Хронический пиелонефрит: протокол диагностики и лечения

Клиническая классификация (Международная и Европейская ассоциация урологов. EUA 2004)

 

По месту возникновения:

По осложнениям:

По течению:

По происхождению:

Этиология:
Возбудителями хронического пиелонефрита являются E. coli, стафилококк, стрептококк или смешанная флора. При этом основными источниками заболевания могут стать гнойные воспалительные заболевания в других органах. К ним относятся кариес зубов, пневмония, фурункул, очаги воспаления внутренних органов. Грамотрицательные бактерии в виде Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%) Enterococus и Enterobacter. В редких случаях можно обнаружить Klibsiella, Staphylococcus и Candida albicans [1,2,8].

Если возбудителем пиелонефрита является внутрибольничная инфекция, то можно обнаружить еще кишечную палочку, Клебсиеллу, Протей, золотистый стафилококк, Кандиду. Обычно золотистый стафилококк выявляют в бактериальных посевах мочи при распространении инфекции гематогенным путем и наблюдаются случаи почечных гнойных осложнений [2,10,11].
 

Патогенез

Пути заражения

Методы, подходы и диагностические процессы (https://medi.ru/klinicheskie- rekomendatsii/khronicheskij-pyeloneprit-u-vzroslykh_14026/)

При диагностике заболевания необходимо ориентироваться на анамнез больного. При хроническом пиелонефрите большее значение имеют следующие данные анамнеза:

 
При диагностике хронического пиелонефрита необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования [5,10,13].

Обязательные лабораторные исследования:

Дополнительные лабораторные исследования:

 
Обязательные инструментальные обследования:

 
Дополнительные инструментальные исследования:

Тактика лечения в условиях амбулатории:

Тактика амбулаторного лечения:

Рекомендации по санаторно-курортному лечению хронического пиелонефрита [3,5,7].:
Основная цель лечения пиелонефрита в санаторно-курортных условиях – устранение возбудителей – бактериальных агентов, обнаруживаемых в моче, и предотвращение рецидивов. Эффективность лечения можно оценить в зависимости от результатов бактериологического исследования мочи. В период ремиссии заболевания рекомендуется лечиться в санаториях Трускавце, Ессентуках, Ситораи Мохи Хоса. Кроме острой стадии хронического пиелонефрита,  в санаториях могут лечиться больные, у которых азот выделительная функция существенно не нарушена, артериальное давление у которых не превышает 160/100 мм.рт.ст. Такие больные могут лечиться на климатических и бальнеологических курортах.

Больным хроническим пиелонефритом рекомендуется 7-я диетический стол по Певзнеру.

Немедикаментозная терапия [1,3,8]:
Рекомендуется поддерживать достаточный диурез при хроническом пиелонефрите. Количество потребляемой жидкости должно составлять в среднем 2000-2500 мл/молоко. Рекомендуется употреблять мочегонные препараты, настойки растений, богатых витаминами и антисептическими свойствами.

Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией без полиурии и потери электролитов, рекомендуется снизить потребление поваренной соли (5-6 г/сут).

Больным хроническим пиелонефритом рекомендуется 7-й стол парчеза по «Певзнеру».

Противовоспалительными свойствами фитопрепаратов (листья клюквы, листья малины, тысячелистник, ромашка, петрушка, березовые почки) можно применять в течение 1 месяца. Однако доказанных медицинских исследований эффективности фитопрепаратов не проводилось, состав этого лечения не является обязательным.

Медикаментозное лечение хронического пиелонефрита:

Антибактериальное лечение хронического пиелонефрита рекомендуется после проведения бактериологического анализа мочи и выявления патогенной флоры и определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение неосложненного пиелонефрита:

Неосложненный пиелонефрит можно лечить амбулаторно. Продолжительность антибактериального лечения составляет 7-10 дней. Прежде чем назначить антибактериальное лечение, необходимо провести бактериологический анализ мочи.

При наличии у больного признаков интоксикации целесообразно рекомендовать дезинтоксикационное лечение.
 
Краткое изложение доказательств и рекомендаций по лечению неосложненного пиелонефрита ( https://uroweb.org/guidelines ):

 

Таблица 1

Перечень основных препаратов (со 100% вероятностью применения):
Категория доказанности – A (уровень достоверности доказательств – 1а)

 

Список дополнительных препаратов (вероятность применения менее 100%):
Категория доказанности – A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Если симптоматическая артериальная гипертензия (САГ) наблюдается как осложнение пиелонефрита, целесообразно рекомендовать гипотензивные препараты. Поскольку механизм развития САГ связан с увеличением количества ренина в крови, в первую очередь рекомендуются ингибиторы АПФ. При наличии противопоказаний рекомендуются антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Доказательная категория А (уровень доказательности – 1а)

 

Показания к хирургическому лечению:

Включение в историю болезни лекарственных средств, не зарегистрированных в Республике Узбекистан, не является основанием для возмещения затрат в пределах гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

Должны находиться на обязательном диспансерном наблюдении в ССП и СП.

Тактика лечения на стационарном уровне:

Карта учета пациентов, маршрутизация пациентов (схемы, алгоритмы)

Тактика врача при обнаружении у больного пиелонефрита:

Дополнительных препаратов (вероятность применения менее 100%):

Доказательная категория А (уровень доказательности – 1b)

 
Если симптоматическая предсердная гипертензия (САГ) наблюдается как осложнение пиелонефрита, целесообразно рекомендовать гипотензивные препараты. Поскольку механизм развития САГ связан с увеличением количества ренина в крови, в первую очередь рекомендуются ингибиторы АПФ. При наличии противопоказаний рекомендуются антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Доказательная категория А (уровень достоверности доказательств – 1а)

 
При хроническом пиелонефрите, когда у больных наблюдаются симптомы острой интоксикации (головная боль, головокружение, тошнота, утомляемость, снижение аппетита, утомляемость), рекомендуется дезинтоксикационное лечение. В качестве детоксикационного лечения рекомендуется парентеральное введение 5% растворов глюкозы, 0,9% растворов натрия хлорида, сукцинасола, реосорбилакта по 10-20 мл/кг в сутки.
 
Показание к хирургическому лечению осуществляется по решению уролога (хирурга) при формировании пионефроза, карбункула, абсцесса почки, апостематозного нефрита, гидронефроза несмотря на наличие гнойно-деструктивного пиелонефрита в стационарных условиях.

При осложнении хронического пиелонефрита односторонним нефросклерозом, а также при развитии случаев артериальной гипертензии, трудно поддающейся контролю, с утратой функции органа или значительными функциональными нарушениями рекомендуется нефроэктомия [1].

При реабилитации больных хроническим пиелонефритом при отсутствии активных симптомов заболевания рекомендуется в течение 1-3 мес. сдавать почечные настойки и антисептики, приготовленные из трав или растений.

При проведении профилактики заболеваний и диспансерного контроля врачи СВП и СП по месту жительства должны находиться под обязательным диспансерным наблюдением. Контрольные визиты для осмотра и осмотра больного следует проводить каждый раз при обострении заболевания, если нет обострения пиелонефрита, 1 раз в 3 мес. При обследовании обязательно УЗИ, анализ мочи по Нечипоренко, измерение АТ. УЗТ почек и мочевого пузыря следует проводить один раз в год при каждом обострении хронического пиелонефрита, а также при слабых обострениях в период ремиссии.

Критерии оценки и исходы эффективности лечения [1,3,8,14].

Клинические признаки: ликвидация синдрома интоксикации, нормализация температуры тела, ликвидация или уменьшение дизурических симптомов, исчезновение болей в спине.