Войти

Целиакия (K90.0)

глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Целиакия (K90.0)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Целиакия - хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой неперносимостью глютена с развитием гиперрегенераторной обратимой атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.

Глютен - группа белков, которые содержатся в пшенице, ячмене, овсе и ржи в виде клейковины. Наиболее токсичным компонентом является альфа-глиадин. Аномальная чувствительность к глютену вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и воспалительную реакцию, которая при длительном течении вызывает постепенную атрофию ворсинок.

Классификация


В зависимости от клинической картины выделяют следующие формы:

1. Классическая целиакия - доминирование симптомов и последствий гастроинтестинальной мальабсорбции. Диагноз устанавливают на основании серологических тестов, гистологических признаков атрофии ворсинок и улучшения симптомов на фоне аглютеновой диеты.

2. Целиакия с атипичными симптомами - доминирование внекишечных симптомов. Диагноз устанавливают на основании серологических тестов,  гистологических признаков атрофии ворсин и улучшения симптоматики на фоне аглютеновой диеты.

3. Молчаливая (бессимптомная) целиакия устанавливается у пациентов с отсутствием симптомов, при наличии положительных серологических тестов и атрофии ворсинок в биоптатах. Больные выявляются при скрининге групп высокого роста. Атрофия ворсинок может быть случайно обнаруживаться при эндоскопии или биопсии, проводимой по другому поводу.

4. Латентная целиакия определяется при положительных серологических тестах и отсутствии атрофии ворсинок в биоптатах. У пациентов отсутствуют клинические проявления, но они могут появиться в сочетании с гистологическими изменениями или без них.


Сводная таблица классификации целиакии по клиническим признакам
 

Явная/классическая

(overt, classical, typical)

 

- клиника энтеропатии

- положительные серологические тесты

- гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)

Атипичная

(аtypical)

 

- проявления энтеропатии отсутствуют или минимальны

- преобладают атипичные проявления

- положительные серологические тесты 
- гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)

Стертая/асимптоматическая (silent, asymptomatic)

 

- клинические проявления отсутствуют
- положительные серологические тесты

- гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)

Латентная/потенциальная (latent, potential)

 

- клинические проявления отсутствуют

- положительные серологические тесты

- положительные генетические маркеры (HLA DO2/DQ8)

- архитектоника слизистой не нарушена

- увеличено число МЭЛ (Marsh I)

Рефрактерная (refractory) - обычно связана с развитием осложнений целиакии (коллагенозная спру, язвенный еюноилеит, интестинальная лимфома)

- имеются убедительные клинические, серологические и гистологические признаки целиакии

- нет ответа на аглютеновую диету


Этиология и патогенез


Этиопатогенез окончательно не изучен.

Предполагается аутосомно-доминантный характер передачи с неполной пенетрантностью. Значимость генетических факторов подтверждают изменения, выявляемые при дуоденальной биопсии у 10-15% близких родственников.  Более 97% больных целиакией имеют маркеры гистосовместимости HLA-DQ2 и/или DQ8, по сравнению с 40% в общей популяции (высокая прогностическая значимость).

Глютен - группа белков, которые содержатся в пшенице, ячмене, овсе и ржи в виде клейковины. Наиболее токсичным компонентом является альфа-глиадин. Аномальная чувствительность к глютену вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и воспалительную реакцию, которая при длительном течении вызывает постепенную атрофию ворсинок.
Глютен связывается со спецефическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA и (или) поврежденными вирусами и активирует Th1-иммунный ответ слизистой оболочки. Увеличивается количество лимфоцитов и плазмоцитов, вырабатывающих антиглиадиновые антитела, а также глиадинспецифичных Т-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки.
При прогрессировании процесса запускается аутоимунный механизм, в результате которого вырабатываются антиэндомизийные и антиретикулиновые антитела.

Морфологически выявляются:
- инфильтрация плазмоцитами и лимфоцитами собственного слоя слизистой оболочки;
- гиперплазия и углубление кишечных крипт
- преимущественная атрофия  (укорочение ворсинок) тонкой кишки.

Эпидемиология


Целиакия не является редким заболеванием. Распространенность в Европе, по некоторым данным, составляет 1:300 населения. В Африке, Китае, Японии встречается значительно реже. Почти 80% больных составляют женщины.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клинические проявления
В настоящее время известно, что клинические проявления целиакии очень вариабельны. Они могут проявиться в любом возрасте, вовлекают многие системы и органы. При прицельном обследовании симптомы целиакии в 85% случаев заболевания выявляются у больных уже в первые годы жизни. Запоздалое установление диагноза - обычное явление. В 15% случаев отчетливые симптомы целиакии могут появиться в зрелом возрасте, после провокации (например, беременность, роды, кишечные инфекции).

Гастроинтестинальные расстройства  включают: 
- диарею;
- рвоту;
- абдоминальную боль;
- метеоризм;
- анорексию;
- запор.

Диарея при целиакии характеризуется обильным пенистым зловонным стулом, стеатореей. Вздутие живота в сочетании с тонкими конечностями вследствие атрофии мышц создают "вид паука".
Синдром мальабсорбции служит причиной развития железодефицитной анемии (часто - единственный симптом), периферических отеков (в результате гипопротеинемии), потери массы тела при хорошем аппетите, болей в костях, парестезии, слабости, повышенной утомляемости.

 Внекишечные проявления часто выражены в сочетании с минимальными интестинальными симптомами или без них:
- герпетиформный дерматит с интенсивной сыпью на поверхностях разгибательных мышц конечностей;
- необъяснимо низкий рост у детей, их отставание в физическом и половом развитии, снижение массы тела у взрослых (наличие ожирения не исключает диагноза целиакии);
- бесплодие или повторные выкидыши у женщин;
- развитие остеопороза, гиповитаминоза;
- белково-энергетическая недостаточность;
- рецидивирующий афтозный стоматит.

Могут наблюдаться гипоплазия зубной эмали, мигренозные головные боли, в крови повышено содержание трансаминаз. Отмечена ассоциация целиакии с аутоимунными эндокринопатиями, например тиреоидитом.

Атипичные (бессимптомные) формы целиакии встречаются у 1/3 больных с преобладанием внекишечной симптоматики:
- снижение массы тела;
- железодефицитная анемия;
- гипополивитаминоз;
- остеопороз;
- мышечные, костные, суставные боли, мышечная слабость;
- другие признаки гипокалиемии и гипокальциемии;
- вздутие живота, дискомфорт, метеоризм.

Диагностика


Рентгеноконтрастное исследование
Пероральное конрастирование малоинформативно, поскольку в силу известных причин не позволяет добиться тугого наполнения кишечника. Основываясь на данном методе, можно сделать общие выводы о моторике тонкой кишки и, иногда, о рельефе слизистой.

Рентгеноконтрастное исследование с использованием малого и тугого наполнения тонкого кишечника требует применения зондового или ретроградного наполнения тонкого кишечника через подвздошную кишку. При использовании тугого контрастирования у ряда больных выявляются расширенные, гипотоничные петли тонкой кишки. Контуры петель становятся гладкими, уплощаются. Перистальтика резко ослабевает или отсутствует, изображение становится статичным.

ФГДС позволяет оценить двенадцатиперстную кишку (ДПК) и проксимальные отделы тонкого кишечника с забором биопсии. Визуальные данные эндоскопического исследования представляют  ценность для динамического контроля заболевания, но не позволяют поставить диагноз целиакии без исследования биоптата.

Биопсия проксимальных отделов тонкой кишки
Показания: позитивный тест с антителами (см. серологическую диагностику), кроме лиц с доказанным на биопсии гепертиформным дерматитом.
Биопсия ДПК проводится кроме того при:
- отчетливых клинических признаках мальабсорбции;
- хронической диарее;
- подозрении на целиакию;
- подозрении на опухоли тонкой кишки;
- подозрении на болезнь Крона с преимущественным поражением тонкого кишечника;
- подозрении на болезнь Уиппла;
- подозрении на лямблиоз;
- подозрении на синдром бактериальной контаминации тонкого кишечника.

Морфологическая диагностика целиакии
Основана на обнаружении признаков двух параллельно происходящих в слизистой оболочке тонкой кишки процессов: атрофии и воспаления.

Атрофия слизистой оболочки при целиакии носит  гиперрегенераторный характер. Проявления атрофии: укорочение и утолщение ворсинок, удлинение (гиперплазия) крипт. Важное значение для диагностики целиакии имеет изменение отношения высоты ворсинки к глубине крипты. В норме данное отношение составляет не менее 2:1. Его оценка возможна только при правильной ориентации гистологического препарата, критерием репрезентативности которого является наличие как минимум трех рядом расположенных срезанных продольно ворсинок и крипт.

Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки включает инфильтрацию поверхностного эпителия лимфоцитами и лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки.
Нормальное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпителии ворсинок тонкой кишки не превышает 30 на 100 эпителиоцитов. Типичным гистологическим проявлением целиакии является повышение содержания МЭЛ в ворсинках или интраэпителиальный лимфоцитоз.
Характерная для целиакии повышенная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки плазматическими клетками и лимфоцитами не имеет самостоятельного диагностического значения и может учитываться только при наличии других гистологических признаков заболевания.
Среди клеток, которые инфильтрируют как собственную пластинку слизистой оболочки, так и эпителий, в достаточно большом количестве могут обнаруживаться нейтрофилы
Для подтверждения диагноза целиакии необходимо наличие атрофии ворсинок разной степени.

Для стандартизации патологических заключений при целиакии применяют критерии Marsh (1999).  
 

Классификация гистологической картины целиакии в зависимости от наличия и сочетания признаков в соответствии с модифицированной системой Marsh

Стадия

Гистологические изменения

Marsh I

Повышенная инфильтрация эпителия ворсинок межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ)

Marsh II

Повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ + гиперплазия (удлинение) крипт (отношение высоты ворсинки к глубине крипты менее 2:1)

Marsh IIIA

Частичная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт

Marsh IIIB

Субтотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт

Marsh IIIC

Тотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт


Marsh I
Инфильтрация эпителия ворсинок лимфоцитами – самое раннее гистологическое проявление глютеновой энтеропатии. Инфильтрация эпителия лимфоцитами сохраняется на всех стадиях целиакии, однако на поздних (атрофических) стадиях (Marsh IIIB-C) оценить содержание межэпителиальных лимфоцитов  в эпителии бывает достаточно сложно из-за выраженной регенераторно-дистрофической псевдостратификации эпителия.

Marsh II
Удлинение крипт (гиперпластическая стадия целиакии) - первое проявление гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. На данной стадии отношение длины ворсинки к глубине крипты уменьшается до 1:1. Параллельно с удлинением крипт происходит некоторое расширение ворсинок. Сохраняется инфильтрация эпителия лимфоцитами. Оценка отношения длины ворсинки к глубине крипты должна производиться только в правильно ориентированном препарате.

Marsh III
В последующих (атрофических) стадиях целиакии происходит постепенное укорочение и расширение ворсинок параллельно с углублением крипт (Marsh IIIA) вплоть до полного исчезновения ворсинок (Marsh IIIC). В подобных случаях строение слизистой оболочки тонкой кишки напоминает толстую кишку.
Для данной стадии также характерны изменения поверхностного эпителия, связанные с его повреждением и попыткой регенерации:
- увеличение размеров клеток;
базофилия цитоплазмы;
- увеличение размеров ядра;
- просветление ядерного хроматина;
- потеря ядрами базальной ориентации (псевдостратификация эпителия);
- размытость и нечеткость щеточной каемки (может вообще исчезнуть).

Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) в 1990 г. пересмотрело критерии установления определенного диагноза целиакии.

Критерии диагностики целиакии (ESPGHAN)
1. Анамнез и клинические проявления, соответствующие целиакии.
2. Результаты серологических скрининговых тестов, соответствующие целиакии.
3. Гистологические находки, соответствующие целиакии (атрофия слизистой оболочки).
4. Явный клинический и серологический ответ на аглютеновую диету.
5. Возраст пациента более 2 лет.
6. Исключены другие клинические состояния, которые могут симулировать целиакию.

Таким образом, можно воздержаться от проведения повторной биопсии при типичных для целиакии серологических и гистологических данных, а также при наличии явного клинического ответа на аглютеновую диету. Однако, согласно рекомендациям Британского гастроэнтерологического общества, для более надежного подтверждения диагноза требуется осуществление повторного гистологического исследования спустя 4-6 месяцев от начала соблюдения аглютеновой диеты. 
Для бессимптомных или малосимптомных пациентов, в случаях серонегативного заболевания или когда нельзя оценить клинический ответ, гистологическое исследование в динамике остается обязательным.
У лиц с сомнительными морфологическими данными или отрицательными результатами серологических тестов целесообразно проведение типирования на наличие гаплотипов HLA-DQ2 и HLA-DQ8 главного комплекса гистосовместимости. Поскольку экспрессия этих молекул является обязательным условием для развития целиакии, их отсутствие исключает данный диагноз.

Провокационный тест с нагрузкой глютеном
Проводится для уточнения наличия целиакии в тех случаях, когда поставленный ранее диагноз целиакии выглядит сомнительным, при этом пациент находится на аглютеновой диете. 
Как правило, провокационный тест может потребоваться в следующих ситуациях:
1. Соблюдение аглютеновой диеты было начато эмпирически до проведения морфологического исследования тонкой кишки и (или) получения результатов серологического тестирования на маркеры целиакии.
2. Диагноз был выставлен в детском возрасте на основании морфологических данных без серологического подтверждения (у детей возможны транзиторные энтеропатии, симулирующие целиакию: белок-индуцированные энтеропатии, обусловленные непереносимостью коровьего молока, сои и др., транзиторная глютеновая интолерантность, постэнтеритный синдром).

Серологическое определение маркеров целиакии и морфологическое исследование тонкокишечной слизистой оболочки необходимо выполнить до начала провокационного теста. Далее пациенту требуется употреблять ежедневно как минимум 10 г глютена (например, 4 кусочка хлеба). Повторные серологическое и морфологическое исследования проводятся через 4-6 недель. Выявление характерных для целиакии изменений, рассматривается как подтверждение диагноза.

Положительные данные серологии и биопсии могут свидетельствовать о предположительном диагнозе целиакии. Окончательный диагноз ставят на основании исчезновения симптомов при соблюдении аглютеновой диеты. Нормализация гистологических данных на фоне аглютеновой диеты не является необходимой для окончательного диагноза целиакии.

Лабораторная диагностика


Общий анализ крови:
- признаки железодефицитной микроцитарной анемии;
- признаки анемии, связанной с дефицитом В12 и/или фолиевой кислоты (крайне редко).

Биохимия:
- гипопротеинемия;
- гипокалиемия;
- гипокальциемия;
- гипомагниемия;
- гипоферментемия.
Изменения выявляются в основном у больных с типичной формой целиакии и выраженной мальабсорбцией.

Копрологическое исследование: 
- светлый цвет;
- замазкообразная, глинистая консистенция;
- пенистый;
- с неприятным запахом;
- большой объем испражнений (до 1000 -1500 мл/сут.);
- креаторея (повышенное содержание в кале непереваренных мышечных и соединительнотканных волокон);
- стеаторея (повышенное содержание в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл). Потери жира достигают 30-40г/сут.

Серологические тесты отличаются высокой чувствительностью и специфичностью. Все диагностические тесты следует проводить на фоне обычного для пациента рациона питания, так как пища должна содержать глютен. 
Вследствие низкой чувствительности и специфичности (70-80%) тест с антиглиадиновыми антителами (AGA-IgA, AGA-IgG) в настоящее время проводить не рекомендуется. Тест на антиретикулиновые антитела также не нашел широкого применения. 

1. Определяют: IgA t-TG (антитела к тканевой трансглютаминазе) и IgA EMA (эндомизиальные антитела). Чувствительность аnti-tTG-IgA в диагностике целиакии составляет 91-97%, специфичность близка к 100%.
"Золотым стандартом" серологической диагностики целиакии считается тест EMA-IgA. Его специфичность достигает 100% при чувствительности около 90%. Аnti-tTG-IgA определяют методом иммуноферментного анализа (ELISA). Эти тесты могут оставаться положительными в течение длительного времени (до 1 года) независимо от гистологической картины болезни.

2. Серологические тесты при целиакии у детей младше 5 лет менее надежны.

3. При проведении серологической диагностики особого внимания требуют пациенты, страдающие селективным дефицитом IgA. У таких больных могут не определяться маркеры класса IgA даже при наличии целиакии. В подобных случаях рекомендуется проводить тестирование на anti-tTG, EMA  или AGA-IgG.

4. Ложноотрицательные результаты EMA- и anti-tTG-тестов не исключены даже у лиц с ранними морфологическими стадиями целиакии (Marsh I, II). Это связано стем, что уровень этих маркеров в сыворотке крови нарастает по мере увеличения степени атрофии слизистой оболочки. При наличии у пациентов клинических признаков целиакии, отрицательные результаты серологического исследования не должны служить основанием для отказа от проведения дуоденоеюнальной биопсии.

5. Ложноположительные результаты тестирования на маркеры целиакии наблюдаются в основном при наличии аутоиммунных заболеваний. Несмотря на то, что EMA и anti-tTG реагируют с одним и тем же антигеном, результаты тестов не всегда совпадают. Это может объясняться различиями в чувствительности используемых методов. Помимо этого, не исключено, что ЕМА могут реагировать не только с тканевой трансглютаминазой, но и с другими антигенами, например актином или бета-цепью АТФ-синтазы. 

Дифференциальный диагноз


В случае отсутствия эффекта от лечения, необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, протекающими со сходной клинической картиной: 
- пищевая аллергия и непереносимость белков коровьего молока;
- массивное заражение лямблиями;
- постэнтеритный синдром (Тронконе);
- болезнь Крона;
- язвенный колит;
- болезнь Уиппла;
- полипоз кишечника;
- опухоли кишечника;
- синдром короткой кишки;
- синдром раздраженного кишечника;
- внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
- болезнь коротких альфа-цепей;
- ВИЧ-инфекция.

Осложнения


Осложнения целиакии обычно развиваются у взрослых - через много лет после начала заболевания.

1. Злокачественные опухоли органов пищеварения - основная причина смерти у 10-50%  больных с целиакией. Риск развития злокачественных опухолей тонкого кишечника (неходжкинская лимфома, аденокарцинома) у больных с целиакией, по сравнению с пациентами без целиакии больше в 100-200 раз. Повышен риск образования опухолей тонкой кишки и у ближайших родственников пациентов с целиакией.

Наиболее труднодиагностируемой является лимфома тонкой кишки (неходжкинская лимфома - код МКБ - С82).
Признаки развития неходжкинской лимфомы:
- внезапное ухудшение состояния больного и изменение биохимических показателей крови на фоне адекватной терапии целиакии;
- повторные эпизоды динамической кишечной непроходимости;
- резкое развитие анемии и увеличение СОЭ;
- появление положительной реакции на кровь при копрологическом иссследованиии;
- резкое прогрессирование гипопротеинемии и снижение содержания иммуноглобулинов;
- выявление лимфаденопатии при проведении КТ брюшной полости.

2. Язвенный еюноколит - появление множественных хронических язв в тощей и/или (реже) в подвздошной кишке. Появляется лихорадка, быстрая потеря массы тела, диарея, абдоминальные боли. Язвы в свою очередь могут осложняться прободением, кровотечением, формированием рубцовых стенозов кишечника с развитием эпизодов кишечной непроходимости.

3. Динамическая кишечная непроходимость.

4. Рефрактерная целиакия - персистенция симптомов воспаления кишечника, несмотря на аглютеновую диету. 

5. Вторичный остеопороз вследствие снижения всасывания витамина D и кальция.

6. Гиповолемия и электролитный дисбаланс.
Медицинский туризм

Пройти лечение в Израиле, Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


После установления диагноза пациенты должны пройти обучение по оценке симптомов болезни и возможных осложнений, составлению адекватной диеты. 

Принципы терапии:
- консультация опытного диетолога;
- образование в отношении болезни;
- пожизненное соблюдение аглютеновой диеты;
- диагностика и лечение нутриционного дефицита;
- долгосрочное наблюдение различными специалистами.

Стойкое нарушение серологических тестов может свидетельствовать об отсутствии приверженности к аглютеновой диете или о непреднамеренном употреблении глютена с пищей. 

Пожизненная аглютеновая диета: исключение пшеницы, ржи и ячменя, которые содержат пептиды глютена. Даже небольшие количества глютена нежелательны, т.к. даже употребление глютена в количестве 0,1-2 г/сут. приводит  к прогрессированию заболевания. 
Прием в пищу овса (который, вероятно, безопасен для большинства пациентов с целиакией) должен быть также ограничен в связи с его возможным загрязнением глютеном во время приготовления пищи. 
Строгое определение аглютеновой диеты остается спорным из-за отсутствия точного метода определения глютена в пищевых продуктах и отсутствия научных данных о том, какие их составляющие содержат безопасные количества глютена.
Разрешаются продукты животного происхождения, а также кукурузная, рисовая и соевая мука, овощи, фрукты, ягоды. Иногда необходимо исключить прием лактозы (возможно развитие вторичной лактазной недостаточности).

Медикаментозная терапия
Коррекция витаминной, минеральной недостаточности, остеопороза, включая дефицит железа, кальция, фосфора, фолата, витамина В12 и жирорастворимых витаминов. 

При тяжелом течении показаны следующие препараты: кальция глюконат 5-10 г/сут., эргокальциферол 0,01-1 мг/сут. (до 2,5 мг/сут. при выраженной мальабсорбции), железа сульфат 300 мг/сут., фолиевая кислота 5-10 мг/сут., поливитаминные препараты.

Инфузионная терапия: белковые препараты, жировые эмульсии, раствор глюкозы, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия. 

При крайне тяжелом состоянии пациентов - перевод на парентеральное питание.

При рефрактерной целиакии (встречается в 15% случаев) - глюкокортикоиды, например преднизолон 20 мг/сут. внутрь длительностью около 6 недель. Показаниями к терапии преднизолоном служит отсутствие эффекта от аглютенновой диеты в течение 3-6 недель, отсутствие других воспалительных заболеваний тонкого кишечника, сопровождающихся синдромом мальабсорбции, отсутствие осложнений (лимфомы тонкого кишечника, язвенного еюноколита).

Прогноз


Прогноз благоприятен при своевременной диагностике и строгом соблюдении диеты. Улучшение наступает в течение нескольких дней после исключения из пищи глютена. Все симптомы обычно исчезают через 4-6 недель.
Смертность больных с клинически диагностированной целиакией вдвое выше, чем в контрольной популяции. Основная причина смерти - развитие лимфоретикулярной патологии (особенно лимфомы кишечника).
Четкой корреляции между частотой возникновения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и соблюдением диеты не найдено.

Профилактика


Необходимо избегать употребления в пищу продуктов, содержащих глютен.

Информация

Источники и литература

  1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
    1. стр 370
  2. "Клинико-морфологическая диагностика целиакии" Горгун Ю.В., Портянко А.С., журнал "Медицинские новости", №10, 2007

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх