Хроническая сердечная недостаточность

Таблица 4. Классификация ХСН по NYHA

Согласно новой терминологии Eвропейскогообщества кардиологов (ЕSC), которую поддержала и приняла АHA, сердечная недостаточность подразделяется на фенотипы по фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), которые не отражаются в диагнозе, но определяют объем вмешательств, основанных на высококачественных РКИ:
1.  СН со сниженной ФВ ЛЖ (СНнФВ) определяется при ее значении ≤40%, т.е. у пациентов со значительным снижением систолической функции ЛЖ;
2.  СН с умеренным снижением ФВ ЛЖ (СНусФВ) от 41 до 49%, т.е. пациенты имеют умеренное снижение систолической функции ЛЖ;
3.  СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ), т.е. пациенты с ФВ равной или превышающей 50%, с симптомами/признаками СН, с признаками структурных и/или функциональных нарушений сердечной деятельности и/или повышенным содержанием натрийуретических пептидов (BNP/NT-proBNP);
4.  СН с улучшенной ФВ ЛЖ при условии с исходной ФВ ЛЖ ≤40%, с последующим приростом ФВ ЛЖ ≥10% от исходного уровня, подтвержденным при повторном измерении ФВ ЛЖ >40% (2,3).

Таблица 5. Причины хронической сердечной недостаточности

По данным исследования ЭПОХА, ЭПОХА-ХСН в Российской федерации СН диагностируется в 7-10% случаев, причем наличие жестких критериев увеличивает число больных с ХСН III-IVФК, а использование более мягких критериев расширяет популяцию пациентов с I-II ФК ХСН. Выявилось значительное увеличение пациентов с ХСН за последние два десятилетия лет с 4,9 до 8,5%, при этом абсолютное число пациентов с ХСН увеличилось с 1998 года более, чем в 2 раза (с7,18 до 12,35 млн человек), а больных тяжелой СН III-IVФК – с 1,8 до 3,1% (с 1,76 до 4,5 млн человек) (10,11).

Рисунок 1. Диагностический алгоритм при сердечной недостаточности

Примечание: СНнФВ – сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, СНусФВ - сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса, СНсФВ – сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса, BNP – натрийуретический пептид В-типа, NT-proBNP = N-концевой натрийуретический пептид про-В-типа. Адаптировано ESC, 2021.
 

При выявлении патологических изменений со стороны уровня NТ-proBNP и/или данных ЭХОКГ семейным врачом/врачом общей практики, необходимо направить пациента к кардиологу.

Симптомы и признаки ХСН

Длительное время ХСН может протекать бессимптомно. Сбор анамнеза и физикальное обследование остаются краеугольным камнем в оценке пациентов с СН. При опросе и объективном обследовании обязательно выявление симптомов и признаков основного заболевания, вызвавшего развитие сердечной недостаточности для определения стратегии диагностики и лечения. Не менее важно определение сопутствующих заболеваний, лечение которых может в разной степени влиять на терапию ХСН.

 

При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание поиску причинных факторов развития ХСН: артериальной гипертензии (АГ), коронарной болезни сердца (КБС), постинфарктной, ишемической кардиомиопатии, СД 2 типа, предиабета, ожирения, нарушений липидного обмена, атеросклероза периферических артерий, ревматической лихорадки и клапанных поражений сердца, врожденных пороков сердца, острого/перенесенного миокардита, инфекционных и паразитарных заболеваний, которые могут стать причиной миокардита (ОРВИ, дифтерия, скарлатина, ангина и т.д.), воздействия кардиотоксических агентов, включая лекарственные препараты (химиотерапия, лечение противотуберкулезными препаратами, винкристином и т.д.), недавней беременности, приема алкоголя (в настоящем или в прошлом), курения, системных заболеваний соединительной ткани, заболеваний щитовидной железы, бронхо-легочной системы, наследственной патологии и др.
 

При сборе семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие у близких родственников следующих заболеваний: инфаркта миокарда или мозгового инсульта, внезапной смерти, кардиомиопатии, системных заболеваний соединительной ткани, мышечной дистрофии и другой генетически обусловленной патологии. У пациентов с подозрением на наследственную кардиомиопатию следует собрать генеалогический анамнез, в виде генеалогического древа, включающий как минимум 3 поколения исследуемого пробанда. Например, генетические варианты встречаются у 25– 40% пациентов с дилатационной кардиомиопатией с положительным семейным анамнезом, а также у 10–30% пациентов без установленного семейного анамнеза (19, 20).
 

Представляется важным выявление факторов, которые способствовали декомпенсации ХСН (перенесенная инфекция, анемия, лихорадка, чрезмерная физическая нагрузка, обильный прием поваренной соли и/или жидкости, прием лекарственных препаратов (НПВС, антагонисты кальция, антиаритмические препараты) и др.

Важнейшим компонентом сбора анамнеза и физикального обследования является оценка клинического застоя, т. е. тех признаков и симптомов, которые возникают в результате повышенного давления наполнения сердца. Выраженность застойных явлений напрямую связана с качеством жизни и прогнозом, а также является целью коррекции приема медикаментов и/или различного рода инвазивных/аппаратных вмешательств.

• Кардиальные: СН, включая СН ПЖ, ОКС, ТЭЛА, миокардиты, перикардиты, ГЛЖ, ГКМП и другие кардиомиопатии, заболевания клапанов, врожденные пороки сердца, предсердные и желудочковые тахиаритмии, контузия сердца, кардиоверсия, в том числе ИКД, хирургические вмешательства на сердце, ЛАГ
• Не кардиальные: пожилой возраст, ишемический инсульт, субарахноидальное кровотечение, острое или хроническое заболевание почек, печеночная дисфункция, паранеопластический синдром, химиотерапия рака, ХОБЛ, тяжелые инфекции (включая пневмонии и сепсис), обструктивное апное во сне, тяжелые ожоги, анемия, выраженные метаболические и гормональные нарушения (н: тиреотоксикоз, диабетический кетоацидоз).
   

• Исследование уровня НУП должно применяться как дополнение к оценке клинической картины СН
• НУП не определяет причину СН, в связи с чем повышение уровня НУП должно рассматриваться совместно с результатами визуализирующих методов исследования
• У пациентов с ожирением наблюдаются более низкие НУП, поэтому применимо использование низких пороговых концентраций (50% от исходного).
   

Таблица 14. Фармакологическое лечение пациентов с СНнФВ

Ингибирование ренин-ангиотензиновой системы: АРНИ, иАПФ/БРА
Ингибирование РААС рекомендуется для снижения заболеваемости, смертности и риска госпитализации у пациентов с СНнФВ, а АРНИ, иАПФ или БРА используются в качестве терапии первой линии (49-57). Если у пациентов имеется симптоматическая СНнФВII-III ФК (NYHA) и они переносят иАПФ или БРА, их следует перевести на АРНИ для снижения заболеваемости и смертности (49-52,58). AРНИ рекомендуется также в качестве лечения «denovo» госпитализированным пациентам с острой декомпенсацией СН перед выпиской при улучшении состояния и гемодинамической стабильности, снижении уровня NT-proBNP для улучшения параметров ремоделирования ЛЖ по сравнению с иАПФ/БРА. Использование АРНИ может быть эффективным в качестве лечения «denovo» у пациентов с симптоматической хронической СНнФВ, без предварительной терапии иАПФ/БРА, для упрощения лечения. БРА можно использовать в качестве альтернативы иАПФ при непереносимом кашле или в качестве альтернативы иАПФ и АРНИ у пациентов с кашлем и ангионевротическим отеком в анамнезе, когда нет возможности лечения АРНИ(2, 3, 59-62). 

АРНИ- комбинированный препарат, состоит из валсартана и ингибитора неприлизина, фермента, который расщепляет натрийуретические пептиды, брадикинин, адреномедуллин и другие вазоактивные пептиды. В PARADIGM-HF (проспективное сравнение AРНИ с иАПФдля определения влияния на общую смертность и заболеваемость при СН) -РКИ, в котором сравнивали первый одобренный АРНИ (сакубитрил-валсартан) с эналаприлом у симптоматических пациентов с СНнФВ, переносящих адекватную дозу любого из них. Сакубитрил-валсартан значительно снижал комбинированную конечную точку сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу СН на 20% по сравнению с «золотым» стандартом лечения СН среди иАПФ -эналаприлом (63). Положительное воздействие АРНИ при ХСН и потенциальные нецелевые эффекты могут быть связаны с ингибированием фермента неприлизина, который имеет несколько биологических мишеней. В открытом исследовании TRANSITION пациенты с СНнФВ, госпитализированные с ухудшением СН, были рандомизированы для начала приема АРНИ до или после выписки. Результаты по безопасности были одинаковыми в обеих группах, что позволяет предположить, что раннее начало может упростить ведение терапии (вместо того, чтобы сначала начинать и повышать иАПФ, а затем переключаться на АРНИ). АРНИ следует начинать denovo у пациентов, госпитализированных с острой декомпесацией СНнФВ, до выписки при отсутствии противопоказаний. АРНИ можно начинать denovo у пациентов с хронической симптоматической СНнФВ для упрощения лечения, хотя данные ограничены (64). 
 

Исследование PIONEER-HF показало, что AРНИ снижает уровень NT-proBNP у пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсированной СН, без увеличения частоты побочных эффектов (ухудшение функции почек, гиперкалиемия, симптоматическая гипотензия, ангионевротический отек) по сравнению с эналаприлом(65). Сакубитрил-валсартан одобрен для лечения пациентов с симптоматической СН, в том числе для пациентов, ранее не принимавших иАПФ/БРА до начала АРНИ (64, 65). Применение сакубитрила-валсартана чаще было связано с симптоматической гипотензией и сопоставимой частотой развития ангионевротического отека по сравнению с эналаприлом (63).Если пациентов переводят с иАПФ на АРНИ или наоборот, между дозами иАПФ и АРНИ должно пройти не менее 36 часов. Это связано с неблагоприятным эффектом, который может возникнуть из-за того, что иАПФ и неприлизин расщепляют брадикинин, который может прямо или косвенно вызывать ангионевротический отек (66, 67).
 

ИАПФ снижают заболеваемость и смертность при СНнФВ. РКИ четко установили преимущества ингибирования АПФ у пациентов с легкими, умеренными или тяжелыми симптомами СН, а также у пациентов с КБС или без нее (68-74).Данные свидетельствуют о том, что между доступными иАПФ нет различий в их влиянии на симптомы или выживаемость (73). ИАПФ следует начинать с низких доз и постепенно повышать их до доз, которые, как показали клинические исследования, снижают риск сердечно-сосудистых событий. ИАПФ могут вызывать кашель и ангионевротический отек. Кроме того, иАПФ следует назначать с осторожностью пациентам с низким системным АД, почечной недостаточностью или повышенным уровнем калия в сыворотке (>5,0 мэкв/л). 
 

Если максимальные дозы не переносятся, следует попробовать промежуточные дозы, т.к. резкое прекращение ингибирования АПФ может привести к клиническому ухудшению и его следует избегать. Хотя использование АРНИ вместо иАПФ при СНнФВ оказалось более эффективным, для тех пациентов, для которых АРНИ не подходит, по-прежнему настоятельно рекомендуется продолжать применение иАПФ при всех ФКСНнФВ (74). 
 

БРА снижает смертность и количество госпитализаций по поводу СН у пациентов с СНнФВ, что было показано в РКИ (59-62,75,76). Длительное лечение БРА у пациентов с СНнФВ дает гемодинамические, нейрогормональные и клинические эффекты, соответствующие ожидаемым после вмешательства в ренин-ангиотензиновую систему(60,71,76,77). В отличие от иАПФ, БРА не влияют непосредственно на метаболизм брадикинина и связаны с низкой частотой ангионевротического отека (78). Пациентам с непереносимостью иАПФ из-за кашля или ангионевротического отека следует начинать прием БРА. БРА следует начинать с низких доз и постепенно повышать их, пытаясь использовать дозы, которые, как показали клинические исследования, снижают риск сердечно-сосудистых событий. БРА следует назначать с осторожностью пациентам с низким системным АД, почечной недостаточностью или повышенным уровнем калия в сыворотке (>5,0 мэкв/л). Хотя БРА являются альтернативой для пациентов с ангионевротическим отеком, вызванным иАПФ, следует соблюдать осторожность, поскольку у некоторых пациентов при приеме БРА также развивается ангионевротический отек. Тем пациентам, для которых иАПФ или АРНИ не подходят, по-прежнему рекомендуется использование БРА (2,3).
 

Практическое руководство по применению иАПФ, БРА или АРНИ приведено в приложении №2.

Бета-адреноблокаторы
Лечение ББ (карведилол, бисопролол, метопрололсукцинат, небивалол)снижает риск смерти и комбинированный риск смерти или госпитализации у пациентов с СНнФВ(2,3, 79 -86). ББ при длительном применении может улучшить клинический статус и ФВЛЖ, уменьшить симптомы СН(79-86).Эти преимущества ББ наблюдались у пациентов с КБС или без нее, у пациентов с СД 2 типа или без него, у пожилых пациентов, а также у женщин и представителей разных расовых и этнических групп (79-86). У пациентов с СН следует продолжать длительное лечение ББ, чтобы снизить риск серьезных сердечно-сосудистых событий, даже если клинические симптомы явно не улучшаются. Клинические исследования показали, что ББ следует назначать всем пациентам с диагнозом СНнФВ, в том числе в стационаре, за исключением случаев, когда они противопоказаны или не переносятся (79-86).У тяжелых пациентов, госпитализированных сострой декомпенсацией СН, ББ следует назначать с осторожностью в стационаре после того, как пациент гемодинамически стабилизирован (3).ББ следует начинать с низких доз, затем титровать и приложить все усилия для достижения целевых доз, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях, при условии их переносимости и отсутствия противопоказаний (2,3, 79-86).
 

Практическое руководство по применению ББ приведено в приложении №2.

Антагонисты минерало-кортикоидных рецепторов  
РКИ по применению АМКР (ранее известные как антагонисты альдостерона) при ХСН демонстрируют последовательное снижение смертности от всех причин, госпитализаций по поводу СН и внезапной сердечной смерти среди пациентов с СНнФВ (87-89). Ключевые клинические исследования, которые выявили благоприятное влияние на прогноз АМКР: RALES – эффективность альдактона (спиринолактона) у пациентов с выраженной СН, ФВ ЛЖ ≤35% (87); EPHESUS- выживаемость после острого инфаркта миокарда (ИМ) с ФВ ЛЖ ≤40% при применении эплеренона (88); EMPHASIS-HF-исследование эплеренона на выживаемость у пациентов с умеренными симптомами и ФВ ЛЖ ≤30% при госпитализации с СН (89). Благодаря этим исследованиям удалось выявить преимущество АMКР по всему широкому спектру больных сСНнФВ, включая различную этиологию и степень тяжести заболевания.
 

Целесообразно начать лечение АМКР в амбулаторных или стационарных условиях. Начальная доза спиронолактона и эплеренона составляет 25 мг перорально в день, через месяц ее увеличивают до 50 мг в день перорально, в отсутствие противопоказаний; при рСКФ от 31 до 49 мл/мин/1,73 м 2 дозу следует уменьшить вдвое. Регулярные проверки уровня калия в сыворотке крови и функции почек следует проводить в зависимости от клинического статуса примерно через 1 неделю после назначения, затем через 4 недели, а затем каждые 6 месяцев после начала или увеличения дозы АМКР, с более частым тестированием в период клинической нестабильности СН (90, 91).

 

Спиронолактон и эплеренон частично выводятся через почки, что вызывает опасения по поводу безопасности, когда рСКФ составляет менее 30 мл/мин/1,73 м 2(92, 93).  Спиронолактон и эплеренон снижают экскрецию калия почками, повышая риск гиперкалиемии, особенно когда АMКР назначается при уровне сывороточного калия ≥5,0 мэкв/л и продолжается при уровне ≥5,5 мэкв/л. Частота клинически значимых случаев гиперкалиемии составляла <1% в группах EPHESUS и EMPHASIS-HF, без существенной разницы между эплереноном и плацебо (88,89). Совместное применение АMКР с иАПФ или БРА слегка увеличивает риск гиперкалиемии. Риск гиперкалиемии был ниже при приеме AРНИ у пациентов с ХСН в исследовании PARADIGM-HF (63), но не различался у пациентов с СН, у которых была декомпенсация в исследовании PIONEER-HF (65) по сравнению с иАПФ. Диарея, вызывающая обезвоживание, или прекращение терапии петлевыми диуретиками из-за ухудшения функции почек или гиперкалиемии, должны стать поводом для временного прекращения приема АMКР. Развитие ухудшения функции почек или гиперкалиемии часто является отражением острых клинических изменений или прогрессирования заболевания, что требует тщательной оценки всей схемы лечения и других причин гиперкалиемии, помимо применения АМКР. Эффективность использования препаратов, связывающих калий (например, патиромера, циклосиликата натрия-циркония) для улучшения результатов за счет возможности продолжить применение АМКР неясна (93, 94). Пациенты с риском развития почечной дисфункции или гиперкалиемии требуют тщательного наблюдения, а рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2 или уровень калия в сыворотке крови ≥5,0 мэкв/л являются противопоказаниями к началу лечения АМКР (90,91). Из-за более высокой селективности эплеренона в отношении рецепторов альдостерона побочные эффекты, такие как гинекомастия и вагинальные кровотечения, наблюдаются реже у пациентов, принимающих эплеренон, чем у тех, кто принимает спиронолактон.

Финеренон – препарат последнего поколения АМКР, рекомендуется для профилактики риска госпитализации по поводу СН у пациентов с СД2 и ХБП(см. главу 11.1.).  Практическое руководство по применению АМКР приведено в приложении №2.

Ингибиторы SGLT2
Ранее иSGLT2 применялись как гипогликемические средства. Затем, при обязательном для гипогликемических средств изучении риска сердечно-сосудистых осложнений, на прием иSGLT2 (дапаглифлазина, эмпаглифлазина) в нескольких РКИ у больных с СД2 типа были выявлены дополнительные благоприятные эффекты при СН. Эти эффекты выражались в снижении риска госпитализаций по причине СН и снижении смертности от кардиоваскулярных событий (95, 96). Так, в РКИ «DAPA-HF» изучались долгосрочные эффекты дапаглифлозина (ингибитор SGLT2) по сравнению с плацебо в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии на заболеваемость и смертность у амбулаторных пациентов с СНнФВ (95).  В исследовании участвовали пациенты, относящиеся к классу II-IV по NYHA и ФВ ЛЖ ≤40%, с повышенным NT-proBNP в плазме и рСКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 на фоне оптимальной медикаментозной терапии. Терапия дапаглифлозином привела к снижению на 26% первичной конечной точки: сочетание прогрессирования СН (госпитализация или срочное посещение, приведшее к внутривенной терапии при СН) или смерти от ССЗ. Оба эти компонента были значительно снижены. Более того, дапаглифлозин снизил смертность от всех причин, а также облегчил симптомы СН, улучшил физическую толерантность и качество жизни у пациентов с симптоматической СНнФВ. Причем, преимущества были замечены сразу после начала приема дапаглифлозина, а абсолютное снижение риска было значительным. Положительные эффекты в отношении выживаемости наблюдались в одинаковой степени у пациентов СНнФВ с СД 2 типа и без него.

Затем в РКИ «EMPEROR-Reduced»было установлено, что эмпаглифлозин снижает комбинированную первичную конечную точку смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализаций по причине СН на 25% у пациентов II-IV класса по NYHA и ФВЛЖ≤40% на фоне оптимальной медикаментозной терапии (96).Отмечалось также улучшение качества жизни.  Впоследствии мета-анализ исследований «DAPA-HF» и «EMPEROR-Reduced» не выявил неоднородности в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (97).Таким образом, дапаглифлозин или эмпаглифлозин, первыми среди ингибиторов SGLT,были рекомендованы в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии (иАПФ/АРНИ/БРА, ББ, АМКР)пациентам с СНнФВ независимо от статуса сахарного диабета. Продолжается изучение других ингибиторов SGLT по влиянию на сердечно-сосудистую смертность и риск госпитализации при СН.

Диуретические (натрийуретические) свойства ингибиторов SGLT2 могут дать дополнительные преимущества в уменьшении отечного синдрома и могут позволить снизить потребность в петлевых диуретиках (98).Среди побочных эффектов при терапии ингибиторами SGLT2 может повышаться риск рецидивов грибковых инфекций мочеполовых органов. Ожидается небольшое снижение рСКФ после начала приема, однако, это снижение обратимо и не должно приводить к преждевременному прекращению приема препарата.

Практические рекомендации по применению ингибиторов SGLT2 (дапаглифлозина и эмпаглифлозина приведены в приложении №2.

Диуретики

Целью лечения диуретиков является устранение клинических признаков задержки жидкости, используя минимально возможную дозу мочегонных средств для поддержания эуволемии. Рекомендуются, в основном, петлевые диуретики для уменьшения симптомов и/или признаков застоя у пациентов с СН. Влияние диуретиков на заболеваемость и смертность не совсем ясна, за исключением АМКР (87-92, 98-104). РКИ диуретиков показали, что они повышают экскрецию натрия с мочой, уменьшают объективные признаки задержки жидкости и улучшают симптомы, качество жизни и толерантность к физической нагрузке (96-101). В то же время все ключевые РКИ с базисными препаратами, влияющими на прогноз приХСН, проводились на фоне применения петлевых диуретиков. Данные из реестра госпитализированных пациентов с СН «OPTIMIZE-HF» показали снижение 30-дневной смертности от всех причин и количества госпитализаций по поводу СН при использовании диуретиков по сравнению с отсутствием использования диуретиков после выписки из больницы (4).Мета-анализ РКИ, посвященный диуретикам, показал, что у пациентов с СНнФВ петлевые и тиазидные диуретики, по-видимому, снижают риск смерти и ухудшения СН по сравнению с плацебо, а по сравнению с активным контролем диуретики улучшают переносимость физической нагрузки (105).   

Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид и торасемид) ингибируют реабсорбцию натрия или хлоридов в петле Генле, тогда как тиазиды и тиазидо подобные диуретики действуют в дистальных извитых канальцах, а калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон) - в собирательных трубочках (106, 107).  Предпочтительными диуретиками для применения у большинства пациентов с СН являются петлевые диуретики. Тиазидные диуретики, такие как хлорталидон или гидрохлоротиазид, можно рассмотреть у пациентов с АГ, СН и легкой задержкой жидкости. Метолазон или хлортиазид можно добавлять к петлевым диуретикам у пациентов с рефрактерными отеками, не реагирующими на лечение только петлевыми диуретиками. Петлевые диуретики производят более интенсивный и более короткий диурез, чем тиазиды, хотя они действуют с инергетически (последовательная блокада нефронов), и их комбинация может использоваться для лечения резистентности к диуретикам. Однако при этом побочные эффекты более вероятны, и такие комбинации следует использовать только с осторожностью. Любые диуретики при ХСН следует назначать пациентам, у которых есть признаки застоя или задержки жидкости. В то же время у пациентов с застойными явлениями в анамнезе следует рассмотреть возможность назначения поддерживающих доз диуретиков, чтобы избежать рецидива симптомов. У амбулаторных пациентов с СН терапию диуретиками обычно начинают с низких доз, затем дозу увеличивают до тех пор, пока не увеличится диурез и не уменьшится масса тела, обычно на 0,5–1,0 кг в день. Пациенты могут перестать реагировать на высокие дозы диуретиков, если они потребляют большое количество натрия с пищей, имеют значительные нарушения функции почек или перфузии, принимают препараты, которые могут блокировать действие диуретиков (например, НПВП).

Резистентность к диуретикам можно преодолеть различными способами, включая увеличение дозы петлевых диуретиков, внутривенное введение диуретиков (болюсно, в/в длительно или непрерывной инфузией) (108) или комбинацию различных классов диуретиков (109-112). Применение тиазидов или тиазидоподобных диуретиков (например, метолазона) в сочетании с петлевыми диуретиками ингибирует компенсаторную дистальную канальцевую реабсорбцию натрия, что приводит к усилению натрийуреза. Однако у госпитализированных пациентов с СН было обнаружено, что добавление метолазона к петлевым диуретикам увеличивает риск гипокалиемии, гипонатриемии, ухудшения функции почек и смертности, что отрицательно влияло на выживаемость (113). Тогда как использование более высоких доз петлевых диуретиков больные переносили лучше. Хотя рандомизированные данные, сравнивающие две диуретические стратегии, ограничены, исследование «DOSE» (оценка стратегии оптимизации диуретиков) подтверждает эффективность использования высоких доз внутривенных петлевых диуретиков с учетом их фармакодинамики (114).

Следует отметить, что АРНИ, АМКР и ингибиторы SGLT2 также могут обладать мочегонными свойствами (115, 116). Диуретики не следует использовать изолированно, а всегда в сочетании с модифицирующими прогноз препаратами при СН, что снижает количество госпитализаций и продлевает выживаемость.  У некоторых пациентов с эуволемией/гиповолемией использование диуретического препарата может быть уменьшено или даже прекращено (117). Пациенты должны быть обучены самостоятельно корректировать дозу диуретика на основе мониторинга симптомов/признаков застоя и ежедневного измерения веса (2,3).

Практическое руководство по применению диуретиков приведено в приложении №2.

Дополнительные группы лекарственных средств для лечения ХСН (Класс II)

ИнгибиторыIf-каналов в синусовом узле (Ивабрадин)
Ивабрадин замедляет частоту сердечных сокращений (ЧСС) за счет ингибирования канала If в синусовом узле, поэтому эффективен только у пациентов с синусовым ритмом. ЧСС является сильным предиктором сердечно-сосудистых исходов в общей популяции и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая СН. В исследовании SHIFT (результаты применения ивабрадина при ХСН) проверялась гипотеза о том, что снижение ЧСС у пациентов с СН улучшает сердечно-сосудистые исходы (115). SHIFT продемонстрировал эффективность ивабрадина в снижении комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу СН у пациентов с симптоматической СНнФВи ФВ ЛЖ ≤35%  с  синусовым ритмом и  ЧСС ≥70 уд./мин, которые получали терапию, основанную на доказательствах, включая иАПФ (или БРА), ББ и АМКР (115-121).Однако только 25% пациентов, исследованных в SHIFT, получали оптимальные дозы терапии ББ. Учитывая хорошо доказанные преимущества терапии ББ в отношении смертности при СН, ББ следует титровать до целевых/максимально переносимых доз при отсутствии противопоказаний, прежде чем оценивать ЧСС в покое для рассмотрения вопроса о начале терапии ивабрадином (118-121). 
 

Ивабрадин рекомендован для пациентов с СНнФВФВЛЖ ≤35%, которые получают лечение, рекомендованное клиническими руководствами, включая ББ в максимально переносимой дозе, и у которых имеется синусовый ритм с ЧСС ≥70 ударов в минуту в покое для снижения количества госпитализаций по поводу СН и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (IIаB).
 

Практическое руководство по применению ивабрадина при ХСН дано в приложении №2.
 

Комбинация гидралазина и изосорбидадинитрата
До настоящего времени не существует четких доказательств, позволяющих рекомендовать использование этой комбинированной терапии с фиксированными дозами у всех пациентов с СНнФВ. РКИ, проведенное в 2004 году среди афроамериканских пациентов с ХСН. В РКИ добавление комбинации гидралазина и изосорбидадинитрата к основной терапии (иАПФ, ББ и диуретики) показало снижение смертности и количества госпитализаций по поводу СН у пациентов с СНнФВ и ФК III–IV по NYHA (122). Кроме того, для снижения смертности может быть рассмотрена комбинация гидралазина и изосорбидадинитрата у симптоматических пациентов с СНнФВ, которые не переносят иАПФ/БРА либо, если они противопоказаны. Однако эта рекомендация основана также на результатах исследования, проведенного в 1986 году, в которое были включены только пациенты мужского пола с симптоматической СНнФВ, которых лечили дигоксином и диуретиками (123). Результаты данных исследований имеют ряд ограничений для применения у всей популяции пациентов с СН.

Дигоксин

На сегодняшний день проведено только одно крупномасштабное РКИ (DIG)эффективности применения дигоксина у пациентов с СН (124). В DIG включались пациенты с СН ФК II–III класса по NYHA и было показано, что лечение дигоксином в течение 2–5 лет не влияло на смертность и качество жизни, но умеренно снижало комбинированный риск смерти и госпитализации. Влияние дигоксина на количество госпитализаций было подтверждено несколькими ретроспективными исследованиями и мета-анализами (125-128). Эффекты дигоксина у пациентов с СНнФВ и ФП в РКИ не изучались.  Дигоксин может быть полезен для лечения пациентов с СНнФВ и ФП с высокой частотой желудочковых сокращений, когда другие терапевтические варианты не могут быть применены (129-132). Наблюдательные исследования и ретроспективный анализ показали улучшение симптомов и толерантности к физической нагрузке при легкой и умеренной СН, но в большинстве случаев отмечалось либо отсутствие снижения смертности, либо повышенная смертность, связанная с дигоксином (133). Дигоксин имеет узкое терапевтическое окно, поэтому его уровень следует контролировать, стремясь к концентрации дигоксина в сыворотке <1,2 нг/мл(133,134). Терапию дигоксином обычно начинают и продолжают в дозе от 0,125 до 0,25 мг в день. Следует также соблюдать осторожность при использовании препарата у женщин, пожилых людей, ослабленных и истощенных людей, пациентов с гипокалиемией.  У пациентов со сниженной функцией почек можно рассмотреть возможность применения дигитоксина. Таким образом, применение дигоксина требует осторожности у пациентов с СН и предназначено только для тех, у кого сохраняются симптомы, несмотря на оптимизацию терапии, рекомендованной клиническими руководствами. Применение дигоксина у пациентов с СНнФВ при синусовом ритме может рассматриваться для снижения риска госпитализации. У пациентов с сохраняющимися симптомами СНнФВ, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (либо у тех, кто не способен переносить оптимальную медикаментозную терапию), следует рассмотреть возможность применения дигоксина для уменьшения количества госпитализаций по поводу СН (4,6,11).
 

Стимулятор рецепторов растворимой гуанилатциклазы
Пероральный растворимый стимулятор гуанилилциклазы – верицигуат - напрямую связывает и стимулирует рГЦ и увеличивает выработку цГМФ. цГМФ оказывает несколько потенциально полезных эффектов у пациентов с СН, включая расширение сосудов, улучшение функции эндотелия, а также уменьшение фиброза и ремоделирование сердца (134-136).В исследовании VICTORIA у рандомизированных 5050 пациентов оценивалась эффективность и безопасность перорального стимулятора рецепторов гуанилатциклазыверицигуата у пациентов со сниженной ФВ и недавно развившейся декомпенсацией ХСН по сравнению с плацебо. Пациенты, принимавшие нитраты длительного действия с САД <100 мм.рт.ст. или рСКФ<15 мл/мин/1,73 м2, были исключены. Частота первичной конечной точки смерти от сердечно-сосудистых причин или госпитализации по поводу СН была ниже среди тех, кто получал верицигуат, чем среди тех, кто получал плацебо (137). Снижения смертности от всех причин или смертности от сердечно-сосудистых заболеваний не наблюдалось. Хотя это и не было статистически значимым, симптоматическая гипотония (9,1% против 7,9%; P = 0,12) и обмороки (4,0% против 3,5%; P = 0,30) были численно выше в группе верицигуата по сравнению с плацебо. Таким образом, верицигуат можно рассматривать в дополнение к стандартной терапии СНнФВ для снижения риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу СН.
 

У отдельных пациентов высокого риска с СНнФВ и недавним ухудшением СН, уже получающих ОМТ, можно рассмотреть возможность перорального применения растворимого стимулятора гуанилатциклазы (верицигуат) для снижения госпитализации по поводу СН и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний -IIbB (4,6).

Сердечный активатор миозина
В исследовании GALACTIC-HF оценивалась эффективность и безопасность сердечного активатора миозина (omecamtivmecarbil) у пациентов с СНнФВ, в котором участвовали пациенты как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Первичная конечная точка первого события СН или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 8%. Значительного снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний не произошло. В настоящее время этот препарат не лицензирован для применения при СН. Однако в будущем, в результате РКИ, возможно его применение в дополнение к стандартной терапии СНнФВ для снижения риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу СН (138). 

 

Рисунок 2. Упрощенный алгоритм стратегии лечения для пациентов  с СНнФВ для снижения смертности(3)

²Спиронолактон имеет необязательную начальную дозу 12,5 мг для пациентов, у которых почечный статус или гиперкалиемия требуют осторожности.

Сердечная недостаточность с умеренно сниженной ФВ

Диагноз СНусФВ требует наличия симптомов и/ или признаков СН, умеренно сниженной ФВ (41-49%) и объективных доказательств структурных и/или функциональных аномалий сердца, соответствующих наличию диастолической дисфункции ЛЖ/повышенного давления наполнения ЛЖ, включая повышенное содержание натрийуретических пептидов (BNP ≥35 пг/мл или NTproBNP ≥125 пг/мл). Причем, признаки могут отсутствовать у пациентов, получающих оптимальное лечение. Для диагностики СНусФВот 41 до 49% наличие других признаков структурного заболевания сердца (например, увеличение левого предсердия, гипертрофия ЛЖ или признаки повышения наполнения ЛЖ) делает диагноз более вероятным, но не является обязательным, если есть определенность в отношении измерения ФВ ЛЖ. Алгоритм диагностики СНусФВтакой же, как и для СНнФВ (рис.1.). Чрезвычайно важным является уточнение этиологии СН, т.к. это определяет причины сердечной недостаточности и лечение основного заболевания. В фармакологическом лечении СНусФВ применяется та же «квадротерапия» группами препаратов, модифицирующих заболевание (АРНИ/иАПФ/БРА, ББ, иSGLT2, АМКР) как и при СНнФВс различием по уровню доказательности и диуретики при признаках застоя.

 

В течение последних лет стали доступны результаты двухРКИ ингибиторов SGLT2 (эмпаглифлозина и дапаглифлозина) у пациентов с СНФВ ЛЖ >40%, что привело к обновлению рекомендаций как для СНусФВ, так и для СНсФВ (139, 140).Первым исследованием, о котором сообщалось, было исследование EMPEROR-Preserved, в которое были включены 5988 пациентов с СН ФК II–IV по NYHA с ФВ ЛЖ>40% и  наблюдались повышенные концентрации в плазме NT-proBNP> 300 пг/мл для лиц с синусовым ритмом или >900 пг/мл для лиц с фибрилляцией предсердий (141). Они были рандомизированы на группы эмпаглифлозина (10 мг один раз в день) или плацебо. Первичной конечной точкой была совокупная смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализация по поводу СН. При медиане наблюдения 26,2 месяца эмпаглифлозин снижал первичную конечную точку (ОР 0,79, 95% ДИ 0,69–0,90; P < 0,001). Эффект был, главным образом, обусловлен снижением количества госпитализаций по поводу СН в группе приема эмпаглифлозина, при этом не наблюдалось снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Эффект наблюдался у пациентов как с СД2 типа, так и без него. Большинство пациентов принимали иАПФ/БРА/АРНИ (80%) и ББ (86%), а 37% получали АMКР (141). 
 

Год спустя в исследовании DELIVER сообщалось об эффектах дапаглифлозина (10 мг один раз в день) по сравнению с плацебо у 6263 пациентов с СН ФК II–IV по NYHA,   ФВ ЛЖ >40%,  но также были включены те, у кого ранее ФВ ЛЖ была <40% и улучшилась до >40% (142).  Обязательным критерием включения также была повышенная концентрация NT-proBNP>300 пг/мл для лиц с синусовым ритмом или >900 пг/мл для лиц с фибрилляцией предсердий (139, 142, 143). Дапаглифлозин снижал первичную конечную точку, связанную с сердечно-сосудистой смертью или ухудшением СН (госпитализация по поводу СН или срочное посещение по поводу СН) (ОР 0,82, 95% ДИ 0,73– 0,92; P<0,001). Основной эффект был обусловлен снижением усугубления СН и отсутствием снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Дапаглифлозин также улучшил выраженность симптомов. Полученные эффектыне зависели от статуса СД2 (143).

Эффективность дапаглифлозина была постоянной у тех, у кого сохранялись симптомы, несмотря на улучшение ФВ ЛЖ, что позволяет предположить, что ингибирование SGLT2 также может принести пользу этим пациентам (139, 142, 143).  Польза от дапаглифлозина также была одинаковой во всем диапазоне изученной ФВ ЛЖ (143,144).  Фоновое использование терапии сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания было высоким: 77% принимали петлевые диуретики, 77% принимали иАПФ/БРА/АРНИ, 83% принимали ББ и 43% принимали АМКР (142).
 

Последующий метаанализ совокупных данных двух исследований подтвердил снижение на 20% комбинированной конечной точки, связанной с смертью от сердечно-сосудистых заболеваний или первой госпитализацией по поводу СН (ОР 0,80, 95% ДИ 0,73– 0,87; P <0,001). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний существенно не снизилась (ОР 0,88, 95% ДИ 0,77–1,00; P = 0,052). Госпитализация по поводу СН снизилась на 26% (ОР 0,74, 95% ДИ 0,67–0,83; P < 0,001). Во всем изучаемом диапазоне ФВ ЛЖ наблюдалось последовательное снижение первичной конечной точки (145).  Другой мета-анализ данных отдельных пациентов, включавший данные DAPA-HF (дапаглифлозин и профилактика неблагоприятных исходов при СНнФВ)и DELIVER, подтвердил отсутствие доказательств того, что эффект дапаглифлозина различался в зависимости от ФВ (146). Это также показало, что дапаглифлозин снижает риск смерти от сердечно-сосудистых причин (ОР 0,86, 95% ДИ 0,76–0,97; P = 0,01) (142).
 

Таким образом, оба РКИ достигли своих основных конечных результатов, но сделали это за счет снижения комбинированной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или количества госпитализацией по поводу СН), а не смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Принимая во внимание эти два исследования, были даны следующие рекомендации для СHусФВ иСНсФВ.
 

Как и при других формах СН, для контроля отечного синдрома следует использовать диуретики, преимущественно петлевые.

Баллы <2 низкая вероятность СНсФВ, баллы ≥6 высокая вероятность СНсФВ, баллы от 2 до 5 требуют дополнительной оценки гемодинамики с помощью ЭхоКГ с нагрузкой или катетеризации сердца для подтверждения или опровержения диагноза СНсФВ.

Использование шкалы H2FPEF может помочь отличить СНсФВ от некардиальных причин одышки, а также для определения необходимости дальнейшего диагностического тестирования при обследовании пациентов с необъяснимой одышкой при нагрузке на амбулаторном и стационарном этапах.

На третичном уровне возможно использование алгоритма диагностики СНсФВ: HFA-PEFF (Heart Failure Association, ESC), включающей углубленное исследование сердечно-сосудистой системы (149).

Таблица 19. Шкала оценки вероятности СНсФВ - HFA-PEFF

Алгоритм включает в себя 4 этапа:
Шаг 1 -обычно выполняется в амбулаторных условиях и включает оценку симптомов и признаков СН, типичных клинических демографических данных (ожирение, гипертония, сахарный диабет, пожилой возраст, фибрилляция предсердий), а также диагностические лабораторные исследования, ЭКГ иЭхоКГ. При отсутствии явных несердечных причин одышки можно заподозрить СНсФВ при наличии нормальной фракции выброса левого желудочка, отсутствии значимого поражения сердечного клапана или сердечной ишемии и хотя бы одного типичного фактора риска. Повышенный уровень НУП поддерживает, но нормальный уровень не исключает диагноз СНсФВ;

Шаг 2 -проводится расширенная ЭхоКГ и НУП, если раннее не проводились. Эхокардиографические измерения включают раннюю диастолическую скорость митрального кольца (e ′), давление наполнения ЛЖ, оцениваемое с помощью E / e ′, индекс объема левого предсердия, индекс массы ЛЖ, относительную толщину стенки ЛЖ, скорость трикуспидальнойрегургитации, глобальную продольную систолическую деформацию ЛЖ. Определяются уровни натрийуретических пептидов в сыворотке крови. На основе этих мер были определены основные (2 балла) и второстепенные (1 балл) критерии. Оценка ≥5 баллов означает выраженную СНсФВ; ≤1 балл делает СНсФВ маловероятной. Промежуточный балл (2–4 балла) подразумевает диагностическую неопределенность, и в этом случае рекомендуется третий этап.

Интервенционные и хирургические методы лечения СН

В этом разделе представлены интервенционные методы лечения СН при управлении сердечным ритмом. Представлены рекомендации по использованию имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ)
 

Имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы
Внезапная сердечная смерть (ВСС) у больных с СН в разы выше, чем у больных без СН, причем ВСС может возникать даже у больных с оптимальной медикаментозной терапией.  Было показано, что методы лечения, которые улучшают или замедляют прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, снижают ежегодный уровень внезапной смерти, но они не лечат аритмические события, когда они возникают. ВСС у больных с СН часто проявляется внезапно из-за электрических нарушений, таких как желудочковые аритмии, брадикардия и асистолия. ИКД эффективны против ВСС и брадикардий. 
 

ИКД эффективны в снижении смертности у выживших после остановки сердца и пациентов с симптоматическими желудочковыми аритмиями по сравнению с амиодароном. Установка ИКД рекомендуется для повышения шансов выживания, с учетом мнения пациента, ФВ ЛЖ и отсутствия других факторов риска. Анализ данных более 40 тыс. пациентов из 12 исследований показывает снижение частоты внезапной сердечной смерти на 44% за последние два десятилетия благодаря прогрессу в лечении СН.  Риск внезапной смерти выше у пациентов с КБС, поэтому абсолютная польза от ИКД больше у этой группы. Пациенты с ограниченной продолжительностью жизни или серьезными сопутствующими заболеваниями также не получат значительной пользы от ИКД (150).

Примечание: a — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращения: АВ  — атриовентрикулярный, БЛНПГ  — блокада левой ножки пучка Гиса, ИКД  — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ОМТ  — оптимальная медикаментозная терапия (рекомендуемая медикаментозная терапия I класса в течение не <3 мес.), ПЖ — правый желудочек, СН — сердечная недостаточность, СНнФВ — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, СР  — синусовый ритм, СРТ  — сердечная ресинхронизирующая терапия, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — функциональный класс, ФП  — фибрилляция предсердий, NYHA  — Нью-Йоркская ассоциация сердца.

Рисунок 3. Лечение ФП у пациентов с СН (3)
 

Примечание: АВ - атриовентрикулярный, в/в — внутривенно, ЛВ — легочная вена, СН — сердечная недостаточность, ФП — фибрилляция предсердий, ЭИТ — электроимпульсная терапия.
 

Реваскуляризация миокарда у больных СН
Данных про реваскуляризацию миокарда у больных с СН мало. В некоторых исследованиях, где проводилось сравнение медикаментозной терапии и АКШ не было выявлено существенной разницы между этими группами в отдаленные сроки наблюдение. 
 

В настоящее время не было проведено РКИ сравнивающее медикаментозную терапию и реваскуляризацию у больных с СН. Так же нет РКИ где сравнивалось бы АКШ и чрескожное вмешательство. В одном проспектовом исследовании было показано, что АКШ имеет лучший исход по сравнению с ЧКВ у больных с дисфункцией ЛЖ и поражением ствола или многососудистым поражением коронарных артерий (158).
 

Примечание: a — площадь клапана ≤1 см2, пиковая скорость 70 лет, типичные симптомы без других объяснений, гипертрофия ЛЖ или снижение продольной функции ЛЖ, средний градиент 30-40 мм рт.ст., площадь клапана ≤0,8 см2, индекс ударного объема ≤35 мл/м2, оцененный методами, отличными от стандартной допплерографии, c — резерв потока определяется как увеличение индекса ударного объема >20%, d — АС очень вероятен, если показатель кальция ≥3000 у мужчин и ≥1600 у женщин. АС вероятен, если показатель кальция ≥2000 у мужчин и ≥1200 у женщин. АС маловероятен, если показатель кальция 1,0 см2 в ответ на увеличение потока (резерв потока) во время эхо добутамина. f  — увеличение среднего градиента по крайней мере до 40 мм рт.ст. без значительного изменения площади клапана в ответ на увеличение потока (резерв потока) во время эхо добутамина, g — SAVR рекомендуется пациентам в возрасте до 75 лет и с низким хирургическим риском (по шкале STS-PROM или EuroSCORE II 8%). Во всех остальных случаях выбор между TAVI и SAVR рекомендуется принимать кардиологической бригаде (Heart Team), взвешивая все за и против каждой процедуры в соответствии с возрастом, ожидаемой продолжительностью жизни, индивидуальными предпочтениями пациента и особенностями, включая клинические и анатомические аспекты. Цветовой код для классов рекомендаций: зеленый для класса рекомендаций I; желтый для класса рекомендации IIa (дополнительную информацию о классах рекомендаций см. в табл. 1). Сокращения: АС — аортальный стеноз, КТ — компьютерная томография, ЛЖ — левый желудочек, СН — сердечная недостаточность, ФВ — фракция выброса, ЭхоКГ — эхокардиография, EuroSCORE II — Европейская система оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний II, SAVR — хирургическая замена аортального клапана, STS-PROM — Прогнозируемый риск смертности по заключению Общества торакальных хирургов, TAVI — транскатетерная имплантация аортального клапана.

Рисунок 5. Лечение выраженной митральной регургитации у пациентов с СН (3)

Примечание: ВМР – выраженная митральная регургитация; ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия; СРТ -сердечная ресинхронизирующая терапия; СН – сердечная недостаточность; АКШ - аорто-коронарное шунтирование; ЧКВ – чрескоронарное вмешательство; МК – митральный клапан.

Таблица 24. Рекомендации по лечению клапанных пороков сердца у больных с СН

Примечание: a  — класс рекомендаций, b  — уровень доказательности, c  — NYHA II-IV ФК, d — должны быть выполнены все следующие критерии: ФВ ЛЖ 20-50%, КСРЛЖ<70 мм, систолическое давление в легочной артерии<70мм рт.ст., отсутствие умеренной или тяжелой правожелудочковой дисфункции или тяжелой ТР, отсутствие гемодинамической нестабильности. Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КСРЛЖ — конечно-систолический размер левого желудочка, МН  — митральная недостаточность, ОМТ  — оптимальная медикаментозная терапия, СН — сердечная недостаточность, ТР  — трикуспидальная недостаточность, ФВ ЛЖ  — фракция выброса левого желудочка, ФК  — функциональный класс, TAVI  — транскатетерная имплантация аортального клапана, SAVR — хирургическая замена аортального клапана.

АГ, наряду с КБС, является ведущим фактором риска развития СН. Почти две трети пациентов с СН в прошлом страдали гипертензией (175).Гипертензия является наиболее важной причиной СНсФВ, ее распространенность составляет от 60% до 89% (190).  Неконтролируемая гипертензия у пациентов с СНнФВ встречается редко, при условии, что пациент получает ОМТ в рекомендованных для лечения СН дозах. Практически все рекомендуемые клиническими руководствами базовые группы препаратов для лечения ХСН, включая диуретики снижают АД. В связи с чем, рекомендуется титровать дозы ОМТ (иАПФ/АРНИ/БРА, ББ, АМКР, и SGLT2 и диуретики) при сопутствующей АГ до максимально доказанных в РКИ с учетом клинических показателей пациента (2,3,11,48). 
 

Модификации образа жизни, т.е. здоровое питание, контроль веса, снижение потребления натрия и повышение физической активности, являются полезными дополнительными мерами. Пациенты с СНсФВ также часто имеют преувеличенную гипертензивную реакцию на физическую нагрузку и может проявляться острым гипертоническим отеком легких (191).  Антигипертензивные средства, включая иАПФ, БРА, ББ, АРНИ и диуретики, снижают частоту возникновения СН (2,3,192). Плохо контролируемая АГ может спровоцировать эпизоды декомпенсации СН. Причины вторичной гипертензии, такие как заболевания сосудов почек или паренхимы, первичный гиперальдостеронизм и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), следует исключить или, в случае подтверждения, рассмотреть возможность лечения. При АГ стратегию лечения, используемую при СНнФВ, следует учитывать и при СНусФВ, однако необходимо учитывать, что БРА, иАПФ и БКК вызывают более эффективную регрессию ГЛЖ, чем ББ или диуретики (193). Адекватное снижение АД приводит также к регрессии ГЛЖ, степень которой зависит от класса применяемого препарата (194). Лечение АГ одинаково при СН с любой ФВ ЛЖ и нормотензией.  Если требуется дальнейшее снижение АД, при отсутствии признаков перегрузки жидкостью могут быть рассмотрены амлодипин и фелодипин, которые безопасны при СНнФВ (195,196). Недигидропиридиновые БКК (дилтиазем и верапамил) и препараты центрального действия, такие как моксонидин, противопоказаны, поскольку связаны с ухудшением прогноза (197). Альфа-блокаторы можно использовать для лечения сопутствующей гиперплазии предстательной железы, т.к. они не влияют на выживаемость, но их следует отменить в случае гипотонии (198,199). Целевые значения АД при СН индивидуальны и зависят от сопутствующей патологии (КБС, сахарного диабета, ХБП, инсульта…), а также от возраста, пола. В любом случае при СН чаще необходимо избегать гипотонии, при которой усугубляется гипоперфузия органов и тканей, а также становится проблематичным назначение большинства рекомендованных препаратов, учитывая их гипотензивное действие.

Онкологические заболевания и кардиотоксичность
Сердечно-сосудистые осложнения терапии онкологических заболеваний, особенно кардиомиопатия и СН, могут привести к значительной заболеваемости и прерыванию лечения, влияя как на краткосрочную, так и на долгосрочную выживаемость. СН, вторичная по отношению к кардиомиопатии, связанной с терапией рака, ассоциирована со значительно худшими исходами. Пациентам, у которых развивается СН во время приема потенциально кардиотоксичной терапии, следует прекратить эту терапию и провести диагностическое обследование для выяснения причины СН и начала ГДМТ. Для снижения сердечно-сосудистых рисков необходимо создание единой системы лечения кардиомиопатии, связанной с терапией рака, определяемой как систолическая дисфункция ЛЖ, снижение ФВ ЛЖ на 10% или более до значения ниже 50% (200).Кардиоонкология – это практика предраковой терапии, стратификация сердечно-сосудистого риска, профилактика, раннее выявление и лечение сердечно-сосудистых осложнений (2,3).Количественное определение ФВ ЛЖ перед терапией у пациентов, получающих потенциально кардиотоксическую противораковую терапию, преследует 4 цели:
1) стратификация риска до терапии и диагностика уже существующей кардиомиопатии
2) установление эталонного исходного уровня, с которым можно сравнивать повторные оценки,
3) начало приема кардиопротекторных препаратов перед началом лечения рака,
4) руководство по выбору терапии рака.
 

Эхокардиография рекомендуется в качестве метода первой линии для оценки ФВ ЛЖ, учитывая ее доступность, безопасность, относительно низкую стоимость и способность предоставлять структурную и функциональную информацию помимо ФВ ЛЖ (2,3). ФВ ЛЖ до терапии является сильным предиктором серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов, получающих потенциально кардиотоксичную терапию (200-202).Доказательства, на основе которых были разработаны рекомендации по кардиоонкологии, были основаны на исследованиях кардиомиопатии, вызванной антрациклинами и трастузумабом (203-210).Имеющиеся данные у пациентов с кардиомиопатией, вызванной антрациклинами и трастузумабом, позволяют предположить, что ББ и иАПФ эффективны в улучшении дисфункции ЛЖ (203-205, 207,211, 212). Однако кардиомиопатия, связанная с терапией рака, представляет собой гетерогенное заболевание с широким спектром проявлений — от бессимптомной дисфункции ЛЖ до СН с кардиогенным шоком — и лекарственно-зависимыми патофизиологическими механизмами, которые еще плохо изучены (211-213). До тех пор, пока не будут доступны достаточные высококачественные доказательства по конкретным препаратам и анализ экономической эффективности для скрининга и мониторинга, эти рекомендации применимы к потенциально кардиотоксичным методам лечения.

 

 

При лечении пациентов с амилоидозом и симптомами СН необходимо учитывать, что больные с ATTR-CM и ФВ ЛЖ ≤40% могут плохо переносить ОМТ, рекомендованную при СНнФВ. Сосудорасширяющее действие АРНИ, ингибиторов АПФ, БРА и ББ могут усугублять гипотонию, особенно при амилоид-ассоциированной вегетативной дисфункции и ухудшить симптомы СН (214, 222).

Терапия, модифицирующая амилоидоз, включает сайленсерытранстиретина (TTR) (нарушают синтез в печени посредством ингибирования/деградации мРНК: инотерсен и патисиран), стабилизаторы TTR (предотвращают неправильное сворачивание/отложение: дифлунизал и тафамидис) и разрушители TTR (выведение целевых тканей: доксициклин, тауроурсодезоксихолевая кислота и эпигаллокатехин-3-галлат). Сердечный амилоидоз легких цепей лечится специалистами-гематологами-онкологами и выходит за рамки полномочий кардиологов, но диагноз часто ставится кардиологами, когда проявляется сердечный амилоид. AL-амилоидоз поддается лечению и пациентов с AL-амилоидозом с поражением сердца следует незамедлительно направлять в гематологическое онкологическое отделение для своевременного лечения. Инотерсен и патисиран связаны с более медленным прогрессированием полинейропатии, связанной с амилоидозом, при ATTRv-CM.  Продолжаются исследования влияния инотерсена и патисирана, а также ингибиторов-деградаторов мРНК нового поколения на сердечно-сосудистую заболеваемость или смертность (2, 222-227).
 

Тафамидис в настоящее время является единственным препаратом, улучшающим сердечно-сосудистые исходы при ATTR-CM.  Тафамидис связывает сайттироксина TTR. В клиническом исследовании ATTR-ACT, где изучалась безопасность и эффективность тафамидиса у пациентов с транстиретиновой кардиомиопатией у пациентов с ATTRwt-CM или ATTRv-CM и симптомами класса I–III по NYHA, тафамидис имел более низкую смертность от всех причин 29,5 % против 42,9% и снижение частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний через 30 месяцев. Учитывая, что тафамидис предотвращает, но не обращает вспять отложение амилоида, ожидается, что тафамидис будет иметь большую пользу при назначении на ранних стадиях заболевания. Поскольку кривые выживаемости через 18 месяцев расходятся, следует отбирать пациентов, у которых не кардиологические заболевания не будут ограничивать выживаемость. Польза не наблюдалась у пациентов с ФК IV (NYHA), тяжелым аортальным стенозом или нарушением функции почек при СКФ <25 мл·мин/1,73 м-2. Тафамидис доступен в двух формах выпуска. Тафамидисмеглумин в капсулах по 20 мг назначается по 80 мг (4 капсулы) один раз в день. Тафамидис также доступен в капсулах по 61 мг, также одобренная FDA доза этого нового препарата составляет 61 мг один раз в день (2, 223, 224).

Внутрисердечный тромбоз встречается примерно у трети пациентов с сердечным амилоидозом, в некоторых случаях как при диагностированной ФП, так и в отсутствии ФП и независимо от оценки CHA 2 DS 2 -VASc. Согласно ретроспективному исследованию, использование антикоагулянтов снижало риск внутрисердечных тромбов. Выбор прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) по сравнению с варфарином не изучался у пациентов с ATTR, а также не изучалась роль устройств для закрытия ушка левого предсердия. Влияние антикоагулянтов на риск кровотечения у пациентов с ATTR-CM и ФП не установлено. Однако, хотя у пациентов с AL-амилоидозом могут быть приобретенные нарушения гемостаза, включая дефицит факторов свертывания крови, гиперфибринолиз и дисфункцию тромбоцитов, TTR-амилоидоз не связан с нарушениями гемостаза (2, 225,228).

Практические рекомендации по коррекции дефицита железа приведены в приложении № 2