Войти

Хронический параректальный свищ у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Аноректальный свищ (K60.5), Прямокишечный свищ (K60.4), Свищ заднего прохода (K60.3)
Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24

Хронический параректальный свищ (хронический парапроктит) –заболевание, протекающее по типу рецидивирующего воспаления с образованием параректального свища: характерны внутреннее отверстие в кишке, свищевой ход с более или менее выраженными рубцовыми изменениями клетчатки, а также наружное отверстие на коже промежности.У детей параректальные свищи наблюдаются  не  редко и большей частью имеют врожденный характер. Иногда они образуются после острого парапроктита. 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
К 60.3 Свищ заднего прохода
К 60.4 Прямокишечный свищ
К60.5 Аноректальный свищ
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АРМ аноректальные мальформации
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированноечастичноетромбопластиновоевремя
СОЭ скорость оседания эритроцитов
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
МО медицинская организация
УЗИ ультразвуковое исследование
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, неонатологи, педиатры, детские хирурги.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация [4,5]

:

Классификация по форме:
·          Полный;
·          Не полный.

Классификация по глубине поражения:
·          внутрисфинктерные;
·          чрессфинктерные;
·          внесфинктерные.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3,4]

Диагностические критерии

Жалобы:
·          наличие свища;
·          воспалительные изменения в области свища с возможными выделениями гноя, слизи, либо кишечного содержимого.

Анамнез жизни:
·          наличие тератогенных факторов (анемия, инфекционные заболевания матери в I триместре беременности, вредные привычки, применение лекарственных препаратов обладающих тератогенным фактором и другие) во время беременности;
·          упорные запоры с трещинами слизистой прямой кишки;
·          наличие хронического восполения параректальной клетчатки.
 
Физикальные обследования:
Общий осмотр / perrectum: Наличие устья свища в параретальной зоне на разных позициях условного циферблата.
 
Лабораторные исследования:
·          Общий анализ крови – лейкоцитоз, возможно анемия, ускоренное СОЭ.
·          Общий анализ мочи – лейкоцитурия, за счет местного воспалительного процесса.
·          Биохимический анализ крови – возможно изменения связанные с вторичными патологиями почек (показатели креатинина, клиренс креатинина, проба Реберга, мочевина);
·          Бактериальный посев мочи и на чувствительность к антибиотикам – определение микробного пейзажа, определение чувствительности к антибиотикам с целью проведения адекватной антибактериальной терапии.
·          коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ);
·          определение группы крови и резус-фактора.
 
Инструментальные исследования:
·          ЭКГ - для исключения патологии сердца с целью предоперационной подготовки;
·          ЭхоКГ - для исключения возможного сопутсвующего порока развития сердечно-сосудистой системы;
·          Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек - для исключения возможных сопутствующих пороков развития органов мочевыделительной системы;
·          Фистулография- для определения размера уровня свища.
·          Магнитно-резонансная томография (МРТ) – может более точно установить уровень высоту свища
·          Компьютерная томография прямой кишки и сфинктерного аппарата в 3Dуточнения формы и размера свища.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация  детского невропатолога – при нарушении мозгового кровообращения по гипоксически-ишемическому типу, при неврологической симптоматике и симптомов поражения ЦНС, при псевдобульбарных нарушениях;
·          консультация неонатолога – при наличии сопутствующей патологии;
·          консультация диетолога – при подборе питательных смесей;
·          консультация детского уролога – при сочетании пороков мочевыделительной системы;
·          консультация детского гинеколога – при сочетании порока наружный и внутренних половых органов;
·          консультация  детского пульмонолога – при наличии рефлюкс-индуцированные бронхо-легочные  воспаления, аспирационные пневмонии, бронхо-обструктивный синдром, бронхиальная астма, апноэ;
·          консультация  детскогооториноларинголога – при сопутствующих патологиях ЛОР-органов;
·          консультация  детского кардиолога –  при вторичныхкардиомиопатиях, кардитах, нестабильной гемодинамике;
·          консультация кардиохирурга – для исключения врожденных пороков сердца;
·          консультация реаниматолога – ранний послеоперационный период в условиях отделения реанимации, проведения интенсивной терапии;
·          консультация детского фтизиатра – при подозрении на специфический туберкулёзный процесс.

Диагностический алгоритм: (схемы)


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3,6]:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Н-фистула  наличие фистулы в преддверии либо в полости влагалища Общий осмотр
Perrectum
1-При осмотре отмечается свищ в преддверии  либо в полости влагалища
2- Каловые выделения из патологического свища
3-Болеет только девочки
Хронический параректальный свищ Наличие патологического свища в параректальной области на разных позициях условного циферблата Общий осмотр
Perrectum
 
1-При осмотре свищ обнаруживается в параректальной области
2-Восновном патологические выделения воспалительного характера
3-Болеют как девочки так и мальчики

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3,5]

Немедикаментозное лечение:
·          Режим свободный. 
·          Стол -  по возрасту
 
Медикаментозное лечение – в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов согласно принципам ИВБДВ.
 
Терапия на догоспитальном этапе зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у конкретного больного.
·          Анемический синдром требует заместительной терапии одногруппнойлейкофильтрованнойэритроцитарной взвесью при снижении  согласно приказу  по крови №666 приложение 417
·          Геморрагический синдром – остановить кровотечение, заместительная терапия одногруппнымлейкофильтрованным, вирусинактивированнымтромбоконцентратом. При дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП.
·          Наличие инфекционных осложнений – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия.

Перечень основных лекарственных средств;
·          цефуроксим;
·          цефтазидим;
·          цефтриаксон;
·          амикацин;
·          гентамицин;
·          метронидазол;
·          флуконазол;
·          анальгин 50%;
·          димедрол 1%;
·          этамзилат.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          альбумин 10,20%;
·          глюкоза 5%,10%,15%;
·          фуросемид.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение: амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства в течение 3 лет.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          ежедневная одно-, двукратная дефекация;
·          минимальная степень энкопреза;
·          позывы на дефекацию;
·          отсутствие рецидива  свища.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[2,4]: на стационарном уровне проводится хирургическое лечение.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим предпочтителен палатный, в раннем послеоперационном периоде постельный.
·          Диета – стол по возрасту.
·          Усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция.
·          Уход за центральным катетером осуществляется обученным медицинским персоналом.
·          Ежедневно проводятся перевязки 2-3 раза в день.
·          Принципиально важным является постоянное подсушивание послеоперационной раны для профилактики расхождения деликатных швов промежности.
 
Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов.
Терапия на этапе подготовки к операции зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у конкретного больного.
·          Анемический синдром требует заместительной терапии одногруппнойлейкофильтрованнойэр.взвесью при снижении  согласно приказу  по крови №666 приложение 417.
·          Геморрагический синдром – остановить кровотечение, заместительная терапия одногруппным лейкофильтрованным, вирусинактивированным тромбоконцентратом. При дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП.
·          Наличие инфекционных осложнений – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия, противовирусная терапия



п/п
Наименование ЛС Пути введения Доза и кратность применения (количество раз в день) Длительность применения
(количество дней)
Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики и другие антибактериальные средства
(антибиотики подбираются в зависимости от результата чувствительности микроба)
1. Цефуроксим (УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. Для новорожденных суточная доза цефуроксима составляет 30-60 мг на 1 кг массы тела ребенка каждые 6-8 часов. Для детей первого года жизни и старше доза препарата составляет 30-100 мг на 1 кг массы тела в сутки каждые 6-8 часов. 10
2. Цефтазидим(УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. Дозировка для детей составляет: до двух месяцев – 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; от двух месяцев до 12 лет – 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза. 10
3. Цефтриаксон(УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. Доза  для новорожденного ребенка в возрасте до двух недель: один раз в сутки 20-50 мг /кг массы тела;грудной ребенок и ребенок младшего возраста (15 дней-12 лет): один раз в сутки 20-80мг/кг;подросткам с массой тела больше, чем 50 кг назначают «взрослую» дозировку: один раз в сутки 1-2 грамма. Максимальная суточная доза при этом составляет четыре грамма. 10
4. Амикацин(УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа.При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней. 10
5. Гентамицин(УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. В/м, в/в, местно, субконъюнктивально. Доза устанавливается индивидуально. При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении — 3 мг/кг/сут, кратность введения — 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях — до 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема. Средняя продолжительность лечения — 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг.
Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг.
7
7. Метронидазол(УД – В [10]) Внутривенно. Детям 2-5 лет - 250 мг/сут.; 5-10 лет - 250-375 мг/сут., старше 10 лет - 500 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на 2 приема. Курс лечения - 10 дней.          Детям до 1 года - по 125 мг/сут., 2-4 года - по 250 мг/сут., 5-8 лет - по 375 мг/сут., старше 8 лет - по 500 мг/сут. (в 2 приема). 10
Противогрибковые ЛС (для профилактики дисбактериоза)
11. Флуконазол(УД – В [10]) Внутривенно. При в/в введении флюконазола  детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 – 3 мг/кг
При инвазивных микозах доза повышается до 6 – 12 мг/кг.
10
Симптоматическая терапия
12. Альбумин 10%.(УД – С [10]) Внутривенно. В/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки. (По показаниям) По показаниям
13. Альбумин 20%.(УД – С [10]) Внутривенно. Разовая доза для детей  составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей.  (По показаниям) По показаниям
 
15. Фуросемид(УД – В [10]) Внутримышечно, внутривенно. Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. По показаниям
16 Этамзилат(УД – С [10]) Внутримышечно, внутривенно. Внутрь, в/в, в/м. Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от показаний. Детям назначают в дозе 10–15 мг/кг/сут в 3–4 приема. 4-6
17 Анальгин 50% Внутримышечно, внутривенно. Детям вводят из расчета 0,1-0,2 мл 50% раствора или 0,2-0,4 мл 25% раствора на 10 кг массы тела. 3-5
18 Димедрол 1 % Внутримышечно, внутрь В/м — по 1–5 мл 1% раствора.
Внутрь — по 0,025–0,05 г (детям — по 0,01–0,03 г) 1–3 раза в день. Курс — 10–15 дней.
 
3-5
19 Фуразидин(УД – D[10]) Внутрь Таблетки принимать внутрь, во время еды. Рекомендуется употребление богатой белками пищи (для подкисления мочи). В режиме лечения назначают по 2 таблетки (100 мг) 4 раза в сутки в первый день, затем – по 2 таблетки (100 мг) 3 раза в сутки. В педиатрии назначают, исходя из дозы 5-7 мг/кг/сутки. Если детям планируется продолжительное лечение, то дозировку уменьшают до 1-2 мг/кг/сутки. Курс лечения составляет от 7 до 8 дней. Через 10-15 дней после приема последней таблетки курс лечения повторяют при необходимости. 

 
По показаниям

Хирургическое вмешательство:
1)      Инвагинационный метод устранения параректального свища по А.И. Ленюшкину.
Показания: наличие широкого параректального свища
Противопоказания: рецидив свища
 
2)      Корытообразное иссечение параректального свища.
Показания: рецидив свища
Противопоказания: наличие воспалительного процесса в параректальной области
 
3)      Рассечение параректального свища
Показания: наличие рецидива 2 и более раз
Противопоказания: нет
 
Дальнейшее ведение:
·          при отсутствии рецидива свища амбулаторное наблюдение хирурга  в течение 3 лет;
·          при возникновении рецидива госпитализация в хирургическое отделение для повторного оперативного лечения не ранее 6 месяцев.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          отсутствие рецидива  свища

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3]

Показания для плановой госпитализации:
·          Наличие патологического свища в параректальной области.

Показания для экстренной госпитализации:
·          острый процесс парапроктита;
·          гипертермия

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Ашкрафт К.У. Холдер Т.М. 2010 год. стр 503-504. 2) Лёнюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическаяколопроктология. – М., 2009. – 398с. 3) Ормантаев К.С. Ахпаров Н.Н Аипов Р.Р. 2011год стр 72 Атлас аноректальных мальформаций. 4) Лёнюшкин А.И., Лукин В.В., Окулов Е.А. Аноректальные пороки развития// Бюлл. для врачей. – М, 2004. - №2(42). – С.19-31. 5) Аипов Р.Р. Актуальные вопросы классификации аноректальных мальформаций у детей. Педиатрия и детская хирургия Казахстана, 2008 - №2, стр. 30-32 6) Ормантаев К.С., Ахпаров Н.Н., Аипов Р.Р. Атлас аноректальных мальформаций у детей. – Алматы, 2011 г., 176 стр. 7) Турсункулов Б.Ш. Совершенствование диагностики и хирургического лечения детей с аноректальными пороками развития: дисс. … канд.мед.наук. – Алматы, 2006. - 89с. 8) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Three-demensional computed tomographic images of pelvic muscle in anorectal malformations. // J Pediatr Surg. - 2005. - №40. – P.1931-1934. 9) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, «The treatment of anorectal malformations» 10) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Ахпаров Нурлан Нуркинович – доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
2)      Ахтаров Кахриман Махмутжанович – врач отделения хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детский хирург».
3)      Афлатонов Нуржан Бахытбекович – врач отделения хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
4)      Рустемов Дастан Зейноллаевич – врач отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
5)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов:нет
 
Список рецензентов:
1) Набиев Зохир Нарзулоевич – доктор медицинских наук, профессор, Директор Научно-клинического центра Педиатрии и детской хирургии, Таджикистан.
2) Турсункулов Бахтияр Шахайдарович – кандидат медицинских наук, детский хирург, медицинский центр «Рахат».
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх