в то время как КТ сосцевидного отростка может быть информативно при тромбозе латерального синуса.
  • В некоторых случаях на контрастных КТ изображениях появляется признак «пустой дельты» (empty delta sign) в результате усиления коллатеральных вен в стенках верхнего сагиттального синуса, окружающих не усиленный тромб в синусе. Раннее разделение верхнего сагиттального синуса может дать ложный признак дельты. Плотный знак «треугольника», образованный свежим сгустком крови в верхнем сагиттальном синусе, и признак «шнура», представляющий тромбированную корковую вену, встречаются реже.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает характер инфаркта мозга, который не соответствует бассейну окклюдированной артерии. Может выявить отсутствие феномена потери сигнала в нормальных венозных синусах. Интенсивность магнитно-резонансного сигнала венозного тромба меняется в зависимости от времени визуализации с момента образования тромба. В острой фазе интенсивность тромба низкая. Первую неделю венозный тромб изоинтенсивный на T1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивный на T2-взвешенных изображениях из-за увеличенного дезоксигемоглобина. Ко второй неделе тромб содержит метгемоглобин, который приводит к гиперинтенсивности на T1- и T2-взвешенных изображениях. Основными ранними признаками ЦВТ на МРТ без контрастирования являются сочетание отсутствия пустоты потока с изменением интенсивности сигнала в синусе.
  • КТ венография обеспечивает быстрый и надежный способ обнаружения ЦВТ. При данном исследовании вероятность выявляемости ЦВТ больше в подострых или хронических стадиях из-за различной плотности тромба в синусах. Из-за кортикальной кости, плотно прилегающей к синусу, костный артефакт может мешать визуализации расширенного синуса.  КТ венография практически эквивалентна магнитно-резонансной венографии при диагностике ЦВТ. Однако недостатками КТ венографии являются: радиационное воздействие, потенциальная аллергия на йодсодержащий контраст и проблемы с использованием контраста при плохой функции почек.
  • Магнитно-резонансная венография (МРВ) Результаты МРТ зависят от «возраста» тромба, так как интенсивность сигнала меняется. Таким образом, интерпретация МРТ требует детального понимания эволюционных изменений, которые видны рентгенологически. Остро сформировавшийся тромб труднее обнаружить в период от 0 до 7 дней, но ко 2-й неделе обнаруживается легче, и на Т1 и Т2 взвешенных изображениях проявляется как гипертенсивный сигнал. Комбинация патологического сигнала в венозном синусе в сочетании с отсутствием кровотока на МРВ подтверждает диагноз тромбоза вен головного мозга. Наиболее часто используемые методы МРВ - это времяпролетная ангиография (Time Of Flow - TOF) и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Метод двумерного TOF является наиболее часто используемым в настоящее время методом диагностики ЦВТ, поскольку двумерный TOF обладает превосходной чувствительностью к медленному течению по сравнению с трехмерным TOF (УД-В).
  • Церебральная ангиография, если после МРТ и МРВ диагноз все еще остается под вопросом, то назначается ангиография. Ангиография позволяет лучше визуализировать вены головного мозга и помогает идентифицировать анатомические варианты нормальной венозной анатомии, которые имитируют церебральный венозный тромбоз. Он полезен в редких случаях изолированного тромбоза кортикальной вены без тромбоза синусов и может иметь косвенные признаки, такие как расширенные и извилистые «штопорообразные» коллатерали вен, свидетельство того, что может быть тромбоз ниже по течению от синуса [4].
  • ЭЭГ - для оценки судорог и исключения эпилепсии.

 
Показания для консультации специалистов:

  • анестезиолог – реаниматолог – при нарушении витальных функций и решения вопроса о переводе в отделение интенсивной терапии
  • гематолог – для определения гиперкоагуляционных состояний, гематологических заболеваний;
  • терапевт, кардиолог, ревматолог и другие специалисты - для диагностики сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательства по другим нозологиям, по показаниям;
  • акушер – гинеколог - для диагностики и лечения женщин при беременности и в после родовом периоде.

Диагностический алгоритм (схема):




[1] Эти анализы не следует проводить, пока пациент находится на антикоагулянтной терапии.
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Артериальный инсульт Единство симптомов заболевания 1. Анамнез
2. Лабораторные исследования
3. Данные КТ венографии/МРВ
  1. Отсутствие признаков церебрального тромбоза на КТ венографии/МРВ;
  2. Зона ишемии, четко привязанная к определенному артериальному бассейну.
Коагулопатии Единство симптомов заболевания 1. Анамнез
2. Лабораторные исследования


 
1. ингибиторы VIII фактора свертывания крови или гепарина
Болезнь Виллебранда Определение генеза заболевания и в последующем для назначения специфического лечения 1. Анамнез
2. Лабораторные исследования


 
1. Отсутствие антигена к фактору фон Виллебранда
Менингит Единство симптомов заболевания 1. Анамнез
2. Лабораторные исследования


 
1. Отсутствие изменении ликвора свойственного для менингита (бактериального, серозного, туберкулезного);
2. Отсутствие менингеальных знаков
 
N.B! Большое одностороннее поражение полушария или задней черепной ямки, выявленное на КТ или МРТ, является противопоказанием для люмбальной пункции!
Синдромы кавернозного синуса Единство симптомов заболевания 1. Анамнез
2. Лабораторные исследования
3. Данные КТ венографии/МРВ
1. Отсутствие инфекционного процесса (отогенного, одонтогенного или синусогенного);
2. На нейровизуализации имеется тромбоз (закупорка) кавернозного (пещеристого) синуса;
3. Клинически: хемоз
Цитомегаловирусный энцефалит при ВИЧ Единство симптомов заболевания 1. Анамнез (ВИЧ инфекция)
2. Лабораторные исследования
3. Данные КТ венографии/МРВ
1. Анамнез (ВИЧ инфекция)
2. Положительный анализ на ВИЧ и/или ЦМВ
3. Снижение числа лимфоцитов CD4 менее 50 мкл-1 [6]
4. Клиника СПИДа
Травма головы Единство симптомов заболевания 1. Анамнез
2. Лабораторные исследования
3. Данные КТ венографии/МРВ
1. Анамнез (факт травмы, следы травмы)
2. Признаки перелома черепа на КТ/ рентген
Внутричерепной эпидуральный абсцесс/ Субдуральная эмпиема Единство симптомов заболевания 1. Анамнез
2. Лабораторные исследования
3. Данные КТ венографии/МРВ
1. Признаки абсцесса/эмпиемы на МРТ с контрастом 
2. Наличие инфекции и определение возбудителей при лабораторных исследованиях
Изолированный нейросаркоидоз Единство симптомов заболевания 1. Анамнез
2. Лабораторные исследования
3. Данные КТ венографии/МРВ
1. Наличие нейроэндокринных нарушений: несахарный диабет, гиперпролактинемия, аменорея, синдром Иценко—Кушинга [7]
2. На МРТ поражение
перивентрикулярного вещества головного мозга, гипоталамуса и гипофиза, краниальных нервов, поражение менингеальных оболочек с накоплением контраста и гидроцефалия
Идиопатическая внутричерепная гипертензия Единство симптомов заболевания 1. Анамнез
2. Лабораторные исследования
3. Данные КТ венографии/МРВ
Отсутствие специфических признаков инсульта на нейровизуализации

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
  • коррекция жизнеугрожающих осложнений: ВЧК, повышение ВЧД, судороги, кома.
  • если у пациента развился судорожный синдром, то следует начать специфическую противосудорожную терапию. Если судорожного синдрома не наблюдалось, то не рекомендуется профилактическое введение антиэпилептических препаратов. Продолжение лечения в дальнейшем с учетом результатов ЭЭГ и оценки риска возникновения повторных судорог (УД-В) [8];
  • при наличии судорожного синдрома у беременных: практически все антиконвульсанты обладают тератогенным эффектом, особенно в первом триместре беременности. Но риск гипоксии и ацидоза у матери и плода во время судорог оправдывает применение этой группы препаратов. Необходимо:
  • контролировать уровень концентрации антиконвульсантов в крови, учитывая изменения фармакокинетики во время беременности.
  • помнить о том, что антиконвульсанты изменяют метаболизм фолиевой кислоты и фитоменадиона (витамина К): дополнительный прием Фолиевой кислоты и ее производных и фитоменадион (витамин К).
  • в случае повышения ВЧД, поднятие головного конца кровати на 30 градусов, возможно назначение маннитола струйно, для снижения ВЧД. Необходимо перевести пациента в отделение интенсивной терапии для тщательного мониторинга ВЧД, с консультацией нейрохирурга, в случае если пациент декомпенсирован, то требуется хирургическое вмешательство (УД-С).
  • в случае повышения ВЧД у беременных [9] необходимо проведение адекватной оксигенации с учетом следующих моментов:
  • наличия риска констрикции сосудов матки с развитием гипоксии и ацидоза у плода при значительной гипервентиляции;
  • наличия риска снижения маточного кровотока на фоне снижения сердечного выброса, обусловленного ИВЛ с положительным давлением;
  • поддержание нормоволемии и низкого давления в дыхательных путях с целью уменьшения отрицательного воздействия на плод;
  • гипервентиляция возможна только как краткосрочное мероприятие при экстренной ситуации;
  • Применение осмотического диуретика маннитола. Лечебная доза от 0.25 до 2 г/кг. массы тела вводится в/в капельно в течение 30-60 минут, при необходимости после первой дозы можно повторить через 4 – 8 часов (1 или 2 раза). Профилактическая доза — 0,5 г/кг. массы тела, максимальная суточная доза не должна превышать 200 г., введение: в/в медленно струйно или капельно.
  • Учесть следующие факты: эффект действия маннитола на ВЧД непродолжителен (1-2 часа) и развивается на пике через 30-40 минут после внутривенного введения;
  • Высока вероятность развития, так называемого феномена "отдачи", когда через 2-3 часа ВЧД увеличивается до прежних значений и выше;
  • Вероятность развития гиповолемии за счет диуретического эффекта и увеличения осмоляльности плазмы с дальнейшей дегидратацией плода (эффект кратковременный). Очень мало данных по использованию маннитола при беременности и влиянию на плод. Применение маннитола при беременности и в период лактации возможно в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода или грудного ребенка;
  • Применение фуросемида: отсутствует доказательная база по применению у больных с ВЧД;
  • Профилактика или лечение состояний, способствующих нарастанию ВЧД: любое напряжение в виде кашля, покашливание или рвоты, лихорадка, судороги [9];
  • Введение низкомолекулярного гепарина необходимо остановить за 24 часа до планируемых родов или операции кесарево сечения [4];
  • Активное лечение артериальной гипотонии;
  • Стероиды не рекомендуются (УД-С);
  • При неэффективности консервативного лечения показана декомпрессивная краниотомия. У беременных вопрос о пролонгировании беременности решается в каждом случае индивидуально [11].  

Немедикаментозное лечение:
  • режим: II
  • диета: Стол №15
 
Медикаментозное лечение:
  • лечение взрослых пациентов в острой фазе ЦВТ проводится гепарином натрия в терапевтической дозировке, даже в случаях наличия у пациента внутримозгового кровоизлияния (УД - А).
  • лечение пациентов в острой фазе ЦВТ низкомолекулярным гепарином (НМГ) предпочтительней вместо нефракционированного гепарина. Однако, не рекомендуется пациентам с противопоказаниями для НМГ (например, почечная недостаточность) или в ситуациях, когда требуется быстрое изменение антикоагулянтного эффекта (например, пациенты, которым показано нейрохирургическое вмешательство) (УД - В);
  • дозу гепарина натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60-85 сек. то есть в 1.5-2.5 раза больше контрольного, МНО в диапазоне 2-3);
  • при внутривенном применении оптимальная длительность лечения составляет 7-10 дней, после чего терапию продолжают пероральными антикоагулянтами;
  • у беременных и женщин в послеродовом периоде рекомендуется подкожное введение НМГ (не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению, не противопоказан при беременности и лактации (УД — В);
  • рекомендовано для антикоагуляции применение полной дозы НМГ вместо НФГ с целью снижения риска тератогенности. Лечение следует продолжать в течение не менее 6 недель после родов, следует избегать применение варфарина натрия из-за тератогенности [12].     
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Препараты, влияющие на кроветворение и кровь. Антикоагулянты прямые. Гепарин. Гепарин натрия 40000-50000 МЕ/сут внутривенно, разделенной на 3-4 раза (мониторинг показателей АЧТВ)
или
5000 МЕ 2-3 раза в день подкожно (мониторинг показателей АЧТВ)
В
Антитромбо-тические препараты. Гепарина группа. Эноксапарин натрия
 
150 МЕ/кг (1.5 мг/кг) подкожно 1 раз в сутки или
2 раза в сутки в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг).
С
Антитромботические препараты. Антикоагулянты. Гепарина группа. Надропарин кальция
 
Дозировка в соответствии с массой тела пациента – 0,1 мл/10 кг. каждые 12 часов
(см. Приложение 2)
С
Дополнительные виды препаратов и дозировки по их применению см. Приложение 3.  
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакоте-рапевтичес-кая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Диуретики Маннитол  Внутривенно (медленно струйно или капельно). Профилактическая доза составляет 0,5 г/кг массы тела, лечебная – 0,25-2 г/кг. Суточная доза не должна превышать 200 г. С
Антиэпилептические препараты Ламотриджин (характеризуется низким уровнем тератогенности),
Вальпроевая кислота, Карбамазепин,
Топирамат, Леветирацетам, Фенобарбитал, Окскарбамазепин, Клоназепам.
Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению.
Симптоматическая терапия по показаниям.
С
НПВС Диклофенак
Кетопрофен
Индометацин
Ибупрофен
Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. C
Антибактериальные препараты Цефазолин
Цефуроксим
Цефтриаксон
Цефтазидим
Гентамицин
Амикацин
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
Ванкомици
Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. D
Антикоагулянты Варфарин
Ривароксабан
Дабигатрана этексилат
Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. C
Инсулины и их аналоги короткого действия Инсулин человеческий
Инсулин лизпро
Инсулин аспарт
Инсулин глулизин
Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям.  
Растворы для парентерального и энтерального питания  
Натрия хлорид
Глюкоза
Комплекс аминокислот для парентерального питания
Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. C
C
D
Препараты крови Альбумин 5%,10%,20%
Фактор свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации
Фактор свертывания крови VIII
Фактор свертывания крови IX
Фактор свертывания крови VIII и фактор Виллебранда
Фактор свертывания крови VIIа
Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. D
C
 

Хирургическое вмешательство:
  • рекомендуется проведение декомпрессивной трепанации черепа для пациентов в острой фазе с паренхиматозным кровоизлиянием с целью предотвращения летального исхода (УД - А).
  • эндоваскулярная хирургия рекомендовано пациентам с абсолютными противопоказаниями для антикоагулянтной терапии или при отсутствии эффекта начальных терапевтических доз антикоагулянтной терапии (УД - С).

Способы анестезии у беременных: 
  • если пациент принимает антикоагулянты введение лечебных доз низкомолекулярного гепарина необходимо прекратить за 24 часа до планируемых родов или операции кесарево сечения [13].        
  • при невозможности ожидания - НМГ частично можно нейтрализовать, назначив протамина сульфат (1 мг на 100 ЕД НМГ) и/или фактор свертывания крови VIIа.
  • регионарная анестезия показана при отсутствии у пациентки коагулопатий и симптомов внутричерепной гипертензии [14].   
  • преимущество регионарной анестезии заключается в том, что она позволяет проводить постоянный мониторинг неврологического статуса.
  • общая анестезия показана при повышенном ВЧД [15].   
  • цели общей анестезии: контроль вентиляции, предупреждение гипоксии, профилактика нарастания ВЧД, активное лечение артериальной гипотонии.
  • при общей анестезии необходимо помнить об инфузионной поддержке перед индукцией; обязательная прекураризация при применении суксаметония хлорида; для интубации трахеи необходима модифицированная быстрая последовательная индукция тиопенталом, рокурония бромидом; гипервентиляцию проводить только при жизнеугрожающем нарастании внутричерепной гипертензии и краткосрочно.
  • отрицательное воздействие на плод можно минимизировать адекватной инфузионной терапией у матери и минимизацией рефлекса Вальсальвы.
  • наличие или отсутствие внутричерепной гипертензии является определяющим фактором для выбора вида анестезии. Решается коллегиально.
  • перед выполнением регионарной анестезии - контроль тромбоэластографии.
  • мониторинг неврологического статуса.
  • объективное, «незатянутое» принятие решения о нейрохирургическом лечении с переводом в профильное отделение.

Дальнейшее ведение:
  • рекомендуется использовать пероральные антикоагулянты (варфарин) в течение индивидуально подобранного периода времени (3–12 месяцев), для предотвращения рецидива ЦВТ и других венозных тромбоэмболических явлений (УД - Б).
  • беременным, перенесшим ранее синус-тромбоз, необходим постоянный контроль гемостаза и профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов [9, 16].
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
  • отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ);
  • отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.);
  • отсутствие повторных кровоизлияний, геморрагической трансформации.
  • нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, D-димера (кроме беременных и женщин в послеродовом периоде), биохимические показатели крови, коагулограмма).

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

  • подозрение на острое нарушение мозгового кровообращения, см. Приложение №4.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1. Ferro JM, Bousser M.-G., Canhno P, ~ et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology. European Stroke Journal 2017; DOI: 10.1177/2396987317719364 2. Cheng C. Raman S. Intensive care use by critically ill obstetric patients: a five-year review//I.J. O. A. 2003; 12:89–92. 3. Hanprasertpong T., Hanprasertpong J., Riabroi K. Cerebral venous sinus thrombosis in early pregnancy: an unusual presentation of primary antiphospholipid syndrome//J Obstet Gynaecol Res. 2009 Dec;35(6):1125-8.) 4. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, deVeber G, Ferro JM, Tsai FY; on behalf of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011; 42: 1158–1192. 5. Профессиональный сайт специалистов акушеров, гинекологов, неонатологов, врачи функциональной диагностики и генетиков США http://perinatology.com/about.htm. 6. «Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания» Клинический протокол РФ, 2015г. 7. Суслина З.А., Кистенёв Б.А., Максимова М.Ю.: МЕДпресс-информ, Монография – «Нейросаркоидоз» 2009. 208 с. ил. 8. Zhou Q.I, Wang F.Y., Zhang P., Long X.Y., Sun X.Y., Liu T. Clinical characteristics and outcomes of cerebral venous sinus thrombosis during pregnancy and puerperium//Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2010 May;45(5):358-62. 9. Martinelli I, Bucciarelli P, Passamonti SM, Battaglioli T, Previtali E, Mannucci PM. Long-term evaluation of the risk of recurrence after cerebral sinus-venous thrombosis// Circulation 2010;121:2740-6. 10. European Stroke Journal 2017, Vol. 2(2) 103–115! European Stroke Organisation 2017 Reprints and permissions: sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/2396987317705536 journals.sagepub.com/home/eso 11. Einhäupl K., Bousser M.G., de Bruijn S.F.T.M. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis// Eur J Neurol 2006;13:553-9. 12. Fam D, Saposnik G. Critical care management of cerebral venous thrombosis. Curr Opin Crit Care (2016) 22:113–9.10.1097/MCC.0000000000000278 13. Ebke M., Jürgens KU, Tomandl B, Merten U, Kastrup A. Surgical treatment of space occupying edema and hemorrhage due to cerebral venous thrombosis during pregnancy//Neurocrit Care. 2011 Aug;15(1):166-9. Saposnik G., Barinagarrementeria F., Brown R.D., Bushnell C.D., Cucchiara B. 14. Srinivasan K. Cerebral venous and arterial thrombosis in pregnancy and puerperium - study of 135 patients//Angiology. 1983. 34. P.731-746. Idbaih A., Boukobza M., Crassard I., Porcher R., Bousser M.G., Chabriat H. MRI of clot in cerebral venous thrombosis high diagnostic value of susceptibility-weighted images// Stroke 2006;37:991-5. 15. Pitton F.M., Carron M., Ori C. Anesthesia for urgent sequential ventriculoperitoneal shunt revision and cesarean delivery//International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18, 284–287. 16. Mehraein S., Ortwein H, Busch M, Weih M, Einhäupl K, Masuhr F. Risk of recurrence of cerebral venous and sinus thrombosis during subsequent pregnancy and puerperium//J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Jun;74(6):814-6. 17. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. London: RCOG; 2015 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf последний доступ: 10.11.2016

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
  1. Адильбеков Ержан Боранбаевич - нейрохирург высшей квалификационной категории, директор Республиканского координационного центра по проблемам инсульта, АО «Национальный центр нейрохирургии»;
  2. Ахметжанова Зауреш Бауыржановна – врач невролог высшей квалификационной категории, магистр медицинских наук, главный специалист Республиканского координационного центра по проблемам инсульта, АО «Национальный центр нейрохирургии»;
  3. Баешов Рустем Абдимауленович – врач невролог высшей квалификационной категории, заведующий инсультного центра на базе Областного медицинского центра г.Кызылорда, главный внештатный невролог Управления здравоохранения Кызылординской области;
  4. Жумабаева Гульдана – врач невролог второй квалификационной категории, ведущий специалист Республиканского координационного центра по проблемам инсульта, АО «Национальный центр нейрохирургии»;
  5. Кудайбергенова Айгуль Сериковна – врач невролог медицинской сети «Health city», кандидат медицинских наук;
  6. Медуханова Сабина Гарафовна – врач невролог, магистр общественного здравоохранения, главный специалист Республиканского координационного центра по проблемам инсульта, АО «Национальный центр нейрохирургии»;
  7. Суров Владимир Константинович – клинический фармаколог, магистр по специальности «фармация», главный специалист отдела госпитальной фармации АО «Национальный центр нейрохирургии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: 

Каримова Алтынай Сагидуллаевна – кандидат медицинских наук, невролог, реабилитолог ОО «Научно-практический центр Институт неврологии им. С. Кайшибаева»

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с более высоким уровнем доказательности.


Приложение 1
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
 
ДИАГНОСТИКА ЦВТ НА ДО ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ




Приложение 2
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
  
ОБЩИЕ ИНСТРУКЦИИ ПО ДОЗИРОВАНИЮ НАДРОПАРИНА КАЛЬЦИЯ
В СООТВЕТСТВИИ С МАССОЙ ТЕЛА ПАЦИЕНТА

Масса тела Объем Фраксипарина на одну инъекцию
40–49 кг
50–59 кг
60–69 кг
70–79 кг
80–89 кг
90–99 кг
≥ 100 кг
0,4 мл
0,5 мл
0,6 мл
0,7 мл
0,8 мл
0,9 мл
1,0 мл



Приложение 3
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
 
ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ДОЗЫ НМГ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ В ДОРОДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Масса тела (кг) Эноксапарин натрия Дальтепарин натрия Тинзапарин натрия
Профилактические дозы <50 20 мг/сут 2500 ЕД /сут 3500 Ед /сут
50-90 40 мг/сут 5000 ЕД /сут 4500 Ед /сут
91-130 60 мг/сут 7500 ЕД /сут 7000 Ед /сут
131-170 80 мг/сут 10000 ЕД /сут 9000 Ед /сут
>170 0,6 мг/кг/сут 75 ЕД/кг/сут 75 ЕД/кг/сут
Высокая профилактическая доза (промежуточная) 40 мг каждые
12 ч
5000 ЕД каждые 12 ч 4500 Ед каждые 12 часов
[17].
 
 
Приложение 4
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
 
ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНСУЛЬТ


Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх