Хроническая обструктивная болезнь легких
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2025 (Казахстан)
Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (J44.8), Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44), Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная (J44.9), Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная (J44.1), Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (J44.0)
Пульмонология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «13» ноября 2025 года
Протокол №241
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока [1].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10, МКБ-11
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 год, 2022 год, 2025 год).
| МКБ-10 | МКБ-11 | ||
|
Код
|
Наименование заболеваний и состояний | Код | Наименование заболеваний и состояний |
| J44 | Другая хроническая обструктивная легочная болезнь | CA22 | Хронические обструктивные болезни легких |
| J44.0 | Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей | CA22.0 | Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением, неуточненная |
| J44.1 | Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная | CA22.1 | Некоторые уточненные хронические обструктивные легочные болезни |
| J44.8 | Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь | CA22.Z | Хроническая обструктивная болезнь легких, неуточненная |
| J44.9 | Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 год, 2022 год, 2025 год).
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, врачи скорой помощи, реаниматологи, реабилитологи.
Категория пациентов: взрослые.
Таблица 1 - Уровни достоверности доказательств
Таблица 2 - Уровни доказательств (УД)
Шкала уровня доказательности:
Таблица 1 - Уровни достоверности доказательств
|
Сила
|
Критерии достоверности рекомендаций |
| I | Большие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе и/или систематическом обзоре нескольких РКИ |
| II | Небольшие РКИ, при которых статистические данные получены на небольшом числе больных |
| III | Нерандомизированные клинические исследования с участием ограниченного числа пациентов |
| IV | Выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме |
Таблица 2 - Уровни доказательств (УД)
|
Уровень УД
|
Вид исследования |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В |
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
|
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация:
Классификация ХОБЛ по системе ABCD с учетом рекомендаций программы GOLD 2025 была пересмотрена, группы C и D объединены в новую группу E (см. рис.1), чтобы подчеркнуть отсутствие значимых различий в выборе базисных препаратов, критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились [1]
Комплексная оценка ХОБЛ по категориям объединяет (рис.1):
1) Оценку клинических симптомов с применением опросника CAT (COPD Assessment Test) (Приложение 1). Опросник mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) (Приложение 2), рекомендуется определять количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT.
2) Степень бронхообструкции (используются спирометрические показатели (ОФВ1, соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ) (см.табл. 3);
3) Риск обострений анализируется по анамнестическим данным: число обострений и госпитализаций в предыдущем году (0 или 1 - низкий риск обострений, 2 и более – высокий риск).
Для оценки степени риска обострений ХОБЛ, рекомендуется учитывать анамнестические сведения о частоте обострений заболевания, в т.ч. потребовавшие госпитализации в течение последних 12 мес. При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
Спирометрия остается ключевым методом диагностики, но не является определяющим при выборе категории АВE и объема терапии ХОБЛ.
Критерии категорий:
Категория А:
• Число баллов по опроснику САТ <10 /Число баллов по опроснику mMRC 0-1;
• Число обострений в течение года – 0-1, госпитализаций – 0;
Категория В:
• Число баллов по опроснику САТ≥10/ Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2;
• Число обострений в течение года – 0-1, госпитализаций – 0;
Категория Е:
• Число обострений в течение года 2 и более или с одним обострением, требующим госпитализации, независимо от выраженности симптомов.
Рисунок 1. Критерии диагностики и оценки категорий ХОБЛ по системе ABЕ
Определение степени тяжести ХОБЛ проводится по спирометрическим данным (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 – все значения постбронходилатационные) и соответствует критериям тяжести бронхообструкции: легкая, среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая степень тяжести ХОБЛ. Определение степени бронхообструкции может определяться по % от должных величин либо по уровню снижения z-критерия в зависимости от использования программы спирометрической интерпретации [1]
Таблица 3. Степень тяжести ХОБЛ по GOLD [1]:
|
Степень
|
ОФВ1/ФЖЕЛ | ОФВ1 % от должного | |
| GOLD 1 | Легкая | <0,7 | ОФВ1 ≥ 80% от должного |
| GOLD 2 | Среднетяжелая | <0,7 | 50%≤ОФВ1< 80% |
| GOLD 3 | Тяжелая | <0,7 | 30%≤ОФВ1< 50% |
| GOLD 4 | Крайне тяжелая | <0,7 | ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью |
Определение фазы течения ХОБЛ [1]:
Стабильное течение – стабильная по выраженности ежедневная симптоматика, отсутствие признаков обострения.
Обострение ХОБЛ – событие, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение ≤14 дней, сопровождаются тахипноэ и/или тахикардией и часто обусловлено усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, загрязнением или другими воздействиями на дыхательные пути. Тяжесть обострения (легкое, умеренное, тяжелое) определяют с помощью клинических симптомов (см. рис. 2).
Классификация тяжести обострения ХОБЛ (Римское предложение объединенной Рабочей группы); *VAS – визуальная аналоговая шкала Борга, ЧД – частота дыханий, ЧСС – частота сердечных сокращений, СРБ – С-реактивный белок, SaO2 – артериальное парциальное давление кислорода, PaO2 – артериальное парциальное давление углекислого газа, ABG – газовый состав крови, ТЭЛА – тромбоэмболия ветвей легочной артерии
Осложнения ХОБЛ:
• Дыхательная недостаточность (ДН) (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени.
Таблица 4. Классификация ДН по степени тяжести [1]:
|
Степень
|
Одышка
(по А.Г.Дембо,1957)
|
РаО2, мм рт. ст. | SрO2, % | РаСО2 |
| Норма | - | > 80 | > 95 | 36-44 |
| I | При значительной нагрузке | 70—79 | 90—94 | < 50 |
| II | При повседневной нагрузке | 50—69 | 75—89 | 50-70 |
| III | В покое | < 50 | < 75 | < 70 |
Хроническое легочное сердце (ХЛС) [2]: классифицируется по степени компенсации на 2 основные стадии: компенсированное ХЛС, декомпенсированное ХЛС (см.табл. 5)
Таблица 5. Стадии ХЛС [2]:
|
Показатель
|
Компенсированное ХЛС | Декомпенсированное ХЛС |
| Клинические проявления | Минимальные или отсутствуют | Одышка в покое, периферические отеки, гепатомегалия, асцит |
| Одышка | При значительной физической нагрузке | Постоянная, усиливается в покое |
| ЭКГ-признаки | Возможна гипертрофия правого желудочка | Выраженная гипертрофия и перегрузка правого желудочка |
| Застойные явления | Отсутствует | Набухание шейных вен, цианоз,увеличение печени, отеки нижних конечностей |
| Функции правого желудочка | Сохранена | Нарушена, развивается правожелудочковая недостаточность |
| Изменения функции почек и печени | Отсутствует | Возможны из-за хронической гипоксии и застоя крови |
Коморбидные состояния (мультиморбидность):
ХОБЛ часто сопровождается другими коморбидными (сопутствующими) заболеваниями, включая сердечно-сосудистые заболевания, дисфункцию скелетных мыщц, метаболический синдром, остеопороз, депрессию, тревожность и рак легких. Эти сопутствующие заболевания должны активно выявляться и лечиться согласно соответствующим протоколам.
При формулировке диагноза ХОБЛ учитывается:
− Название нозологии -ХОБЛ
− Категория: (А, В, E)
− GOLD (1, 2, 3, 4), соответствующая степени тяжести ХОБЛ (по тяжести бронхиальной обструкции)
− Фаза обострения или стабильное течение
− Осложнения: ДН (I, II, или III степени), ХЛС стадия компенсации/декомпенсации, наличие бронхоэктазов.
− Сопутствующие /коморбидные заболевания.
2. Основной: ХОБЛ, GOLD 2, категория В, стабильное течение.
Примеры формулировки диагноза:
1. Основной: ХОБЛ, GOLD 4, категория E, фаза обострения.
Осложнения: ДН III ст. ХЛС в стадии декомпенсации.
Сопутствующие: Ожирение 3 ст. Синдром обструктивного апное сна. Артериальная гипертензия риск 4.
2. Основной: ХОБЛ, GOLD 2, категория В, стабильное течение.
Осложнения: ДН II ст.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-17]
Диагностические критерии:
Жалобы:
• хронический кашель (более 3 месяцев не менее 2 лет подряд);
• хроническое выделение мокроты;
• одышка.
Анамнез:
• Наличие воздействия факторов риска:
✓ курение, в том числе вторичное (пассивное) курение;
✓ производственная деятельность, связанная с ингаляционной экспозицией ирритантов: пыли, газов, паров, химических аэрозолей;
✓ загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива - при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях;
✓ загрязнение окружающего воздуха жилых массивов (неблагоприятная экологическая обстановка).
• наличие бронхолегочных аномалий;
• генетическая предрасположенность (дефицит альфа -1 антитрипсина);
• семейный анамнез по ХОБЛ;
Особенности развития симптомов ХОБЛ: развиваются во взрослом возрасте, чаще старше 40 лет, характеризуются постепенно нарастающей одышкой, учащением и более затяжным течением «простуды», госпитализации по поводу респираторных заболеваний [1].
Лабораторные исследования:
Пульсоксиметрия - проводится для оценки наличия ДН с определением сатурации периферической крови (насыщение гемоглобина кислородом - SpO2, норма – выше 95%), а также для определения необходимости оксигенотерапии (УД – А,2) [1]. При SpO2 менее 92% у стабильных пациентов рекомендовано исследование газов артериальной крови.
Рентгенография органов грудной клетки не является диагностическим методом для установки диагноза ХОБЛ, однако необходима для определения рентгенологических признаков структурных поражений легких при ХОБЛ (уплощение диафрагмы, признаки эмфиземы легких, пневмосклероза), а также для исключения альтернативных диагнозов (туберкулез, рак легкого, легочный фиброз, гипоплазии и др.) и значимых сопутствующих заболеваний (кифосколиоз, кардиомегалия и др.). При стабильном течении ХОБЛ рентгенография проводится не реже 1 раза в год, если в этот период не была проведена КТ. В период обострения рентгенография проводится по показаниям для исключения пневмонии, пневмоторакса, плеврального выпота и др.
Лабораторные исследования:
Рисунок 3. Алгоритм диагностики ХОБЛ на амбулаторном этапе
Физикальное обследование:
• признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.);
• признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона);
• признаки ДН: тахипноэ выше 20 в мин., цианоз (при наличии выраженной гипоксемии);
• могут выявляться признаки легочной гипертензии и легочного сердца (акцент, раздвоение II тона или шум над легочной артерией, систолический шум регургитации над трехстворчатым клапаном, сердечный толчок при пальпации), явления венозного застоя в большом круге кровообращения (набухание шейных вен, увеличение печени, отеки нижних конечностей).
Отсутствие физикальных изменений не исключает диагноз ХОБЛ.
Основные диагностические исследования для постановки диагноза и определения патологических изменений в органах и системах:
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови развернутый (ОАК) – обязателен при первичной установке диагноза, при обострении. При стабильном течении ХОБЛ проводится не менее 1 раза в год. ОАК необходим для оценки степени воспаления, включая активность нейтрофильного звена (признаки – нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ), эозинофильного звена (признаки – повышение эозинофилов ≥300 кл/мкл, формула расчета – количество эозинофилов = количество лейкоцитов х %эозинофилы х 10), тромбоцитарного звена (увеличение тромбоцитов) и эритроцитарного звена (повышение числа эритроцитов, Hb, снижение СОЭ, повышение гематокрита) (УД-B) [1,3]. Оценка абсолютного количества эозинофилов необходима всем пациентам с ХОБЛ по вышеуказанной формуле для определения тактики базисной терапии (см. ниже лечение).
Диагностический критерий ХОБЛ - наличие хронического ограничения воздушного потока (хронической обструкции) - постбронходилатационное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ<0,7. Спирометрическое исследование для установки диагноза ХОБЛ должно проводиться с бронхолитическим тестом (сальбутамол 400 мкг или фиксированная комбинация фенотерола/ипратропия бромида), когда через 15-30 мин после использования 4 вдохов сальбутамола или 2 вдохов фенотерола/ипратропия бромида повторяется исследование.
Инструментальные исследования:
Спирометрия. Спирометрия необходима для первичной установки диагноза и определения степени тяжести ХОБЛ (УД – А,1) [1,4,5]. При стабильном течении ХОБЛ спирометрия проводится не реже 1 раза в год для оценки прогрессирования обструкции и эффективности базисной терапии. К проведению спирометрии имеется ряд относительных и абсолютных противопоказаний (см.табл. 6).
Таблица 6. Противопоказания к проведению спирометрии [5]
Таблица 6. Противопоказания к проведению спирометрии [5]
| Абсолютные противопоказания к выполнению спирометрии | Относительные противопоказания |
|
Выраженное кровохарканье
- Существующий или недавно перенесенный пневмоторакс. Наличие пневмоторакса в прошлом не является противопоказанием к спирометрии.
- Сердечно-сосудистое заболевание (например, стенокардия, недавно перенесенные инфаркт миокарда,
тромбоэмболия легочной артерии) в
нестабильном состоянии
- Аневризма головного мозга, грудного и брюшного отделов аорты
- Недавняя отслойка сетчатки или недавняя операция на глазах (например, катаракта)
- Недавняя операция на грудной или брюшной полости
|
- Неспособность понимать указания или нежелание следовать указаниям
- Недостаточное понимание маневра (дети младше 6 лет, люди с умственной
отсталостью, некоторые пожилые люди)
- Плохое физическое состояние (например, кахексия)
- Наличие трахеостомы
- Проблемы с ротовой полостью или лицом, препятствующие правильному закрытию рта вокруг мундштука (например, паралич лицевого нерва)
- Выраженная тошнота при введении мундштука
- Беременность в позднем сроке
|
Пульсоксиметрия - проводится для оценки наличия ДН с определением сатурации периферической крови (насыщение гемоглобина кислородом - SpO2, норма – выше 95%), а также для определения необходимости оксигенотерапии (УД – А,2) [1]. При SpO2 менее 92% у стабильных пациентов рекомендовано исследование газов артериальной крови.
Рентгенография органов грудной клетки не является диагностическим методом для установки диагноза ХОБЛ, однако необходима для определения рентгенологических признаков структурных поражений легких при ХОБЛ (уплощение диафрагмы, признаки эмфиземы легких, пневмосклероза), а также для исключения альтернативных диагнозов (туберкулез, рак легкого, легочный фиброз, гипоплазии и др.) и значимых сопутствующих заболеваний (кифосколиоз, кардиомегалия и др.). При стабильном течении ХОБЛ рентгенография проводится не реже 1 раза в год, если в этот период не была проведена КТ. В период обострения рентгенография проводится по показаниям для исключения пневмонии, пневмоторакса, плеврального выпота и др.
Дополнительные исследования:
Лабораторные исследования:
СРБ – в период обострения для оценки степени воспаления [1,6].
Общий анализ мокроты (в период обострения либо для дифференциальной диагностики) - увеличение вязкости, изменение цвета. Микроскопически может быть выявление повышенного количества лейкоцитов, эозинофилов, эпителия [7].
Цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки (при подозрении на онкологический процесс) - позволяет выявить атипичные клетки [8].
Исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам - в период обострения с признаками инфекционного процесса либо в стабильную фазу для выявления хронической инфекции и подбора рациональной антибиотикотерапии [7].
Газы артериальной крови - при тяжелом обострении ХОБЛ в стационаре для диагностики жизнеугрожающей ДН, а также при снижении SpO2<92% для решения вопроса о необходимости длительной кислородотерапии или респираторной поддержки [9].
Инструментальные исследования:
Тест с физической нагрузкой (тест 6-минутной ходьбы с определением дистанции и уровня SpO2) – проводится при необходимости оценки и мониторирования выраженности дыхательной недостаточности и физической активности (УД – А, 3) [10].
ЭКГ – проводится по показаниям для исключения признаков кардиальной патологии и оценки правых отделов сердца (признаки гипертрофии, как проявления легочной гипертензии и легочного сердца), возможны нарушения ритма сердца.
Эхокардиография – проводится по показаниям для более объективной оценки правых отделов сердца (степень легочной гипертензии, размеры и дисфункция правых отделов сердца), исключения признаков кардиальной патологии и оценки дисфункции левых отделов сердца.
Компьютерная томография (КТ) грудного сегмента (предпочтительно КТ высокого разрешения (КТВР) – предоставляет дополнительные сведения о структурных и патофизиологических изменениях при ХОБЛ: эмфиземы, ее типа (на высоте вдоха и выдоха), воздушных ловушек, гиперинфляции, пневмосклероза, бронхоэктазий и др., а также опухолей, тромбоэмболий легочных артерий (КТВР с контрастированием согласно КП по ТЭЛА) и дифференциальной диагностики [1,8]. Примерно у 30% пациентов с ХОБЛ на КТ выявляется бронхоэктазия [1].
Бодиплетизмография - для определения общего объема легких (ОЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ) и оценки выраженности эмфиземы, уточнения тяжести ХОБЛ, для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ [11] (УД – А, 2).
Консультация профильных специалистов:
• консультация пульмонолога – при сложностях диагностики и лечения, для коррекции терапии, назначении респираторной поддержки на дому;
• консультация кардиолога – при наличии сопутствующих сердечно- сосудистых заболеваний, развитии аритмии;
• консультация отоларинголога – для исключения/подтверждения патологии верхних дыхательных путей;
• консультация онколога – для коррекции тактики ведения в случае подозрения на опухолевый процесс;
• консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулезный процесс;
• консультация психиатра/психотерапевта – при наличии депрессивных состояний, нарушений ментального и эмоционального статуса;
• консультация эндокринолога – при наличии метаболических нарушений;
• консультация реабилитолога – для разработки индивидуальной программы легочной реабилитации;
• консультация торакального хирурга – для определения возможностей оперативного лечения.
Диагностический алгоритм:
Таким образом, диагностика ХОБЛ проводится по следующему алгоритму (см. рис. 3):
• при наличии симптомов и соответствующих анамнестических указаний (на длительное воздействие факторов риска в совокупности с особенностями организма и особенностей развития заболевания) провести спирометрию;
• при наличии диагностических спирометрических критериев ХОБЛ дальнейшая оценка по категориям АВE;
• диагностика осложнений и коморбидных состояний.
*При наличии противопоказаний и невозможности проведения спирометрии учитывается наличие характерных признаков ХОБЛ по данным КТ грудного сегмента.
Рисунок 3. Алгоритм диагностики ХОБЛ на амбулаторном этапе
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.
В таблице 7 отражены наиболее частые заболевания для проведения дифференциальной диагностики (см. табл. 7).
Таблица 7. Дифференциальная диагностика ХОБЛ [1,12]
|
Альтернативный диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения альтернативного диагноза |
| Бронхиальная астма |
• Начинается в молодом возрасте/детстве
• Симптомы варьируют по времени и интенсивности, усиливаются ночью или рано утром
• Часто аллергия
• Семейный анамнез БА
|
• Спирометрия
• Пикфлоуметрия
•Аллерготестирование (Ig E, ЕСР)
|
• Необратимость бронхиальной обструкции
• Вариабельность ПСВ<15%
|
|
Застойная сердечная
недостаточность
|
• Коронарный анамнез
|
• proBNP (натрий уретический пептид)
• ЭхоКГ (ФВ
ниже нормы)
• Рентгенорафия ОГК
• Спирометрия
|
• ЭхоКГ (ФВ в
норме)
•Рентгенологически: нет признаков отека легких
• При спирометрии выявляется рестрикция, нет
обструктивных изменений
|
| Бронхоэктазии |
• Начало в детском/молодом возрасте
• Обильное выделение гнойной мокроты.
• Сочетается с бактериальной инфекцией
• КТ картина: расширение и утолщение бронхов
|
• Компьютерная томография
|
• Отсутствие КТ признаков
бронхоэктазий
|
| Облитерирующий бронхиолит |
• Начало в молодом возрасте, у некурящих.
• В анамнезе возможен ревматоидный артрит или острое воздействие вредных газов
• Часто после трансплантации легких или костного мозга.
• КТВР: на выдохе участки пониженной плотности.
• Спирометрия: обструкция и рестрикция
|
• КТВР
• Спирометрия
|
• Отсутствие КТВР признаков облитерирующего бронхиолита |
| Диффузный панбронхиолит |
• Чаще у людей азиатского происхождения
• Преимущественно мужчины,
не курящие
• Почти у всех наличие хронического синусита
|
• Рентгенография и КТВР –
диффузные
мелкие нодулярны е уплотнения, центролобулярна я эмфизема и
• гиперинфляция
|
• Отсутствие характерных КТ признаков бронхиолита
|
Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики:
Лабораторные исследования:
Альфа1-антитрипсин в крови – рекомендуется пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, с быстрым прогрессированием ХОБЛ, при наличии эмфиземы, преимущественно в базальных отделах легких [1,13,14] [УД – А, 2]
Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулезную палочку (БК) -при подозрении на туберкулез;
Молекулярно-диагностическое исследование мокроты на туберкулез – при подозрении на туберкулез;
Анализ крови на D-димер – для диагностики тромбоэмболий в период обострения [1,15];
Кровь на Эозинофильный катионный белок (ЕСР) для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой;
Кровь на специфические иммуноглобулины Е к ингаляционным и пищевым аллергенам – для дифференциалной диагностики с БА;
Кровь на содержание proBNP (натрий уретический пептид) для диагностики сердечной недостаточности.
Инструментальные исследования:
Диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCО) – для оценки транспорта газов в легочной ткани, выраженности эмфиземы, в качестве дополнения к информации, предоставляемой спирометрией. Рекомендована для исключения интерстициальных заболеваний легких при одышке, непропорциональной степени обструкции дыхательных путей [1].
Полисомнография или ночная полиграфия - при наличии симптомов ночного апноэ/храпа для уточнения диагноза обструктивного апноэ сна, определения тяжести и подбора режимов СРАР-терапии [16].
Респираторный (кардио-респираторный) мониторинг- при повышенной сонливости в дневное время как скрининг-диагностика расстройств дыхания во сне [16].
Велоэргометрия/Тредмил тест - для исключения сердечно-сосудистых заболеваний (УД – А, 3) [17].
Пикфлоуметрия (мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) – для исключения бронхиальной астмы (оценка суточной вариабельности ПСВ);
УЗИ допплер-исследование периферических сосудов - для диагностики венозных тромбозов.
Фибробронхоскопия - для дифференциальной диагностики центрального рака, получения промывных вод на исследование для исключения других респираторных заболеваний.
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,18]
В амбулаторных условиях проводится лечение ХОБЛ стабильного течения и обострений легкой и средней степени тяжести при отсутствии показаний к круглосуточной госпитализации (см. рис. 3).
При стабильном течении ХОБЛ используются медикаментозные и немедикаментозные методы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4.
Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку, хирургическое лечение, вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.
1. Немедикаментозное лечение стабильного течения ХОБЛ:
Цели лечения ХОБЛ стабильного течения [1]:
• устранение симптомов и улучшение качества жизни;
• уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;
• замедление прогрессирования заболевания;
• снижение летальности.
1. Немедикаментозное лечение стабильного течения ХОБЛ:
Немедикаментозная терапия рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ [1].
• Обучение и самостоятельная помощь: образовательные программы по обучению пациентов и их родственников по вопросам причин развития, прогрессирования, обострений ХОБЛ; принципам лечения, технике применения ингаляционных устройств, кислородотерапии, вентиляционной поддержки.
• Отказ от курения: всем пациентам рекомендуется отказ от курения, в том числе и любых электронных устройств [УД-А] [1,19,20]. При отсутствии противопоказаний, для поддержки мотивации по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости [УД-А] [19,21]. Препараты первой линии: варениклин, бупропион с пролонгированным высвобождением, никотинзамещающие препараты. Обязательно консультирование по отказу от курения (врачом или другими медицинским персоналом) на каждом визите. Комбинация мотивации, поведенческой терапии и фармакотерапии наиболее эффективны в отказе от курения [1,19,20].
• Рекомендовать избегать контакта с любыми возможными факторами риска ХОБЛ (УД В).
• Физическая активность [1]. Для всех пациентов необходимо наличие ежедневной физической активности. Самостоятельные тренировки или тренировки с дополнительным консультированием по физической активности значительно улучшают уровень физической активности у пациентов с ХОБЛ. Комбинация постоянной нагрузки или интервальных тренировок с силовыми упражнениями дает лучшие результаты, чем любой из методов отдельно. По возможности тренировки на выносливость должны составлять 60-80% от максимальной работы, ограниченной симптомами, или от максимальной частоты сердечных сокращений, либо проводится с уровнем одышки по шкале Борга (Borg-rated) 4-6 (от умеренной до выраженной). Тренировки на выносливость могут проводиться в непрерывном или интервальном режиме. Интервальный режим предполагает выполнение такого же объема работы, но разделенного на более короткие периоды высокоинтенсивных упражнений, что является полезной стратегией для пациентов, у которых физическая активность ограничена сопутствующими заболеваниями.
• Вакцинация всем пациентам с ХОБЛ:
✓ против гриппа ежегодно в сезон (уменьшает тяжелые заболевания и смертность) (УД – В).
• Пневмококковая вакцинация: рекомендована для взрослых ≥60 лет и для всех пациентов с ХОБЛ старше 18 лет. Схемы вакцинации [1]:
✓ ранее невакцинированным лицам рекомендуется однократная вакцинация ПКВ20 (20-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина);
✓ лицам, которые ранее вакцинировались ПКВ13 (13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина) или ППСВ23 (23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина) рекомендуется однократная вакцинация ПКВ20 не ранее чем через год (УД – В);
✓ лицам, которые ранее получили последовательную вакцинацию ПКВ13 и ППСВ23 рекомендуется однократная вакцинация ПКВ20 не ранее чем через 5 лет (УД – В);
✓ вакцина от респираторно-синцитиального вируса (RSV) для взрослых ≥60 лет и/или с хроническими заболеваниями сердца и легких (УД-А);
✓ вакцинация Tdap (dTaP/dTPa) для защиты от коклюша, а также от столбняка и дифтерии у тех, кто не был вакцинирован в подростковом возрасте, и вакцина Zoster для защиты от опоясывающего лишая у взрослых с ХОБЛ в возрасте ≥ 50 лет (УД-В) [1,22,23].
• Длительная кислородотерапия (ДКТ) показана пациентам со стабильным течением ХОБЛ при хронической артериальной гипоксемии:
• Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) или неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ).
Метилксантины:
Исходя из рекомендаций GOLD, ниже представлена таблицы (см. табл. 8-10) с терапевтическими подходами исходного выбора базисных средств для каждой категории ХОБЛ [1]:
Таблица 8. Медикаментозное лечение категории А
Таблица 9. Медикаментозное лечение категории В
Таблица 10. Медикаментозное лечение категории Е
Таблица 11. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Мукоактивная терапия может применяться при обострении ХОБЛ любой степени тяжести, предпочтительны: эрдостеин, карбоцистеин или N- ацетилцистеин [37] (УД – В,II).
Операция по уменьшению объема легких.
Буллэктомия может уменьшить одышку, улучшить функцию легких и переносимость физической нагрузки.
Трансплантация легких улучшает качество жизни и функциональные возможности (УД – С) (см. КП «Трансплантация легких»)
Любая вакцинация не проводится в период обострения ХОБЛ. Вакцинация от гриппа и пневмококка может быть проведена одновременно.
• Длительная кислородотерапия (ДКТ) показана пациентам со стабильным течением ХОБЛ при хронической артериальной гипоксемии:
✓ РаО2 ≤ 55 мм рт. ст. (7,3 кПа) или SpО2 ниже 88% с или без гиперкапнии, зарегистрированной не менее 2 раз в течение 3-х недельного периода (УД – В,2).
✓ РаО2 55-60 мм рт. ст. или SpО2 ≤88% при наличии легочной гипертензии, отеков, ХЛС или полицитемии (гематокрит более 55%).
Использование кислорода при хронической гипоксемии должно быть постоянным, длительным, проводится в домашних условиях. ДКТ должна проводиться не менее 15 час/сутки, со средним потоком кислорода 3 л/мин (УД–С). Целевые уровни РаО2 > 60 мм рт. ст. и SрO2 > 90% при ДКТ. Переоценка газов крови проводится через 60-90 дней от начала ДКТ.
• Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) или неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ).
НИВЛ может быть рассмотрена у некоторых пациентов стабильной очень тяжелой ХОБЛ, в частности, при дневной гиперкапнии и недавней госпитализации. Пациентам с ХОБЛ и СОАС показана вентиляция в режиме CPAP (continuous positive airway pressure) [1].
Основные препараты:
Длительно действующие бронходилататоры (ДДБД):
2. Медикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ.
Основные препараты:
Длительно действующие бронходилататоры (ДДБД):
основные препараты базисного лечения ХОБЛ, которые применяются на регулярной основе. Комбинированное применение ДДБА+ДДАХ является предпочтительным перед монотерапией для регулярного приема в связи с лучшей эффективностью и приверженностью пациентов, а также меньшими побочными эффектами (УД – A) [24,25,26]. При назначении монотерапии у пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями следует предпочесть использование ДДАХ перед ДДБА (УД – A, 1) [27,28].
Длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ): тиотропия бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид, аклидиния бромид.
Длительно действующие β2-агонисты (ДДБА): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол.
Фиксированные двойные комбинации ДДБА+ДДАХ: олодатерол + тиотропия бромид, индакатерола малеат + гликопиррония бромид, вилантерол + умеклидиния бромид, формотерол + аклидиния бромид.
Длительно действующие бронходилататоры в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС):
Применяются при недостаточной эффективности комбинации ДДБА+ДДАХ, частых обострениях ХОБЛ либо выраженном Т-2 фенотипе воспаления (эозинофилы ≥300 кл/мкл) [1]. При постоянно низком уровне эозинофилов <100 кл/мкл назначение ИГКС в схеме базисной терапии не рекомендуется.
Тройная терапия ДДБА+ДДАХ+ИГКС показала больший эффект в лечении, чем комбинация ДДБА+ИГКС, поэтому изолированное назначение двойной комбинации ДДБА+ИГКС при категории Е не рекомендуется, а предпочтительно назначение тройной комбинации ДДБА+ДДАХ+ИГКС. При отсутствии возможности назначения фиксированной тройной комбинации можно рассмотреть применение комбинации ДДБА+ИГКС в сочетании с ДДАХ, но при этом имеется риск снижения приверженности к терапии и, следовательно, снижения эффективности лечения.
Пациенты с инфекционными обострениями и/или при содержании эозинофилов менее 100 кл/мкл, возвращаются к терапии ДДАХ/ДДБА, рассматривается вопрос о назначении муколитических препратов, рофлумиласта, азитромицина. При повторяющихся обострениях и/или содержании эозинофилов ≥ 100 кл/мкл рекомендуется продолжить терапию ИГКС/ДДАХ/ДДБА. Пересмотр базисной терапии необходимо проводить не реже одного раза в год, подтверждая ее обоснование. При этом, количество эозинофилов в крови нельзя использовать в качестве самостоятельного биомаркера без учета риска обострения заболевания и риска побочных эффектов ИГКС [29]. Ответ пациентов с ХОБЛ на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании ответа на лечение пероральными ГКС [30, 31]. В случае сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы при хорошем контроле на терапии ДДБА+ИГКС, возможно оставить данное лечение в качестве базисного.
Фиксированные комбинации ДДБА+ИГКС: формотерол + будесонид, формотерол + беклометазон, сальметерол + флутиказон, вилантерол + флутиказона фуроат.
Фиксированные комбинации ДДБА+ДДАХ+ИГКС: гликопиррония бромид + формотерол + будесонид.
Короткодействующие ингаляционные бронходилататоры: применяются ситуационно для купирования острых симптомов (УД – A, 1);
Короткодействующие антихолинергические препараты (КДАХ): ипратропиума бромид, короткодействующие β2-агонисты (КДБА): сальбутамол, фенотерол. Для купирования острых симптомов комбинация КДБА+КДАХ более эффективна, чем монотерапия (УД–A): фенотерол + ипратропиума бромид, сальбутамол + ипратропиума бромид [1].
Дополнительные лекарственные средства в лечении стабильного течения ХОБЛ:
Метилксантины:
Теофиллин замедленного высвобождения - эффективность менее выражена, чем у ДДБА[32] (УД-С, III). Вызывает значительные нежелательные явления: желудочковые аритмии с высоким риском летального исхода; признаки стимуляции центральной нервной системы (выраженные судороги, головная боль, нервозность, тревожность, ажитация); раздражение желудка, тошнота, рвота, диарея, повышенный диурез. В связи с чем применение теофиллина при ХОБЛ не рекомендовано [1,33].
Системные (пероральные) глюкокортикостероиды (СГКС):
Длительная терапия пероральными кортикостероидами не рекомендуется при стабильном ХОБЛ в связи с множеством побочных эффектов (УД – А,1) без доказательств преимуществ перед другими видами терапии (УД – С, II) [1,34].
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (Рофлумиласт):
Рофлумиласт – пероральный препарат суточного действия. Назначается при ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения, с сохраняющимися обострениями, несмотря на применение комбинированной терапии ДДБА+ДДАХ или ДДБА/ДДАХ/ИГКС (УД – А,1) [1, 35]. Является дополнительным препаратом к применяемой (УД – B, 1).
Рофлумиласт вызывает нежелательные эффекты в сравнении с ингаляционными препаратами: диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, головная боль, нарушение сна, абдоминальные боли [35]. Не назначается при депрессии и сниженной массе тела.
Антибактериальные препараты:
Макролиды (азитромицин) в режиме длительной терапии (250 мг/сутки или 3 раза в неделю) могут быть рассмотрены как дополнительная терапия пациентам с ХОБЛ и бронхоэктазами, частыми инфекционными обострениями, особенно у бывших курильщиков, в случае неэффективности проводимой комбинированной терапии (УД – B,1). Длительное лечение макролидами (3-12 мес.) сопровождалось уменьшением частоты обострений и госпитализаций, однако широкое их применение ограничивается риском роста бактериальной резистентности и побочными эффектами [36] (УД-В, II). Учитывая возможное наличие резистентности, перед назначением и в конце курса лечения макролидами рекомендуется бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам, в т.ч. макролидам.
Мукоактивные препараты и антиоксиданты:
У пациентов с ХОБЛ, особенно не использующих ИГКС, регулярное лечение муколитиками (эрдостеин, карбоцистеин, N-ацетилцистеин) может уменьшать частоту обострений, улучшать статус здоровья, но не влияют значимо на легочную функцию [37] (УД – В,II).
Другие классы препаратов:
Альфа1-антитрипсин заместительная терапия: внутривенная заместительная терапия замедляет прогрессирование эмфиземы, особенно у молодых пациентов с наследственным дефицитом альфа1-антитрипсина, может быть эффективна в замедлении прогрессирования ХОБЛ у ранее не леченных пациентов с ОФВ1 35-49% д.в., а также у никогда не куривших или бывших курильщиков с ОФВ1 35-60% д.в. (УД – В,II) [38].
Согласно обновленным данным GOLD 2025 по лечению ХОБЛ [1], выбор терапии основывается на выраженности симптомов и риска обострений. Пациенты классифицируются в группы A, B и E (см. рис 4).
При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков - т.е. обострений ХОБЛ и смертности.
Согласно обновленным данным GOLD 2025 по лечению ХОБЛ [1], выбор терапии основывается на выраженности симптомов и риска обострений. Пациенты классифицируются в группы A, B и E (см. рис 4).
При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков - т.е. обострений ХОБЛ и смертности.
Рисунок 4. Исходная (инициирующая) фармакотерапия ХОБЛ
Исходя из рекомендаций GOLD, ниже представлена таблицы (см. табл. 8-10) с терапевтическими подходами исходного выбора базисных средств для каждой категории ХОБЛ [1]:
Группа А
Рекомендована монотерапия бронходилататором с учетом его влияния на одышку. Могут быть применены короткодействующие бронходилататоры ситуационно или регулярный прием бронходилататоров длительного действия.
Таблица 8. Медикаментозное лечение категории А
|
Фармако-терапевтическая группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| Лекарственное средство выбора | |||
| ДДАХ | Тиотропия бромид | Ингаляционно 2.5 мкг/доза 2 вдоха 1 раз в день | А |
| Гликопиррония бромид | Ингаляционно 50мкг/доза | В | |
| Умеклидиния бромид | Ингаляционно 55мкг/доза | В | |
| Первая линия лекарственного средства | |||
| КДАХ | Ипратропия бромид | Ингаляционно 21 мкг/доза | А |
| Ипратропия бромид | Ингаляционно 0,25мг/мл | А | |
| КДБА+ КДАХ | Фенотерол и ипратропия бромид | Ингаляционно 20 мкг/50 мкг/доза, ситуационно | А |
| Фенотерол и ипратропия бромид | Ингаляционно 500 мкг/250 мкг/мл 20 мл, ситуационно | А | |
Группа В
Начальная терапия – рекомендуется комбинированная терапия ДДАХ+ДДБА, поскольку двойная терапия более эффективна, чем монотерапия.
Таблица 9. Медикаментозное лечение категории В
|
Фармако-терапевтическая группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| Лекарственное средство выбора | |||
| Фиксированная комбинация β2-агонистов и антихолинергических препаратов | Олодатерол/тиотропия бромид | Ингаляционно 2.5/2,5 мкг по 2 вдоха 1 раз в день | А |
| Вилантерол/умеклидиния бромид | Ингаляционно 22/55 мкг; 22/113мкг | В | |
| Формотерол/аклидиния бромид | Ингаляционно 340 мкг/11.8 мкг | В | |
| Формотерол/гликопиррония бромид | Ингаляционно | А | |
| Индакатерол/ гликопиррония бромид | Ингаляционно 110/50 мкг | А | |
Группа Е
Начальная терапия – рекомендуется комбинированная терапия ДДАХ/ДДБА, за исключением пациентов с эозинофилами крови ⩾300 клеток мкл, которым рекомендуется фиксированная комбинированная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС.
Использование ДДБА/ИГКС при ХОБЛ больше не рекомендуется. Если есть показания для ИГКС, то ДДАХ/ДДБА/ИГКС, как было показано, превосходит ДДБА/ИГКС и, следовательно, является предпочтительным выбором. Если у пациентов с ХОБЛ есть сопутствующая астма, их следует лечить по соответствующему клиническому протоколу диагностики и лечения «Бронхиальная астма».
Таблица 10. Медикаментозное лечение категории Е
|
Фармако-терапевтическая группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| Лекарственное средство выбора | |||
| Тройные фиксированные комбинации ДДАХ+ДДБА+ИГКС | Гликопиррония бромид/Формотерол/ Будесонид | 160 мкг/7.2 мкг/5 мкг/доза | А |
| Первая линия лекарственного средства | |||
|
Фиксированные комбинации
ДДБА+ДДАХ
|
Олодатерол/тиотропия бромид | Ингаляционно 2.5/2,5 мкг | А |
| Вилантерол/умеклидиния бромид | Ингаляционно 22/55мкг; 22/113мкг | А | |
| Формотерол/аклидиния бромид | Ингаляционно 340 мкг/11.8 мкг | А | |
| Формотерол/гликопиррония бромид | Ингаляционно | А | |
| Индакатерол/ гликопиррония бромид | Ингаляционно 110/50 мкг | А | |
Таблица 11. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
|
Фармако-терапевтическая группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| Короткодействующие бронхолитики | |||
| КДАХ | Ипратропия бромид | Ингаляционно 21 мкг/доза ситуационно | А |
| Ипратропия бромид | Ингаляционно 0,25мг/мл ситуационно | А | |
| КДБА+ КДАХ | Фенотерол и ипратропия бромид | Ингаляционно 500 мкг/250 мкг/мл 20 мл ситуационно | А |
| Длительно действующие бронхолитики | |||
| ДДАХ | Тиотропия бромид | Ингаляционно 2.5мкг/доза | А |
| Гликопиррония бромид | Ингаляционно 50мкг/доза | В | |
| Умеклидиния бромид | Ингаляционно 55мкг/доза | В | |
| ДДБА | Индакатерол | Ингаляционно 150, 300 мкг/доза | В |
| Двойные фиксированные комбинации бронхолитиков | |||
| ДДБА+ДДАХ | Олодатерол и тиотропия бромид | Ингаляционно 2,5/2,5 мкг | А |
| Вилантерол и умеклидиния бромид | Ингаляционно 22/55мкг; 22/113мкг | А | |
| Формотерол и аклидиния бромид | Ингаляционно 340 мкг/11.8 мкг | А | |
| Индакатерол и гликопиррония бромид | Ингаляционно 110/50 мкг | А | |
| Формотерол и гликопиррония бромид | Ингаляционно 7,2/5 мкг | А | |
|
Двойные фиксированные комбинации пролонгированных β2-агонистов и ингаляционных кортикостероидов
|
|||
| ДДБА+ИГКС | Формотерол и будесонид | Ингаляционно 4.5/80 мкг, Ингаляционно 4.5/160 мкг; 9/320 мкг | В |
| Салметерол и флутиказон | Ингаляционно 50/500 мкг | В | |
| Вилантерол и флутиказона фуроат | Ингаляционно 22/184 мкг | В | |
| Формотерол и беклометазон | Ингаляционно 6/100 мкг, Ингаляционно 6/100 мкг | В | |
| Формотерол/мометазона фуроат | Ингаляционно 5/200 мкг | В | |
| Тройные фиксированные комбинации пролонгированных β2-агонистов, антихолинергических препаратов и ингаляционных кортикостероидов | |||
| ДДАХ+ДДБА+ИГКС | Гликопиррония бромид и Формотерол и Будесонид | Ингаляционно 160/7,2 мкг/5 мкг | А |
| Примечание: КДАХ – короткодействующие антихолинергики, КДБА – короткодействующие β2-агонисты, ДДАХ - длительно действующие антихолинергики, ДДБА - длительно действующие β2-агонисты, ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды | |||
Таблица 12. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Выбор ингаляционного устройства
|
Фармако терапевтическая группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 | |||
| Рофлумиласт | внутрь 0,5 мг | А | |
| Муколитики | |||
| Препараты разрушающие полимеры слизи | Эрдостеин | внутрь 300 мг | С |
| Карбоцистеин |
внутрь 375,750 мг,
внутрь 200 мл
|
С | |
| N – ацетилцистеин |
внутрь 600 мг,
внутрь 200 мг, ингаляционно, инъекционно 300 мг
|
С | |
| Глюкокортикостероиды | |||
| Системные ГКС | Преднизолон | внутрь 5 мг инъекционно 30 мг/1 мл | А |
| ИГКС | Будесонид | ингаляционно 0,25 мл, 0,5 мл | А |
| Антибактериальные препараты | |||
|
Макролиды
|
Азитромицин | внутрь 250, 500 мг | В |
Выбор ингаляционного устройства
Необходимо обучить пациентов правильному применению ингаляционных устройств до лечения и постоянно контролировать их применение при последующих визитах (УД – А, III) [39]. При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) для координации вдоха и активизации препарата необходимы спейсеры (УД – А, III). Использование дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требует координации усилий, но необходим достаточный инспираторный поток [40]. При среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, а также у пациентов более старшего возраста предпочтительны к применению жидкостные ингаляторы (Softmistinhaler, мягкий туманный ингалятор, МТИ) или ДАИ со спейсером (УД – А, III) [41].
Принципы выбора ингаляционных устройств:
• Выбор ингаляционного устройства индивидуален, зависит от способностей и предпочтений пациента.
• Оценивается техника использования ингаляционного устройства до назначения конкретного устройства
• Техника ингаляции оценивается прежде, чем делается заключение о неэффективности терапии [1].
Тактика ведения обострений ХОБЛ в амбулаторных условиях:
В амбулаторных условиях возможно лечение обострений ХОБЛ легкой и средней тяжести. При неэффективности проводимой терапии проводится госпитализация в круглосуточный стационар (см.рис.5).
Рисунок 5. Алгоритм терапии обострения ХОБЛ на амбулаторном этапе
Глюкокортикостероиды могут применяться при средней-тяжелой тяжести обострений ХОБЛ в виде системных (таблетированный преднизолон в дозе 30-40 мг в день до 5-7 дней) или небулизированных форм через небулайзер (будесонид 1-2 мг через небулайзер в 2 приема). Небулизированный будесонид эффективнее и безопаснее системных ГКС (УД – B, 2). Длительность ГКС-терапии определяется тяжестью состояния, но обычно не превышает 10 дней.
Антибактериальная терапия назначается при обострении ХОБЛ средней- тяжелой тяжести в случае наличия признаков бактериальной инфекции (увеличение объема и гнойности мокроты) [1,42]. А также при усилении одышки особенно у пациентов, находящихся на ДДВЛ. Выбор антибактериальной терапии проводится с учетом тяжести течения ХОБЛ и факторов риска. Стартовая антибактериальная терапия проводится эмпирически [1].
Рисунок 5. Алгоритм терапии обострения ХОБЛ на амбулаторном этапе
Для лечения обострения в амбулаторных условиях используются бронхолитики, глюкокортикостероиды, антибактериальные и мукоактивные препараты.
Бронхолитики при обострении ХОБЛ: рекомендуются ингаляционные КДБА с КДАХ или без них в ДАИ со спейсером или через небулайзер. Наиболее оптимальна фиксированная комбинация фенотерол/ипратропия бромида.
Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин) не рекомендуется из-за значительных побочных эффектов и низкой бронходилатационной активности [1; 32, 33].
Глюкокортикостероиды могут применяться при средней-тяжелой тяжести обострений ХОБЛ в виде системных (таблетированный преднизолон в дозе 30-40 мг в день до 5-7 дней) или небулизированных форм через небулайзер (будесонид 1-2 мг через небулайзер в 2 приема). Небулизированный будесонид эффективнее и безопаснее системных ГКС (УД – B, 2). Длительность ГКС-терапии определяется тяжестью состояния, но обычно не превышает 10 дней.
Антибактериальная терапия назначается при обострении ХОБЛ средней- тяжелой тяжести в случае наличия признаков бактериальной инфекции (увеличение объема и гнойности мокроты) [1,42]. А также при усилении одышки особенно у пациентов, находящихся на ДДВЛ. Выбор антибактериальной терапии проводится с учетом тяжести течения ХОБЛ и факторов риска. Стартовая антибактериальная терапия проводится эмпирически [1].
При нетяжелом течении ХОБЛ предпочтение отдается группам амоксициллина, амоксициллин/клавуланат или макролидам, при неэффективности в течение 2-3х дней рассмотреть назначение препаратов второй линии [1,42].
Таблица 13. Выбор антибактериальной терапии в амбулаторных условиях с учетом факторов риска и ожидаемой микрофлоры
Таблица 13. Выбор антибактериальной терапии в амбулаторных условиях с учетом факторов риска и ожидаемой микрофлоры
|
Тяжесть ХОБЛ
|
ОФВ1 | Наиболее частые микроорганизмы | Препараты первого выбора | Препараты второго выбора |
| ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (GOLD I- II), без факторов риска | > 50% |
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Strept. pneumoniae
Chlamyd.pneumoniae Mycopl.pneumoniae
|
Амоксициллин Макролиды (азитромицин, кларитромицин) перорально |
Амоксициллин/клав уланат Цефалоспорины III поколения
(цефиксим и цефподоксим) перорально
|
|
ХОБЛ лёгкого, среднетяжёлого течения (GOLD I-II), c
факторами риска* или тяжелое течение (GOLD III)
|
> 50%
30-50% |
Haemophilus influenza Moraxellacatarrhalis PRSP
Энтеробактерии, грамотрицательные
|
Амоксициллин/к лавуланат Макролиды (азитромицин, кларитромицин) Цефалоспорины II-III поколения перорально |
Респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин, моксифлоксацин)
Цефалоспорины III и IV поколения парентерально
|
| ХОБЛ крайне тяжёлого течения (GOLD IV) | <30% |
Haemoph.influenzae PRSP
Энтеробактерии, грамотрицательные P.aeruginosa**
|
Цефалоспорины III - V поколения перорально. Ципрофлоксацин и др. препараты с антисинегнойной активностью | Респираторные фторхинолоны |
|
PRSP-пенициллин-резистентные Streptococcuspneumoniae
*Факторы риска: возраст≥65лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год)
**Предикторы инфекции P.aeruginosa:
• Частые курсы антибиотиков (>4 за год); ОФВ1<30%;
• Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения
• Курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);
• Бронхоэктазы
Предшествующие госпитализации, в том числе с проведением ИВЛ/НИВЛ.
|
||||
Мукоактивная терапия может применяться при обострении ХОБЛ любой степени тяжести, предпочтительны: эрдостеин, карбоцистеин или N- ацетилцистеин [37] (УД – В,II).
3. Хирургическое вмешательство: рассматривается у отдельных пациентов с выраженной эмфиземой и гиперинфляцией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Могут применяться следующие виды хирургических вмешательств:
Операция по уменьшению объема легких.
Показания: выраженная эмфизема верхней доли.
Не имеет преимуществ в сравнении с комбинацией медикаментозной терапии и легочной реабилитации (УД – А)
Буллэктомия может уменьшить одышку, улучшить функцию легких и переносимость физической нагрузки.
Показания: наличие единичной буллы, вызывающей декомпрессию остальной легочной ткани (УД – С).
Легочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для буллэктомии.
Трансплантация легких улучшает качество жизни и функциональные возможности (УД – С) (см. КП «Трансплантация легких»)
Показания:
• крайне тяжелая ХОБЛ при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и других методов респираторной поддержки;
• пациенты с индексом BODE≥ 7при наличии не менее 1 критерия:
✓ госпитализация в связи с обострением, при наличии острой гиперкапнии (Pco2 более 50 мм.рт.ст. и/или РаО2<60 мм.рт.ст.);
✓ легочная гипертензия умеренной-тяжелой степени, или/и ХЛС, несмотря на кислородотерапию;
✓ ОФВ1менее 25%;
✓ DLCO менее 25% или выраженная, распространенная эмфизема.
Бронхоскопические вмешательства (установка бронхоблокаторов, клапанов, абляция бронхов) уменьшают объемы легких и улучшают толерантность к физической нагрузке и функцию легких в течении последующих 6-12 месяцев после лечения (УД – B).
Показания: выраженная эмфизема преимущественно в ограниченных участках легких; наличие ограниченных булл в легочной ткани.
Основным противопоказанием к любым хирургическим вмешательствам является: обострение ХОБЛ, а также выраженная дыхательная недостаточность и декомпенсация легочного сердца. [1]
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,43]
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
При остром ухудшении состояния у пациентов с ХОБЛ на уровне приемного покоя необходимо исключить другие состояния с похожей симптоматикой [1]:
Пневмония: рентгенография ОГК, ОАК, СРБ и /или прокальцитониновый тест (см. КП «Внебольничная пневмония»).
Плевральный выпот: рентгенография ОГК и/или УЗИ плевральных полостей.
ТЭЛА: Д-димер, ультразвуковое допплер исследование нижних конечностей, КТ грудного сегмента (см.КП «ТЭЛА»).
ОКС, ОИМ, отек легких обусловленный кардиальной патологией: ЭКГ, ЭхоКГ, высокочувствительный тропонин.
После исключения данных состояний оценивается тяжесть обострения ХОБЛ.
В дальнейшем используется алгоритм маршрутизации пациента (см.рис. 6).
2. Немедикаментозное лечение:
Кислородотерапия – основной немедикаментозный метод у госпитализированных пациентов. Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни пациента, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ и ХДН.
Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета:
Четких клинических данных по оптимальной длительности госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ не имеется.
Дополнительные критерии:
Индикаторы эффективности лечения:
Всем пациентам на уровне приемного покоя проводится:
• клиническая оценка выраженности симптомов;
• пульсоксиметрия, при возможности - определение газов артериальной крови;
• рентгенография ОГК
В дальнейшем используется алгоритм маршрутизации пациента (см.рис. 6).
Рисунок 6 – Маршрутизация пациента с обострением ХОБЛ в приемном покое
2. Немедикаментозное лечение:
Кислородотерапия – основной немедикаментозный метод у госпитализированных пациентов. Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни пациента, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ и ХДН.
Показана всем пациентам с гипоксемией. Целевой уровень SpO2 90-92% и РаО2 в пределах 55-65 мм.рт.ст.
После начала и изменения режима кислородотерапии в течение 30-60 мин проводится анализ газов артериальной крови для контроля уровня РаСО2 и рН (для определения уровня рН возможен забор венозной крови, однако это не позволяет оценить наличие истинной гиперкапнии и прогрессирования ОДН при ХОБЛ) [1,44]. Кислородотерапия проводится в постоянном режиме, используются носовые канюли или маска Вентури, которая более предпочтительна. Выбор скорости потока определяется достижением целевого уровня сатурации [1].
Вентиляционное пособие: может осуществляться методом НИВЛ (с помощью носовой или лицевой маски) или искусственной вентиляции легких (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому).
Показания для НИВЛ:
Высокопоточная кислородотерапия проводится подогретым и увлажненным кислородом через специальные устройства с потоком до 60 л/мин. Может быть альтернативой стандартной кислородотерапии или СРАР терапии. Приводит к уменьшению ЧДД, уменьшению работы дыхательной мускулатуры, улучшает оксигенацию и вентиляцию, уменьшает гиперкапнию. Имеет тенденцию к снижению частоты интубации [1,45]:
Вентиляционное пособие: может осуществляться методом НИВЛ (с помощью носовой или лицевой маски) или искусственной вентиляции легких (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому).
Показания для НИВЛ:
Наличие одного из следующих признаков:
• респираторный ацидоз (PaCO2≥ 45мм.рт.ст. (6,0 kPa), pH ≤7,35);
• тяжелая одышка с выраженным участием дыхательной мускулатуры: втяжение межреберных мышц или усиленное движение мышц живота; признаки утомления дыхательной мускулатуры;
• сохраняющаяся гипоксемия, несмотря на дополнительную кислородную терапию.
Обязательные условия для проведения НИВЛ:
• контактность больного;
• отсутствие нарушения ментального статуса;
• хорошая синхронизация с респиратором.
Комбинация НИВЛ с кислородотерапией более эффективна.
Для НИВЛ могут использоваться назальные, носоротовые маски или шлем для вентиляции. НИВЛ проводится постоянно с перерывами на прием пищи и воды. Целесообразен режим CPAP с положительным давлением от 5 до 10-12 смН2О или режим PSV или режим BiPAP. Рекомендованная скорость потока, не более 15 л/мин, а концентрация кислорода 40-50%. Длительность применения НИВЛ определяется состоянием пациента и показателями гипоксемии и гиперкапнии.
Прекращение НИВЛ возможно после улучшения состояния пациента, улучшения показателей газового состава артериальной крови и возможности дыхания без респиратора не менее 4х часов.
Показания к проведению ИВЛ:
• непереносимость или неэффективность НИВЛ;
• остановка дыхания или сердечной деятельности;
• дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья;
• нарушение сознания, психомоторное возбуждение;
• аспирация, рвота;
• ЧСС<50 мин с потерей активности;
• гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на вазопрессоры;
• тяжелые желудочковые/наджелудочковые аритмии.
Проведение ИВЛ и его возможные осложнения должны быть предварительно согласованы с пациентом и/или его ближайшими родственниками/опекунами.
Прекращение ИВЛ (отлучение от аппарата) может быть трудным и длительным процессом, рекомендовано использование НИВЛ сразу после экстубации, что уменьшает риск ДН и смертность.
У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше [1].
Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета:
• тренировка дыхательной мускулатуры, дыхательные упражнения, дренажный массаж (при отсутствии противопоказаний), в том числе с применением аппаратных дренажных методик.
Включает основные три группы препаратов: бронхолитики, глюкокортикостероиды (ГКС), антибиотики. При необходимости дополнительно назначаются другие лекарственные препараты (мукоактивные, противовоспалительные, для коррекции аритмий, метаболических нарушений, антикоагулянты, дезагреганты и др.) [1]:
3. Медикаментозное лечение:
Включает основные три группы препаратов: бронхолитики, глюкокортикостероиды (ГКС), антибиотики. При необходимости дополнительно назначаются другие лекарственные препараты (мукоактивные, противовоспалительные, для коррекции аритмий, метаболических нарушений, антикоагулянты, дезагреганты и др.) [1]:
Бронхолитики – ингаляционные КДБА (фенотерол, сальбутамол) в комбинации с КДАХ (ипратропия бромид) или без них, являются начальной терапией при обострении ХОБЛ (УД – А). Удобна фиксированная комбинация фенотерол/ипратропия бромида.
Используются устройства ДАИ со спейсером (или без них) или небулайзеры. У тяжелых пациентов предпочтительны небулайзеры.
Глюкокортикостероиды - всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации, рекомендованы ГКС (системные или ингаляционные), что сокращает длительность обострения, улучшает функцию легких, уменьшает гипоксемию, риск раннего рецидива и снижает длительность пребывания в стационаре (УД – A, 1+). Обычно рекомендуется курс перорального преднизолона в дозе 30-40 мг/сут, либо альтернативные дозы парентеральных ГКС, в течение 5-7 дней (УД – B, 2++). Более длительные курсы СГКС не целесообразны в связи с риском пневмонии, сепсиса и летальности [1, 46].
Антибактериальная терапия:
Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин) не рекомендуется из-за значительных побочных эффектов и низкой бронходилатационной активности [1; 32, 33].
Глюкокортикостероиды - всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации, рекомендованы ГКС (системные или ингаляционные), что сокращает длительность обострения, улучшает функцию легких, уменьшает гипоксемию, риск раннего рецидива и снижает длительность пребывания в стационаре (УД – A, 1+). Обычно рекомендуется курс перорального преднизолона в дозе 30-40 мг/сут, либо альтернативные дозы парентеральных ГКС, в течение 5-7 дней (УД – B, 2++). Более длительные курсы СГКС не целесообразны в связи с риском пневмонии, сепсиса и летальности [1, 46].
Безопасной альтернативой является использование будесонида (по 1-2 мг х 2 раза в день) через небулайзер [1, 47].
Прием фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА рекомендуется начать как можно раньше до выписки из стационара для обеспечения преемственности с амбулаторным лечением [1].
Антибактериальная терапия:
Назначение антибактериальной терапии может быть рекомендовано пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты, а также пациентам, находящимся на НИВЛ/ИВЛ [1,42]. Дополнительным критерием назначения антибактериальной терапии является увеличение СРБ ≥20мг/л [1, 42].
Выбор антибактериальной терапии проводится с учетом тяжести обострения и факторов риска. Стартовая антибактериальная терапия проводится эмпирически, предпочтительны амоксициллин/клавуланат, макролиды, цефалоспорины III генерации. У пациентов с тяжелым обострением и факторами риска (частыми обострениями, выраженным ограничением скорости воздушного потока, предшествующей ИВЛ или НИВЛ) выше риск грам-отрицательной флоры и Pseudomonas aeruginosa. В таких случаях выбор антибактериальной терапии определяется клинической ситуацией, результатами антибиотикограммы и/или локальными протоколами медицинской организации, основанными на внутреннем контроле антибиотикорезистентности (препараты второго выбора см. таб.14). Микробиологическое исследование мокроты с определением чувствительности проводится всем госпитализированным пациентам с последующей коррекцией антибактериальной терапии при необходимости, с учетом полученных результатов [1, 48].
Таблица 14. Выбор антибактериального препарата в стационаре
Таблица 16. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):Таблица 14. Выбор антибактериального препарата в стационаре
|
Тяжесть обострения ХОБЛ
|
Наиболее частые микроорганизмы | Препараты первого выбора | Препараты второго выбора |
|
Среднетяжелое обострение
ХОБЛ
|
H.influenzae Moraxellacatarrhalis Str.pneumoniae Chlamydiapneumoniae Mycoplasmapneumoniae Enterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат Макролид (азитромицин, кларитромицин) Цефалоспорины II- III (цефуроксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим, цефоперазон) |
Фторхинолоны: левофлоксацин моксифлоксацин
Цефалоспорины IV (цефепим) V генерации (цефтаролин)
|
| Тяжелое обострение ХОБЛ |
Haemoph.influenzae S.рneumon.
Moraxella catarrhalis PRSP
Энтеробактерии, грамотрицательные P.aeruginosa**
|
Амоксициллин/клавуланат в комбинации с макролидом (азитромицин, кларитромицин),
Цефалоспорины III (цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим, цефоперазон) в комбинации с макролидом
Фторхинолоны: (левофлоксацин моксифлоксацин, ципрофлоксацин)
|
Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации, антибиотикограммы и /или локальных данных стационара по антибиотикорезистентности |
Оптимальная продолжительность антимикробной терапии при обострении ХОБЛ составляет 5-7 суток [1].
Дополнительные группы лекарственных средств [1]:
• Муколитики (N – ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин).
• Антикоагулянты у пациентов с наличием тромбоза глубоких вен и риском ТЭЛА, должна быть проведена профилактика антикоагулянтами.
• Необходимые группы препаратов для лечения коморбидных состояний и осложнений ХОБЛ.
Таблица 15. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Таблица 15. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
|
Фармакотерапевтическая группа
|
Международное непатентованное наименование лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Первая линия лекарственных средств | |||
| Глюкокортикостероиды системного действия | Преднизолон | Внутрь: 200 мг 2-3 раза/сут. или 600 мг 1 раз/сут. (в форме шипучих таблеток); внутривенно: 2-5 мл 20% раствора 1-2 раза/сут. | А |
| Ингаляционные глюкокортикостероиды | Будесонид | Через небулайзер по 0,5/мл 2 мл 2 раза в день 5-7 дней | А |
| Ингаляционные кортикостероиды в комбинации с длительнодействующими бронхолитиками ДДАХ+ДДБА+ИГКС | Гликопиррония бромид/Формотерол /Будесонид |
Раствор для ингаляций дозированный
160/7,2/5 мкг
По 1 вдоху 2 раза в день
|
А |
| Бронходилатирующее средство комбинированное (м-холиноблокатор/бета2-адреномиметик селективный) | Ипратропия бромид/фенотерол | Раствор для ингаляций через небулайзер: по 1-2,5 мл, до 3-4 раз/сутки, до 10 дней. Доза подбирается индивидуально врачом | А |
| Антибиотики (пенициллин полусинтетический + бета-лактамаз ингибитор) | Амоксициллин + Клавулановая кислота | Внутрь: дозировка зависит от возраста, веса, тяжести и локализации инфекции. Типичная доза для взрослых: 500 мг/125 мг каждые 8 часов или 875 мг/125 мг каждые 12 часов. Принимается в начале еды для лучшей переносимости. Длительность 5-7 дней | А |
| Антибиотики (цефалоспорины II поколения) | Цефуроксим | Внутрь: для взрослых обычная доза составляет 250–500 мг 2 раза в сутки, в зависимости от тяжести инфекции. Парентерально (в/м): для взрослых 750 мг каждые 8 часов. Длительность 5-7 дней | А |
| Антибиотики (цефалоспорины III поколения) | Цефиксим | Внутрь: для взрослых и детей старше 12 лет (или с массой тела более 50 кг) – 400 мг 1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки. Длительность 5-7 дней | А |
| Цефтриаксон |
в/в и в/м введения 1000 мг;
1000 мг 1-2 раза в сутки.
Длительность 5-7 дней
|
В | |
| Цефтазидим | в/в и в/м введение 500 мг, 1000 мг. По 500-1000 2 раза в сутки. Длительность 5-7 дней | В | |
| Антибиотики (макролид) | Азитромицин | Внутрь: для взрослых обычная доза составляет 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Возможна также схема: 500 мг в первый день, затем по 250 мг в сутки со 2-го по 5-й день. Препарат принимают за 1 час до или через 2 часа после еды. Длительность 3-6 дней | А |
| Антибиотики (макролид) | Спирамицин | Внутрь: для взрослых обычная доза составляет 3 млн МЕ 2 раза в сутки. Препарат принимается независимо от приема пищи. Длительность 5-7 дней | В |
| Вторая линия лекарственных средств: | |||
| Антимикробные препараты |
Цефалоспорины III-V, фторхинолоны, карбапенемы, оксазолидиноны, аминогликозиды, гликопептиды и др.
Антигрибковые препараты.
|
Выбор препарата, дозы и режим дозирования зависит от результатов исследования антибиотикорезистентности пациента и/или локальных внутрибольничных данных об антибиотикорезистентности | В |
|
Фармако терапевтическая группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | УД |
| ДДБА+ИГКС | Формотерол/будесонид | Ингаляционно 4.5/160 мкг; 9/320 мкг | В |
| Салметерол/флутиказон | Ингаляционно 50/500 мкг | В | |
| Вилантерол/флутиказонафуроат | Ингаляционно 22/92 мкг, 22/184 мкг | В | |
| Формотерол/беклометазон | Ингаляционно 6/100 мкг, Ингаляционно 6/100 мкг | В | |
| Формотерол/мометазонафуроат | Ингаляционно 5/200 мкг | В | |
| Препараты разрушающие полимеры слизи | Эрдостеин | Внутрь 300 мг | С |
| Карбоцистеин |
Внутрь 375,750 мг,
Внутрь 200 мл
|
С | |
| N – ацетилцистеин |
Внутрь 600 мг,
Внутрь 200 мг, Ингаляционно и инъекционно 300 мг
|
С | |
| Антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин) | Эноксапарин натрия | 4000 анти- хаМЕ/0,4 мл подкожно 2 раза в день | В |
| Фраксипарин | 9500 анти- хаМЕ/0,3 мл подкожно 2 раза в день | В | |
| Антикоагулянт прямого действия | Гепарин | 5000 МЕ/1 мл подкожно | В |
Критерии выписки из стационара:
Четких клинических данных по оптимальной длительности госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ не имеется.
Разработаны критерии выписки из стационара для дальнейшего лечения на амбулаторном этапе [1]:
• прием короткодействующих бронходилататоров требуется не чаще, чем каждые 4 часа;
• стабильность значений сатурации кислорода и/или газов артериальной крови не менее чем в течение 24 часов;
Дополнительные критерии:
• пациент способен принимать основные лекарственные средства и понимает схему ежедневной терапии;
• обучение технике использования ингаляционных устройств;
• понимает необходимость продолжения ДКТ;
• информирован о необходимости дальнейшего амбулаторного наблюдения с коррекцией тактики ведения по необходимости;
• информирован о консультации дополнительных специалистов при наличии соответствующих коморбидных состояний.
Сохранение одышки: при сохранении одышки или ограничений физической нагрузки (CAT≥10 или mMRC≥2) на фоне монотерапии ДДБД рекомендуется усиление бронходилатационной терапии комбинацией ДДАХ+ДДБА (рис. 5)
Повторные обострения [1]:
Рисунок 7. Алгоритм фармакологического лечения ХОБЛ в процессе ведения пациента
На каждом визите пациента оцениваются:
Дальнейшее ведение (послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне):
Амбулаторное наблюдение осуществляется ВОП/участковым терапевтом.
Пульмонолог консультирует пациентов при первичном установлении диагноза, необходимости подбора и коррекции терапии, в том числе по вопросам респираторной поддержки. После назначения начальной терапии должна быть проведена оценка эффективности с последующей ее модификацией при необходимости.
Обязательно проводится оценка выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений. Оценивается техника применения ингаляционных устройств, выполнение рекомендаций по немедикаментозной терапии, легочной реабилитации с последующим принятием решения об уменьшении или увеличении объема терапии.
Алгоритм последующей фармакотерапии основывается на симптомах, частоте и тяжести обострений, не зависит от первоначальной категории ХОБЛ (А, В, Е) и сроков предшествующей терапии (после первоначального лечения или после нескольких лет наблюдения).
В случае хорошего эффекта рекомендовано продолжить терапию с обязательным применением ДДБД и отменой ИГКС в следующих ситуациях:
− пациентам ХОБЛ без повторных обострений, сохранной функцией легких (ОФВ1> 50% д.в.), эозинофилами крови <300 кл/мкл - полная отмена ИГКС;
− пациентам ХОБЛ без повторных обострений, сниженной функцией легких (ОФВ1<50% д.в.) - постепенная отмена ИГКС в течении 3х месяцев
Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (за исключением случаев появления нежелательных явлений), даже в случае максимального облегчения симптомов.
В случае недостаточного эффекта: сохранение одышки или обострение, выбрать соответствующий алгоритм лечения (рис.5) [1].
Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (за исключением случаев появления нежелательных явлений), даже в случае максимального облегчения симптомов.
В случае недостаточного эффекта: сохранение одышки или обострение, выбрать соответствующий алгоритм лечения (рис.5) [1].
Сохранение одышки: при сохранении одышки или ограничений физической нагрузки (CAT≥10 или mMRC≥2) на фоне монотерапии ДДБД рекомендуется усиление бронходилатационной терапии комбинацией ДДАХ+ДДБА (рис. 5)
У пациентов с постоянной одышкой или ограничением физических нагрузок на фоне комбинированной терапии ДДБА/ИГКС возможно добавить ДДАХ для перехода к тройной ингаляционной терапии.
Если первоначальное назначение ИГКС было нецелесообразным, не было ответа на ИГКС, в качестве альтернативы следует рассмотреть возможность перехода с ДДБА/ИГКС на ДДАХ/ДДБА. При наличии показаний для назначения ИГКС необходимо отдавать предпочтение фиксированнным комбинациям ИГКС/ДДАХ/ДДБА, доказавшие преимущества по сравнению с ИГКС/ДДБА.
Техника ингаляции и приверженность к терапии должны рассматриваться как причины неадекватного ответа на лечение.
Повторные обострения [1]:
Мониторинг состояния пациента:
При ХОБЛ необходимо регулярное наблюдение на уровне ПМСП не менее 2-4 раза в год в зависимости от тяжести.
На каждом визите пациента оцениваются:
• выраженность симптомов с тестами оценки ХОБЛ (CAT или mMRС);
• оценка статуса курения с побуждением пациента к отказу от курения;
• оценка техники ингаляционной терапии;
• пульсоксиметрия для оценки степени ДН, эффективности ДКТ и/или ДДВЛ (в случае ее проведения) или принятие решения о ее назначении.
Не реже 1 раза в год проводится:
• спирометрия для контроля состояния и прогнозирования рисков;
• мониторинг эпизодов обострения заболеваний и/или острых симптомов, потребовавших изменения режима или объема терапии, приема препаратов экстренной помощи, вызовов скорой помощи, обращение в стационар;
• оценка выраженности коморбидных заболеваний.
Индикаторы эффективности лечения:
• уменьшение выраженности симптомов или отсутствие их прогрессирования с использованием опросников CAT или mMRС в течение года;
• улучшение или стабилизация спирометрических показателей (ОФВ1) в течение года;
• уменьшение выраженности или отсутствие прогрессирования дыхательной недостаточности (по данным пульсоксиметрии) в течение года;
• снижение частоты и тяжести обострений за год;
• уменьшение частоты госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи в течение года.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1]
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
• обострение не купируется проводимой терапией на догоспитальном этапе;
• обострение ХОБЛ на фоне серьезных сопутствующих заболеваний: сердечная недостаточность, вновь возникшие аритмии;
• наличие таких осложнений как пневмония, спонтанный пневмоторакс, декомпенсированное легочное сердце;
• невозможность лечения обострения на дому (отсутствие возможности проведения респираторной поддержки, кислородотерапии).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2025
- 1) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of СОРD. Updated 2025 2) Rubin LJ. Cor Pulmonale Revisited. From Ferrer and Harvey to the Present. Ann Am Thorac Soc. 2018 Feb;15(Suppl 1):S42-S44. doi: 10.1513/AnnalsATS.201710-772KV. PMID: 29461887. 3) Stockley RA, Halpin DMG, Celli BR, Singh D. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Biomarkers and Their Interpretation. Am J Respir Crit Care Med 2019; 199(10): 1195-204 4) Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD, et al. An Updated Definition and Severity Classification of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: The Rome Proposal. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(11):1251-8. DOI:10.1164/rccm.202108-1819PP 5) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Spirometry guide: Spirometry for health care providers. Available at: https://goldcopd.org/gold-spirometry-guide/.Accessed March 2023 6) Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline, 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 . 7) Miah, M. A. H.; Mannan, M. A.; Ali, M. M. I.; Khan, M. D. J.; Hoque, A. F. M. A. Microbial Patterns in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease at Tertiary Care. Int J Adv Med 2024, 11, 309-313. 8) Canberk S, Montezuma D, Aydın O, Demirhas MP, Denizci B, Akbas M, Caliskan C, Tokat F, Ince U, Schmitt F. The new guidelines of Papanicolaou Society of Cytopathology for respiratory specimens: Assessment of risk of malignancy and diagnostic yield in different cytological modalities. Diagn Cytopathol. 2018 Sep;46(9):725-729. doi: 10.1002/dc.24036. Epub 2018 Jul 27. PMID: 30051969. 9) Fawzy A, Wise RA. Pulse Oximetry Misclassifies Need for Long-Term Oxygen Therapy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc. 2023;20(11):1556-1557. doi:10.1513/AnnalsATS.202309-754ED 10) Batista KS, Cézar ID, Benedetto IG, et al. Continuous Monitoring of Pulse Oximetry During the 6-Minute Walk Test Improves Clinical Outcomes Prediction in COPD. Respir Care. 2023;68(1):92-100. doi:10.4187/respcare.10091 11) Bhakta NR, McGowan A, Ramsey KA, et al. European Respiratory Society/American Thoracic Society technical statement: standardization of the measurement of lung volumes, 2023 update. Eur Respir J 2023;62:2201519[DOI:10.1183/13993003.01519-2022] 12) Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD, Agusti A, Brook RD, Criner GJ, Franssen FME, Humbert M, Hurst JR, Montes de Oca M, Pantoni L, Papi A, Rodriguez-Roisin R, Sethi S, Stolz D, Torres A, Vogelmeier CF, Wedzicha JA. Differential Diagnosis of Suspected Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations in the Acute Care Setting: Best Practice. Am J Respir Crit Care Med. 2023 May 1;207(9):1134-1144. doi: 10.1164/rccm.202209-1795CI. PMID: 36701677; PMCID: PMC10161746. 13) Pfeffer DN, Dhakne R, El Massad O, Sehgal P, Ardiles T, Calloway MO, Runken MC, Strange C. Improving the Likelihood of Identifying Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Among Patients With COPD: A Novel Predictive Model Using Real-World Data. Chronic Obstr Pulm Dis. 2025 Jan 29;12(1):1-11. doi: 10.15326/jcopdf.2023.0491. PMID: 39636053; PMCID: PMC11925067. 14) Riley EL, Brunson JC, Eydgahi S, et al. Development of a risk score to increase detection of severe alpha-1antitrypsin deficiency. ERJ Open Res 2023; 9: 00302-2023 [DOI: 10.1183/23120541.00302-2023] 15) Sadeghi S, Emami Ardestani M, Raofi E, Jalaie Esfandabadi A. Diagnostic Value of D-dimer in Detecting Pulmonary Embolism in Patients with Acute COPD Exacerbation. Tanaffos. 2020 Dec;19(4):371-379. PMID: 33959175; PMCID: PMC8088144. 16) Kaddah, S.Z., Soliman, Y.M.A., Mousa, H. et al. Predictors of obstructive sleep apnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Egypt J Bronchol 17, 70 (2023). 17) Behnia M, Sietsema KE. Utility of Cardiopulmonary Exercise Testing in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023;18:2895-2910. Published 2023 Dec 5. doi:10.2147/COPD.S432841 18) Rodrigues, G., Antão, J., Deng, Q. et al. Trends in initial pharmacological COPD treatment in primary care (2010–2021): a population-based study using the PHARMO Data Network. Respir Res 25, 447 (2024) 19) Wang Z, Qiu Y, Ji X, Dong L. Effects of smoking cessation on individuals with COPD: a systematic review and meta-analysis. Front Public Health. 2024 Dec 11;12:1433269. doi: 10.3389/fpubh.2024.1433269. PMID: 39722704; PMCID: PMC11668769. 20) Han M, Fu Y, Ji Q, Deng X, Fang X. The effectiveness of theory-based smoking cessation interventions in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. BMC Public Health. 2023 Aug 9;23(1):1510. doi: 10.1186/s12889-023-16441-w. PMID: 37559043; PMCID: PMC10410903. 21) Xing X, Shang X, Deng X, Guo K, Fenfen E, Zhou L, Wang Y, Yang C, Yang K, Li X. Efficacy and safety of pharmacological intervention for smoking cessation in smokers with diseases: A systematic review and network meta-analysis. J Evid Based Med. 2023 Dec;16(4):520-533. doi: 10.1111/jebm.12570. Epub 2023 Dec 16. PMID: 38102895. 22) See KC. Pertussis Vaccination for Adults: An Updated Guide for Clinicians. Vaccines (Basel). 2025;13(1):60. Published 2025 Jan 11. doi:10.3390/vaccines13010060 23) Safonova E, Yawn BP, Welte T, Wang C. Risk factors for herpes zoster: should people with asthma or COPD be vaccinated? Respir Res. 2023 Jan 28;24(1):35. doi: 10.1186/s12931-022-02305-1. PMID: 36709298; PMCID: PMC9884420. 24) Lai YT, Tsai YH, Hsieh MJ, et al. Benefit of dual bronchodilator therapy on exacerbations in former and current smokers with chronic obstructive pulmonary disease in real-world clinical practice: a multicenter validation study (TOReTO). Respir Res. 2024;25(1):377. Published 2024 Oct 17. doi:10.1186/s12931-024-02971-3 25) Oba Y, Pathak M, Maduke T, Fakhouri EW, Dias S. Dual combination therapy versus long-acting bronchodilators alone for chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Apr 3;4(4):CD015997. doi: 10.1002/14651858.CD015997. PMID: 40178181; PMCID: PMC11967328. 26) Chen CY, Chen WC, Huang CH, Hsiang YP, Sheu CC, Chen YC, Lin MC, Chu KA, Lee CH, Wei YF. LABA/LAMA fixed-dose combinations versus LAMA monotherapy in the prevention of COPD exacerbations: a systematic review and meta-analysis. Ther Adv Respir Dis. 2020 Jan-Dec;14:1753466620937194. doi: 10.1177/1753466620937194. PMID: 32643547; PMCID: PMC7350046. 27) Liao Y, Wang H, Wang K, Zi K, Shen Y, Chen L, Wang T, Chen J, Wen F. Efficacy and safety of tiotropium bromide inhalation in symptomatic patients with chronic obstructive pulmonary disease: A multicenter, prospective, and observational study. Expert Rev Respir Med. 2023 Mar;17(3):237-245. doi: 10.1080/17476348.2023.2171990. Epub 2023 Feb 6. PMID: 36714923. 28) Yin Y, Mok V, Jeong J, et al. Guideline-Concordant Inhaled Medication Use in COPD: A Systematic Review of Definitions Used in Administrative Health Data. ERJ Open Res 2025 29) Singh D., Agusti A., Martinez F.J. et al. Blood Eosinophils and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Science Committee 2022 Review. Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2022; 206(1); 17-24. 30) Papi A., Vestbo J., Fabbri L. et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391:1076-1084. 31) Lipson DA BF, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, Dransfield MT, Halpin DMG, Han MK, Jones CE, Kilbride S, Lange P, Lomas DA, Martinez FJ, Singh D, Tabberer M, Wise RA, Pascoe SJ; IMPACT Investigators. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med. 2018;378(18):1671-80. 32) Bate S, Fortescue R, Fullwood C, Sperrin M, Simmonds M, Fally M, Hansel J, Miligkos M, Manohar S, Howlett E, Linnell J, Preston A; ICS-RECODE group; Woodcock AA, Singh D, Stewart L, Vestbo J, Mathioudakis AG. Predictors of treatment REsponse to inhaled corticosteroids (ICS) in Chronic Obstructive pulmonary disease: randomised controlled trials individual participant Data re-Evaluation-protocol of the ICS-RECODE individual participant data meta-analysis. BMJ Open. 2025 Mar 5;15(3):e095541. doi: 10.1136/bmjopen-2024-095541. PMID: 40044194; PMCID: PMC11883585. 33) Boylan PM, Abdalla M, Bissell B, Malesker MA, Santibañez M, Smith Z. Theophylline for the management of respiratory disorders in adults in the 21st century: A scoping review from the American College of Clinical Pharmacy Pulmonary Practice and Research Network. Pharmacotherapy. 2023 Sep;43(9):963-990. doi: 10.1002/phar.2843. Epub 2023 Jul 19. PMID: 37423768. 34) Tse G, Emmanuel B, Ariti C, Bafadhel M, Papi A, Carter V, Zhou J, Skinner D, Xu X, Müllerová H, Price D. A Long-Term Study of Adverse Outcomes Associated With Oral Corticosteroid Use in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023 Nov 15;18:2565-2580. doi: 10.2147/COPD.S433326. PMID: 38022830; PMCID: PMC10657769. 35) Cilli A, Bal H, Gunen H. Efficacy and safety profile of roflumilast in a real-world experience. J Thorac Dis. 2019;11(4):1100-1105. doi:10.21037/jtd.2019.04.49 36) Nakamura K, Fujita Y, Chen H, Somekawa K, Kashizaki F, Koizumi H, Takahashi K, Horita N, Hara Y, Muro S, Kaneko T. The Effectiveness and Safety of Long-Term Macrolide Therapy for COPD in Stable Status: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diseases. 2023 Oct 27;11(4):152. doi: 10.3390/diseases11040152. PMID: 37987263; PMCID: PMC10660475. 37) Rogliani P, Matera MG, Page C, Puxeddu E, Cazzola M, Calzetta L. Efficacy and safety profile of mucolytic/antioxidant agents in chronic obstructive pulmonary disease: a comparative analysis across erdosteine, carbocysteine, and N-acetylcysteine. Respir Res. 2019;20(1):104. Published 2019 May 27. doi:10.1186/s12931-019-1078-y 38) Feitosa PH. Diagnosis and augmentation therapy for alpha-1 antitrypsin deficiency: current knowledge and future potential. Drugs Context. 2023;12:2023-3-1. Published 2023 Jul 20. doi:10.7573/dic.2023-3-1 39) Vázquez-González N, Leiva-Fernández J, Cotta-Luque VM, et al. Effectiveness of an educational intervention about inhalation technique in healthcare professionals in primary care: a cluster randomized trial. Front Pharmacol. 2023;14:1266095. Published 2023 Oct 17. doi:10.3389/fphar.2023.1266095 40) Loh CH, Ohar JA. Utility of peak inspiratory flow measurement for dry powder inhaler use in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 2024 Mar 1;30(2):174-178. doi: 10.1097/MCP.0000000000001043. Epub 2023 Dec 26. PMID: 38164804. 41) Sorano A, Buttini F, Dekhuijzen PNR, Usmani OS, Lavorini F. Profile of the Respimat soft mist inhaler for chronic obstructive pulmonary disease treatment: overview of its safety and efficacy. Expert Rev Med Devices. 2025 Oct;22(10):1093-1103. doi: 10.1080/17434440.2025.2554764. Epub 2025 Aug 29. PMID: 40874573. 42) Suzuki Y, Sato K, Sato S, Inoue S, Shibata Y. Antibiotic treatment for patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Respir Investig. 2024 Jul;62(4):663-668. doi: 10.1016/j.resinv.2024.05.007. Epub 2024 May 17. PMID: 38761481. 43) Wang F, Wang M, Chen X, Song A, Zeng H, Chen J, Wang L, Jiang W, Jiang M, Shi W, Li Y, Zhong H, Chen R, Liang Z. Quality of Care and Outcomes of Inpatients with COPD: A Multi-Center Study in China. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2025;20:1787-1795 44) Jensen, A.S.R., Valentin, J.B., Mulvad, M.G. et al. Standard vs. targeted oxygen therapy prehospitally for chronic obstructive pulmonary disease (STOP-COPD): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 25, 85 (2024). 45) Duan L, Xie C, Zhao N. Effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis. J Clin Nurs. 2022 Jan;31(1-2):87-98. doi: 10.1111/jocn.15957. Epub 2021 Jul 9. PMID: 34245049. 46) Bourbeau J, Bhutani M, Hernandez P, Aaron SD, Beauchesne MF, Kermelly SB, D'Urzo A, Lal A, Maltais F, Marciniuk JD, Mulpuru S, Penz E, Sin DD, Van Dam A, Wald J, Walker BL, Marciniuk DD. 2023 Canadian Thoracic Society Guideline on Pharmacotherapy in Patients With Stable COPD. Chest. 2023 Nov;164(5):1159-1183. doi: 10.1016/j.chest.2023.08.014. Epub 2023 Sep 9. PMID: 37690008. 47) Zhang R, Zhu J, Liu Y, Li Y, Liu W, Zhang M, Chen B, Zhu S. Optimization of Nebulized Budesonide in the Treatment of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020 Feb 26;15:409-415. doi: 10.2147/COPD.S235125. PMID: 32161453; PMCID: PMC7049770. 48) Suzuki Y, Sato K, Sato S, Inoue S, Shibata Y. Antibiotic treatment for patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Respir Investig. 2024 Jul;62(4):663-668. doi: 10.1016/j.resinv.2024.05.007. Epub 2024 May 17. PMID: 38761481. 49) Yang IA GJ, McDonald CF, McDonald V, Craig S, Goodwin, A, Smith B, McNamara R, Zwar N, Dabscheck E. The COPD-X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the mangement of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2022. 50) ACE Clinical Guidance: Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnosis and Management. Singapore Ministry of Health. 2024.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Латыпова Наталья Александровна – пульмонолог, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ респираторной медицины НАО «Медицинский университет Астана», главный внештатный взрослый пульмонолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
2) Айнабекова Баян Алькеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии, эндокринологии, ревматологии и пульмонологии НАО «Медицинский университет Астана».
3) Гаркалов Константин Анатольевич – доцент, кандидат медицинских наук, заместитель директора НИИ респираторной медицины НАО «Медицинский Университет Астана».
4) Пак Алексей Михайлович – кандидат медицинских наук, директор Департамента внутренних болезней АО «Национальный научный медицинский центр».
5) Ибраева Лязат Катаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней НАО «Карагандинский медицинский университет».
6) Бакенова Роза Агубаевна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, врач высшей категории, главный терапевт, пульмонолог РГП «Больница Медицинского Центра Управления делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.
7) Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии, гематологии, аллергологии и иммунологии НАО «Медицинский университет Астана».
8) Есетова Гульстан Утегеновна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пульмонологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
9) Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана».
Отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Касенова Сауле Лайыковна – доктор медицинских наук, профессор, ведущий консультант – пульмонолог АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» МЗ РК, главный внештатный пульмонолог Управление общественного здравоохранения города Алматы.
2) Бакирова Рысжан Емельевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, врач пульмонолог высшей категории НАО «Карагандинский медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.
Сокращения, используемые в клиническом протоколе:
Опросник САТ (COPD Assessment Test)
Модифицированная MRC шкала
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [1, 49, 50]:
1) Диагностические мероприятия:
На этапе СП главными принципами являются уменьшение симптомов бронхиальной обструкции и ДН (см.рис.8).
Купирование бронхообструктивного синдрома:
Сокращения, используемые в клиническом протоколе:
|
ГКС
|
глюкокортикостероиды |
| ДАИ | дозированный аэрозольный ингалятор |
| д.в. | должной величины |
|
ДДАХ
|
длительно действующий антихолинергический препарат |
| ДДБА | длительно действующие бета-2 агонисты |
| ДДВЛ | длительная домашняя вентиляция легких |
| ДКТ | длительная кислородотерапия |
| ДПИ | дозированный порошковый ингалятор |
| ДН | дыхательная недостаточность |
| ИВЛ | инвазивная вентиляция легких |
|
ИГКС
|
ингаляционные глюкокортикостероиды |
| КДАХ | короткодействующий антихолинергический препарат |
| КДБА | короткодействующие бета-2агонисты |
| КТ | компьютерная томография |
| КЩС | кислотно-щелочное состояние |
|
НИВЛ
|
неинвазивная вентиляция легких |
| ОГК | органы грудной клетки |
| ОЕЛ | общая емкость легких |
| ОИМ | острый инфаркт миокарда |
| ОКС | острый коронарный синдром |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ОФВ1 | объем форсированного выдоха за первую секунду |
|
ПСВ
|
пиковая скорость выдоха |
| РКИ | рандомизированные клинические исследования |
| СГКС | системные глюкокортикостероиды |
| СОАС | синдром обструктивного апноэ сна |
| ТЭЛА | тромбоэмболия легочной артерии |
|
ФДЭ-4
|
фосфодиэстераза 4–го типа |
| ФК | функциональный класс |
| ФЖЕЛ | форсированная жизненная емкость легких |
| ХЛС | хроническое легочное сердце |
| ХОБЛ | хроническая обструктивная болезнь легких |
| ХСН | хроническая сердечная недостаточность |
| ЧДД | частота дыхательных движений |
|
BODE
|
прогностический индекс учитывает Body-mass index (индекс массы тела, ИМТ), airflow Obstruction (уровень ОФВ1), Dyspnea (степень одышки по шкале mMRC), Exercise (результаты теста 6-минутной ходьбы)
|
| CAT |
опросник для оценки выраженности симптомов ХОБЛ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test)
|
| mMRC |
модифицированный опросник для оценки выраженности одышки (modified Medical Research Council Dyspnea Scale)
|
|
РаО2
|
парциальное напряжение кислорода (в крови) |
| РаСО2 | парциальное напряжение углекислого газа (в крови) |
| SpO2 | сатурация (процентное насыщение) крови кислородом |
|
ЭСР
|
эозинофильный катионный белок |
| Ig E | иммуноглобулин Е |
| КТВР | компьютерная томография высокого разрешения |
| РГ ОГК | рентгенография органов грудной клетки |
|
ХДН
|
хроническая дыхательная недостаточность |
| СРАР | Continuous Positive Airway Pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях) |
|
PRSP
|
Пенициллин устойчивые Streptococcus pneumoniae |
Приложение 1
Опросник САТ (COPD Assessment Test)
Приложение 2
Модифицированная MRC шкала
|
Степень
|
Тяжесть | Описание |
| 0 | нет | Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке |
| 1 | легкая | Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму |
| 2 | средняя | Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе |
| 3 | тяжелая | Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности |
| 4 | очень тяжелая | У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь |
Приложение 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [1, 49, 50]:
1) Диагностические мероприятия:
• измерение пиковой скорости выдоха (противопоказана при тяжелом обострении);
• ЭКГ;
• пульсоксиметрия.
• Медикаментозное лечение: Поддерживающую терапию бронходилататорами длительного действия следует начинать как можно раньше до выписки из стационара.
Рисунок 8. Алгоритм медикаментозной терапии ХОБЛ на этапе скорой помощи.
На этапе СП главными принципами являются уменьшение симптомов бронхиальной обструкции и ДН (см.рис.8).
Купирование бронхообструктивного синдрома:
Основными препаратами для купирования бронхообструктивного синдрома являются ингаляционные бронхолитики и глюкокортикостероиды.
Ингаляционные бронхолитики – основные препараты для купирования острых симптомов и обострения ХОБЛ (УД – A,1++).
Рекомендовано назначение коротко действующих β2-агонистов (сальбутамол, фенотерол), либо короткодействующих антихолинергических препаратов (ипратропиум) (УД – B, 2++). Использование комбинированной терапии β2- агонист/ипратропиум наиболее оптимально при обострениях ХОБЛ (УД – B, 2++), особенно при тяжелых обострениях. Наиболее оптимальная фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.
Паллиативная помощь [49,50]:
Паллиативная помощь – комплекс мероприятий по поддержанию определенного качества жизни пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ и высоким риском летальности в короткие сроки (6-12 месяцев).
Глюкокортикостероиды
Системные ГКС улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2) (УД – A, 1+). Системные ГКС могут применяться в виде инъекционной (60- 90 мг преднизолона в/в) или таблетированной форме (преднизолон в дозе 30-40 мг одномоментно) (УД – B, 2++) при отсутствии противопоказаний для приема внутрь (желудочно-кишечное кровотечение, ЯБЖ в стадии обострения и др.).
В современных условиях альтернативой преднизолону рассматривается использование небулизированной формы ИГКС (будесонид 1-2 мг через небулайзер на один прием). В большинстве случаев это может быть эффективнее и безопаснее с точки зрения возможных побочных эффектов системных ГКС (УД – B, 2++).
Коррекция дыхательной недостаточности: Кислородотерапия.
Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ (УД – B, 2++). Кислородотерапия показана пациентам при SpO2 ниже 92% по пульсоксиметрии. Используются носовые канюли или маска Вентури с потоком О2 1 – 2 л/мин (D, 3).
Таблица 17. Формы и дозы лекарственных средств для лечения ХОБЛ, используемых на этапе скорой помощи
Таблица 17. Формы и дозы лекарственных средств для лечения ХОБЛ, используемых на этапе скорой помощи
| Формы и дозы | ||||
| Раствор для небулайзера (mg/ml) | Внутрь (per os) | Парентера льные формы (мг) | Длительность действия (часы) | |
| Β2– агонисты | ||||
| Короткого действия | ||||
| Сальбутамол (УД – А) | 5 мг/мл | 0,1,0,5 | 4-6 | |
| Антихолинергические препараты | ||||
| Короткого действия | ||||
|
Ипратропиума бромид (УД – А)
|
0,25 мг/мл | 6-8 | ||
| Комбинированные короткого действия Β2 – агонисты и антихолинергические препараты | ||||
| Фенотерол/ипротропиума бромид (УД – А) | 0,5/0,25 мг/мл | 6-8 | ||
| Ингаляционные глюкокортикостероиды | ||||
| Будесонид (УД – В) | 0,5/0,25 мг/мл | |||
| Системные кортикостероиды | ||||
| Преднизолон (УД – В) | 30-40 мг | 60-90 мг | 4-24 | |
Приложение 4
Паллиативная помощь [49,50]:
Паллиативная помощь – комплекс мероприятий по поддержанию определенного качества жизни пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ и высоким риском летальности в короткие сроки (6-12 месяцев).
Целью паллиативной помощи является облегчение симптомов заболевания и поддержание максимально возможного качества жизни как пациентов, так и членов их семей.
Компоненты паллиативной помощи: прием медикаментозной (базисной) терапии, респираторная поддержка (кислородотерапия/НИВЛ), психологическая поддержка пациентов и членов их семей, компоненты легочной реабилитации. Наиболее оптимальным вариантом предоставления паллиативной помощи являются хосписы.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.