Хронический бронхит неуточненный (J42)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Хронический бронхит неуточненный (J42)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Бронхит хронический - это диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами и/или повреждением вирусно-бактериальной инфекцией. Воспаление проявляется кашлем и не связано с локальным или генерализованным поражением легких. Процесс имеет хронический характер, если продуктивный кашель, не связанный с каким-либо другим заболеванием, продолжается не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд. 


Бронхит хронический у детей - хроническое воспалительное поражение бронхов, протекающее с обострениями не менее 3 раз в течение последних двух лет. В большинстве случаев это заболевание у детей является синдромом других хронических заболеваний легких (в том числе - врожденных и наследственных).

Хронический бронхит является самой распространенной формой хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), имеющей тенденцию к учащению.    

Классификация


1. Простой (катаральный) бронхит - протекает с выделением слизистой мокроты без бронхиальной обструкции.

2. Гнойный бронхит - характеризуется постоянно или периодически выделяющейся гнойной мокротой, бронхиаль­ная обструкция не выражена.

3. Обструктивный хронический бронхит - сопровождается стойкими обструктивными нарушениями. Он относится к хроническим обструктивным болезням легких вместе с эмфиземой легких и бронхиальной астмой.

4. Гнойно-обструктивный бронхит - протекает с выделением гнойной мокроты и обструктивными нарушениями вентиляции.

5. Рецидивирующий бронхит у детей - бронхит, протекающий без явлений oбструкции, с повторением эпизодов не менее 2 раз в год, на протяжении 2 лет на фоне ОРВИ.  Истинный рецидивирующий бронхит - редкость. Как правило, имеет место гипердиагностика.


При любой форме хронического бронхита в период обострения может развиться бронхоспастический синдром.

По фазе течения хронический бронхит разделяют на обострение и клиническую ремиссию.

Этиология и патогенез


Развитие хронического бронхита связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного дымом, пылью, окисью углерода, окислами азота, сернистым ангидридом и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респиратор­ной инфекцией (в основном - респираторные вирусы, палочка Пфейффера, пневмокок­ки). Более редко хронический бронхит может возникать при муковисцидозе, альфа-1-антитрипсиновой недостаточности.

Наиболее важные патогенетические механизмы включают гипертрофию и гиперфункцию бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции. Состав секреции изменяется - в нем значительно увеличиваются кислые мукополисахариды, что повышает вязкость мокроты. В результате реснитчатый эпителий не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обновления всего слоя секрета, поэтому опорожнение бронхов осуществляется только при кашле.
Наличие длительной гиперфункции приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов приводит к возникновению бронхогенной инфекции. Активность и рецидивы данной инфекции находятся в зависимости от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточности.

Тяжелое проявление хронического бронхита сопровождается развитием временной, обратимой, непрогрессирующей бронхиальной обструкции, которая возникает в результате спазма, отека бронхиальной стенки, фиброзных изменений стенки со стенозированием или облитерацией бронхов, обтурации бронхов, избытка вязкого бронхиального секрета.
Вследствие обструкции мелких бронхов происходит перерастяжение альвеол на выдохе и нарушение эластических структур альвеолярных стенок, появляются гиповентилируемые и полностью невентилируемые зоны, функционирующие как артериовенозный шунт; в связи с тем что кровь, проходящая через них, не оксигенируется, развивается артериальная гипоксемия.
В ответ на альвеолярную гипоксию возникает спазм легочных артериол, который характеризуется повышением общего легочного и легочно-артериолярного сопротивления; развивается прекапиллярная легочная гипертензия.
Хроническая гипоксемия приводит к увеличению вязкости крови и полицитемии, сопровождается метаболическим ацидозом, усиливающим вазоконстрикцию в малом круге кровообращения.

Воспалительная инфильтрация в крупных бронхах - поверхностная. В средних и мелких бронхах, а также бронхиолах инфильтрация может быть глубокой с развитием эрозий, изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. В фазе ремиссии происходит уменьшение воспаления в целом, значительное уменьшение экссудации, пролиферация соединительной ткани и эпителия, в особенности при изъязвлении слизистой оболочки.

Хронический воспалительный процесс бронхов характеризуется следующим исходом: склероз бронхиальной стенки, перибронхиальный склероз, атрофия желез, эластических волокон, мышц, хрящей. Возможным является стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов.

Эпидемиология


Во взрослой популяции данные серьезно разнятся в различных странах. Ориентировочная величина - 4%. Многие специалисты полагают, что эта цифра должна быть уменьшена вдвое за счет увеличения количества пациентов с ХОБЛ в этой группе.
Детский рецидивирующий бронхит имеет показатели распространенности 2,5-3%. Вероятно, в эту группу входит немало детей с недиагностированной бронхиальной астмой и/или другими патологиями дыхательных путей. 

Факторы и группы риска


Факторы, предрасполагающие к хроническому бронхиту:
- курение (активное и пассивное);
- загрязнение атмосферы;
- хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях;
- хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких;
- снижение реактивности организма;
- наслед­ственные факторы,
- некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Кашель постоянный, многолетний, связанный с курением, при отсутствии других причин. Мокрота выделяется после значительного кашля, носит слизистый или слизисто-гнойный характер. Приступы удушья отсутствуют, одышка носит равномерный характер.

Cимптомы, течение


Хронический бронхит имеет постепенное начало: первым проявлением его симптомов является кашель с отделением слизи­стой мокроты по утрам. Постепенно кашель начинает возникать как днем, так и ночью, усиливается в холодную погоду. С годами кашель приобретает постоянный характер. Увеличивается количество мокроты, она становится гнойной или слизисто-гной­ной; появляется и прогрессирует одышка.
При любой форме хронического бронхита, в период обострения  может развиться бронхоспастический синдром.


Для заболевания характерны частые обострения, в особенности во время холодной сырой погоды: кашель и одышка усиливаются, количество мокроты увеличивается, у больных появляются недомогание, быстрая утом­ляемость, пот по ночам.
Некоторые пациенты имеют избыточный вес или синюшную окраску кожи и слизистых.

Аускультативно могут выявляться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких, температура тела нормальная или субфебрильная. 

При хроническом бронхите важными критериями диагноза выступают следующие признаки нарушения бронхиальной проходимости (бронхиаль­ной обструкции):
- возникновение одышки при физической нагрузке и выходе на холод из теплого помещения;
- выделение мокроты после утомительного длительного  кашля;
- присутствие свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе;
- удлинение фазы выдоха.

Диагностика


1. Для диагностики активности хронического бронхита важное значение придается исследованию мокроты: макроскопическому, цитологическому, биохимическому. В случае выраженного обострения обнаруживаются гнойный характер мокроты, мокрота содержит преимущественно нейтрофильные лейкоциты, отмечаются повышенное содержание кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, увеличивающих вязкость мокроты, снижение содержания лизоцима и т. д. При обострениях хронического бронхита наблюдаются нарастающие расстройства функции дыхания, а при наличии легочной гипертензии - и расстройства кровооб­ращения.

2. Бронхоскопия оказывает значительную помощь в распознавании хронического бронхита. При ее проведении визуально оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гной­ный, гипертрофический, атрофический,  геморрагический, фибринозно-язвенный эндобронхит) и его выраженность (но только до уровня субсегментарных бронхов).
Брoнхоскопия дает возможность произвести биопсию слизистой оболочки и уточнить характер поражения гистологически, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (во время дыхания происходит увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов  вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов) и статическую рет­ракцию (изменение конфигурации и уменьшение просветов трахеи и бронхов), которые могут осложнять течение хронического бронхита и быть одной из причин бронхиальной обструкции.

3.  Основное поражение при хроническом бронхите чаще всего локализуется в более мелких ветвях бронхиального дерева, в связи с этим в его диагностике используют бронхо- и рентге­нографию.
На начальных стадиях заболевания изменения на бронхограммах у большинства больных отсутствуют.
При хроническом бронхите, имеющем длительное течение, на бронхограммах могут выявляться обрывы бронхов среднего калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлений (вследствие обструкции), что создает картину "мертвого дерева". В периферических отделах возможно обнаружение бронхоэктазов в виде заполненных контрастом мелких полостных образований (диаметром до 5 мм), соединенных с мелкими бронхиальными ветвями.
На рентгенограммах могут наблюдаться деформация и усиление легочного рисунка по типу диффузного сетчатого пневмосклероза, часто с сопутствующей эмфиземой легких.


4. Спирометрия. При функционально стабильном процессе изменения могут быть не выявлены как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии. В случае присоединения обструкции выявляют умеренно выраженные нарушения по обструктивному типу (ОФВ1>50% от нормы), что свидетельствует о функционально нестабильном процессе. Дестабилизацию провоцирует персистирующая вирусная инфекция (особенно аденовирус, вирус гриппа В, респираторно-синтициальный вирус).
Если показатели вентиляции и механики дыхания улучшаются при использовании бронхолитических препа­ратов (ингаляционных бета-адреномиметиков или холиноблокаторов), это говорит о наличии бронхоспазма и обратимости нарушений бронхиальной проходимости.

Лабораторная диагностика


При хроническом бронхите СОЭ и лейкоцитарная формула в основном остаются нормаль­ными, хотя в лейкоцитарной формуле возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.
Биохимические показатели воспаления (С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген и другие) незначительно изменяются только при обострении гнойных бронхитов.  

Дифференциальный диагноз


Чаще всего появляется необходимость дифференцировать хронический бронхит от следующих заболеваний:

- хроническая пневмония;
- бронхиальная астма;
- туберкулез;
- рак легкого.


Хронический бронхит, в отличие от хрониче­ской пневмонии, всегда является диффузным заболеванием. Для хронического бронхита характерно постепенное развитие распространенной бронхиальной обструкции и нередко эмфиземы, дыхательной недостаточности и легоч­ной гипертензии (хронического легочного сердца). Рентгенологические изменения при хроническом бронхите также носят диффуз­ный характер; отмечаются перибронхиальный склероз, повышение прозрачности легочных полей в связи с эмфи­земой, расширение ветвей легочной артерии.


Хронический бронхит отличается от бронхильной астмы прежде всего отсутствием приступов удушья - для обструктивного бронхита характерны постоянные кашель и одышка. При хроническом обструктивном бронхите разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии снижена (вариабельность менее 15%), при бронхиальной астме - разность повышена (вариабельность более 20 % указывает на повышенную реактивность бронхов). Для обструктивного бронхита кроме того не характерны сопутствующие аллергические заболевания, эозинофилия крови и мокроты.

Дифференциальная диагностика хронического бронхита и туберкулеза легких основана на наличии или отсутствии симптомов туберкулезной интоксикации, микобактерий туберкулеза в мокроте, а также на данных бронхоскопического и рентге­нологического исследований, туберкулиновых проб.

Важное значение имеет раннее распознавание рака легкого на фоне хронического бронхита. Подозрительными признаками в отношении опухоли являются надсадный кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье. Их наличие требует проведения срочного рентге­нологического и бронхологического исследований больного; наибольшее количество информации при этом дают томография и бронхография. Необходимо цитологическое исследование мокроты и содержимого брон­хов на атипичные клетки.

Осложнения


Возможными осложнениями хронического бронхита могут стать дыхательная недостаточность, эмфизема легких, хроническое легочное сердце, формирование бронхоэктазов.

Лечение


При обо­стре­нии хро­ни­че­ского брон­хи­та лечение долж­но быть направ­ле­но на устранение воспа­ли­тель­ного процес­са в брон­хах, улучше­ние брон­хи­аль­ной про­хо­димо­сти.
Обязателен отказ от курения.

1. При возникновении признаков инфицирования показана антимикробная терапия: аминопенициллины (лучший эффект в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз), макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и другое. Антибиотик подбирается с учетом чувствительности микрофлоры мокроты. Препараты назначают чаще внутрь, при тяжелом обострении возможно парентеральное введение.
Курсы антимикробного лечения должны быть достаточными для подавления активности инфекции, длительность терапии для пациента устанавливается индивидуально (обычно составляет 7-14 дней). Совместно с терапией активной инфекции брон­хов осуществляют кон­сер­ва­тив­ную са­нацию очагов на­зофа­ринге­аль­ной инфекции.

2. Вос­ста­но­в­ле­ние или улучше­ние брон­хи­аль­ной про­хо­димо­сти - значимый элемент в комплекс­ной те­рапии хро­ни­че­ского брон­хи­та как в фазе обострения, так и в фазе ремис­сии.
2.1. От­хар­ки­вающие, му­ко­ли­ти­че­ские препа­ра­ты показаны пациентам с тяжелым течением как в фазе ремиссии, так и в фазе обострения. Для стабильных пациентов применение этих препаратов ограничивается фазой обострения. 
2.2. Бета-агонисты короткого действия используются для облегчения тяжелого кашля при обострениях. Для контроля тяжелого, постоянного кашля и одышки при небольшой физической нагрузке или в покое, применяются бета-агонисты длительного действия в качестве непрекращающейся поддерживающей терапии.
2.3. Ипратропия бромид и теофиллин могут быть использованы для контроля таких симптомов, как бронхоспазм, одышка и хронический кашель у стабильных пациентов с хроническим бронхитом. 
2.4. Ингаляционные кортикостероиды в сочетании с бета-агонистами длительного действия применяются для контроля обструкции у тяжелых, нестабильных пациентов. Возможна пробная монотерапия ингаляционными глюкокортикоидами при неэффективности лечения холиноблокаторами и ад­ре­но­стиму­ля­то­рами у больных с небольшим  отделением мокроты (до 50 мл в сутки). При отсутствии результата в течение 1-2 недель глюкокортикоиды отменяют.
Применение системных глюкокортикоидов при хроническом обструктивном бронхите считается нецелесообразным. 

3. Брон­хи­аль­ный дре­наж. Пе­ред инга­ляци­ей от­хар­ки­вающих средств в аэро­зо­лях используют брон­хо­ли­ти­ки (для предупреждения брон­хо­спазма и уси­ле­ния эффек­та от при­ме­ня­емых средств).  По­с­ле инга­ляции вы­пол­няют по­зици­он­ный дре­наж, являющийся обя­за­тель­ным при вяз­кой мо­к­ро­те и не­со­сто­я­тель­ном каш­ле. Дренаж проводится 2 ра­за в день с пред­ва­ри­тель­ным при­емом от­хар­ки­вающих средств и 400-600 мл теп­лой жидкости. Во время дренажа пациент поочередно принимает положения тела, помогающие выделению мокроты под действием силы тяжести (под углом 30-45 градусов к полу),  4-5 раз делает медленный глубокий вдох через нос и выдох через сомкнутые губы, затем после медленного глубокого вдоха неглубоко покашливает 4-5 раз.

4. В усло­ви­ях стаци­о­на­ра при гной­ном брон­хи­те внут­рит­ра­хе­аль­ные промы­ва­ния со­че­тают с са­наци­он­ной брон­хо­скопи­ей (3-4 са­наци­он­ных брон­хо­скопии с пе­ре­рывом в 3-7 дней). Вос­ста­но­в­ле­нию дре­наж­ной функции брон­хов также способствуют ле­чеб­ная физ­культу­ра, мас­саж груд­ной клет­ки, фи­зио­те­рапия.  

5. При хроническом бронхите, осложненном легоч­ной и легоч­но-сер­деч­ной не­до­ста­точ­но­стью, при­ме­няются ок­си­ге­но­те­рапия и вспомога­тель­ная ис­кус­ствен­ная вен­ти­ляция лег­ких.
Кис­ло­род­ная те­рапия  долж­на быть пре­рыви­стой. Это связано с тем, что при выражен­ном по­выше­нии концен­трации уг­ле­кис­ло­ты ды­ха­тель­ный центр стиму­ли­ру­ет­ся ар­те­ри­аль­ной гипок­семи­ей. Ее устранение с помощью ин­тен­сив­ного и про­должи­тель­ного вды­ха­ни­я кис­ло­ро­да при­во­дит к сниже­нию функции ды­ха­тель­ного цен­т­ра, на­рас­та­нию альвео­ляр­ной гипо­вен­ти­ляции и гипер­кап­ни­че­ской коме.
При ста­биль­ной легоч­ной гипер­тен­зии в лечении продолжительно при­ме­няют про­лонги­ро­ван­ные нит­ра­ты, ан­таго­ни­сты ио­нов кальция (ве­рапамил, фе­ниги­дин).
При за­стой­ной сер­деч­ной не­до­ста­точ­но­сти назначают сер­деч­ные гли­ко­зи­ды и са­лу­ре­ти­ки.

Прогноз


Как правило, благоприятен.

Госпитализация


Лечение хронического бронхита в основной массе случаев проводится амбулаторно.

Показания к госпитализации:
- неэффективность амбулаторного лечения (нарастание одышки);
- развитие осложнений (острой дыхательной недостаточности, спонтанного пневмоторакса, пневмонии);
- возникновение или нарастание признаков правожелудочковой недостаточности, выраженной интоксикации при гнойном бронхите.

Профилактика


Обязательны отказ от курения и санация очагов инфекции в верхних дыхательных путях.
В фа­зе сти­хающего обострения хронического бронхита показано проведение реабилитации. Она может проводиться в санаториях, та­кже ее на­зна­чают при диспан­се­ри­за­ции.
Пульмонолог должен осуществлять осмотр боль­ных 3-4 ра­за в год, вес­ной и осе­нью, а та­кже по­с­ле перенесенных ост­рых ре­спи­ра­тор­ных за­бо­ле­ва­ний (на­значают про­ти­во­реци­див­ные кур­сы).

Информация

Источники и литература

  1. Полный справочник практикующего врача /под редакцией Воробьева А.И., 10 издание, 2010
    1. стр. 176-178
  2. Справочник по пульмонологии/под ред. Чучалина А.Г., Ильковича М.М., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  3. http://emedicine.medscape.com
  4. www.monomed.ru
    1. Электронный медицинский справочник

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх