Центральная серозная хориоретинопатия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Расщепление слоев сетчатки (H35.7)
Офтальмология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77

Центральная серозная хориоретинопатия – заболевание, характеризующееся развитием серозной отслойки нейросенсорной сетчатки, локальной или мультифокальными областями фильтрации жидкости на уровне ретинального пигментного эпителия с преимущественным поражением макулярной области.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕРОЗНАЯ ХОРИОРЕТИНОПАТИЯ

Код(ы) МКБ-10:
Код Название
Н 35.7  Расщепление слоев сетчатки (центральная серозная хориоретинопатия).

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г).

Сокращения, используемые в протоколе:
АД артериальное давление
ВГД внутриглазное давление
ДЗН диск зрительного нерва
ИВВИА интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза
ЛКС лазеркоагуляция сетчатки
НЭ нейроэпителий
ОЗ острота зрения
ОСТ оптическая когерентная томография
ПЭС пигментный эпителий сетчатки
ТТТ транспупиллярная термотерапия
ФАГ флюоресцентная ангиография
ФДТ фотодинамическая терапия
ЦСХР центральная серозная хориоретинопатия
 
Пользователи протокола: врачи-офтальмологи

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Уровень
доказательности
Тип
доказательности
 
I
Доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.
Рандомизированные исследования с низким уровнем
ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
 
II
Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
 
III
Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
 
IV
Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев.
V Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.
 
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • С нами работают 290 клиник из 4 стран 
  • Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше / +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация

По течению (стадии):
  • острая (до 6 месяцев);
  • подострая (до 12 месяцев);
  • хроническая (более 12 месяцев).

По характеру и степени изменения пигментного эпителия (по данным ФАГ):
  • ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия (с точкой просачивания);
  • ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия и диффузным просачиванием;
  • ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия в сочетании с точкой ликеджа (рецидив просачивания).

 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

жалобы:
  • снижение остроты зрения, «размытое» зрение, появление полупрозрачного «пятна» перед глазом, реже – искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии), уменьшение или увеличение рассматриваемых предметов (микро – или макропсии).

анамнез:
  • наличие общих заболеваний: артериальной гипо – или гипертонии, синдрома Иценко-Кушинга, системной красной волчанки, желудочно-пищеводного рефлюкса, анемии;
  • перенесенный стресс или значительная физическая нагрузка, переутомление;
  • влияние высоких температур (посещение бани или сауны);
  • применение лекарственных препаратов (стероидов, стимулирующих эректильную функцию, психогенных препаратов, длительное применение антибиотиков);
  • употребление алкоголя;
  • перенесенная вирусная инфекция, беременность.

Физикальное обследование:
  • измерение артериального давления (низкое/высокое АД – фактор риска развития ЦСХР).
 
Лабораторные исследования: не информативны
 
Инструментальные исследования:

  • визометрия: острота зрения снижается на 0,2 - 0,3 и может повышаться до исходного показателя при слабой гиперметропической коррекции (диоптрийный синдром);
  • рефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными - признак наличия отека сетчатки в макулярной зоне.
  • тест Амслера - искажение линий, затуманивание рисунка (поражение макулярной зоны).
  • периметрия: центральная относительная или (редко) абсолютная скотома.
  • офтальмоскопия и/или биомикроскопия с асферической линзой или с трехзеркальной линзой Гольдмана: дисковидная серозная отслойка нейроэпителия в макулярной области, в виде проминирующего очага, округлой или овальной формы с нечеткими границами, ограниченная дуговым рефлексом. Иногда можно видеть зону локального дефекта пигментного эпителия. Макулярный рефлекс размыт или отсутствует. В пределах серозной отслойки могут выявляться сероватые или желтоватые точки с четкими контурами - преципитаты на задней поверхности сетчатки (преципитаты Бэра). В бескрасном свете лучше видна зона серозной отслойки, цвет зоны отека становится более темным, по сравнению с остальной частью глазного дна, край отека различим четче.
  • OСТ: скопление серозной жидкости между слоем нейроэпителия и комплексом хориокапилляров и ПЭС, а также дефекты пигментного эпителия (соответствующие точкам просачивания), через которые жидкость проникает в субретинальное пространство, образуя отслойку нейроэпителия. Резкий контраст между слабо рефлектирующей серозной жидкостью и имеющей высокую степень светового отражения тканью сетчатки позволяет выявить даже небольшие участки нейросенсорной отслойки и расслоение сетчатки. ОСТ-ангиография выявляет хориоидальную неоваскуляризацию (при хронической стадии ЦСХР).
  • Аутофлуоресцентная визуализация глазного дна – неинвазивный метод оценки функционального состояния клеток ретинального пигментного эпителия, основанный на возбуждении пигментного эпителия, в частности, липофусцина, светом определенных длин волн, вызывая характерную флуоресценцию. При острой стадии ЦСХР отмечается повышенная аутофлуоресценция в месте просачивания, что указывает на повышенную активность пигментного эпителия в ответ на увеличенные объемы субретинальной жидкости. Выраженная гипоаутофлуоресценция - часто связана с дисфункцией или атрофией ПЭ – признак хронической стадии ЦСХР.
  • ФАГ: определяет зону отслойки ПЭС. При острой стадии типично наличие точки (пятна) гиперфлюоресценции на уровне ПЭС в хориоидальную и/или раннюю артериальную фазу с последующим формированием картины, напоминающей флаг, гриб или «фару в тумане». При хронической стадии определяется умеренный ликедж в зонах атрофии ПЭ, обширные зоны атрофии ПЭ без признаков просачивания флюоресцеина.
 
Показания для консультации узких специалистов:

  • консультация терапевта – для оценки общего состояния пациента;
  • по показаниям консультация:
  • эндокринолога (для выявления заболеваний, сопровождающихся нарушением гормонального статуса);
  • ревматолога (при системных заболеваниях);
  • гематолога (при наличии анемии);
  • кардиолога (при наличии сердечно-сосудистых заболеваний);
  • психолога и/или психотерапевта (при эмоциональной мобильности у пациентов с аффективным типом личности - тип А).

Диагностический алгоритм:

смотрите приложение 1.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных методов обследования:

Дифференциальный диагноз ЦСХР проводится с возрастной макулярной дегенерацией, синдромом Ирвина-Гасса, синдромом Фогта – Коянаги – Харада, макулярным разрывом, острой задней плакоидной эпителиопатией.
 

Диагноз Обоснование для дифференциального диагноза Обследования Критерии исключения диагноза
 
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)
Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения Опрос
 
 
 
 
 
Офтальмоскопия
 
 
 
Оптическая когерентная томография
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Возраст старше 40 лет.
Чаще двустороннее поражение. Постепенное снижение зрения
 
Ретинальные друзы (твердые и мягкие), атрофия ПЭ.
Дистрофические изменения в хориокапиллярном слое, ПЭ и мембране Бруха (экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭ и/или НЭ, субретинальная неоваскулярная мембрана. 
 
Наличие друз, атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, отслойки пигментного эпителия, отслойки нейроэпителия, хориоидальной неоваскуляризации, субретинального фиброза.
Синдром Ирвина-Гасса Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения  
 
 
Опрос
 
 
 
 
 
Офтальмоскопия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ФАГ
 
 
 
 
 
 
ОСТ
Снижение зрения развивается через 2-3 недели – 3 месяца    после ФЭК
 
Макулярный рефлекс отсутствует. Макулярная зона тусклая, незначительно проминирует в стекловидное тело, при значительном отеке могут быть стушеваны границы ДЗН.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мелкоочаговая гиперфлюоресценция в артерио-венозную фазу.
 
 
 
Чаще несколько ячеек кистозного отека, расположенных во внутреннем и наружном ядерных слоях.
Синдром Фогта – Коянаги – Харада (увео-энцефало-менингеальный синдром, увеоэнцефалит Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения Опрос
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Биомикроскопия
 
 
 
 
 
 
Офтальмоскопия
 



 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ВГД
 
 
 
 
ОСТ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ФАГ
Начало острое - общее недомогание, тошнота, рвота, повышение температуры тела, головная боль, головокружение, боль в суставах. Неврологические симптомы, характерные для базалыю-стволового серозного менингоэнцефалита. Иногда уже в начале болезни, а чаще на 2—4-й неделе, зрение быстро ухудшается вследствие развития двустороннего тяжелого пластического или серозного иридоциклита.
 
В стекловидном теле плавающие помутнения.
 
Границы ДЗН стушеваны, ретинальные сосуды расширены, по ходу сосудов - серовато-желтоватые очажки. В макулярной области — резкий отек сетчатки, который на 3—4-й неделе заболевания может завершиться ее отслойкой; возможно самопроизвольное прилегание сетчатки.
 
ВГД значительно понижено вследствие уменьшения продукции водянистой влаги.
 
Профиль сетчатки неровный, зазубренные складки сетчатки. Расширение и деформация кровеносных сосудов. Серозная отслойка сетчатки. Отслойка и/или  разрывы ПЭ. Деструкция и фрагментация зоны соединения наружных /внутренних сегментов фоторецепторов. Диффузный отек слоя нервных волокон и ганглиозных клеток. Фиброзные изменения в зоне отслойки ПЭ. Субретинальный фиброз.
 
 
 
 
 
Ранняя
гиперфлюоресценция
стромальных
сосудов хориоидеи.
Гипофлюореценция в виде
 пятен.
Нечеткость контуров
сосудов стромы.  
Гиперфлюореценция ДЗН
Макулярный разрыв Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения Опрос
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Офтальмоскопия
 
 
 
 
 
 
 
 
ОСТ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ФАГ
В анамнезе травма глаза и/или головы, миопию высокой степени, тяжелые физические нагрузки, наличие гипертонической болезни, частные стрессовые ситуации. 
На стадии ламеллярного разрыва- жалобы на незначительное снижение ОЗ, метаморфопсии (нарушение восприятия форм и размеров предметов в пространстве). При полном разрыве жалобы на значительное (до сотых) снижение зрения и абсолютная центральная скотома в поле зрения. 
 
Дефект сетчатки в центральной зоне  (круглый, ярко красного цвета очаг с четкими контурами). Наличие желтоватых включений свидетельствует о давности процесса.
 
При ламеллярном разрыве – центральная ямка становится глубже. Нарушается нормальный профиль сетчатки на уровне внутренних слоев. Щели расширяются в стороны от разрыва. Часто можно наблюдать ассиметричную горизонтальную щель, проходящую через наружный плексиформный слой. В ядерных слоях могут наблюдаться оптически пустые мелкие полости, связанные с кистозным отеком; наружные слои сетчатки, расположенные над пигментным эпителием, как правило, не изменяются.
При сквозном разрыве – полная утрата ткани в зоне центральной ямки. Перед разрывом может располагаться псевдокрышечка. Отек сетчатки по краям разрыва.
 
Очаг гиперфлюоресценции с четкими контурами.
 
Острая задняя плакоидная эпителиопатия Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения. Молодой возраст, чаще женщины. Опрос
 
 
 
Биомикроскопия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Офтальмоскопия
 
 
 
 
 
ОСТ
 
 
 
 
ФАГ
Снижение зрения на обоих глазах, чаще незначительное, но может быть и счет пальцев у лица, после перенесенной вирусной инфекции.
 
 
 
В стекловидном теле воспалительная инфильтрация (не более 2+)
 
 
В макулярной зоне очаги, размером в ½ диаметра ДЗН, беловато-желтого (чаще кремового) цвета с четкими контурами.
По мере прогрессирования процесса очаги располагаются по всей сетчатке. Иногда может быть отек ДЗН.
 
 
Гиперрефлективные очаги на уровне фоторецепторов ПЭ
 
 
Отсутствие флюоресценции (гипофлюоресценция) очага в раннюю  (хориоидальную) фазу  с гиперфлюоресценцией очага в поздние фазы
 
 
 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

У молодых пациентов (не получающих кортикостероиды экзогенно) при острой стадии ЦСХР может наблюдаться самопроизвольное прилегание отслойки НЭ и регресс заболевания, в этих случаях возможно динамическое наблюдение до 3-х месяцев без проведения лечения. Показаниями к безотлагательному лечению ЦСХР является:

  • длительно (более 3-х месяцев) персистирующая макулярная отслойка, особенно при наличии преципитатов Бэра;
  • наличие в анамнезе многочисленного рецидивирования процесса;
  • ранее не леченный эпизод ЦСХР, приведший к низким зрительным функциям на парном глазу;
  • быстрое восстановление бинокулярного зрения необходимо по профессиональным навыкам;
  • прием пациентами экзогенных кортикостероидов.  

Методы лечения:
  • лазерное: лазеркоагуляция сетчатки и транспупиллярная термотерапия (УД – С), фотодинамическая терапия* (УД- А); (*применение возможно после регистрации на территории РК).
  • медикаментозное (применение препаратов, направленных на дегидратацию и укрепление сосудистой стенки (при острой и подострой стадии ЦСХР) (УД - С).

Немедикаментозное лечение:
  • режим общий, с исключением нервных стрессов, повышенной физической нагрузки, работы, связанной с перепадом температур, снижение дозы или прекращение приема кортикостероидов.
  • стол №15.

Лазерное лечение

Лазеркоагуляция сетчатки проводится с целью блокирования зон просачивания (дефектов ПЭ) и уменьшения отека в макулярной зоне (УД-С).
Показания к лазеркоагуляции:

  • наличие серозной отслойки сетчатки в течение 3-х и более месяцев;
  • рецидив ЦСХР в глазу с имеющимся снижением ОЗ при невозможности выполнения пациентом профессиональной деятельности и/или при необходимости быстрого восстановления зрения.
  • увеличение отека сетчатки (по данным ОСТ).

Методы лазеркоагуляции:
  • фокальная (в зоне дефекта пигментного эпителия);
  • барраж макулы – по краю отека (при расположении дефекта пигментного эпителия в зоне папиломакулярного пучка или ближе 500 микрон к фовеоле).
  • Транспупиллярная термотерапия ДЗН – направлена на устранение хориоидальной ишемии, уменьшение проницаемости хориокапилляров и стабилизацию сосудистой стенки (УД –С).
Показания: подострая или хроническая стадия ЦСХР (при диффузной атрофии пигментного эпителия с отслойкой нейроэпителия без наличия точек фильтрации).

Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение направлено на восстановление целостности сосудистой стенки, уменьшение/купирование макулярного отека. Включает препараты для дегидратационной терапии, а также препараты фармакологического сопровождения лазерного лечения и ИВВИА (противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные).
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
М-холинолитик Тропикамид
 капли глазные
инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле С
 Альфа-адреномиметик  Фенилэфрин
 капли глазные
инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле С
 Комбинация альфа-адреномиметика и блокатора М-холинорецепторов    Тропикамид в комбинации с другими препаратами капли глазные инстилляции в конъюнктивальную полость по 1-2 капли С
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Местноанестезирующее средство
 
Проксиметакаин капли глазные Инстилляции в конъюнктивальную полость непосредственно перед лазерным вмешательством   В
Нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения в офтальмологии Бромфенак
капли глазные
Инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки 14 дней (после  ИВВИА,  ЛК и для уменьшения отека сетчатки) С
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Офлоксацин
 капли глазные
Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5  раз в сутки5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА,  ЛК или ТТТ) В
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Моксифлоксацин капли глазные Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 5-7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА,  ЛК или ТТТ) В
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в
офтальмологии
Левофлоксацин капли глазные инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА,   ЛК или ТТТ) В
Ингибиторы карбоангидразы Ацетазоламид
таблетки
по1/2-1 таблетке в день (с целью дегидратации),в течении 3 дней, затем 7 дней перерыв. Длительность приема – на усмотрение врача
 
В
Ретинопротектор Аскорбиновая кислота
раствор для инъекций
по 200 мг (2мл) внутримышечно 1 раз в день, 5-10 инъекций
 
С
Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии Дексаметазон
раствор для инъекций
 
 по 2 мг/мл (0,5 мл) - 4 мг/мл (1 мл) парабульбарно (для уменьшения макулярного отека при отсутствии метаболических нарушений) С
Бета-адреноблокаторы селективные Бетаксолол
капли  глазные 
инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении  ВГД после ИВВИА) В
Бета-адреноблокаторы
неселективные
Тимолола малеат
капли  глазные
инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении  ВГД после ИВВИА) В
Ингибиторы карбоангидразы Дорзоламид
капли  глазные
инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении  ВГД после ИВВИА) В
Ингибиторы карбоангидразы Бринзоламид
капли  глазные
инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении  ВГД после ИВВИА) В
 
Хирургическое лечение: нет.

Дальнейшее ведение:
  • частота осмотров определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от стадии заболевания и вида проводимого лечения.

Профилактические меры:
  • проведение мероприятий по нейтрализации стрессовых ситуаций;
  • правильное распределение физических нагрузок;
  • дозированное и контролируемое употребление гормональных препаратов;
  • контроль АД.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
  • повышение остроты зрения;
  • восстановление поля зрения (исчезновение центральной скотомы или переход положительной центральной скотомы в отрицательную);
  • уменьшение макулярного отека.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Лечение на стационарном уровне направлено на уменьшение ишемии, предотвращение выработки вазопролиферативного фактора, развития неоваскуляризации хориоидеи и уменьшение/купирование макулярного отека.

Методы лечения:
Медикаментозное: ИВВИА (УД - С);
Фотодинамическая терапия* (УД - А);
(*применение возможно после регистрации на территории РК).

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (Приложение1,2).

Немедикаментозное лечение:
  • режим общий, с исключением нервных стрессов, повышенной физической нагрузки, работы, связанной с перепадом температур, снижение дозы или прекращение приема кортикостероидов.
  • стол №15.

Медикаментозное лечение: на стационарном уровне включает ингибиторы ангиогенеза, а также препараты фармакологического сопровождения ИВВИА (противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
М-холинолитик Тропикамид
 капли глазные
инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле С
 Альфа-адреномиметик  Фенилэфрин
 капли глазные
инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле С
 Комбинация альфа-адреномиметика и блокатора М-холинорецепторов       Тропикамид в комбинации с другими препаратами капли глазные
 
инстилляции в конъюнктивальную полость по 1-2 капли С
Местноанестезирующее средство
 
Проксиметакаин капли глазные Инстилляции в конъюнктивальную полость непосредственно перед лазерным вмешательством  В
Ингибитор ангиогенеза Афлиберцепт
раствор для инъекций
 
Интравитреально 0,05 мл (с интервалом в 2 месяца) Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента. С
Ингибитор ангиогенеза Ранибизумаб
раствор для инъекций
Интравитреально 0,05 мл (с интервалом в 1 месяц). Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента. С
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения в офтальмологии Бромфенак
капли глазные
Инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки 14 дней (после ИВВИА,  ЛК и для уменьшения отека сетчатки) С
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Офлоксацин
 капли глазные
Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5  раз в сутки5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) В
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Моксифлоксацин капли глазные Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 5-7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) В
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в
офтальмологии
Левофлоксацин капли глазные инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) В
Ингибиторы карбоангидразы Ацетазоламид
таблетки
по1/2-1 таблетке в день (с целью дегидратации), в течении 3 дней, затем 7 дней перерыв. Длительность приема – на усмотрение врача
 
В
Бета-адреноблокаторы селективные Бетаксолол
капли  глазные 
инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении  ВГД после ИВВИА) В
Бета-адреноблокаторы
неселективные
Тимолола малеат
капли  глазные
инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) В
Ингибиторы карбоангидразы Дорзоламид
капли  глазные
инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) В
Ингибиторы карбоангидразы Бринзоламид
капли  глазные
инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) В
Фотосенсибилизатор (препарт, применяемый для ФДТ)* *Вертепорфин Внутривенно, капельно, в течение 10 минут. (Растворить в воде для инъекций объемом 7 мл (получится раствор с концентрацией 2 мг/мл объемом 7,5 мл.)
Для получения дозы 6 мг/м2 поверхности тела необходимое количество препарата следует растворить в растворе глюкозы 5% до объема 30 мл.
А
(* только после регистрации на территории РК).
 
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- С):
Ингибиторы ангиогенеза применяются с целью блокирования вазопролиферативного фактора, неоваскуляризации хориоидеи и уменьшения/купирования макулярного отека.
Показания к ИВВИА:

  • хроническая стадия ЦСХР с неоваскуляризацией.
Противопоказания к ИВВИА:
  • окулярная или периокулярная инфекция;
  • активное тяжелое интраокулярное воспаление;
  • перенесенное острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения в течение первых 3 месяцев.

Афлиберцепт - с целью ингибирования связывания и активации нативных рецепторов VEGF, подавления неоваскуляризации, уменьшения макулярного отека. Интравитреально 0,05. Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента (УД – С). При отсутствии эффекта от 3-х инъекций введение препарата прекращают.

Ранибизумаб – с целью ингибирования VEGF-фактора и уменьшения макулярного отека. Интравитреально  0,05 мл. Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента (УД-С). При отсутствии эффекта от 3-х инъекций введение препарата прекращают.

Фотодинамическая терапия*(*- применение возможно после регистрации на территории РК) вызывает кратковременную гипоперфузию хориокапилляра и долговременное ремоделирование сосудистой оболочки с последующим снижением сосудистой гиперпроницаемости (УД - А), проводится путем внутривенного введения *вертепорфина и последующей активацией этого красителя лазерным излучением с длиной волны 689 нм.
Показания: хроническая стадия ЦСХР с наличием или без неоваскуляризации, в том числе при отсутствии эффекта от ранее проводимой ТТТ и/или ИВВИА.
Противопоказания: индивидуальная гиперчувствительность к вертепорфину, дополнительным компонентам; гепатит (тяжелое течение); беременность; лактация; порфирия, наличие сахарного диабета.

Хирургическое лечение: нет.

Дальнейшее ведение:
  • частота осмотров определяется врачом-офтальмологом индивидуально в зависимости от стадии заболевания и вида проводимого лечения.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
  • повышение остроты зрения;
  • восстановление поля зрения (исчезновение центральной скотомы или переход положительной центральной скотомы в отрицательную);
  • уменьшение макулярного отека (по данным ОСТ).

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Хроническая стадия ЦСХР с наличием неоваскуляризации.
 
Показания для плановой госпитализации:
В дневной стационар

  • хроническая стадия ЦСХР с наличием неоваскуляризации для ИВВИА.

Показания к экстренной госпитализации: нет.

 
 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1. Дога А. В., Качалина Г. Ф., Клепинина О. Б. Центральная серозная хориоретинопатия: современные аспекты диагностики и лечения: руководство для врачей //Москва: Офтальмология. – 2017. – Т. 226. 2. Bujarborua D. Long-term follow-up of idiopathic central serous chorioretinopathy without laser // Acta Ophthalmol. Scand. – 2001. – Vol. 79. – P. 417-421. 3. Daruich A., Matet A., Dirani A. et al. Central serous chorioretinopathy: Recent findings and new physiopathology hypothesis // Prog. Retin. Eye Res. – 2015. – Vol. 48. – P. 82-118. 4. Nicholson B., Noble J., Forooghian F., Meyerle C. Central Serous Chorioretinopathy: Update on Pathophysiology and Treatment // Surv. Ophthalmol. – 2013. – Vol. 58, № 2. – P. 103-119. 5. Wood, Edward H. MD; Karth, Peter A. MD; Sanislo, Steven R. MD; Moshfeghi, Darius M. MD; Palanker, Daniel V. PhD Nondamaging retinal laser therapy for treatment of central serous chorioretinopathy. What is the Evidence? // RETINA: June 2017 - Volume 37 - Issue 6 - p 1021–1033 doi: 10.1097/IAE.0000000000001386. 6. Nema H. V., Nema N. Gems of Ophthalmology: Diseases of Uvea. – Jaypee Brothers, Medical Publishers Pvt. Limited, 2018. 7. Liegl R, Ulbig M, W: Central Serous Chorioretinopathy. Ophthalmologica 2014; 232:65-76. doi: 10.1159/000360014. 8. Salehi M, Wenick AS, Law HA, Evans JR, Gehlbach P. Interventions for central serous chorioretinopathy: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD011841. DOI: 10.1002/14651858.CD011841.pub2. 9. Uyama M, Matsunaga H, Matsubara T, Fukushima I, Takahashi K, Nishimura T: Indocyanine green angiography and pathophysiology of multifocal posterior pigment epitheliopathy. Retina 1999; 19:12-21. 10. Kanski J, Bowling B: Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach. London, Elsevier, 2011). 11. Spaide RF: Central serous chorioretinopathy; in Krieglstein GK, Weinreb RN (eds): Medical Retina. Heidelberg, Springer, 2005, pp 77-95. 12. Fok AC, Chan PP, Lam DS, Lai TY: Risk factors for recurrence of serous macular detachment in untreated patients with central serous chorioretinopathy. Ophthalmic Res 2011;46:160-163. 13. Gueudry J, Genevois O, Adam PA, Muraine M, Brasseur G: Retinal pigment epithelium tear following central serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol 2009;87:691-693. 14. Ishida Y, Kato T, Minamoto A, Yokoyama T, Jian K, Mishima HK: Retinal pigment epithelial tear in a patient with central serous chorioretinopathy treated with corticosteroids. Retina 2004;24:633-636. 15. Ersoz MG, Arf S, Hocaoglu M, et al Patient characteristics and risk factors for central serous chorioretinopathy: an analysis of 811 patients British Journal of Ophthalmology 2019; 103:725-729. 16. Pikkel J, Beiran I, Ophir A, Miller B: Acetazolamide for central serous retinopathy. Ophthalmology 2002;109:1723-1725. 17. Anne Rübsam, Claudia E. Thieme, Juliane Schlomberg, Sibylle Winterhalter, Bert Müller, Antonia M. Joussen, and Nicole Stübiger.Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics.Apr 2017.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/jop.2016.0068. 18. Petkovsek D., Singh R. P. Oral Agents in the Treatment of Central Serous Chorioretinopathy //Central Serous Chorioretinopathy. – Academic Press, 2019. – С. 293-303. 19. Chin EK, Almeida DR, Roybal CN, et al. Oral mineralocorticoid antagonists for recalcitrant central serous chorioretinopathy. Clin Ophthalmol. 2015;9:1449–1456. Published 2015 Aug 11. doi:10.2147/OPTH.S86778. 20. Mohabati D, van Dijk EH, van Rijssen TJ, et al. Clinical spectrum of severe chronic central serous chorioretinopathy and outcome of photodynamic therapy. Clin Ophthalmol. 2018;12:2167–2176. Published 2018 Oct 24. doi:10.2147/OPTH.S17457. 21. Cakir B, Fischer F, Ehlken C, Bühler A, Stahl A, Schlunck G, Böhringer D, Agostini H, Lange C Graefes Clinical experience with eplerenone to treat chronic central serous chorioretinopathy. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016 Nov; 254(11):2151-2157. 22. Hanumunthadu D, Tan ACS, Singh SR, Sahu NK, Chhablani J. Management of chronic central serous chorioretinopathy. Indian J Ophthalmol. 2018;66(12):1704–1714. 23. Daruich A. et al. Central serous chorioretinopathy: recent findings and new physiopathology hypothesis //Progress in retinal and eye research. – 2015. – Т. 48. – P. 82-118. 24. Eom Y., Oh J., Kim S.-W., Huh K. Systemic factors associated with central serous chorioretinopathy in Koreans // Korean J. Ophthalmol., 26 – 2012 - pp. 260-264. 25. Tittl M.K., Spaide R.F., Wong D., Pilotto E., Yannuzzi L.A., Fisher Y.L., Freund B., Guyer D.R., Slakter J.S., Sorenson J.A. Systemic findings associated with central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophthalmol., 128 (1999), pp. 63-68. 26. Nicholson B., Noble J., Forooghian F., Meyerle C. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment // Surv. Ophthalmol., 58 (2013), pp. 103-126. 27. Ma J., Meng N., Xu X., F. Zhou, Qu Y. System review and meta-analysis on photodynamic therapy in central serous chorioretinopathy // Acta Ophthalmol., 92 (2014), pp. e594-601.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Степанова Ирина Станиславовна – доктор медицинских наук, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», старший преподаватель ОПО.
  2. Дошаканова Асель Байдаулетовна – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», старший преподаватель ОПО.
  3.  Мукажанова Айнагуль Сериковна - врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», Астана.
  4.  Досжанова Бакыт Сагатовна - врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, главный внештатный офтальмолог Жамбылской области, зам. директора Жамбылского областного офтальмологического центра.
  5. Ералиева Бибихан Абдалиевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней АО «Национальный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его публикации и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1

Алгоритм диагностики центральной серозной хориоретинопатии





Приложение 2

Алгоритм лечения центральной серозной хориоретинопатии


Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх