Войти

Хронические болезни миндалин и аденоидов у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Гипертрофия аденоидов (J35.2), Гипертрофия миндалин (J35.1), Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов (J35.3), Другие хронические болезни миндалин и аденоидов (J35.8), Хронический тонзиллит (J35.0)
Оториноларингология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23»июня  2016 года
Протокол №5

Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, формирующийся в результате постоянного взаимодействия патогенной микрофлоры с макроорганизмом [1-4].

Гипертрофия миндалин – физиологическое или патологическое увеличение небных миндалин [1-5].

Гипертрофия аденоидов – физиологическое или патологическое увеличение носоглоточной миндалины [1-5].


Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
МКБ-10 МКБ-9
J35.0  Хронический тонзиллит
J35.1  Гипертрофия миндалин
J35.2 Гипертрофия аденоидов
J35.3 Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов
J35.8 Другие хронические болезни миндалин и аденоидов
28.20 Тонзиллэктомия без удаления аденоидов
28.99 Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах
28.60 Удаление аденоидов без тонзиллэктомии
28.30 Тонзиллэктомия с удалением аденоидов
28.99 Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах

Дата разработки протокола: 2016 год.

Категория пациентов: дети до 15 лет с хроническими заболеваниями миндалин и аденоидной ткани.

Пользователи протокола: детские оториноларингологи, врачи общей практики, инфекционисты, гематологи, онкологи, педиатры.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Клиническая классификация [1-6].

1. Неспецифический хронический тонзиллит:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма;

2. Гипертрофия миндалин:
а) I степень – миндалины занимают одну треть расстояния от небно-язычной дужки до средней линии зева;
б) II степень – миндалины занимают две трети этого расстояния;
в) III степень – миндалины соприкасаются друг с другом;

3. Гипертрофия аденоидов:
а) I степень – аденоиды прикрывают только верхнюю треть сошника;
б) II степень – аденоиды прикрывают верхние две трети сошника;
в) III степень – прикрывают полностью или почти полностью сошник.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез

Хронический тонзиллит:
·               частые ангины;
·               простудные заболевания;
·               боль в горле;
·               неприятные ощущения в глотке;
·               боль в мышцах, суставах;
·               слабость, вялость, быстрая утомляемость;
·               субфебрильная температура.

Гипертрофия небных миндалин:
·               затруднение дыхания, глотания;
·               затруднение речи;
·               храп ночью;
·               частые простудные заболевания;
·               рефлекторный кашель.

Гипертрофия аденоидов:  
·               заложенность носа;
·               затруднение носового дыхания, глотания;
·               постоянные насморки;
·               гнусавость;
·                храп ночью;
·               обструктивная остановка дыхания во сне;
·               частые простудные заболевания;
·               быстрая утомляемость;
·               частые отиты;
·               снижение слуха;
·               энурез.
 
Физикальное обследование:

Хронический тонзиллит
Локальный статус: жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин, признак Гизе – застойная гиперемия краев небно-язычных дужек, признак Зака – отечность верхних краев передних небных дужек, признак Преображенского – валикообразное утолщение краев небно-язычных дужек, сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.
Общие признаки: субфебрильная температура (периодическая), тонзилогенная интоксикация, периодические боли в суставах, шейный лимфаденит, функциональные нарушения острого и хронического характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов, и систем.

Гипертрофия небных миндалин
Локальный статус: увеличение небных миндалин различной степени.
Общие признаки: нарушение дыхания во время сна, расстройство речи, головная боль, нарушение сна, быстрая утомляемость.

Гипертрофия аденоидов 
Локальный статус: увеличение аденоидных вегетаций различной степени.
Общие признаки: нарушение носового дыхания, гнусавость, нарушение роста лицевого черепа, расстройство слуха и речи, головная боль, нарушение сна, рассеянность, забывчивость, ночное недержание мочи.
 
Лабораторные исследования: не специфичны.
 
Инструментальные исследования:
·               Фарингоскопия;
·               Передняя риноскопия;
·               Задняя риноскопия;
·               Зондирование носоглотки;
·               Пальцевое исследование носоглотки;
 
Диагностический алгоритм

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·               измерение АД;
·               измерение ЧД;
·               измерение ЧСС;
·               фарингоскопия;
·               пальпация подчелюстных областей;
·               термометрия.

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
·               Фарингоскопия;
·               Задняя риноскопия;
·               Гистологическое исследование операционного материала.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·               КТ п/п носа и носоглотки;
·               ЯМРТ носоглотки с контрастированием;
·               Эндоскопия носоглотки.

Дифференциальный диагноз


Таблица – 1. Дифференциальная диагностика хронического тонзиллита с острым тонзиллитом и фарингомикозом

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследование Критерии исключения диагноза
Хронический тонзиллит Схожая клиническая картина – налеты на миндалинах Фарингоскопия Хроническое течение
Острый тонзиллит Схожая клиническая картина – налеты на миндалинах Фарингоскопия Острое течение
Фарингомикоз Схожая клиническая картина – налеты на миндалинах Фарингоскопия,
микологическое исследование
 
Высевание грибка
 
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика гипертрофии небных миндалин с новообразованиями миндалин и опухолями глотки

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследование Критерии исключения диагноза
Гипертрофия небных миндалин Увеличение небных миндалин Фарингоскопия Результат биопсии
Новообразования миндалин Поражение небных миндалин Фарингоскопия, биопсия Результат биопсии
Опухоли глотки Смещение небных миндалин Фарингоскопия, биопсия Результат биопсии
 
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика гипертрофии аденоидов с ангиофибромой носоглотки, риносинуситом и аллергическим ринитом

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследование Критерии исключения диагноза
Гипертрофия аденоидов Затрудненное носовое дыхание Передняя и задняя риноскопия, эндоскопия носоглотки Результат биопсии
Ангиофиброма носоглотки Затрудненное носовое дыхание Передняя и задняя риноскопия, эндоскопия носоглотки, КТ п/п носа и носоглотки, биопсия Результат биопсии
Риносинусит Затрудненное носовое дыхание R – графия п/п носа, КТ п/п носа и носоглотки Положительная динамика после лечения
Аллергический ринит Затрудненное носовое дыхание Риноцитограмма, ИФА на  IG E, консультация аллерголога Положительная динамика после лечения
 

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: 
·               лечение заболевания с целью снятия интоксикации, болевого синдрома и гипертермии;
·               предотвратить развития осложнений;
·               подготовка к оперативному лечению.
 
Немедикаментозное лечение:
·               Режим – в зависимости от состояния пациента.
·               Диета – щадящая диета (молочно-растительная, витаминизированная), обильное питье.
 
Медикаментозное лечение:

Основные:
Препарат Разовая доза Кратность введения Уровень доказательности
Жаропонижающие, обезболивающие препараты (один из ниже перечисленных препаратов)
1 Парацетамол 10 – 15 мг/кг 1–4 раза А
 
2 Нимесулид 1,5мг–5мг/кг  2–3 раза  
А
Антибактериальные препараты (один из ниже перечисленых препаратов)
1 Амоксициллин
 
50 мг/кг 3 раза
 
А
2 Амоксициллин/клавуланат
 
 
20 – 40мг/кг   2–3 раза А
3 Ампициллин 100 мг/кг 4–6 раз А
4 Цефуроксим
 
50 – 100 мг/кг 2–3 раза А
5 Азитромицин
 
 10мг/кг 1 раз А
6 Кларитромицин 15 мг/кг 2 раза А
Противогрибковые лекарственные средства
1  Флуконазол 3 мг/кг 1 раз А
Антисептики
1 Нитрофурал  0,1г 3–4 раза С
2 Амилметакрезол 0,6мг 2–8 раз С

Дополнительные:
Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
  Жаропонижающие, обезболивающие препараты
1 Ибупрофен 10 – 30 мг/кг 1 – 3 раза А
  Антибиотики
1 Амоксициллин + клавулановая кислота  20 – 40 мг/кг 3 раза А
2 Бензилпенициллин натриевая соль 100 – 150 тыс Ед/кг 4 раза А
3 Цефазолин 20–100мг/кг 2–4 раза А
4 Цефтриаксон 20 – 100мг/кг 1–2 раза А
Антисептики
1 Настойка прополиса,  кислота аскорбиновая 10% 2–4 раза С
2 Бензилдиметилмиристоиламинопропиламмоний 0,01% 3–4 раза С
Стероидная терапия
1 Мометазон
 
0,1мг 1–2 раза В
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет

Другие виды лечения:
·               физиолечение – УФО, УВЧ, ультразвуковое воздействие, магнитотерапия, гелий-неоновое лазерное излучение;
·               промывание миндалин по Н.В. Белоголововому и с помощью аппарата «Тонзиллор»;
·               промывание носоглоточной миндалины физиологическим раствором, носовой душ, полоскание ротоглотки различными антисептиками;
·               средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, криовоздействие на миндалины [4-9].
 
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
 
Профилактические мероприятия:
·               соблюдение правил гигиены;
·               избегать простудных заболеваний и ОРВИ;
·               закаливание, занятия спортом;
·               своевременная и адекватная терапия острых тонзиллитов;
·               санация очагов хронической инфекции;
·               иммунологическая терапия;
·               диспансерный учет и наблюдение у ЛОР врача по месту жительства 1 раз в 3 месяца.
 
Мониторинг состояния пациента:
·               фарингоскопия;
·               термометрия;
·               оценка сна, количество апноэ во время сна;
·               наблюдение пациента в течение 3-6 месяцев после консервативного лечения.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               ликвидация местного воспалительного процесса;
·               устранение симптомов интоксикации и осложнений;
·               улучшение носового дыхания;
·               улучшение общего состояния;
·               уменьшение частоты простудных заболеваний.

Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
·               купирование болевого синдрома;
·               жаропонижающая терапия. 

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
·               оперативное лечение заболевания с целью устранения хронического очага инфекции;
·               предотвратить и снизить риск развития осложнений после операции.

Немедикаментозное лечение:
·               Режим – изоляция пациента, полупостельный, в послеоперационном периоде строгий постельный.
·               Диета – щадящая диета (молочно-растительная, витаминизированная), обильное питье, в раннем послеоперационном стол № 0 и №1.                                                                                                                                                                                                   
Хирургическое вмешательство:

Виды и наименование операций:
·               вскрытие паратонзиллярного абсцесса;
·               вскрытие шейного лимфаденита;
·               тонзиллэктомия (иссечение ножницами, проволочной петлей, электрокоагуляция, удаление с помощью ультразвукового скальпеля, методом термической сварки, с помощью СО2 лазера, ИАГ – гольмиевый лазер, с использованием микродебридера, радиочастотная аблация, биполярная радиочастотная аблация (коблация);
·               тонзиллотомия;
·               удаление аденоидов («класссическая аденотомия» с использованием кюретки, ультразвуковое диспергирование глоточной миндалины, шейверная аденотомия, диатермокоагуляция аденоидов, лазерная аденотомия, вакуумная аденотомия, электрокаутерная аденотомия, аденотомия коблацией).

Показания:
·               декомпенсация хронического тонзиллита;
·               рецидивирующий паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс;
·               нагноившийся шейный лимфаденит;
·               синдром обструктивного апноэ сна;
·               орофарингеальная обструкция миндалинами, мешающими глотанию;
·               рецидивирующие синуситы, острые средние отиты и бронхиты.

Противопоказания:
·               заболевания крови;
·               неконтролируемые системные заболевания;
·               острые инфекционные заболевания.

Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде:
Препарат Разовая доза Кратность введения Уровень доказательности
Жаропонижающие, обезболивающие препараты (один из ниже перечисленных препаратов)
1 Парацетамол 10 – 15 мг/кг 1 – 4 раза А
 
2 Кетопрофен 0,5–1,0мл  1 – 2 раза В
 
Антибактериальные препараты (один из ниже перечисленых препаратов)
1 Ампициллин 100 мг/кг 4 – 6 раз А
2 Цефазолин 20–100мг/кг 2 – 4 раза А
3 Цефтриаксон 20 – 100мг/кг 1 – 2 раза А
4 Цефуроксим
 
50 – 100 мг/кг 2 – 3 раза А
 
Другие виды лечения: промывание миндалин, промывание носоглоточной миндалины, носовой душ, полоскание ротоглотки различными антисептиками.
 
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации 
·               кровопотеря, угрожающая жизни пациента;
·                шоковое состояние;
·               острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               ликвидация обострения тонзиллита;
·               устранение симптомов интоксикации и осложнений;
·               восстановление носового дыхания;
·               уменьшение частоты простудных заболеваний;
·               улучшение общего состояния.

Госпитализация

 
Показания для плановой госпитализации:
·               операция – тонзиллэктомия;
·               операция – тонзиллотомия;
·               операция – удаление аденоидных вегетаций.

Показания для экстренной госпитализации:
·               выраженные симптомы интоксикации с электролитными нарушениями;
·               болевой синдром с гипертермией;
·               паратонзиллярный абсцесс;
·               нагноение шейного лимфаденита;
·               носовое или горловое кровотечение после операции.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.: Медицина.-1997.-608с. 2. Ковалева Л.М. Аденоиды и сопутствующие заболевания. – СПб. -2003.-160с. 3. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. - СПб.- 2003.-124с. 4. Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. – СПб.-2010.-224с. 5. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Карпов В.А. Аденоиды. Консервативное и хирургическое лечение. – Москва.-2009.-172с. 6. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Учебник для вузов. М.: Гэотар-Мед. -2002.С. 259-268. 7. Orntoft I., Bonding P., Ectopic adenoid tissue in the choanae// J. Laryngol. Otol.-2001/Vol.115, №3. Р.198-201. 8. Пальчун В.Т. Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии, №3, 2013г. С.8-11. 9. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Туровский А.Б., Хамзалиева Р.Б., Товмасян А.С. Консервативня терапия и хирургическое лечение хронического тонзиллита у детей. Вестник оториноларингологии, №4, 2013г. С.15-21. 10. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep 11. Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz 12. Британский национальный формуляр.www.bnf.com 13. Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011. 14. Библиотека Кохрейна www.cochrane.com 15. Список основных лекарственных средств ВОЗ. http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com.

Информация


СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ:
АлТ аланинаминотрансфераза
АсТ аспартатаминотрансфераза
АСЛО Антистрептолизин – О
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ЭКГ электрокардиограмма
УФО ультрафиолетовое облучение
УВЧ ультравысокочастотная терапия
КТ компьютерная томография
МРТ магнитноядерное обследование
УЗИ ультразвуковое обследование
ИФА иммуноферментный анализ
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
R рентген рентгенография
АД артериальное давление
ЧСС частота сердечных сокращений
ЧДД частота дыхательных движений
П/П придаточные пазухи
ОРВИ острая респираторно-вирусная инфекция
BL бацилла Леффлера
ЛОР оториноларинголог
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:  
ФИО Должность Подпись
Бекпан Алмат Жақсылықұлы кандидат медицинских наук, КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства»  
Байменов Аманжол Жумагалеевич кандидат медицинских наук, главный внештатный оториноларинголог РК, доцент кафедры ЛОР и глазных болезней АО «МУА»  
Мухамадиева Гульмира Амантаевна доктор медицинских наук, профессор кафедры ЛОР и глазных болезней АО «МУА», заведующий ЛОР центром №1 городской больницы г. Астана  
Аженов Талапбек Маратович доктор медицинских наук, зав. хирургическим отделением №1 РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента»  
Газизов Отеген Меерханович доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный медицинский университет», заведующий кафедрой оториноларингологии и нейрохирургии  
Буркутбаева Татьяна Нуридиновна доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Казахского медицинского университета непрерывного образования  
Сатыбалдина Гаухар Калиевна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ЛОР и глазных болезней АО «МУА»  
Ерсаханова Баян Кенжехановна  ассистент кафедры ЛОР и глазных болезней АО «МУА», врач высшей категории  
Тулеутаева Райхан Есенжановна кандидат медицинских наук,  заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».  


Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Исмагулова Эльнара Киреевна –      доктор медицинских наук, профессор, заведующий       курсом оториноларингологии Кафедры хирургических болезней №1 Западно - Казахстанского Медицинского университета им. М. Оспанова.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх