Войти

Хронический параректальный свищ у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Аноректальный свищ (K60.5), Прямокишечный свищ (K60.4), Свищ заднего прохода (K60.3)
Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24

Хронический параректальный свищ (хронический парапроктит) –заболевание, протекающее по типу рецидивирующего воспаления с образованием параректального свища: характерны внутреннее отверстие в кишке, свищевой ход с более или менее выраженными рубцовыми изменениями клетчатки, а также наружное отверстие на коже промежности.У детей параректальные свищи наблюдаются  не  редко и большей частью имеют врожденный характер. Иногда они образуются после острого парапроктита. 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
К 60.3 Свищ заднего прохода
К 60.4 Прямокишечный свищ
К60.5 Аноректальный свищ
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АРМ аноректальные мальформации
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированноечастичноетромбопластиновоевремя
СОЭ скорость оседания эритроцитов
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
МО медицинская организация
УЗИ ультразвуковое исследование
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, неонатологи, педиатры, детские хирурги.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация [4,5]

:

Классификация по форме:
·          Полный;
·          Не полный.

Классификация по глубине поражения:
·          внутрисфинктерные;
·          чрессфинктерные;
·          внесфинктерные.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3,4]

Диагностические критерии

Жалобы:
·          наличие свища;
·          воспалительные изменения в области свища с возможными выделениями гноя, слизи, либо кишечного содержимого.

Анамнез жизни:
·          наличие тератогенных факторов (анемия, инфекционные заболевания матери в I триместре беременности, вредные привычки, применение лекарственных препаратов обладающих тератогенным фактором и другие) во время беременности;
·          упорные запоры с трещинами слизистой прямой кишки;
·          наличие хронического восполения параректальной клетчатки.
 
Физикальные обследования:
Общий осмотр / perrectum: Наличие устья свища в параретальной зоне на разных позициях условного циферблата.
 
Лабораторные исследования:
·          Общий анализ крови – лейкоцитоз, возможно анемия, ускоренное СОЭ.
·          Общий анализ мочи – лейкоцитурия, за счет местного воспалительного процесса.
·          Биохимический анализ крови – возможно изменения связанные с вторичными патологиями почек (показатели креатинина, клиренс креатинина, проба Реберга, мочевина);
·          Бактериальный посев мочи и на чувствительность к антибиотикам – определение микробного пейзажа, определение чувствительности к антибиотикам с целью проведения адекватной антибактериальной терапии.
·          коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ);
·          определение группы крови и резус-фактора.
 
Инструментальные исследования:
·          ЭКГ - для исключения патологии сердца с целью предоперационной подготовки;
·          ЭхоКГ - для исключения возможного сопутсвующего порока развития сердечно-сосудистой системы;
·          Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек - для исключения возможных сопутствующих пороков развития органов мочевыделительной системы;
·          Фистулография- для определения размера уровня свища.
·          Магнитно-резонансная томография (МРТ) – может более точно установить уровень высоту свища
·          Компьютерная томография прямой кишки и сфинктерного аппарата в 3Dуточнения формы и размера свища.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация  детского невропатолога – при нарушении мозгового кровообращения по гипоксически-ишемическому типу, при неврологической симптоматике и симптомов поражения ЦНС, при псевдобульбарных нарушениях;
·          консультация неонатолога – при наличии сопутствующей патологии;
·          консультация диетолога – при подборе питательных смесей;
·          консультация детского уролога – при сочетании пороков мочевыделительной системы;
·          консультация детского гинеколога – при сочетании порока наружный и внутренних половых органов;
·          консультация  детского пульмонолога – при наличии рефлюкс-индуцированные бронхо-легочные  воспаления, аспирационные пневмонии, бронхо-обструктивный синдром, бронхиальная астма, апноэ;
·          консультация  детскогооториноларинголога – при сопутствующих патологиях ЛОР-органов;
·          консультация  детского кардиолога –  при вторичныхкардиомиопатиях, кардитах, нестабильной гемодинамике;
·          консультация кардиохирурга – для исключения врожденных пороков сердца;
·          консультация реаниматолога – ранний послеоперационный период в условиях отделения реанимации, проведения интенсивной терапии;
·          консультация детского фтизиатра – при подозрении на специфический туберкулёзный процесс.

Диагностический алгоритм: (схемы)


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3,6]:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Н-фистула  наличие фистулы в преддверии либо в полости влагалища Общий осмотр
Perrectum
1-При осмотре отмечается свищ в преддверии  либо в полости влагалища
2- Каловые выделения из патологического свища
3-Болеет только девочки
Хронический параректальный свищ Наличие патологического свища в параректальной области на разных позициях условного циферблата Общий осмотр
Perrectum
 
1-При осмотре свищ обнаруживается в параректальной области
2-Восновном патологические выделения воспалительного характера
3-Болеют как девочки так и мальчики

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3,5]

Немедикаментозное лечение:
·          Режим свободный. 
·          Стол -  по возрасту
 
Медикаментозное лечение – в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов согласно принципам ИВБДВ.
 
Терапия на догоспитальном этапе зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у конкретного больного.
·          Анемический синдром требует заместительной терапии одногруппнойлейкофильтрованнойэритроцитарной взвесью при снижении  согласно приказу  по крови №666 приложение 417
·          Геморрагический синдром – остановить кровотечение, заместительная терапия одногруппнымлейкофильтрованным, вирусинактивированнымтромбоконцентратом. При дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП.
·          Наличие инфекционных осложнений – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия.

Перечень основных лекарственных средств;
·          цефуроксим;
·          цефтазидим;
·          цефтриаксон;
·          амикацин;
·          гентамицин;
·          метронидазол;
·          флуконазол;
·          анальгин 50%;
·          димедрол 1%;
·          этамзилат.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          альбумин 10,20%;
·          глюкоза 5%,10%,15%;
·          фуросемид.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение: амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства в течение 3 лет.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          ежедневная одно-, двукратная дефекация;
·          минимальная степень энкопреза;
·          позывы на дефекацию;
·          отсутствие рецидива  свища.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[2,4]: на стационарном уровне проводится хирургическое лечение.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим предпочтителен палатный, в раннем послеоперационном периоде постельный.
·          Диета – стол по возрасту.
·          Усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция.
·          Уход за центральным катетером осуществляется обученным медицинским персоналом.
·          Ежедневно проводятся перевязки 2-3 раза в день.
·          Принципиально важным является постоянное подсушивание послеоперационной раны для профилактики расхождения деликатных швов промежности.
 
Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов.
Терапия на этапе подготовки к операции зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у конкретного больного.
·          Анемический синдром требует заместительной терапии одногруппнойлейкофильтрованнойэр.взвесью при снижении  согласно приказу  по крови №666 приложение 417.
·          Геморрагический синдром – остановить кровотечение, заместительная терапия одногруппным лейкофильтрованным, вирусинактивированным тромбоконцентратом. При дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП.
·          Наличие инфекционных осложнений – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия, противовирусная терапия



п/п
Наименование ЛС Пути введения Доза и кратность применения (количество раз в день) Длительность применения
(количество дней)
Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики и другие антибактериальные средства
(антибиотики подбираются в зависимости от результата чувствительности микроба)
1. Цефуроксим (УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. Для новорожденных суточная доза цефуроксима составляет 30-60 мг на 1 кг массы тела ребенка каждые 6-8 часов. Для детей первого года жизни и старше доза препарата составляет 30-100 мг на 1 кг массы тела в сутки каждые 6-8 часов. 10
2. Цефтазидим(УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. Дозировка для детей составляет: до двух месяцев – 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; от двух месяцев до 12 лет – 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза. 10
3. Цефтриаксон(УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. Доза  для новорожденного ребенка в возрасте до двух недель: один раз в сутки 20-50 мг /кг массы тела;грудной ребенок и ребенок младшего возраста (15 дней-12 лет): один раз в сутки 20-80мг/кг;подросткам с массой тела больше, чем 50 кг назначают «взрослую» дозировку: один раз в сутки 1-2 грамма. Максимальная суточная доза при этом составляет четыре грамма. 10
4. Амикацин(УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа.При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней. 10
5. Гентамицин(УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. В/м, в/в, местно, субконъюнктивально. Доза устанавливается индивидуально. При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении — 3 мг/кг/сут, кратность введения — 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях — до 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема. Средняя продолжительность лечения — 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг.
Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг.
7
7. Метронидазол(УД – В [10]) Внутривенно. Детям 2-5 лет - 250 мг/сут.; 5-10 лет - 250-375 мг/сут., старше 10 лет - 500 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на 2 приема. Курс лечения - 10 дней.          Детям до 1 года - по 125 мг/сут., 2-4 года - по 250 мг/сут., 5-8 лет - по 375 мг/сут., старше 8 лет - по 500 мг/сут. (в 2 приема). 10
Противогрибковые ЛС (для профилактики дисбактериоза)
11. Флуконазол(УД – В [10]) Внутривенно. При в/в введении флюконазола  детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 – 3 мг/кг
При инвазивных микозах доза повышается до 6 – 12 мг/кг.
10
Симптоматическая терапия
12. Альбумин 10%.(УД – С [10]) Внутривенно. В/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки. (По показаниям) По показаниям
13. Альбумин 20%.(УД – С [10]) Внутривенно. Разовая доза для детей  составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей.  (По показаниям) По показаниям
 
15. Фуросемид(УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. По показаниям
16 Этамзилат(УД – С [10]) Внутримышечно, внутривенно. Внутрь, в/в, в/м. Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от показаний. Детям назначают в дозе 10–15 мг/кг/сут в 3–4 приема. 4-6
17 Анальгин 50% Внутримышечно, внутривенно. Детям вводят из расчета 0,1-0,2 мл 50% раствора или 0,2-0,4 мл 25% раствора на 10 кг массы тела. 3-5
18 Димедрол 1 % Внутримышечно, внутрь В/м — по 1–5 мл 1% раствора.
Внутрь — по 0,025–0,05 г (детям — по 0,01–0,03 г) 1–3 раза в день. Курс — 10–15 дней.
 
3-5
19 Фуразидин(УД – D[10]) Внутрь Таблетки принимать внутрь, во время еды. Рекомендуется употребление богатой белками пищи (для подкисления мочи). В режиме лечения назначают по 2 таблетки (100 мг) 4 раза в сутки в первый день, затем – по 2 таблетки (100 мг) 3 раза в сутки. В педиатрии назначают, исходя из дозы 5-7 мг/кг/сутки. Если детям планируется продолжительное лечение, то дозировку уменьшают до 1-2 мг/кг/сутки. Курс лечения составляет от 7 до 8 дней. Через 10-15 дней после приема последней таблетки курс лечения повторяют при необходимости. 

 
По показаниям

Хирургическое вмешательство:
1)      Инвагинационный метод устранения параректального свища по А.И. Ленюшкину.
Показания: наличие широкого параректального свища
Противопоказания: рецидив свища
 
2)      Корытообразное иссечение параректального свища.
Показания: рецидив свища
Противопоказания: наличие воспалительного процесса в параректальной области
 
3)      Рассечение параректального свища
Показания: наличие рецидива 2 и более раз
Противопоказания: нет
 
Дальнейшее ведение:
·          при отсутствии рецидива свища амбулаторное наблюдение хирурга  в течение 3 лет;
·          при возникновении рецидива госпитализация в хирургическое отделение для повторного оперативного лечения не ранее 6 месяцев.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          отсутствие рецидива  свища

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3]

Показания для плановой госпитализации:
·          Наличие патологического свища в параректальной области.

Показания для экстренной госпитализации:
·          острый процесс парапроктита;
·          гипертермия

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Ашкрафт К.У. Холдер Т.М. 2010 год. стр 503-504. 2) Лёнюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическаяколопроктология. – М., 2009. – 398с. 3) Ормантаев К.С. Ахпаров Н.Н Аипов Р.Р. 2011год стр 72 Атлас аноректальных мальформаций. 4) Лёнюшкин А.И., Лукин В.В., Окулов Е.А. Аноректальные пороки развития// Бюлл. для врачей. – М, 2004. - №2(42). – С.19-31. 5) Аипов Р.Р. Актуальные вопросы классификации аноректальных мальформаций у детей. Педиатрия и детская хирургия Казахстана, 2008 - №2, стр. 30-32 6) Ормантаев К.С., Ахпаров Н.Н., Аипов Р.Р. Атлас аноректальных мальформаций у детей. – Алматы, 2011 г., 176 стр. 7) Турсункулов Б.Ш. Совершенствование диагностики и хирургического лечения детей с аноректальными пороками развития: дисс. … канд.мед.наук. – Алматы, 2006. - 89с. 8) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Three-demensional computed tomographic images of pelvic muscle in anorectal malformations. // J Pediatr Surg. - 2005. - №40. – P.1931-1934. 9) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, «The treatment of anorectal malformations» 10) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Ахпаров Нурлан Нуркинович – доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
2)      Ахтаров Кахриман Махмутжанович – врач отделения хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детский хирург».
3)      Афлатонов Нуржан Бахытбекович – врач отделения хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
4)      Рустемов Дастан Зейноллаевич – врач отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
5)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов:нет
 
Список рецензентов:
1) Набиев Зохир Нарзулоевич – доктор медицинских наук, профессор, Директор Научно-клинического центра Педиатрии и детской хирургии, Таджикистан.
2) Турсункулов Бахтияр Шахайдарович – кандидат медицинских наук, детский хирург, медицинский центр «Рахат».
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх