Войти

Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная (J44.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная (J44.1)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – это острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов у пациента, выходящим за рамки ежедневных обычных колебаний, и приводит к изменению применяемой терапии. Ухудшение симптомов должно быть стойким и постоянным, по крайней мере в течение 24 часов.

Важность диагностики и лечения обострений в течении ХОБЛ обусловлена следующими факторами:
- обострения негативно влияют на качество жизни пациента;
- обострения ухудшают симптомы и функцию легких, при этом возвращение к исходному уровню может занять несколько недель;
- обострения ускоряют темп снижения функции легких;
- обострения ассоциируются со значительной летальностью у госпитализированных пациентов;
- обострения приводят к значительным социально -экономическим издержкам.

Классификация


Классификация тяжести обострения ХОБЛ (Авдеев С.Н., 2006)

Тяжесть Критерии
Легкая Обострение требует терапии антибиотиками, но не системными ГКС. Если анализ газов крови не выполняется, предполагается отсутствие острой дыхательной недостаточности (ОДН)
Средняя Обострение требует терапии антибиотиками и ГКС. Если анализ газов крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН
Тяжелая ОДН 1-го типа, гипоксемия без гипоксии, PaO2 < 60 мм рт. ст., PaCO2 < 45 мм рт. ст.
Крайне тяжелая ОДН 2-го типа, компенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, но без респираторного ацидоза. PaO2 < 60 мм рт. ст., PaCO2 > 45 мм рт. ст.,  pH > 7,35
Жизнеугрожаемая ОДН 3-го типа, декомпенсированная, гипоксемия с гиперкапнией и респираторным ацидозом. PaO2 < 60 мм рт. ст., PaCO2 > 45 мм рт. ст.,  pH < 7,35


Классификация по типам обострения ХОБЛ (N. Anthonisen и соавт., 1987)


Первый тип характеризуется наличием трех симптомов:
- нарастание одышки;
- увеличение продукции мокроты;
- повышение степени гнойности мокроты.

Второй тип - характерно наличие двух симптомов из указанных для первого типа.

Третий тип - устанавливается на основании одного симптома, указанного для первого типа, и, как минимум,  дополняется одним из следующих проявлений:
- воспаление верхних дыхательных путей (боль в горле, ринит);
- лихорадка;
- свистящие хрипы;
- усиление кашля;
- повышение дыхательных движений или числа сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием. 

Этиология и патогенез


Обострения ХОБЛ могут быть спровоцированы несколькими факторами.

Наиболее частые причины обострения:
1. Респираторные инфекции (см. также "Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей" - J44.0):
- вирусная (Rhinovirus spp., Influenza);
- бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.). 
2. Загрязнение воздуха.
3. Прерывание поддерживающей терапии.
4. Различные причины у одного и того же пациента могут перекрываться.
Примерно в одной трети случаев причина тяжелых обострений ХОБЛ не может быть установлена.

Определенная группа пациентов особенно подвержена развитию обострений ХОБЛ, другая группа - не подвержена. Пациентом с частыми обострениями принято считать больного, который сообщает о двух или более обострениях ХОБЛ в год.

Эпидемиология


Риск возникновения обострений при ХОБЛ (GOLD - 2011)

Степень тяжести
по спирометрической
классификации GOLD
Количество осложнений
в год
Количество госпитализаций
в год
Смертность
в течение
3 лет
GOLD1 Неизвестно Неизвестно Неизвестно
GOLD2 0,7-0,9 0,11-0,20 11%
GOLD3 1,1-1,3 0,25-0,30 15%
GOLD4 1,2-2,0 0,40-0,54 24%
 

Примечание. Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)

GOLD 1  Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
GOLD 2 Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1< 80% от должного
GOLD 3 Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4 Крайне тяжелая ОФВ1<30% от должного

Факторы и группы риска


Факторы риска частых рецидивов обострений ХОБЛ:
- низкие показатели ОФВ1;
- увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС;
- более 3 обострений ХОБЛ в течение последних 2 лет;
- наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, почечная и/или печеночная недостаточность);
- ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином) с резистентностью респираторных патогенов к β-лактамам.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

стойкое ухудшение симптомов ХОБЛ на протяжении минимум 24 часов.

Cимптомы, течение


В настоящее время диагноз обострения ХОБЛ устанавливается исключительно на основании клинических проявлений и жалоб пациента на острое ухудшение симптомов (усиление одышки в покое, кашля и/или продукции мокроты), выходящее за рамки ежедневных обычных колебаний. 

Дополнительно оцениваются:

Анамнез:
- степень тяжести ХОБЛ, основанная на степени ограничения  скорости воздушного потока (GOLD 1-4, см. раздел "Эпидемиология");
- длительность ухудшения симптомов или появление новых симптомов;
- количество предыдущих эпизодов  (всего/потребовавших госпитализации);
- сопутствующие заболевания;
- текущий режим лечения;
- применение искусственной вентиляции.

Признаки тяжести:
- участие в дыхании вспомогательных мышц;
- парадоксальные движения грудной клетки;
- усугубление или появление центрального цианоза;
- развитие периферических отеков;
- гемодинамическая нестабильность;
- ухудшение психического состояния.

Диагностика


1. Спирометрия. В период обострения не рекомендуется, поскольку может быть трудновыполнима, а полученные измерения могут быть недостаточно точны.

2. Электрокардиография - применяется для диагностики сопутствующих нарушений работы сердца.

3. Рентгенография грудной клетки - используется для исключения альтернативных диагнозов.

4. Пульсоксиметрия - применяется для предварительной оценки, мониторинга и выявления показаний к исследованию газов крови и/или проведению искусственной вентиляции легких. 

Лабораторная диагностика


1. Измерение газов артериальной крови жизненно важно при подозрении на наличие острой или подострой дыхательной недостаточности: при дыхании комнатным воздухом РаО< 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), при этом РаСО2 может превышать или не превышать 6,7 кПа (50 мм рт. ст.). 
Не отмечено четкой взаимосвязи ОФВ1 и газового состава крови, но его анализ необходим у всех больных с тяжелым ХОБЛ, нестабильным течением или появлением правожелудочковой  недостаточности.

2. Кислотно-щелочное состояние (КЩС, КОС) - как правило, включает анализ газов крови, дополнительно выявляя выраженность и степень компенсации ацидоза. 

3. Общий анализ крови:
- полицитемия (гематокрит выше 55%);
- анемия;
- лейкоцитоз (при наличии респираторной суперинфекции).

4. Биохимический анализ крови: гипергликемия и электролитный дисбаланс выявляются не всегда.

5. Анализ мокроты (микроскопия, культуральный метод, ПЦР и т.д.) выполняется только если имеется подозрение на респираторную инфекцию, как основную причину обострения (см.  Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей - J44.0)

Дифференциальный диагноз


Состояния, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение:
- пневмония;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- застойная сердечная недостаточность;
- аритмии;
- пневмоторакс;
- выпот в плевральной полости.
Данные состояния необходимо дифференцировать от обострений и проводить соответсвующее лечение.

Осложнения


- острая дыхательная недостаточность;
- ТЭЛА;
- острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- острая церебральная гипоксия/гипоксемия;
- острая полиорганная недостаточность;
- сепсис.

Лечение


Цель лечения обострений ХОБЛ заключается в минимизации воздействия текущего обострения и предотвращении развития обострений в будущем.

В зависимости от тяжести обострения и/или тяжести заболевания лечение обострения может осуществляться амбулаторно или в стационаре, в том числе в отделении неотложной терапии, ОРИТ (показания к переводу в OРИТ - см. раздел "Госпитализация").

Лекарственная терапия

Основными лекарственными средствами являются бронхолитики, ГКС и антибиотики. В зависимости от состояния пациента дополнительно может потребоваться:
- поддержание должного водного баланса с уделением особого внимания введению диуретиков;
- применение антикоагулянтов;
- лечение сопутствующих заболеваний;
- коррекция питания.

1. Бронхолитики - наиболее эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Применяются ингаляционные  бета-2-агонисты короткого действия в комбинации с короткодействующими антихолинергическими препаратами или без них.
Исследования по использованию длительнодействующих бета-2-агонистов или антихолинергических препаратов в комбинации с ингаляционными ГКС или без них отсутствуют. Не выявлено различий в клиническом ответе при применении бета-2-агонистов короткого действия с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (со спейсером или без него) или небулайзера (удобнее для применения у тяжелых пациентов).

2. Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин или аминофиллин) считается терапией второй линии. Применяется при недостаточном ответе на применение бронхолитиков короткого действия (уровень доказательности B).
Метилксантины оказывают умеренное и непостоянное благоприятное воздействие на функцию легких и клинические исходы, при этом их прием сопровождается значительными побочными эффектами. 

3. Системные ГКС способствуют более быстрому наступлению ремиссии, улучшают функцию легких, корректируют гипоксемию (уровень доказательности А), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в больнице.
Рекомендуется преднизолон (предпочтительно в таблетированной форме) в дозе 30-40 мг/сут., в течение 10-14 дней (уровень доказательности D).
При лечении обострений альтернативой таблетированным ГКС может выступать небулайзерная терапия будесонидом.

4. Антибиотики назначают пациентам с обострением ХОБЛ при следующих условиях:
- при наличии трех главных симптомов обострения: усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности B);
- при наличии двух главных симптомов обострения, причем один из этих двух симптомов – усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности C);
- при необходимости во вспомогательной вентиляции (инвазивной или неинвазивной) (уровень доказательности B).
Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии обычно составляет 5-10 дней (уровень доказательности D).

Выбор антибиотика должен базироваться на анализе бактериальной антибиотикорезистентности в определенной местности (если такие данные имеются).
Как правило, вначале осуществляется эмпирическая антибактериальная терапия: аминопенициллины (с добавлением клавулановой кислоты или без нее), макролиды или тетрациклины.
У пациентов с частыми обострениями, значительным ограничением скорости воздушного потока и/или обострениями, требующими вспомогательной вентиляции, возможно обнаружение грамотрицательных бактерий (например, Pseudomonas species) или устойчивых возбудителей, которые нечувствительны к перечисленным выше антибактериальным препаратам. В связи с этим у таких пациентов следует проводить бактериологическое исследование мокроты или других материалов, полученных из легких.

Путь введения лекарственных средств (пероральный или внутривенный) зависит от способности пациента принимать пищу и от фармакокинетики антибиотика. Предпочтителен пероральный прием препаратов. Клинический эффект определяется по уменьшению одышки и гнойного характера мокроты.

Кислородотерапия
Дополнительное поступление кислорода для коррекции гипоксемии  у пациента следует титровать с целевым уровнем сатурации в 88-92%. Через 30-60 минут после начала кислородотерапии необходимо измерение газов артериальной крови для того чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления СO2 (без респираторного ацидоза).
Более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода, по сравнению с назальными канюлями, являются маски Вентури (высокопоточные устройства), однако последние чаще плохо переносятся больными.

Вентилляционное пособие
При обострении вентилляционное пособие может осуществляться методом неинвазивной (с помощью носовой или лицевой маски) вентиляции или методом искусственной вентиляции легких (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому).
При острой дыхательной недостаточности не рекомендуется применение дыхательных стимуляторов.

1. Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) в целом НВЛ характеризуется положительным результатом в 80–85% случаев. Применяется для коррекции респираторного ацидоза (повышает рН и уменьшает РаСO2); снижения частоты дыхательных движений и интенсивности одышки; уменьшения количества осложнений (например, пневмонии, обусловленной вспомогательной вентиляцией), а также для сокращения срока госпитализации (уровень доказательности А).
Данный метод лечения позволяет снижать летальность и частоту интубации (уровень доказательности А).
НВЛ показана при наличии хотя бы одного из следующих состояний:
- респираторный ацидоз (pH ≤7,35 и/или PaCO2 ≥6,0 кПа или 45 мм рт. ст.);
- тяжелая одышка с клиническими признаками усталости дыхательных мышц и/или повышенной нагрузки на дыхательные мышцы (использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное движение живота или втяжение межреберных промежутков).

2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Показания при обстрении ХОБЛ:
- непереносимость НВЛ или неэффективность НВЛ;
- остановка дыхания или сердечной деятельности;
-  дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья;
- нарушение сознания, психомоторное возбуждение, неадекватно контролируемое при воздействии седативных средств;
- массивная аспирация;
- персистирующая неспособность к эвакуации бронхиального секрета;
- частота сердечных сокращений < 50 в  минуту, с потерей активности;
- тяжелая гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа  на инфузию и вазоактивные препараты;
- тяжелые желудочковые аритмии;
- жизнеугрожающая гипоксемия у пациентов, которым невозможно провести НВЛ.

Основные опасности ИВЛ:
- присоединение пневмонии (особенно если присутствуют мультирезистентные микроорганизмы);
- баротравма;
- возникновение трудностей с переводом на спонтанное дыхание.
Зависимость пациентов от вентиляции в основном обуславливается балансом между респираторной нагрузкой и возможностью респираторных мышц справляться с этой нагрузкой. Прекращение ИВЛ может стать очень трудным, опасным и длительным процессом. Вопрос выбора оптимального метода прекращения ИВЛ остается предметом споров.
В  случаях, когда больным ХОБЛ не удается провести экстубацию, в отключении от аппарата искусственной вентиляции помогает НВЛ, которая предотвращает реинтубацию и снижает смертность таких больных. Раннее начало НВЛ после экстубации позволяет снизить риск дыхательной недостаточности и смертность в течение последующих 90 дней у пациентов с гиперкапнией во время пробы со спонтанным дыханием.


Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях (ступень 1)


1. Обучение больных правильной технике применения ингаляторов и спейсера.

2. Применение ипратропия бромида - 0,5 мг (2 мл - 40 капель) через небулайзер, при необходимости - с кислородом и в сочетании с растворами сальбутамола (2,5-5,0 мг) или фенотерола - 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл - 10-20 капель) либо фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического средства - 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом; при необходимости могут назначаться b2-агонисты пролонгированного действия.

3. Системные кортикостероиды: внутрь 30-40 мг/сут. преднизолона в течение 10 дней, при невозможности приема внутрь - парентерально до 3 мг/кг/сут.

4. Антибактериальная терапия (АБТ) при признаках бактериальной инфекции основывается на результатах локальных бактериологичеких исследований мокроты. Применяются амоксициллин, цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксима аксетил), доксициклин, макролиды.

При отсутствии эффекта от проводимой АБТ рекомендуются защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин).
Для проведения ступенчатой АБТ оптимальным препаратом является ципрофлоксацин (ципролет), который имеется как в таблетированной, так и в инфузионной форме.
У больных с сопутствующей патологией и ОФВ1 равным 50-55% препаратами выбора являются фторхинолоны с широким спектром действия (ципрофлоксацин - 500 мг 2 раза в сутки внутрь). Выбор препаратов обусловлен тем, что в 40% случаев такие больные не дают ответа на β-лактамы. Фторхинолоны имеют низкую вероятность развития резистентности и высокую степень эффективности в отношении указанных респираторных патогенов.


Лечение госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (ступень 2) 


1. Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенограммы грудной клетки.

2. При насыщении крови кислородом менее 90% - назначение дополнительной кислородотерапии и периодическое измерение газов артериальной крови.

3. Бронхолитики:
- увеличение дозы и/или частоты приема короткодействующих бронхолитиков;
- комбинирование короткодействующих бета-2-агонистов и антихолинергетиков; 
- применение спейсеров или компрессорных небулайзеров;
- пример назначения бронхолитиков:  ипратропия бромид - 0,5 мг (2 мл - 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5-5,0 мг) или фенотерола - 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл - 10-20 капель).

4. Добавление пероральных или внутривенных ГКС (например: внутрь 30-40 мг/сут. преднизолона в течение 10 дней, при невозможности приема внутрь -парентерально до 3 мг/кг/сут. в течение 14 дней.

5. При признаках бактериальной инфекции возможно назначение антибиотиков (перорально или внутривенно). Препараты выбора: амоксициллина клавуланат, респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Применение фторхинолонов считается приоритетной схемой антибиотикотерапии ввиду полиэтиологичности осложненных обострений ХОБЛ и увеличения резистентных штаммов микроорганизмов.
При подозрении на Pseudomonas spp. или другие Enterobacteriaceae spp. назначается комбинированная антибиотикотерапия (ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью).

6. Следует рассмотреть неинвазивной вентиляции легких.

7. Необходимые мероприятия в течение всего периода терапии:
- мониторирование баланса жидкости и питательных веществ;
- рассмотрение возможности подкожного введения гепарина или низкомолекулярного гепарина;
- выявление и лечение сочетанных состояний (сердечная недостаточность, аритмии);
- мониторирование состояния пациента.      


Лечение обострения ХОБЛ в условиях OРИТ (ступень 3) 


1. Кислородотерапия: 2-5 л/мин., не менее 18 ч./сутки.

2. Вентиляционная поддержка (неинвазивная и инвазивная).

3. Бронхолитическая терапия: возможно применение бета-2-агонистов длительного действия.

4. ГКС: перорально 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь - парентерально до 3 мг/кг/сут., в течение 14 дней.

5. При признаках бактериальной инфекции антибактериальная терапия  основывается на результатах локальных бактериологических данных. Применяются амоксициллина клавуланат, респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин).
При подозрении на Pseudomonas spp. и Enterobacteriaceae spp. назначается комбинированная антибиотикотерапия (ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью).

Физиотерапия

Ввиду имеющихся данных о результатах применения физиотерапии при хроническом бронхите и муковисцидозе, постуральный дренаж в сочетании (или без) с вибрационным и/или перкуссионным массажем может быть применен и у следующих госпитализированных пациентов с ХОБЛ (положительный эффект от применения не доказан):
- с ежедневным выделением мокроты более 25 (по некоторым данным более 50) мл;
- с осложнением в виде долевых ателектазов, вследствие формирования слизистых пробок.

Диета - см.  Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная (J44.9).
Информация о препаратах
АМИНОФИЛЛИН-ЭСКОМ (AMINOPHYLLINE-ESKOM)
АМОКСИЦИЛЛИН (AMOXICILLIN)
АМОКСИЦИЛЛИН+КЛАВУЛАНОВАЯ КИСЛОТА (AMOXICILLIN+CLAVULANIC ACID)
БУДЕСОНИД ИЗИХЕЙЛЕР (BUDESONID EASYHALER)
ГЕПАРИН (HEPARIN)
ДОКСИЦИКЛИН (DOXYCYCLINE)
ЛЕВОФЛОКСАЦИН (LEVOFLOXACIN)
ПРЕДНИЗОЛОН (PREDNISOLON)
САЛЬБУТАМОЛ (SALBUTAMOL)
ТЕОФИЛЛИН (THEOPHYLLINE)
ЦЕФУРОКСИМ (CEFUROKSIM)
ЦИПРОЛЕТ® (CIPROLET)
ЦИПРОФЛОКСАЦИН (CIPROFLOXACIN)

Прогноз


Внутрибольничная летальность у пациентов, поступивших в стационар с обострением ХОБЛ, которое проявляется гиперкапнией с ацидозом, составляет приблизительно 10%.
Летальность через 1 год после выписки у пациентов, которым требовалось вентиляционное пособие, составляет 40%.
Летальность через 3 года после госпитализации (при наличии отягощающих факторов) составляет 49%.

Госпитализация


Потенциальные показания к госпитализации (GOLD-2011)
- значительное увеличение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое);
- тяжелые формы ХОБЛ;
- возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);
- обострение невозможно купировать первоначально используемыми лекарственными средствами;
- серьезные сопутствующие заболевания (например, сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии);
- частые обострения;
- пожилой возраст;
- недостаточная помощь дома.

Показания к госпитализации в ОРИТ:
- тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию;
- изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома);
- персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO< 5,3 кПа или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH < 7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких;
- необходимость в искусственной вентиляции легких;
- гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах.

Критерии выписки из стационара:
- больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них;
- прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 часа;
- больной способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате;
- больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки;
- клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов;
- стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов;
- больной или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов;
- решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным  (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием);
- больной, семья и врач уверены, что больной может успешно управляться в быту.
 
После выписки амбулаторно оцениваются следующие параметры: 
- оценка способности жить в привычном окружении;
- величина ОФВ1;
- повторная оценка техники ингаляций;
- оценка понимания рекомендованного режима лечения;
- повторная оценка необходимости длительной кислородотерапии и/или домашнего небулайзера;
- способность к поддержанию физической и повседневной активности;
- показатели CAT и mMRC;
- статус сопутствующих заболеваний.
 
После выписки наблюдение проводится по правилам ведения больных ХОБЛ стабильного течения:
- контролирование отказа от курения;
- мониторирование эффективности каждого лекарства и изменений спирометрических параметров.

При условии посещения больных медицинскими сестрами на дому возможна более ранняя выписка после обострения ХОБЛ без риска увеличения частоты повторных госпитализаций. 

Прогностические факторы для повторной госпитализации:
- предшествующая госпитализация;
- применение таблетированных ГКС;
- длительная кислородотерапия;
- низкое качество жизни, связанное со здоровьем;
- недостаточная повседневная физическая активность. 
 
Амбулаторное лечение
Лечение обострений ХОБЛ более чем в 80% случаев может осуществляться амбулаторно. Фармакотерапия должна включать бронхолитики, ГКС и антибиотики.
Риск смерти от обострения ХОБЛ связан с развитием респираторного ацидоза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и потребностью в вентиляционном пособии. Если данные факторы отсутствуют, риск смерти больного невысок.
Помощь в домашних условиях, осуществляемая медицинскими сестрами эффективна и может быть альтернативой госпитализации у ряда больных при обострении ХОБЛ без дыхательной недостаточности, которая сопровождается ацидозом (уровень доказательности А).
Рекомендации при амбулаторном лечении аналогичны рекомендациям по стационарному лечению.

Профилактика


- отказ от курения;
- вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции;
- осведомленность больного о проводимой терапии, в том числе о технике выполнения ингаляций;
- адекватное лечение ингаляционными бронхолитиками длительного действия в сочетании с ингаляционными ГКС или без них; также возможно применение ингибиторов фосфодиэстеразы 4;
- рано начатая амбулаторная легочная реабилитация;
- психологическая помощь (борьба с депрессией, тревожностью, побуждение к физической активности);
- определение и обучение лиц, которые будут осуществлять уход за пациентом, в случае наличия у пациента высокой степени стойкой инвалидизации.

Информация

Источники и литература

  1. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
  2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.)/ пер. с англ. под ред. Белевского А.С., М.: Российское респираторное общество, 2012
  3. Зборовский А.Б, Зборовская И.А. Внутренние болезни в таблицах и схемах /под ред. Комарова Ф.И. Справочник, 3-ред, МИА, 2011.
  4. Полли Э.Парсонз, Джон Э.Хеффнер Секреты пульмонологии/ пер. с англ. под ред. Колодкиной О.Ф., М.: МЕДпресс-информ, 2004
  5. Справочник по пульмонологии/под ред. Чучалина А.Г., Ильковича М.М., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  6. "Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких" Лаптева И.М., журнал "Медицинские новости", №2, 2006

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх