Войти

Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная (J44.9)

ХОБЛ, ХОЗЛ, CORD

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная (J44.9)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов (определение согласно Глобальной инициативе по ХОБЛ - 2011 - GOLD - 2011). 

По мнению большинства авторов, ХОБЛ является лишь частично обратимым или полностью необратимым, прогрессирующим заболеванием.

Традиционно ХОБЛ включает хронический обструктивный бронхит и эмфизему. Многие пациенты имеют признаки и симптомы обоих состояний.

Хронический обструкгивный бронхит представляет собой хронический бронхит с обструкцией дыхательных путей. Хронический бронхит (также названный синдромом хронически повышенной секреции мокроты) определяется как продуктивный кашель, длящийся не менее 3 месяцев в течение 2 лет подряд. 
Хронический бронхит переходит в хронический обструктивный бронхит, если развиваются спирометрические признаки обструкции дыхательных путей.

Хронический астматический бронхит - подобное хроническому обструктивному бронхиту, частично совпадающее с ним состояние, которое характеризуется хроническим продуктивным кашлем, хрипами и частично обратимой oбструкцией дыхательных путей у курильщиков с анамнезом бронхиальной астмы.
В некоторых случаях отличить хронический обструктивный бронхит от астматического бронхита затруднительно. 

Эмфизема представляет собой деструкцию паренхимы легкого, которая приводит к потере эластичности и разрушению альвеолярных перегородок и радиальному вытяжению дыхательных путей, что увеличивает риск коллапса дыхательных путей. Прохождение воздуха затрудняется гипервоздушностью легких и ограничением дыхательного потока. Воздушные пространства увеличиваются и в конечном счете превращаться в буллы.


Примечание
Согласно Глобальной инициативе по ХОБЛ - 2011 (GOLD - 2011), термины "эмфизема" и "хронический бронхит", включенные в традиционное определение ХОБЛ, не определяют и не исчерпывают понятие ХОБЛ.
"Эмфизема" или "деструкция газообменной поверхности легких (альвеол)" является патоморфологическим термином, который часто (но некорректно) используется в клинической практике и описывает только одно из многих структурных изменений, имеющихся при ХОБЛ.
"Хронический бронхит" (т.е. наличие кашля и продукции мокроты на протяжении не менее 3 месяцев в течение каждого года из двух последовательных лет) остается термином, который применяется как для клинических, так и для эпидемиологических целей.
Стоить отметить, что хронический бронхит (хронический кашель и продукция мокроты) является самостоятельным заболеванием, которое может предшествовать развитию ограничения скорости воздушного потока или сопровождать его, вызывать или усугублять стойкое ограничение воздушного потока. Тем не менее хронический бронхит может встречаться у пациентов с нормальными спирометрическими показателями.

В данную подрубрику входят:
- заболевания дыхательных путей неуточненные;
- заболевания легких неуточненные.

Классификация


Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)

GOLD 1  Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
GOLD 2 Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1< 80% от должного
GOLD 3 Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4 Крайне тяжелая ОФВ1<30% от должного


Клиническая классификация ХОБЛ по степени тяжести (применяется в случае невозможности динамического контроля за состоянием ОФВ1/ФЖЕЛ, когда стадия заболевания может приблизительно определяться на основании анализа клинических симптомов). 


Стадия I. Легкое течение ХОБЛ: больной может не замечать, что у него нарушена функция легких; обычно (но не всегда) отмечаются хронический кашель и продукция мокроты. 

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Наблюдается усиление симптомов с одышкой, возникающей при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ: характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии качество жизни больных заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характерна крайне тяжелая бронхиальная обструкция при наличии дыхательной недостаточности. Как правило, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 8,0 кРа (60 мм Hg) в сочетании (или без) с ростом РаСО2 более 6,7 кРа (50 мм Hg). Возможно развитие легочного сердца.
 

Примечание. Стадия тяжести "0": Повышенный риск развития ХОБЛ: хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких  не изменена. Данная стадия рассматривается в качестве предболезни, которая далеко не всегда переходит в ХОБЛ. Позволяет выявить больных на стадии риска и предупредить дальнейшее развитие заболевания. В современных рекомендациях стадия "0" исключена. 

Тяжесть состояния без спирометрии также можно определить и оценивать в динамике согласно некоторым тестам и шкалам. Отмечена весьма высокая корреляция между спирометрическим показателями и некоторыми шкалами.

Этиология и патогенез

 
ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды.

Этиология

Факторы внешней среды:
- курение (активное и пассивное) - главный этиологический фактор развития заболевания;
- дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи - важный этиологический фактор в слаборазвитых странах; 
- профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, химические агенты.
 
Генетические факторы:
- недостаточность альфа1-антитрипсина;
- в настоящее время исследуется полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других возможных генетических факторов.

Патогенез
Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ представляет собой патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие факторы (например, сигаретный дым). Механизм возникновения усиленного ответа в настоящее время не вполне понятен; отмечается, что он может быть обусловлен генетически. В ряде случаев наблюдается развитие ХОБЛ у некурящих лиц, однако природа воспалительного ответа у таких пациентов неизвестна. Вследствие окислительного стресса и избытка протеиназ в легочной ткани происходит дальнейшее усиление воспалительного процесса. Это в совокупности приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям. Воспалительный процесс в легких продолжается и после прекращения курения. Обсуждается роль аутоиммунных процессов и персистирующей инфекции в продолжении воспалительного процесса.

Патофизиология

1. Ограничение скорости воздушного потока и "воздушные ловушки". Воспаление, фиброз и гиперпродукция экссудата в просвете мелких бронхов вызывают обструкцию. В результате этого возникают "воздушные ловушки" - препятствие для выхода воздуха из легких в фазу выдоха, а затем развивается гиперинфляция. Также образованию "воздушных ловушек" на выдохе способствует эмфизема, хотя она в большей степени связана с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ1. Вследствие гиперинфляции, которая приводит к снижению объема вдоха (особенно при физической нагрузке), появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Перечисленные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц, что ведет к повышению синтеза провоспалительных цитокинов.
В настоящее время считают, что гипeринфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке.

2. Нарушения газообмена приводят к гипоксемии и гиперкапнии и при ХОБЛ бывают обусловлены несколькими механизмами. Транспорт кислорода и углекислого газа в целом становится хуже по мере прогрессирования заболевания. Выраженная обструкция и гипeринфляция в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц приводят к повышению нагрузки на дыхательные мышцы. Такое повышение нагрузки в сочетании со снижением вентиляции может приводить к накоплению углекислого газа. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обусловливают дальнейшее прогрессирование нарушения вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q).

3. Гиперсекреция слизи, которая приводит к хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Симптомы гиперсекреции слизи выявляются не у всех пациентов с ХОБЛ. При наличии гиперсекреции, она обусловлена метаплазией слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез, которая возникает в ответ на хроническое раздражающее действие на дыхательные пути сигаретного дыма и других вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и протеиназы.

4. Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ. Ее появление связано с обусловленным гипоксией спазмом мелких артерий легких, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплaзии гладкомышечного слоя.
В сосудах наблюдается дисфункция эндотелия и воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях. 
Повышению давления в легочном круге также может способствовать обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).

5. Обострения с усилением респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ могут быть спровоцированы бактериальной или вирусной инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды и неустановленными факторами. При бактериальной или вирусной инфекции у больных наблюдается характерное усиление воспалительного ответа. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и "воздушных ловушек" в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что обуславливает усиление одышки. Помимо этого, выявляется усугубление дисбаланса вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), которое приводит к тяжелой гипoксемии.
Симулировать обострение ХОБЛ или усугублять его картину могут такие заболевания, как пневмония, тромбоэмболия и острая сердечная недостаточность.

6. Системные проявления. Ограничение скорости воздушного потока и особенно гипeринфляция отрицательно влияют на работу сердца и газообмен. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексии, а также могут провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нормоцитарной анемии, остеопороза, диабета, метаболического синдрома, депрессии).

Патоморфология
В проксимальных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах при ХОБЛ обнаруживаются характерные патоморфологические изменения:
- признаки хронического воспаления с увеличением количества специфических типов воспалительных клеток в разных отделах легких;
- структурные изменения, обусловленные чередованием процессов повреждения и восстановления.
По мере повышения степени тяжести ХОБЛ воспалительные и структурные изменения увеличиваются и сохраняются даже после прекращения курения.

Эпидемиология


Существующие сведения о распространенности ХОБЛ имеют значительные расхождения (от 8 до 19%), обусловленные различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных. В среднем распространенность расценивается приблизительно в 10% в популяции.  

Факторы и группы риска


- курение (активное и пассивное) - главный и основной фактор риска; курение во время беременности может подвергать плод риску путем вредного воздействия на внутриутробный рост и развитие легких и, возможно, путем первичного антигенного воздействия на иммунную систему;
- генетические врожденные недостаточности некоторых ферментов и белков (наиболее часто - недостаточность антитрипсина);
- профессиональные вредности (органическая и неорганическая пыль, химические агенты и дым);
- мужской пол;
- возраст старше 40 (35) лет;
- социально-экономический статус (бедность);
- низкая масса тела;
- низкая масса тела при рождении, а также любой фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на рост легких во время внутриутробного развития и в детском возрасте;
- бронхиальная гиперреактивность;
- хронический бронхит (особенно у молодых курящих людей);
- тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

старше 40 лет, кашель, мокрота, одышка, диспноэ, курение, длительность, постоянство и прогрессирование симптомов.

Cимптомы, течение


Анамнез: 
- присутствие факторов риска, особенно - семейный "легочной" анамнез;
- курение (особенно более 20 пачко-лет);
- длительность и прогрессирование жалоб;
- возраст более 40-50 лет.

Клиника

1. Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, основная причина инвалидизации и жалоб, связанных с заболеванием. Больные ХОБЛ в типичных случаях описывают одышку как ощущение тяжести, нехватки воздуха, удушья, увеличивающихся усилий для дыхания. 

2. Хронический кашель - зачастую является первым симптомом ХОБЛ. Во многих случаях больные недооценивают такой кашель, поскольку считают его ожидаемым следствием курения и/или воздействия факторов окружающей среды. Сначала кашель может иметь интермиттирующий характер, затем, по мере прогрессирования заболевания, становится ежедневным и нередко длится в течение всего дня.
При ХОБЛ хронический кашель может быть непродуктивным. В некоторых случаях существенное ограничение скорости воздушного потока (основной признак ХОБЛ) может развиться без наличия кашля.

3. Продукция мокроты. У больных, как правило, выделяется небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Зачастую оценка продукции мокроты затруднена в связи с тем, что больные могут ее проглатывать чаще, чем выплевывать (привычка, обусловленная культурой и полом). При отделении большого количества мокроты возможно наличие бронхоэктазов. Гнойный характер мокроты может указывать на развитие обострения.

4. Свистящее дыхание и стеснение в груди - относительно нехарактерные для ХОБЛ симптомы, они могут изменяться в течение дня и со временем.  Дистанционные хрипы могут возникать в ларингеальной области и обычно не сопровождаются патологическими аускультативными феноменами. С другой стороны, в ряде случаев могут выслушиваться распространенные сухие инспираторные или экспираторные хрипы. 
Стеснение в грудной клетке часто появляется при физической нагрузке и его локализацию трудно определить. По характеру стеснение больше похоже на мышечное ощущение и, возможно, связано с изометрическим сокращением межреберных мышц.
При отсутствии хрипов или стеснения в грудной клетке, диагноз ХОБЛ не исключается, а наличие данных симптомов не является подтверждением диагноза бронхиальной астмы.

5. Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания:
- усталость, потеря массы тела, анорексия - данные симптомы имеют прогностическое значение и могут быть проявлением другого заболевания (например, туберкулеза, рака легкого), поэтому всегда требуют дополнительного обследования;
- кашлевые обмороки (синкопе) - могут наблюдаться вследствие быстрого нарастания внутригрудного давления во время приступов кашля;
- кашлевые усилия могут приводить к переломам ребер, которые иногда протекают бессимптомно;
- отек голеностопных суставов - может быть единственным признаком развития легочного сердца;
- симптомы депрессии и/или тревожности - обычные симптомы при ХОБЛ, ассоциируются с повышенным риском обострений и ухудшенным состоянием пациентов;
- головная боль в утренние часы появляется на поздних стадиях заболевания и свидетельствует о ночной гиперкапнии или гипоксемии. 

Варианты течения
По внешнему виду пациенты могут выглядеть весьма разнообразно. Образно два полюса спектра признаков описываются как "розовые пыхтелки" и "синие отёчники".  

У "розовых пыхтелок" усилена альвеолярная вентиляция, PaO2 - близко к норме, PaCO2 - нормальное или снижено. Возможно развитие дыхательной недостаточности так называемого "первого типа" (гипоксия  PaO2 < 8 кПа, при нормальном или пониженном PaCO2 , в основном из-за несоответствия между вентиляцией и перфузией - V/Q).

У "синих отёчников" ослаблена альвеолярная вентиляция при низком PaO2 и высоком PaCO2. Их дыхательный центр сравнительно нечувствителен к углекислому газу и они поддерживают дыхание, исходя из гипоксии. Симптомы запущенного заболевания у них включают дыхание с втянутыми губами, присоединение вспомогательных мышц с парадоксальным втяжением нижних межреберных промежутков и цианоз.
Симптомы легочного сердца включают:
- набухание вен шеи;
- расщепление второго сердечного тона с подчеркнутым легочным компонентом;
- шум трикуспидальной недостаточности;
- периферические отеки.
Спонтанный пневмоторакс часто встречается в результате разрыва буллы и подозревается у любого пациента с ХОБЛ, легочный статус которого резко ухудшается. 


Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении

Симптомы заболевания

Бронхитический
(центриацинарная эмфизема) -
"синие отёчники"

Эмфизематозный
(панацинарная эмфизема) - "розовые пыхтелки"

Соотношение основных симптомов

Кашель>одышки

Одышка > кашля

Обструкция бронхов

Выражена

Выражена

Гиперинфляция легких

Слабо выражена

Сильно выражена

Цианоз

Диффузный синий

Розово-серый

Кашель

С гиперсекрецией мокроты

Малопродуктивный

Изменения на рентгенограмме органов дыхания

Диффузный пневмосклероз

Эмфизема легких

Легочное сердце

В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация

В пожилом возрасте,
более поздняя декомпенсация

Полицитемия, 
эритроцитоз

Часто выражена, вязкость крови повышена

Не характерна

Кахексия
Вес больного

Не характерна
Тучные больные

Часто имеется
Снижение веса

Функциональные нарушения

Признаки прогрессирующей дыхательной и застойной сердечной недостаточности

Уменьшение DLCO 
Преобладание дыхательной недостаточности

Нарушения газообмена

< PaO2

> PаCO2

Смерть

В среднем возрасте

В пожилом возрасте

 


Физикальные данные
Физикальное обследование – важная часть наблюдения за больным, однако его результаты редко служат диагностическим критерием при ХОБЛ. Физикальные признаки ограничения скорости воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не разовьется значительное нарушение легочной функции; определение таких признаков имеет относительно низкую чувствительность и специфичность.

При ХОБЛ может выявляться ряд физикальных признаков, однако их отсутствие не исключает диагноз ХОБЛ:
- бочкообразная грудная клетка;
- при перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук;
- нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы.

Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции.
У больных с эмфиземой легких отмечается ослабленное везикулярное дыхание, при этом может создаться впечатление о так называемом "немом легком".
У больных с выраженной бронхиальной обструкцией отмечаются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.

Диагностика


Исследование функции внешнего дыхания при ХОБЛ - главный метод диагностики ХОБЛ.
У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза производится измерение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной ёмкости легких (ФЖЕЛ) и определяется расчетное соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ). 

Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) - наиболее чувствительный параметр оценки ограничения воздушного потока, который является определяющим в диагностике ХОБЛ на всех стадиях заболевания.
Об обструктивных нарушениях (вне зависимости от степени тяжести ХОБЛ) свидетельствует снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии. Такое значение является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 > 80% от должной величины.
Если обструкция регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию, она считается хронической. 


Иногда вместо отношения ОФВ1/ФЖЕЛ определяют отношение между ОФВ1 и жизненной ёмкостью легких (ЖЕЛ) – ОФВ1/ЖЕЛ. Это часто приводит к заниженным показателям отношения, в особенности при выраженном ограничении скорости воздушного потока, но в качестве порогового значения, даже в этом случае, следует применять величину отношения 0,7.
При оценке результатов их сравнивают с должными величинами для данного возраста, роста, пола и расы. 


Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) – наиболее простой метод оценки состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет низкую специфичность, поскольку снижение его значений может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Тем не менее пикфлоуметрия может использоваться в качестве эффективного метода скрининга для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.
Определение ПСВ является необходимым методом контроля в период обострения ХОБЛ и особенно на этапе реабилитации пациентов.
            
Бронходилатационный  тест
Величина ОФВ1 в постбронходилататорной пробе отражает стадию и степень тяжести заболевания.
Бронхолитический тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания с целью:
- определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установления стадии и степени тяжести ХОБЛ;
- исключения бронхиальной астмы (положительный тест);
- оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;
- определения прогноза течения заболевания.


В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать бета-2-агонисты короткого действия - вентолин (сальбутамол) 4 дозы – 400 мкг с измерением бронходилатационного ответа через 15 минут или антихолинергические препараты - ипратропиум бромид (4 дозы - 80 мкг) с измерением бронходлатационного ответа через 30-45 минут.

Наиболее простым способом расчета бронходилатационного ответа является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл: ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл).
Распространенным методом является измерение обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах, к исходному: ОФВ1 исх.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100% ОФВ1 исх.

Данная методика измерения может привести к тому, что незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель ОФВ1. В этом случае можно использовать измерение степени бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному ОФВ1: ОФВ1 должн.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100% ОФВ1 должн.


Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых людей. Маркером положительного бронходилатационного ответа является величина прироста ОФВ1 более 15% от должного или прирост на 200 мл. При получении такого прироста считается, что бронхиальная обструкция обратима. Бронхиальная обструкция также считается обратимой при росте ПОСвыд на 60 л/минуту.


Мониторирование ОФВ1 - важный метод, который позволяет подтвердить диагноз ХОБЛ. Представляет собой многолетнее повторное спирометрическое измерение ОФВ1. Нормой в зрелом возрасте считается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. В ходе крупных эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, было установлено, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ1 более 50 мл в год.


Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба). В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови могут отсутствовать в покое и проявляться только при физической нагрузке. Проведение пробы с физической нагрузкой рекомендуется для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке.
 

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях: 
- когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1;
- для контроля за эффективностью проводимой терапии;
- для отбора больных на реабилитационные программы.  

Наиболее часто в качестве шаговой пробы применяется тест с 6-минутной ходьбой,  ​который может быть выполнен в условиях амбулаторной практики и является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.

Стандартный протокол теста с 6-минутной ходьбой включает инструктаж пациентов о целях теста, затем им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, возобновляя ходьбу после отдыха.
Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0-10 баллов: 0 - одышка отсутствует, 10 - максимальная одышка), по SatO2 и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении тяжелой одышки, головокружении, боли в грудной клетке или в ногах, при снижении SatO2 до 86%. Пройденное в течение 6 минут расстояние измеряется в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD(i). 
Тест с 6-минутной ходьбой является составляющей шкалы BODE (см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить значения OФВ1 с результатами шкалы mMRC и индексом массы тела.


Рентгенография грудной клетки неэффективна для диагностики ХОБЛ. Используется для дифференциальной диагностики и выявления серьезных сопутствующих заболеваний:
- респираторных заболеваний (фиброз легких, бронхоэктазия, заболевания плевры);
- заболеваний опорно-двигательного аппарата (кифосколиоз);
- поражений сердца (кардиомегалия).

Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ:
- признаки гиперинфляции (уплощенная диафрагма в боковой проекции, увеличение объема ретростернального воздушного пространства);
- повышенная прозрачность легких;
- быстрое исчезновение сосудистого рисунка.

Компьютерная томография грудной клетки - не рекомендуется в рутинной практике, но помочь провести дифференциальную диагностику. Помимо этого КТ грудной клетки необходима при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве (операция уменьшения объема легкого), поскольку распределение эмфиземы является одним из важнейших факторов, определяющих показания к операции.

Электрокардиография в большинстве случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ. 

Лабораторная диагностика


1. Общий анализ крови.  С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром (развивается при тяжелом течении ХОБЛ и характерен для бронхитического типа):
- повышение числа эритроцитов;
- высокий уровень гемоглобина;
- низкая СОЭ;
- повышение гематокрита (у женщин > 47%, у мужчин > 52%);
- повышенная вязкость крови.
При обострении обычно наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. 
При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. 

2. Анализ мокроты. Цитологическое исследование мокроты применяется для выяснения характера и выраженности воспалительного процесса, а также для выявления атипичных клеток (в связи с пожилым возрастом большинства больных, всегда присутствует онкологическая настороженность).
Используется метод исследования индуцированной мокроты (собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия), более информативный для выявления атипичных клеток.
У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, ее главные клеточные элементы - макрофаги. При обострении мокрота становится гнойной и более вязкой. Признаками обострения инфекционного воспалительного процесса являются увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет.

3. Выделение культуры. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя осуществляют оценку результатов при окраске мазков по Граму. Культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить для подбора рациональной антибиотикотерапии с случае, когда наблюдается неконтролируемое прогрессирование инфекционного процесса.
Определенные сложности вызывает выделение культуры на фоне респираторной поддержки, как метода лечения обострения ХОБЛ. Возникающая в этом случае вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) требует в идеале бактериологического подтверждения.
При искусственной вентиляции легких следует помнить, что выделение культуры возбудителя из плевральной жидкости у больного с инфильтративно-очаговыми изменениями легочной ткани и плевральным выпотом безусловно подтверждает факт наличия пневмонии.
Гемокультура у пациентов с очагово-инфильтративными изменениями на рентгенограмме также указывает на высокую вероятность пневмонии, хотя, по некоторым данным, встречается всего в 15% случаев ВАП.
При заборе материала из бронхиального дерева следует иметь  виду, что бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ) является более простым методом и в общем ничем не уступает "защищенной" браш-биопсии (ЗББ). БАЛ более чувствителен, ЗББ более специфична. Наилучшие результаты отмечаются при использовании обоих методов.
Количественная оценка обсемененности предполагает диагностический титр минимум 103-10КОЕ/мл. Этот показатель не постоянен в различные стадии течения инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ и отражает в целом текущее преобладание возбудителя или иммунитета.
Повышение титра возможно при контаминации исследуемого образца содержимым носо- и ротоглотки, где уровень локальной плотности микроорганизмов на 4-5 порядков выше.  
Снижение титра возможно при эффективной антибактериальной терапии, активации естественных факторов иммунитета. 
Таким образом, по мнению многих авторов, в качестве диагностического титра следует применять значения 105-10КОЕ/мл.

4. Исследование газов  крови - проводят при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ1 < 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. Дыхательная недостаточность определяется при РО< 8.0 кРа (< 60 мм рт. ст.) вне зависимости от повышения РаСО2.

5. Исследование кислотно-щелочного состояния - выявляется респираторный ацидоз, его тяжесть, степень компенсации. 

6. Коагулограмма - ​необходима для получающих антикоагулянты пациентов или перед их назначением.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика ХОБЛ согласно GOLD-2011

Диагноз Предположительные признаки
ХОБЛ
Начинается в среднем возрасте.
Симптомы медленно прогрессируют.
В анамнезе курение табака или воздействие других типов дыма.
Бронхиальная астма
Начинается в молодом возрасте (часто в детстве).
Симптомы широко варьируют ото дня ко дню.
Симптомы усугубляются ночью и рано утром.
Имеются также аллергия, ринит и/или экзема.
Семейная бронхиальная астма в анамнезе.
Застойная сердечная
недостаточность
При рентгенографии грудной клетки наблюдаются расширение сердца, отек легких.
При функциональных легочных тестах выявляется объемная рестрикция, а не обструкция бронхов.
Бронхоэктазия
Обильное выделение гнойной мокроты.
Обычно сочетается с бактериальной инфекцией.
При рентгенографии грудной клетки/КТ наблюдаются расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки.
Туберкулез
Начинается в любом возрасте.
При рентгенографии грудной клетки наблюдается легочный инфильтрат.
Микробиологическое подтверждение.
Высокая местная распространенность туберкулеза
Облитерирующий 
бронхиолит
Начало в молодом возрасте, у некурящих.
В анамнезе может быть ревматоидный артрит или острое воздействие вредных газов.
Наблюдается после трансплантации легких или костного мозга.
При КТ на выдохе выявляются области с пониженной плотностью.
Диффузный панбронхиолит
Наблюдается преимущественно у пациентов азиатского происхождения.
Большинство пациентов некурящие мужчины.
Почти все больны хроническим синуситом.
При рентгенографии грудной клетки и КТ высокого разрешения выявляются диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляция.

Примечание. Указанные признаки обычно характерны для соответствующих заболеваний, но не обязательны. Например, у человека, никогда не курившего, может возникнуть ХОБЛ (особенно в развивающихся странах, где другие факторы риска могут иметь более важное значение, чем курение сигарет); бронхиальная астма может возникнуть у взрослых и даже у пожилых пациентов.
 
Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма
 
 Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки ХОБЛ Бронхиальная астма
Возраст начала болезни Как правило, старше 35-40 лет Чаще детский и молодой1
Курение в анамнезе Характерно Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии2 Нехарактерны Характерны
Симптомы (кашель и одышка) Постоянны, прогрессируют медленно Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно
Отягощенная наследственность по астме Нехарактерна Характерна
Бронхиальная обструкция Малообратима или необратима  Обратима
Суточная вариабельность ПСВ < 10% > 20%
Бронхолитический тест Отрицательный Положительный
Наличие легочного сердца Характерно при тяжелом течении Нехарактерно
Тип воспаления3 Преобладают нейтрофилы, увеличение 
макрофагов (++), увеличение
CD8+T-лимфоцитов
Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD+Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
Медиаторы воспаления Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии ГКС Низкая Высокая

Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте
2 Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница
Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму:
1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).
2. Обратимость бронхиальной обструкции - наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.

Осложнения


- острая или хроническая дыхательная недостаточность;
- вторичная полицитемия;
- хроническое легочное сердце;
- пневмония;
- спонтанный пневмоторакс;
- пневмомедиастинум.

Лечение


Для  выбора лечения рекомендуется распределение пациентов по группам. В настоящий момент рекомендована интегральная оценка распределения, основанная на 4  параметрах оценки пациентов с ХОБЛ.

Шаг 1. Оценка симптомов производится с помощью вопросников:
- mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета) - популярный вопросник, позволяющий оценить только нарушение физической активности, связанное с одышкой;
- тест оценки ХОБЛ - CAT (группа компаний ГлаксоСмитКляйн) имеет более широкое назначение и позволяет оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента.
Рекомендуется не использовать данные вопросники одновременно. 

Шаг 2. Оценка спирометрических данных осуществляется согласно приведенной ниже классификации.

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ, основанная на постбронходилатационном ОФВ1 (GOLD - 2011) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70
GOLD 1 Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
GOLD 2 Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1< 80% от должного
GOLD 3 Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4 Крайне тяжелая ОФВ1<30% от должного

Шаг 3. Оценка риска обострений осуществляется при помощи опроса об уже имевших место обострениях. Распределение риска:
- отсутствие обострений (0 эпизодов в год);
- умеренный (1 обострение);
- высокий (2 и более обострения в год).
Частота обострений коррелирует с тяжестью ХОБЛ (GOLD 1-4), определяемой согласно классификации, приведенной в шаге 2.  

Шаг 4. Оценка сопутствующих заболеваний, которые могут иметь место у пациентов с легким, средней тяжести и тяжелым ограничением воздушного потока, а также оказывают независимое влияние на смертность и частоту госпитализаций и требуют специального лечения. Таким образом, у всех пациентов с ХОБЛ следует проводить обследование на предмет наличия сопутствующих заболеваний и их лечение. Рекомендации по диагностике, оценке степени тяжести и лечению конкретных сопутствующих заболеваний у пациентов с ХОБЛ не отличаются от таковых для всех других групп пациентов. 

Модель комбинированного учета симптомов и риска обострений при оценке ХОБЛ (при оценке степени риска следует выбирать наивысшую степень в соответствии с классификацией GOLD ограничения скорости воздушного потока или с частотой обострений в анамнезе)

Симптомы (вопросник mMRC или шкала CAT)

Категория пациентов Характеристики Спиро-
метрическая классификация
Число обострений в год mMRC CAT
A Низкий риск, меньше симптомов GOLD 1-2 ≤ 1   0-1 < 10
B Низкий риск, больше симптомов GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 2 ≥ 10
C Высокий риск, меньше симптомов GOLD 3-4 ≥ 2 0-1 < 10
D Высокий риск, больше симптомов GOLD 3-4 ≥ 2 ≥2 ≥ 10

Использование модели комбинированного учета симптомов и риска обострений при оценке ХОБЛ

Сначала осуществляется оценка симптомов заболевания по шкале mMRC или CAT и определяется к какой стороне квадрата (на схеме) относится пациент:
- к левой стороне – "меньше симптомов": степень 0-1 по mMRC или <10 баллов по CAT;
- к правой стороне – "больше симптомов": степень ≥ 2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT.

Далее оценивается риск обострений для определения к какой части квадрата относится пациент:
- к нижней части – "низкий риск";
- к верхней части – "высокий риск".

Произвести оценку риска обострений можно одним из двух методов:
1. Использовать спирометрию для определения степени тяжести ограничения скорости воздушного потока согласно классификации GOLD:
- классы GOLD 1 и GOLD 2 указывают на низкий риск обострений;
- классы GOLD 3 и GOLD 4 – на высокий риск.
2. Определить количество обострений, которые были у пациента за у пациента за предшествующие 12 месяцев:
- 0 или 1 указывают на низкий риск обострений;
- 2 и более – указывают на высокий риск.
В некоторых случаях уровни риска, оцененные по этим двум методикам, не совпадают. В данной ситуации следует определять уровень риска методом, указывающим на высокий риск обострений.

Таким образом, группы пациентов можно описать следующим образом:
1. Пациенты группы "А" – низкий риск, меньше симптомов. Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0-1 обострение в год  и степень 0-1 по mMRC или <10 баллов по CAT.
2. Пациенты группы "В" – низкий риск, больше симптомов. Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год  и степень ≥2 по mMRC или  ≥10 баллов по CAT.
3. Пациенты группы "С" – высокий риск, меньше симптомов. Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или  ≥2 обострений в год  и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT.

4. Пациенты группы "D" – высокий риск, больше симптомов. Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или  ≥2 обострений в год  и степень ≥2 по mMRC или  ≥10 баллов по CAT.


Ключевые положения терапии ХОБЛ (GOLD - 2011)
 

1. Для курящих пациентов очень важен отказ от курения. Фармакотерапия и никотинзамещающая терапия достоверно увеличивают успех отказа от курения.

2. Цель фармакотерапии – уменьшение выраженности симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Полностью не доказано, что существующие препараты для лечения ХОБЛ положительно влияют на являющееся характерной чертой заболевания снижение легочной функции в долговременной перспективе.

3. Только уровень ОФВ1 является неадекватным показателем влияния заболевания на состояние здоровья пациента. Таким образом, схему фармакотерапии следует подбирать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от степени выраженности симптомов, риска осложнений, доступности лекарственных препаратов и ответа пациента на проводимое лечение.

4. Каждому пациенту с ХОБЛ должна быть предложена вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, которая наиболее эффективна у пожилых пациентов и пациентов с тяжелыми формами заболевания или с сопутствующей сердечной патологией. Вакцинация против гриппа позволяет снизить риск серьезных осложнений (госпитализация в связи с инфекциями нижних дыхательных путей) и смертность у пациентов с ХОБЛ.

5. Предпочтительно использовать длительнодействующие лекарственные формы β2-агонистов и антихолинергических препаратов. Ингаляционные бронходилататоры более эффективны и вызывают меньше побочных эффектов, чем препараты для приема внутрь.

6. Пациентам с высоким риском обострений рекомендуется длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в сочетании с длительнодействующими бронходилататорами.

7. При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия таблетированными или ингаляционными ГКС.

8. Применение ингибитора фосфодиэстеразы 4 рофлумиласта может способствовать уменьшению частоты обострений у пациентов с ОФВ1 < 50% от должного, хроническим бронхитом и частыми обострениями.

9. В настоящее время использование антибиотиков при ХОБЛ показано только для лечения обострений,связанных с инфекциями, и других бактериальных инфекций.

10. Всем пациентам, у которых при ходьбе по ровной местности в привычном для них темпе наблюдается одышка, следует предложить реабилитацию, что позволяет уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, ежедневную физическую и эмоциональную активность.


Лекарственные формы и дозы препаратов, применяемые при ХОБЛ (GOLD - 2011)*

Препарат Ингалятор
(мкг)
Раствор для небулайзера
(мг/мл)
Для приема внутрь Ампулы для инъекций
 (мг)
Длительность действия
(часов)
β2-агонисты  короткодействующие
Фенотерол   100–200 (ДАИ) 1 0,05% (сироп)   4-6
Левалбутерол  45–90 (ДАИ) 0,21; 0,42     6-8
Сальбутамол (альбутерол)   100, 200 (ДАИ и ПИ) 0,1; 0,5 5 мг (таблетки)
0,024% (сироп)
  4-6
Тербуталин    400, 500 (ПИ)   2,5; 5 мг (таблетки)   4-6
β2-агонисты длительнодействующие
Формотерол  4,5–12 (ДАИ и ПИ)  0,01**     12
Арформотерол     0,0075     12
Индакатерол   75–300 (ПИ)       24
Салметерол 25–50 (ДАИ и ПИ)       12
Тулобутерол      2 мг (трансдермально)   24
Антихолинергические препараты короткодействующие
Ипратропия бромид   20, 40 (ДАИ) 0,25–0,5      6-8
Окситропия бромид 100 (ДАИ)  1,5      7-9
Антихолинергические препараты длительнодействующие
Тиотропий  18 (ПИ), 5 (SMI)       24
Комбинация короткодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе
Фенотерол/
ипратропий 
200/80 (ДАИ) 1,25/0,5     6-8
Сальбутамол/
ипратропий 
75/15 (ДАИ) 0,75/0,5     6-8
Метилксантины
Аминофиллин      200–600 мг (таблетки) 240  Варьирует, до 24 
Теофиллин медленного высвобождения (таблетки)      100–600 мг    Варьирует, до 24 
Ингаляционные ГКС
Беклометазон  50–400 (ДАИ и ПИ) 0,2–0,4      
Будесонид  100, 200, 400 (ПИ) 0,20; 0,25; 0,5      
Флутиказон 50–500 (ДАИ и ПИ)        
Комбинация длительнодействующих β2-агонистов и ГКС в одном ингаляторе
Формотерол/
будесонид 
4,5/160 (ДАИ)
9/320 (ПИ)
       
Салметерол/
флутиказон 
50/100, 250, 500 (ПИ)
25/50, 125, 250 (ДАИ)
       
Системные ГКС
Преднизон      5–60 мг (таблетки    
Метилпреднизолон     4, 8, 16 мг (таблетки)    
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Рофлумиласт      500 мкг (таблетки)   24

Примечание к таблице:
- ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор
- ПИ – порошковый ингалятор
- SMI – smart mist inhaler (ингалятор, в котором с помощью новой технологии создается облако ультрамелкодисперсного аэрозоля частиц препарата, без пропеллента, перемещающегося вглубь дыхательных путей
* Не все формы выпуска могут быть доступны во всех странах, в некоторых странах могут иметься в наличии другие лекарственные формы
** Формотерол – раствор для небулайзера, выпускается во флаконах, содержащих 20 мкг в 2 мл раствора

Пациенты группы "А" 
Скудная симптоматика и низкий риск обострений. Специальные данные в отношении эффективности фармакотерапии для пациентов с ОФВ1>80% от должного (GOLD 1) отсутствуют.
Препараты выбора первой линии для пациентов группы "А" - короткодействующие бронхолитики (воздействуют на функцию легких и одышку).
Вторая линия выбора фармакотерапии - применение комбинации короткодействующих бронхолитиков или введение длительнодействующих бронхолитиков. Обоснований эффективности такого усиления лечения недостаточно, поскольку существует мало исследований комбинированной терапии (основная масса исследований эффективности длительнодействующих бронхолитиков проводилось при более выраженном ограничении воздушного потока).
 
Пациенты группы "В"
Более развернутая клиническая картина заболевания, низкий риск обострений.
Рекомендовано применение длительнодействующих бронхолитиков, так как их эффективность в данном случае выше, чем у короткодействующих (при применении по потребности). Данные, которые позволили бы отдать предпочтение для начала лечения какому-то одному классу длительнодействующих бронхолитиков, отсутствуют. Выбор препарата осуществляется индивидуально и зависит от восприятия пациентом степени облегчения симптомов.
Для пациентов с выраженной одышкой следующий этап в лечении - комбинация длительнодействующих бронхолитиков.  Альтернативный метод - применение комбинации короткодействующего бронхолитика и теофиллина (используется если ингаляционные бронхолитики недоступны или их стоимость превышает возможности пациента).
 
Пациенты группы "С"
Скудная симптоматика заболевания, высокий риск обострений.
Первая линия терапии - комбинация ингаляционных ГКС/длительнодействующих  β2-агонистов или длительнодействующих антихолинергических препаратов.  Вторая линия терапии - комбинация двух длительнодействующих бронхолитиков или комбинация ингаляционного ГКС/длительнодействующего антихолинергического препарата.
Длительнодействующие антихолинергические препараты и длительнодействующие  β2-агонисты уменьшают риск обострений. Принцип комбинированной терапии кажется разумным, хотя по данному вопросу не проводилось достоверных длительных клинических исследований (во многих странах комбинированная терапия значительно повышает затраты на лечение).
Если длительнодействующие ингаляционные бронхолитики отсутствуют или чрезмерно дороги, альтернативой является применение короткодействующих бронхолитиков и теофиллина. У пациентов с хроническим бронхитом может рассматриваться вопрос о назначении ингибитора фосфодиэстеразы 4.

Пациенты группы "D"
Развернутая клиническая картина заболевания и высокий риск обострений.
Первая линия терапии не отличается от таковой у пациентов группы "С", так как наиболее важным является снижение риска обострений.
Терапия второй линии - комбинация трех классов препаратов (ингаляционных ГКС/длительнодействующих β2-агонистов/длительнодействующих антихолинергических препаратов), хотя относительно подобной тактики имеются противоречивые сведения.
У пациентов с хроническим бронхитом к терапии первой линии возможно добавление ингибиторов фосфодиэстеразы 4 (эффективны в сочетании с длительнодействующим бронхолитиком; эффективность в сочетании с ингаляционным ГКС базируется на менее достоверных данных вторичных анализов).
Если длительнодействующие ингаляционные бронхолитики отсутствуют или чрезмерно дороги, альтернативой является применение короткодействующих бронхолитиков и теофиллина или карбоцистеина.

Общие положения по применению основных лекарственных препаратов

Рекомендации по применению бронхолитиков:
1. Для  β2-агонистов и антихолинергических препаратов предпочтительно использование длительнодействующих препаратов.
2. При отсутствии улучшения при применении монотерапии следует назначить комбинацию короткодействующего и длительнодействующего  β2 агониста и антихолинергического препарата.
3. Ингаляционные бронхолитики превосходят по эффективности таблетированные формы и оказывают меньше побочных эффектов.
4. Теофиллин обладает сравнительно низкой эффективностью и вызывает развитие побочных эффектов, в связи с чем его следует применять только в ситуации, когда другие длительнодействующие ингаляционные бронхолитики отсутствуют или чрезмерно дороги.

Рекомендации по применению ГКС и ингибиторов фосфодиэстеразы 4:
1. Отсутствуют данные, которые позволили бы рекомендовать краткий курс пероральных ГКС для выявления пациентов с ХОБЛ, положительно отвечающих на применение ингаляционных ГКС или других препаратов.
2. Длительное лечение ингаляционными ГКС рекомендуется пациентам с тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ и частыми обострениями, не контролируемыми применением длительнодействующих бронхолитиков.
3. При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия пероральными ГКС (уровень доказательности А).
4. При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия ингаляционными ГКС, поскольку она менее эффективна, чем комбинация ингаляционных ГКС и длительнодействующих  β2-агонистов ( уровень доказательности А).
5. Ингибитор фосфодиэстеразы 4 рофлумиласт может использоваться для снижения частоты обострений у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой или
крайне тяжелой ХОБЛ и частыми обострениями, не поддающимися адекватному контролю путем применения длительнодействующих бронхолитиков (уровень доказательности В).

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных ХОБЛ со стабильным течением при наличии вязкой мокроты. 
 
α1-антитрипсинзамещающая терапия - может применяться у молодых людей с тяжелым наследственным дефицитом α1-антитрипсина и установленной эмфиземой (уровень доказательности С). Данный метод лечения является дорогостоящим и недоступен в большинстве стран. Такая терапия не рекомендуется больным ХОБЛ, у которых заболевание не связано с наследственным дефицитом.

Антибактериальные препараты - не рекомендуются при стабильном течении ХОБЛ. Профилактическое использование антибиотиков неэффективно.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы) - согласно исследованиям, применение иммунорегуляторов у больных ХОБЛ способствует снижению тяжести и частоты обострений. Тем не менее, прежде чем будет рекомендовано регулярное применение такого вида терапии, потребуются дополнительные исследования для изучения ее долгосрочных эффектов.

Противокашлевые препараты. Кашель является беспокоящим симптомом при ХОБЛ и имеет существенное защитное значение. Вследствие этого постоянное применение противокашлевых препаратов при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности D).

Вазодилататоры. Руководства по лечению легочной гипертензии, связанной с ХОБЛ, не рекомендуют использовать препараты, воздействующие на эндотелий.

Наркотики (морфин). Применение таблетированных или парентеральных форм опиоидов является эффективным способом борьбы с одышкой у больных с тяжелыми формами ХОБЛ. По поводу эффективности опиоидов, применяемых через небулайзер, данных недостаточно. В ряде клинических исследований показано, что применение морфина для уменьшения одышки может вызывать серьезные побочные эффекты, в связи с этим его использование может быть успешным только у некоторых пациентов, чувствительных к данному методу лечения.


Другие методы лечения

Кислородотерапия
У больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое длительное назначение кислорода (>15 часов в день) увеличивает выживаемость (уровень доказательности В).

Длительная кислородотерапия показана следующим группам пациентов:
- РаО2 ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaО2≤88% в сочетании с гиперкапнией или без нее (уровень доказательности B);
- 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) ≤ РаО2 ≤ 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaО2~88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, свидетельствующих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит >55%) (уровень доказательности D). 

Применение длительной кислородотерапии у стабильных пациентов должно основываться на измерении РаО2 или сатурации в покое дважды в течение 3 недель. Амбулаторное применение кислорода не рекомендовано у пациентов, которые не соответствуют указанным группам.
Оксигенотерапия должна применяться с осторожностью у пациентов с клиническим вариантом течения ХОБЛ по типу т.н. "синих отёчников", у которых дыхательная деятельность поддерживается за счет гипоксии. 

В настоящее время у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ стабильного течения широко применяется неинвазивная вентиляция. Комбинация неинвазивной вентиляции с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных групп больных (в особенности при наличии явной гиперкапнии в дневное время).
Неинвазивная вентиляция не оказывает влияния на качество жизни, но позволяет увеличить выживаемость пациентов. Применение вентиляции с постоянным положительным давлением увеличивает показатели выживаемости и снижает риск госпитализации у пациентов с ХОБЛ и обструктивным ночным апноэ.

Диета
Снижение или повышение индекса массы тела является важным симптомом болезни, фактором инвалидизации и прогноза при ХОБЛ.
Примерно у 25% больных со степенью GOLD 2-4 отмечается уменьшение индекса массы тела и тощей массы. Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ.

Рекомендуется диета с достаточно высокой энергетической ценностью (2600-3000 ккал):
- повышенное содержание полноценных белков – 110-120 г (из них не менее 60% животного происхождения);
- квота жиров - 80-90 г;
- содержание углеводов в пределах физиологической нормы – 350-400 г; при обострении заболевания количество углеводов уменьшают до 200–250 г в сутки;
- увеличение богатых витаминами продуктов;
- ограничение поваренной соли до 6 г и свободной жидкости (предполагается, что это препятствует развитию легочного сердца и оказывает положительное действие на сердечно-сосудистую систему). 

Повышенное поступление калорий должно сопровождаться физической нагрузкой, оказывающей неспецифическое анаболическое действие.
Специальные пищевые добавки (например, креатин) существенно не влияют на результаты мультидисциплинарной легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ.
Анаболические стероиды способствуют повышению массы тела и свободной от жира массы тела, но обладают незначительным эффектом или вообще неэффективны в отношении физических возможностей.

Физиотерапия

Ввиду имеющихся данных о результатах применения физиотерапии при хроническом бронхите и муковисцидозе, постуральный дренаж в сочетании (или без) с вибрационным и/или перкуссионным массажем может быть применен и у следующих госпитализированных пациентов с ХОБЛ (положительный эффект от применения не доказан):
- с ежедневным выделением мокроты более 25 (по некоторым данным более 50) мл;
- с осложнением в виде долевых ателектазов, вследствие формирования слизистых пробок.


Хирургические методы лечения

1. Операция уменьшения объема легкого (ОУОЛ) - удаляется часть легкого для уменьшения гиперинфляции и обеспечения более эффективной насосной работы респираторных мышц (оценивается по отношению длина/напряжение, кривизне купола диафрагмы и области контакта). Данная операция увеличивает эластическую тягу легких, что повышает скорость выдыхаемого воздуха и уменьшает частоту осложнений.
У пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки до лечения ОУОЛ более эффективна, чем медикаментозная терапия.
У пациентов с высокой переносимостью физической нагрузки после легочной реабилитации выполнение ОУОЛ не приводит к увеличению выживаемости, но влияет на улучшение качества жизни, состояния здоровья и трудоспособности.
У пациентов с выраженной эмфиземой и ОФВ1 ≤ 20% от должного, у пациентов с распространенной эмфиземой по данным КТ высокого разрешения или DLCO ≤ 20% от должного,  выполнение ОУОЛ ведет к повышению смертности по сравнению с показателем при медикаментозном лечении.

2. Бронхоскопическое уменьшение объема легких (БУОЛ). Проведение БУОЛ у пациентов с выраженным ограничением воздушного потока (ОФВ1 - 15-45% от должного), гетерогенной эмфиземой на КТ и гиперинфляцией (общая емкость легких >100% и остаточный объем легких >150% от должного) способствует умеренному улучшению функции легких, повышению переносимости физической нагрузки и уменьшению выраженности симптомов. Однако одновременно с этим у данных пациентов увеличивается частота обострений, возможно развитие пневмонии и кровохарканья после имплантации.

3. Трансплантация легких - может улучшать качество жизни и функциональные возможности больных с далеко зашедшими стадиями ХОБЛ при условии тщательного отбора пациентов.

Основные осложнения трансплантации легких у больных ХОБЛ:
- послеоперационная летальность;
- острое отторжение трансплантата;
- облитерирующий бронхиолит;
- цитомегаловирусная инфекция;
- другие оппортунистические грибковые (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis) или  бактериальные (Pseudomonas, Staphylococcus species) инфекции;
- лимфопролиферативные заболевания.

Применение трансплантации легких ограничено дефицитом донорских органов и стоимостью.
Показание для трансплантации легких - ХОБЛ с индексом BODE выше 5.
Рекомендуемые критерии включения в группу нуждающихся в трансплантации пациентов: индекс BODE 7–10 в сочетании с одним из следующих факторов:
- наличие в анамнезе обострений с острой гиперкапнией - PaCO2 >6,7 кПа (50 мм рт. ст.);
- легочная гипертензия, легочное сердце или и то, и другое несмотря на проводимую кислородотерапию;
- ОФВ 1 < 20% от должного в сочетании c DLCO < 20% от должного;
- гомогенно распределенная эмфизема (уровень доказательности С ).

4. Буллэктомия - исторически первая хирургическая процедура по поводу буллезной эмфиземы. После удаления большой буллы, не принимающей участия в газообмене, окружающая легочная паренхима расправляется. Легочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для буллэктомии.
По данным статистики в зарубежных клиниках операционная летальность составляет 10-15%, 3-летняя выживаемость - 60%.

Реабилитация
Минимальная продолжительность эффективной реабилитации составляет 6 недель. Физические тренировки являются основой реабилитации больных с ХОБЛ. Частота тренировок варьирует от ежедневных до еженедельных, длительность занятия может составлять от 10 до 45 минут. Интенсивность тренировок изменяется от величины, соответствующей 50% максимального потребления кислорода (VO2max), до максимально переносимой нагрузки.  
Стоит отметить, что физические тренировки в качестве реабилитации имеют относительно небольшую эффективность и действенны только в сочетании с адекватной медикаментозной терапией.

Пациентам, как правило, рекомендуют:
- ежедневные прогулки в течение 20 минут;
- самостоятельное выполнение 6-минутного теста с ходьбой;
- "челночные" тесты с ходьбой (минимум по 20 минут, с разделением на части при усталости и одышке);
- физические упражнения на группы мышц верхней половины тела;
- комплексы аэробных нагрузок на велоэргометре.

Прогноз


Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается.
Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения. 

Среди других болезней ХОБЛ является четвертой по частоте причиной смертности в мире. Смертность зависит от наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и прочих факторов.

Метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise – индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем любой вышеописанный показатель, взятый по отдельности. В настоящее время исследования свойств шкалы BODE, как инструмента количественной оценки ХОБЛ, продолжаются. 

Риск осложнений, госпитализации и смертности при ХОБЛ

(GOLD - 2011)

Степень тяжести по спирометрической классификации GOLD Количество осложнений в год Количество госпитализаций в год Смертность
в течение
3 лет
GOLD1 неизвестно неизвестно неизвестно
GOLD2 0,7-0,9 0,11-0,20 11%
GOLD3 1,1-1,3 0,25-0,30 15%
GOLD4 1,2-2,0 0,40-0,54 24%

Госпитализация


Показания для госпитализации:
- неэффективность амбулаторного лечения;
- нарастание гипоксемии;
- возникновение или нарастание гиперкапнии;
-возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению.

Критерии выписки из стационара:
- больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них;
- прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 часа;
- больной способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате;
- больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки;
- клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов;
- стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов;
- больной или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов;
- решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным  (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием);
- больной, семья и врач уверены, что больной может успешно управляться в быту.

Объекты оценки  на момент выписки из стационара:
- уверенность в эффективности соблюдения в домашних условиях режима лекарственного лечения;
- повторная оценка техники ингаляций;
- обучение, касающееся роли режима поддерживающей терапии;
- инструкция по прекращению терапии ГКС и антибиотиками, если это предусмотрено;
- оценка необходимости длительной кислородотерапии;
- назначение повторной консультации через 4-6 недель;
- планирование наблюдения и лечения по поводу сопутствующих заболеваний.

Объекты оценки в ходе последующего наблюдения при визите через 4-6 недель после выписки из стационара: 
- оценка способности жить в привычном окружении;
- величина ОФВ1;
- повторная оценка техники ингаляций;
- оценка понимания рекомендованного режима лечения;
- повторная оценка необходимости длительной кислородотерапии и/или домашнего небулайзера;
- способность к поддержанию физической и повседневной активности;
- показатели CAT и mMRC;
- статус сопутствующих заболеваний.

Профилактика


Специфическая профилактика:
1. Отказ от курения.
2. Очищение загрязненного воздуха на рабочем месте и в домашних условиях.

Профилактика осложнений:
1. Отказ от курения оказывает значительное влияние на динамику развития ХОБЛ (в ходе исследований по изучению влияния отказа от курения выявлено, что длительного воздержания от курения удается добиться у 25% пациентов).
2. Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.
3. См. также Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная (J44.1).

Информация

Источники и литература

  1. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
  2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.)/ пер. с англ. под ред. Белевского А.С., М.: Российское респираторное общество, 2012
  3. Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
  4. Остроносова Н.С. Хроническая обструктивная болезнь легких (клиника, дагностика, лечение и экспертиза трудоспособности), М.: Академия естествознания", 2009
  5. http://lekmed.ru/info/literatura/hobl.html
  6. wikipedia.org (википедия)

Информация


Больные с ХОБЛ, как правило, лечатся амбулаторно, без выдачи листка нетрудоспособности. 

Критерии утраты трудоспособности при ХОБЛ (Остроносова Н.С., 2009):

1. ХОБЛ в стадии обострения.
2. Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности.
3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, вторичная полицитемия, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум).


Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более дней, при этом учитываются следующие факторы:
- фаза и тяжесть заболевания;
- состояние бронхиальной проходимости;
- степень функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- осложнения;
- характер работы и условия труда.

Критерии выписки больных на работу:
- улучшение функционального состояния бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем;
- улучшение показателей обострения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и спирометрических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии).

Больным не противопоказана работа в кабинетных условиях.
Факторы трудовой деятельности, отрицательно влияющие на состояние здоровья больных ХОБЛ:
- неблагоприятные метеоусловия;
- контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью;
- частые разъезды, командировки.
Такие больные, в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ и осложнений, должны быть трудоустроены по заключению клинико-экспертной комиссии  (КЭК) лечебно-профилактического учреждения на различные сроки (1-2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на медико-социальную экспертизу (МСЭ).
При направлении на медико-социальную экспертизу учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженное или резко выраженное), связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной (ДНI, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного.


При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляют 10-12 дней.

При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.

При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней.

При крайне тяжелом течении – более 28 дней.
Сроки временной нетрудоспособности в среднем составляют до 35 дней, из них стационарное лечение - до 23 дней.

 

При I степени ДН одышка у больных возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, появляющиеся при быстрой ходьбе, подъеме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД - 22 дыхания в минуту; ФВД изменена незначительно; ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%.


При II степени дыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. Осмотр выявляет диффузный цианоз, гипертрофию мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД - до 26 дыханий в минуту; отмечается значительное изменение ФВД; ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%.


При III степени дыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Отмечаются резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может выявляться пульсация в подложечной области, отеки ног. ЧДД - 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели ФВД резко отклонены от должных величин; ЖЕЛ - ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже.


Трудоспособность больных с ХОБЛ без дыхательной недостаточности вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях.


Крайне тяжелое течение ХОБЛ с частотой обострений 5 раз в год характеризуется выраженностью клинических, рентгенологических, радионуклидных, лабораторных и других показателей. У больных отмечаются одышка более 35 дыханий в минуту, кашель с мокротой гнойного характера, нередко в больших количествах.
При рентгенологическом обследовании выявляется диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, бронхоэктазы.
Показатели ФВД резко отклонены от нормальных величин, ЖЕЛ - ниже 50%, ОФВ1 - менее 40%. Вентиляционные показатели снижены от нормы. Капиллярное кровообращение снижено.
ЭКГ: выраженная перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости, блокада чаще правой ножки пучка Гиса, изменение зубца Т и смешение сегмента ST ниже изолинии, диффузные изменения миокарда.
По мере утяжеления течения заболевания нарастают изменения биохимических показателей крови - фибриногена, протромбина, трансаминазы; увеличивается количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови за счет нарастания гипоксии; возрастает количество лейкоцитов; возможно появление эозинофилии; увеличивается СОЭ.

При наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия II стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервно-психической сферы сроки стационарного лечения увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность - до 40 дней.

Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. В тех случаях, когда освобождение от перечисленных выше факторов повлечет за собой потерю квалифицированной профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается легкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением.


При тяжелых, частых, длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени). В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому.


Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное легочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению - III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии.

Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх