Войти

Хронический холецистит (K81.1)

chronic acalculous cholecystitis (САС), acalculous cholecystopathy, biliary pain without gallstones

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Хронический холецистит (K81.1)
Гастроэнтерология
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание


Хронический  бескаменный (некалькулезный) холецистит (ХНКХ) - это воспалительное заболевание желчного пузыря при отсутствии ЖКБ, связанное с хроническим воспалением стенки желчного пузыря и моторной дисфункцией желчных путей.


Примечание 1
ХНКХ является клиническим понятием, базирующимся на длительном течении болезни, наличии приступов желчной колики и/или других билиарных симптомов при отсутствии конкрементов. Грань между ХНКХ и дискинезией желчевыводящих путей (ЖВП) и/или спазмом сфиктера Одди весьма размыта и базируется на гистологических изменениях в стенке желчного пузыря и бактериальной обсеменнености желчи при ХНКХ. 
Таким образом, диагноз ХНКХ чрезвычайно сложен и является скорее диагнозом исключения. Есть мнения, что ХНКХ должен быть только гистологическим диагнозом, тогда как клинически все симптомы должны быть определены термином "дискинезия ЖВП".

Примечание 2
Из данной подрубрики исключены: 
- все остальные случаи некалькулезного холецистита (К81.-);
- дисфункция сфинктера Одди (K83.4);
- калькулезный острый и хронический холециститы (К80.-).

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 90

Максимальный инкубационный период (дней): не указан



Длительность симптомов (возникающих непостоянно) для установления клинического диагноза должна составлять не менее 3 месяцев.

Классификация


Не существует общепризнанной классификации хронического некалькулезного холецистита.

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) изучены недостаточно. 
Считается, что к развитию ХНКХ могут приводить несколько факторов.

1. Изменения состава желчи. Желчь меняет свои свойства и реологию (становится мене текучей), раздражает стенку желчного пузыря (ЖП), вызывая слущивание эпителия, проникновение желчи в толщу стенки до мышечного слоя.
Изменения в составе желчи связаны в основном с повышением концентрации билирубина, холестерина, желчных кислот, ферментов.

2. Бактериальное обсеменение. Развивается в 30-40% случаев ХНКХ. Считается, что бактерии, даже попадая в ЖП, не могут вызвать его воспаление, если стенка ЖП не подготовлена к бактериальной "инвазии" вследствие ишемии, асептического воспалительного процесса, паразитарного или вирусного воспаления и других причин.
ХНКХ вызывается чаще условно патогенной микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком; реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Изредка встречаются ХНКХ, обусловленные патогенной микрофлорой (шигеллы, брюшнотифозные палочки), вирусной и протозойной инфекцией.
Бактерии проникают в желчный пузырь гематогенным (через кровь), лимфогенным (через лимфу) и контактным (из кишечника) путем.

Инфекция может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам из желудочно-кишечного тракта (восходящая инфекция). Распространение инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчевыводящую (билиарную) систему чаще наблюдается при пониженной кислотообразующей функции желудка, недостаточности сфинктера Одди и наличии дуоденита и дуоденостаза.
Возможно нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов.

Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют изменения химических свойств желчи, сенсибилизация организма к аутоинфекции. Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в фазе обострения могут иметь различный характер - от катаральной до гнойной (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) формы.

Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями (так называемые  "клинические маски" ХНКХ).

Поражение желчного пузыря встречается при лямблиозе, описторхозе, аскаридозе, стронгилоидозе. Паразитарные инвазии ЖП обычно не только сопровождаются развитием ХНКХ, но и приводят к многообразным осложнениям - холангиту, гепатиту, вторичному билиарному циррозу, панкреатиту. 

3. Дискинезия желчевыводящих протоков и сфинктеров. Приводит к десинхронизации работы ЖП и повышению внутрипузырного давления с развитием ишемии стенки ЖП.
Возможно дисфункция ЖП связана с низкими концентрациями желчных липидов в содержимом двенадцатиперстной кишки. Другая гипотеза рассматривает нарушения моторики ЖП, как проявления общей дискоординации работы желудочно-кишечного тракта (с проявлениями, например, в виде синдрома раздраженного кишечника).

4. Повышенная резистентность желчных протоков, что затрудняет отток желчи.  

5. Хроническая ишемия  стенки ЖП.


Гистологически выявляются фиброз и признаки хронического воспаления стенки ЖП^
- эпителиальные дефекты слизистой обнаруживаются у 50-60% пациентов после холецистэктомии, выполненной по поводу ХНКХ;
- утолщение стенки артериол было найдено у 75% пациентов с ХНКХ;
- утолщенные стенки желчного пузыря (4 мм или более ) - у 80-85% пациентов с ХНКХ;
- застой желчи был найден у 60% пациентов с ХНКХ. 


Следующие заболевания были описаны, как ассоциированные с возникновением ХНКХ:
- криоглобулинемия с выраженным васкулитом;
- хронические гранулематозные заболевания;
- почечная карцинома после лечения сунитинибом;
- травма;
- синдром Черджа-Стросс с поражением печени;
- инфекционный мононуклеоз;
- дуоденит;
- холестатический гепатит;
- узелковый полиартериит у пациентов с / без синдрома Шегрена;
- новообразования ЖП, вызывающие функциональный застой желчи;
- хроническая мезентериальная ишемия;
- вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) ,антиретровирусная терапия, синдром восстановления иммунитета;
- состояние после трансплантации и лимфопролиферативные расстройства (PTLD);
- лучевая терапия;
- цитомегаловирус;
- лейкоз;
- волчанка и антифосфолипидный синдром;
- малярия;
- безалкогольная жировая дистрофия поджелудочной железы и стеатопанкреатит;
- пороки развития ЖП;
- эозинофильный васкулит. 
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.5


Распространенность. Точная заболеваемость неизвестна. Предполагается, что около 10% случаев всех эндоскопических холецистэктомий связаны с ХНКХ.

Пол. Точные данные отсутствуют, но в большинстве исследований предполагается преобладание пациентов женского пола.

Возраст. В основном болеют лица старше 40 лет, хотя имеется достаточно случаев  возникновения  ХНКХ в молодом и детском возрасте.

Факторы и группы риска


Достоверно не определены.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в правом подреберье; боль в эпигастрии; постпрандиальная боль; положительный симптом Мерфи; непереносимость жирной, острой пищи и алкоголя; диспепсия; отрыжка; вздутие живота; чувство тяжести в верхней половине живота; боль в подложечной области

Cимптомы, течение


Клиническая картина хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) чрезвычайно неспецифична и характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.
В картине заболевания преобладает болевой синдром, который возникает в области правого подреберья, реже - одновременно (или даже преимущественно) в подложечной области. Нередко на этом фоне появляется острая схваткообразная боль, обусловленная обострением воспаления в желчном пузыре.

Для ХНКХ характерны периодические эпизоды умеренной или тяжелой желчной боли в правом подреберье или эпигастрии, продолжающиеся в течение многих часов.  Боли возникают и/ или усиливаются после приема жирной и жареной пищи, яиц, острых продуктов, вина и пива.

Боль может сопровождаться одним или несколькими из следующих признаков:
- тошнота, рвота, постоянное чувство тяжести в верхней части живота;
- отрыжка, вздутие живота;
- боль возникает после еды (постпрандиальная боль);
- боль возникает ночью;
- боль чаще иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже - в левое подреберье;
- обострению болевого приступа обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, понос или чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство горечи во рту, общие невротические расстройства.


Разновидности боли при ХНКХ:
- интенсивная приступообразная (печеночная колика);
- менее интенсивная, постоянная, ноющая;
- сочетание приступообразной боли с постоянной.

Иногда боль возникает в подложечной области, вокруг пупка, в правой подвздошной области.
Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия спазма мускулатуры желчного пузыря, сопутствующих заболеваний. Например, при ХНКХ, проявляющемся гипертонической дискинезией, боль обычно интенсивная, приступообразная, а при гипотонической дискинезии - менее интенсивная, но более постоянная, тянущая.

Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите
Иногда характер боли помогает распознать сопутствующие заболевания смежных органов. Так, иррадиация боли в левое подреберье может наблюдаться при патологических изменениях в поджелудочной железе; боль в зоне, соответствующей проекции двенадцатиперстной кишки, свойственна перидуодениту, развивающемуся на почве хронического холецистита.


Рвота не является обязательным симптомом ХНКХ, и наряду с другими диспепсическими расстройствами  может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующей патологией - гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных массах обнаруживают примесь желчи, при этом они окрашиваются в зеленый или желто-зеленый цвет.


Наблюдаются слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна.
Иногда при повышении температуры возникает озноб, который, однако, чаще служит признаком холангита или острого холецистита.


Желтуха не характерна для ХНКХ. Чаще она встречается при калькулезном холецистите, что связано с обтурацией общего желчного протока камнем. Однако преходящая желтушная окраска склер и кожных покровов, слизистых оболочек может наблюдаться и при ХНКХ в случае нарушения желчевыделения в связи с затруднением оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов (в частности, лямблий) в общем желчном протоке и при развившемся холангите.


Пальпация
Типичный пальпаторный симптом хронического холецистита - болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе. Часто наблюдается также болезненность при поколачивании в правой подреберной области, особенно на высоте вдоха, при выпячивании живота. Нередко болезненность при пальпации области желчного пузыря выявляется больше в сидячем положении больного.
Пальпации желчного пузыря могут препятствовать чрезмерно толстый жировой слой на передней стенке живота, значительно развитая мускулатура брюшного пресса, атипичное расположение желчного пузыря.
При длительно текущем хроническом холецистите желчный пузырь может сморщиваться из-за развития соединительной ткани, и в этом случае, даже при гнойном холецистите, его пальпировать не удается.


В целом клиническая картина ХНКХ не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения без специальных методов исследования.

Диагностика


Хронический некалькулезный холецистит (ХНКХ) является скорее диагнозом исключения.

Подозрения на ХНКХ возникают при сочетании следующих признаков:
- боль в правом подреберье (иногда постпрандиального характера);
- лабораторные тесты без существенных отклонений;
- отсутствие конкрементов в желчевыводящих путях (по данным УЗИ и КТ);
- признаки воспаления стенки желчного пузыря (по данным УЗИ).

Для подтверждения диагноза ХНКХ проводится HIDA-сканирование.

Инструментальные исследования

1. Гепатобилиарная сцинтиграфия (HIDA) является основным методом оценки функции желчного пузыря (ЖП), особенно высока ее ценность при проведении добавочных тестов с холецистокинином или жирной пищей.
Снижение фракции выброса ЖП менее 35% служит диагностическим признаком его дисфункции. 
Чувствительность и специфичность метода составляют более 70%, положительная прогностическая ценность - более 90%. Следует иметь в виду, что чувствительность и специфичность исследования варьируются в связи с различными методиками его проведения (различная скорость введения холецистокинина, различные нормы фракции выброса и прочее).  

2. УЗИ желчного пузыря позволяет иногда выявить утолщение стенки желчного пузыря, отсутствие конкрементов в ЖП и желчевыводящих путях, гиперэхогенность желчи. 
УЗИ также полезно в дифференциальной диагностике. Результаты УЗИ, как правило, при ХНКХ вполне нормальные. 
УЗИ правого верхнего квадрата живота позволяет выявить аномалии желчного пузыря, наличие или отсутствие камней, утолщение стенки, наличие жидкости вокруг ЖП (перихолецистит), образования печени.
Расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков предполагает обструкцию желчных путей, возникающую в связи с наличием камня, стриктуры, или новообразования.
В некоторых случаях, после определения в 3D-режиме объема ЖП натощак, применяется метод стимуляции стандартным желчегонным завтраком с последующей оценкой фракции выброса ЖП. Считается нарушением уменьшение объема ЖП менее, чем на одну треть.
Метод требует тщательной подготовки пациента, аппаратуры экспертного класса и высокой квалификации врача, но даже при соблюдении этих условий обладает малой чувствительностью.

3. Компьютерная томография редко бывает полезна в диагностике бескаменных холецистопатий. Однако этот метод помогает исключить (при наличии показаний) другие заболевания и проводится в основном  с целью  дифференциальной диагностики.

4. Холесцинтиграфия с приемом жирной пищи. Метод используется относительно редко. Оценивается фракция выброса  ЖП. В норме она более 50%.

Дополнительные исследования:
1. ЭКГ.
2. ФГДС.
3. ЭРХПГ.
4. Холецистография различными способами.
5. Слепое дуоденальное зондирование (с развитием методов лучевой диагностики значительно уменьшились показания к проведению этого метода диагностики).

Лабораторная диагностика


Не существует никаких лабораторных тестов, способных подтвердить диагноз хронического некалькулезного холецистита вне стадии обострения.

Примечание. Случаи ХНКХ в стадии обострения кодируются в подрубрике "Острый холецистит с хроническим холециститом" - К81.2.  

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ) следует проводить с многими заболеваниями, характеризующимися: 
- хронической болью в правом верхнем квадранте живота, в эпигастрии, около пупка, а также хроническими мигрирующими болями в животе и постпрандиальными болями различной локализации;
- диспепсией (вздутием живота, отрыжкой, тошнотой, нерегулярным стулом);
- признаками нарушения пассажа желчи;
- положительным симптомом Мерфи;
- изменениями желчного пузыря, выявляемыми при визуализации. 

Заболевания, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать ХНКХ:
- хронический калькулезный холецистит с и без обструкции;
- холангит;
- обострение ХНКХ;
- опухоли гепатобилиарной зоны;
- хронический панкреатит;
- гастрит и дуоденит;
- синдром раздраженного кишечника;
- внутренние грыжи без гангрены.
 

Осложнения


Главным осложнением хронического некалькулезного холецистита считается образование желчных камней.
Заболевание может обостряться с развитием картины острого некалькулезного холецистита, перивисцерита, может приводить к развитию панкреатита, реактивного гепатита.
 

Лечение


Общие положения
Не существует никакой доказанной консервативной терапии хронического некалькулезного холецистита (ХНКХ).
Холецистэктомия является единственным способом лечения при доказанном диагнозе. 

Консервативная терапия
1. Лечение, включая диету и прочее, должно быть направлено на вероятную причину, если таковая обнаружена (см. раздел "Этиология и патогенез"). Также терапия может быть патогенетической, то есть направленной на улучшение состава желчи, уменьшение дискоординации желчного пузыря и прочее.
2. Антибактериальная терапия и/или антипаразитарная терапия применяются в случае доказанного инфицирования желчи, а также в случаях обострения ХНКХ.
3. Предложено достаточно много альтернативных схем лечения, но ни одна из них не доказала свою эффективность. 

Хирургия
Холецистэктомия является единственным методом лечения.
Поскольку в данной подрубрике ХНКХ описывается вне стадии обострения, то оперативное вмешательство обычно выполняется лапароскопически в амбулаторных условиях.
При наличии сомнений в статусе пациента он может быть оставлен в стационаре на 2-3 дня.
Осложнения лапароскопического вмешательства оцениваются как 3:1000 и являются в основном общими для любого оперативного вмешательства (кровотечение, боль). Наряду с этим присутствуют специфические, характерные для лапароскопии, осложнения: гиперкапния, ацидоз.  

Прогноз


Прогноз благоприятный. Около 85-90% пациентов избавляются от болей.

Госпитализация


В плановом порядке для холецистэктомии.

Профилактика


Профилактика не разработана. Вероятно, что улучшение режима и качества питания могут снизить частоту развития идиопатического хронического некалькулезного холецистита.
Во всех случаях следует адекватно выявлять и лечить вероятные этиологические причины.

Информация

Источники и литература

  1. "Cholecystitis" Elwood DR, "Surgical Clinics of North America" journal, №88(6), 2008
  2. "Chronic acalculous cholecystitis: are we diagnosing a disease or a myth?" Lillemoe KD, "Radiology" journal, №204(1), jul 1997
  3. "Chronically symptomatic patients with undetectable gall bladder on ultrasonography could benefit from early cholecystectomy" Stephen D. Adams, Simon C. Blackburn, Victoria A. Adewole, Anies A. Mahomed, "Minimally Invasive Surgery" journal, 2013
  4. "Gallbladder motility and functional gastrointestinal disorders" Colecchia A, Sandri L, Staniscia T, Vestito A, Capodicasa S, Portincasa P, Mazzella G, Roda E, Festi D, "Digestive and Liver Disease" journal, №35 Suppl 3, 2003
  5. "The clinical diagnosis of chronic acalculous cholecystitis" Peter F.M. Chen, Abdelrahman Nimeri, Quynhanh H.T. Pham, Jen-Nan Yuh, John R. Gusz, Raphael S. Chung, "Surgery" journal, vol. 130, issue 4, 2001
  6. "Хронический холецистит и его клинические маски: диагностика и дифференциальная диагностика" Циммерман Я. С., журнал "Клиническая медицина", №5, 2006

Информация


 
Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх