Хроническая болезнь почек у взрослых

Классификация стадий ХБП приведена в табл. 6. Данный подход основан на оценках прогноза в терминах риска существенных фатальных и нефатальных событий – острого повреждения почек (ОПП), ТПН (ХБП С5), общей и сердечно-сосудистой смертности. Накопленные к настоящему времени данные определенно указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, ОПП и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина и уровня СКФ [29,30,52,53].

Оба фактора независимо связаны с частотой развития неблагоприятных исходов, что определяет необходимость их учета в классификации ХБП и стратификации рисков (см. табл. 6, табл. 7 и раздел 2).

Таблица 6. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ

Упомянутые выше (см. раздел 1.4) отличия кодификации стадий ХБП по МКБ-10 не должны быть препятствием применению рекомендованной классификации стадий и градаций ХБП в ожидании появления обновлений МКБ.

Таблица 7. Градации альбуминурии (мг/сутки)

Примечание: * – соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** – соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

1. Жалобы и анамнез

2. Физикальное обследование

1. Общие подходы к лечению
 

• У пациентов с ХБП С1-С5 мы рекомендуем проводить терапию, направленную на устранение или коррекцию этиологических факторов и элементы патогенеза с учетом причин ХБП и показаний к такой терапии с целью торможения прогрессирования ренальной дисфункции и улучшения прогноза [16,17,61-72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Клиническая диагностика ХБП, в первую очередь, связана с необходимостью выявления факта персистирующего повреждения почек, оценки степени глобальной и парциальных функций органа, определения рисков осложнений и исходов, а также терапевтического воздействия на универсальные (вне зависимости от этиологии) механизмы прогрессирования нефросклероза. В то же время, концепция ХБП не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек, а только дополняет его, что также соответствует и традициям отечественной медицины. Необходимость идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения обусловлена разными молекулярными и клеточными механизмами прогрессирования поражения почек, а также прогнозом и подходами к терапии. В свою очередь, своевременно назначенная адекватная этиотропная и патогенетическая терапия может существенно затормозить прогрессирование дисфункции почек. Таким образом, комбинация этиопатогенетического лечения и воздействия на универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза у пациентов с ХБП является оптимальной стратегией ренопротекции и требует  нозологической диагностики.
 

• Мы рекомендуем, чтобы лечение пациентов с ХБП С1-С5Д было одновременно направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) (для ХБП С1-С5), коррекцию ее осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни [15,16,19,29,30,195-203].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: ХБП, как таковая, и ее основные индексы (СКФ, альбуминурия/протеинурия) являются хорошо доказанными факторами риска неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых исходов. Общность причин (АГ, нарушения углеводного, жирового, пуринового, минерального обменов и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основание особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что критически важно для улучшения прогноза для пациентов с ХБП. К таким методам относятся диетарные интервенции (Na, K, протеины), борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими РАС (ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина-II (БРА)), ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, некоторыми блокаторами кальциевых каналов (БКК) и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. По влиянию на комбинированный исход, включающий развитие ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, следует оценивать эффективность лечения пациентов с ХБП.

Общие принципы снижения сердечно-сосудистого риска, закрепленные в соответствующих национальных и международных рекомендациях, сохраняют силу и для пациентов с ХБП. В то же время, кардиопротективные мероприятия следует проводить с учетом наличия ХБП и степени функционального дефицита органа.

Кроме того, лечение, направленное на торможение прогрессирования дисфункции почек и предупреждение ТПН, само по себе, является важнейшей стратегией кардиопротекции, специфичной для пациентов с ХБП, поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до развития ТПН.
 

• У пациентов с ХБП C1-C5Д мы рекомендуем проводить лечение и диагностику в зависимости от выраженности снижения СКФ (стадий ХБП) для оптимизации тактики ведения и улучшения прогноза (см. табл. 16) [1,2,40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Рекомендация отражает общепринятый стратегический подход реальной клинической практики к первичной и вторичной профилактике ХБП. Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от стадии ХБП представлены в табл. 16.

Таблица 16. Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии

Примечание: ФР – факторы риска; * – за исключением этиотропного лечения основного заболевания почек; БЭН – белково-энергетическая недостаточность.
 

• С целью ренопротекции и вторичной профилактики осложнений ХБП мы рекомендуем проводить лечение пациентов с ХБП С1-С5Д, направленное на устранение или снижение действия основных модифицируемых факторов риска (см. табл. 17), ассоциированных с прогрессированием дисфункции почек [7,15-17,19-21,24,29,53,61-72,79,82-84,125,137,138,140,195-197,200,204,205].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Доказательная база для этой общей, определяющей стратегию лечения пациента с ХБП рекомендации, также отражена в других рекомендациях, касающихся факторов риска ХБП. Учитывая то, что факторы прогрессирования ХБП многочисленны и могут образовывать различные комбинации, ренопротективное лечение ХБП должно быть многоцелевым. Чем больше факторов прогрессирования подвергнуто модификации (см. табл. 17), тем значительнее эффекты терапии в отношении замедления темпов прогрессирования ХБП и развития ТПН. Одновременное лечебное воздействие на причину ХБП, ее последствие, а также внешние, экстраренальные факторы, составляет одну из стратегий ренопротективной терапии.

Таблица 17. Основные модифицируемые факторы прогрессирования хронической болезни почек

 

• В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5Д поддержание регулярной физической активности (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю) с целью гемодинамического и метаболического контроля, стабилизации СКФ [206-208].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 

• В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5Д отказ от табакокурения с целью снижения риска смерти, кардиоваскулярных событий и злокачественных новообразований [25,26,209,210].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
 

• В рамках терапевтического изменения стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5 с ожирением в индивидуальном порядке рассмотреть возможность проведения мероприятий, направленных на снижение массы тела с целью контроля АД, снижения протеинурии, стабилизации СКФ [22,23,211].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Снижение массы тела консервативными способами, по-видимому, имеет преимущества у пациентов с ХБП, страдающих ожирением, в виде редукции альбуминурии/протеинурии, стабилизации СКФ, дополнительного контроля АД. Подобного рода данные касаются и более тяжелых случаев ожирения, подвергнутых хирургическим вмешательствам для снижения индекса массы тела. Вместе с тем, отсутствие высококачественных исследований с пациент-ориентированными исходами не позволяет более определенно рекомендовать конкретные вмешательства в субпопуляциях с ХБП и ожирением.
 

• У пациентов с СД с нормоальбуминурией мы рекомендуем использование иАПФ для торможения развития и прогрессирования диабетического поражения почек и снижения риска смерти [212].                                                                   

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
 

• У пациентов с ХБП С1-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий [195,213].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Проведенный недавно МА 119 РКИ (n=64768) показал существенное снижение рисков ТПН, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин у пациентов с ХБП (в основном, А2 или больше или СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) на терапии иАПФ или БРА в сравнении с плацебо или другими классами препаратов. Эффекты лечения не зависели от степени выраженности АГ, альбуминурии, снижения СКФ и наличия СД. По данным этого исследования иАПФ могут быть более эффективны для рено- и кардиопротекции у пациентов с ХБП.

Отдельные МА, которые были направлены на сравнительную оценку эффективности иАПФ и БРА у пациентов с ХБП в сочетании с СД, не показали существенных различий между ними, предполагая свободную взаимозаменяемость в реальной клинической практике [196,214].

Следует отметить, что антипротеинурический эффект при назначении иАПФ или БРА дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки [215-217].
 

• Мы рекомендуем, чтобы лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), у всех пациентов с ХБП сопровождалось мониторированием, профилактикой, оценкой и своевременной коррекцией вероятных побочных эффектов фармакотерапии – гиперкалиемии, снижения СКФ, развития ОПП [195,213].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рассматривая важность использования этих лекарств с точки зрения их преимуществ для улучшения исходов ХБП с учетом известных побочных эффектов, этой рекомендацией мы подчеркиваем необходимость индивидуализации лечения с тщательной оценкой соотношения риск-польза ингибирования РАС. Транзиторное снижение СКФ и задержка K являются прямыми следствиями фармакологической блокады компонентов РАС, частота которых зависит от степени снижения СКФ и возрастает при ХБП С4-С5. Современные данные свидетельствуют о том, что эти эффекты на фоне блокады РАС, в целом, не связаны с более высоким риском неблагоприятных почечных исходов. Однако, вероятно, что некоторые пациенты могут иметь существенные клинические последствия, требующие своевременной профилактики и лечения, включая временную или постоянную отмену блокады РАС, назначение специфической терапии (например, для коррекции гиперкалиемии (см. раздел 3.2). Существенное значение в профилактике имеет тщательная оценка лекарственных взаимодействий и предупреждение использования нежелательных комбинаций лекарств (например, с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ингибиторами кальцинейрина). Препараты, блокирующие РАС (иАПФ или БРА), не следует применять (или надо отменять) в условиях гиповолемии или гипоперфузии почек другой этиологии. Мы полагаем, что среди пациентов с существенным снижением СКФ (>20%) после начала блокады РАС следует разобраться с возможными причинами перед решением вопроса о продолжении или отмене этой терапии. Повышение уровня K в сыворотке, как правило, не должно приводить к прекращению блокады РАС, если только гиперкалиемия не носит острый характер или при хроническом течении не поддается коррекции (см. раздел 2. Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений).
 

• У пациентов с ХБП С5Д с остаточным диурезом мы рекомендуем применять иАПФ или БРА с целью максимально длительного сохранения остаточной функции почек [218,219].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Показано, что применение иАПФ или БРА у пациентов, начинающих лечение диализом (особенно, перитонеальным), позволяет боле длительно сохранять диурез, что дает определенные преимущества при проведении ЗПТ. Вместе с тем, убедительные доказательства влияния этих препаратов на смертность в этой популяции отсутствуют.
 

• У пациентов с ХБП С3-С5 и явной протеинурией (>500 мг/24ч или 500 мг/г) мы рекомендуем дополнять лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), #пентоксифиллином (таблетки, 400-1200 мг/сут, 2-24 мес; подробнее – см. комментарии) для достижения более выраженного антипротеинурического эффекта и замедления снижения СКФ [220,221].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:  Эффективность данной комбинации подтверждена в 9 РКИ [222-230]. Во всех исследованиях использована таблетированная форма препарата, суточная доза – от 400 [223,226] до 1200 [222,224,225,227,228] мг, разделенная на 1-3 приема. Длительность лечения – от 2 [224] до 24 [222] месяцев. В РФ таблетированная форма препарата доступна в дозе 100 мг. Согласно официальной инструкции прием следует начинать со 100 мг 2-3 раза в день, индивидуально подбирая дозу с учетом переносимости лечения (максимальная суточная доза – 1200 мг).
 

• Для замедления прогрессирования диабетического поражения почек и снижения рисков смерти и ТПН у пациентов с ХБП и СД 2 типа мы рекомендуем стремиться к достижению уровня гликированного гемоглобина <7,0% в отсутствие противопоказаний и с учетом необходимости индивидуализации целевых значений этого показателя [17,20,231-233].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Наиболее современный МА 5 крупных высококачественных РКИ показал, что более интенсивный контроль гликемии (средний в конце наблюдения гликированный гемоглобин составил 6,80% (6,65-6,95) против 7,74% (7,34-8,14) связан с редукцией риска композитной почечной точки на 20% (главным образом, за счет эффекта в отношении протеинурии). Вместе с тем, другие исследования этой клинической проблемы указывают на существенное увеличение рисков осложнений при интенсификации метаболического контроля. Поэтому баланс польза/риск интенсивного контроля гликемии должен был учтен на индивидуальной основе.

Рекомендации по персонифицированному выбору целей гликемического контроля у пациентов с СД изложены в соответствующих рекомендациях [234].
 

• Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий мы рекомендуем у пациентов с ХБП и СД 2 типа включение в терапию, направленную на контроль гликемии, ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (иНГЛТ-2) или аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) [200-203,235,236].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Для индивидуального выбора препарата в данной популяции пациентов следует пользоваться актуальными рекомендациями «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» Российской ассоциации эндокринологов [234].
 

• Для снижения риска прогрессирования дисфункции почек и кардиоваскулярных событий у пациентов с СД 2 и ХБП с СКФ>25 мл/мин/1,73 м2 мы рекомендуем применение финеренона [237-240].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Финеренон, новый антагонист альдостерона, имеет надежную доказательную базу в виде цитируемых МА, подтверждающую его эффективность у пациентов с СД 2 типа в снижении темпов прогрессирования дисфункции почек в широком диапазоне значений рСКФ, а также в редукции неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью. Некторорые различия в выраженности благопряитных эффектах финеренона и ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа, выявленные в сравнительных МА, в большей степени обусловлены различиями в популяциях пациентов в разных РКИ, нежели лекарственными эффектами. Независимое действие этих классов лекаств на разные механизмы прогрессирования ХБП и ее кардиоваскулярных осложнений, делает перспективным их комбинацию. Эффективность такого лечения, однако, требует дополнительных РКИ.

Хотя выраженность гиперкалиемии на фоне финеренона существенно ниже таковой при применении других антагонистов альдостерона, риски этого осложнения следует учитывать на практике [237-240].
 

• В дополнение к терапии иАПФ или БРА, для снижения рисков прогрессирования ХБП, развития ОПП, кардиоваскулярной смертности и госпитализаций мы рекомендуем у пациентов с ХБП недиабетической этиологии с СКФ ≥20 мл/мин/1,73 м2 применение иНГЛТ-2 с доказанной эффективностью в этой популяции [241,242,243].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В цитируемых МА определенно показано, что применение существенно снижает риски фатальных и нефатальных событий  у пациентов с ХБП недиабетической этиологии этиологии. К иНГЛТ-2 с доказанной в результате крупных РКИ эффективностью для недиабетической ХБП в настоящее время относятся дапаглифлозин** и эмпаглифлозин**.
 

• Для снижения рисков смерти от всех причин и основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП и градациями альбуминурии А1-А2 (альбуминурия <300 мг/сутки или <300 мг/г) и АГ мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 130-139 мм рт.ст. [74,244,245].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В недавнем метаанализе 18 РКИ (15 924 пациентов c ХБП) показано, что снижение исходного САД на 16 единиц (с 148 до 132 мм рт.ст.) приводит к достоверному снижению смертности от всех причин в сравнении с меньшим снижением САД (на 8 мм рт.ст. до 140 мм рт.ст.) (отношение рисков (ОР) 0,86; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76-0,97; P = 0.01).  В большинстве исследований на фоне терапии САД было в диапазоне 130-140 мм рт.ст.  (vs >140 мм рт.ст.) [74].

В другом МА с метарегрессией подгруппы лиц с ХБП отмечено снижение риска сердечно-сосудистых событий пропорциональное снижению АД (но значительно меньшее, чем у лиц без ХБП) [244].

Более выраженное снижение АД не было связано с изменением почечных исходов по сравнению со стандартным у пациентов с ХБП [244-246].

Надежных данных по целевому ДАД нет; предполагается его уровень <80 мм рт.ст. по данным нескольких исследований, включенных в эти МА.
 

• Для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска ТПН у пациентов с ХБП С1-С5 и АГ при градациях альбуминурии А3 и выше (альбуминурия ≥300 мг/сутки или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг/сутки или ≥500 мг/г мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 120-130 мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний [72,246,247].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: По сравнению со стандартными схемами, более интенсивная стратегия снижения АД снижала риск композитной точки прогрессирования ХБП (ОР 0,82; 95% ДИ 0,68-0,98) и ТПН (ОР 0,79; 95% ДИ 0,67-0,93). Анализ в подгруппах показал зависимость эффекта от уровня исходной протеинурии. Более интенсивное снижение АД снижало риск ТПН (ОР 0,73; 95% ДИ 0,62-0,86) у пациентов с исходной протеинурией, но не у пациентов без протеинурии в начале исследования (ОР 1,12; 95% ДИ 0,67-1,87). Не было установлено четкого влияния достижения более низких значений АД на риск сердечно-сосудистых событий или смерти [72]. Эти наблюдения были подтверждены при объединенном анализе двух РКИ, включавших пациентов с ХБП, с длительными сроками наблюдения (медиана >14 лет). Интенсивный контроль АД по сравнению с обычным (среднее АД ≤92 мм рт.ст. (соответствует 125/75 мм рт.ст.) против среднего АД ≤107 мм рт.ст. (соответствует 140/90 мм рт.ст.) снижал риск ТПН (ОР 0,77; 95% ДИ 0,64-0,92) среди лиц с протеинурией. Эти данные позволили нам рекомендовать снижение АД <140/90 мм рт.ст. у всех пациентов с ХБП для снижения риска смерти, и снижение АД <130/80 мм рт.ст. в случаях существенной альбуминурии/протеинурии с целью ренопротекции – торможения прогрессирования дисфункции почек [247]. В более позднем МА РКИ ХБП (без СД), включавшем субгруппы пациентов с ХБП в исследовании SPRINT (без существенной протеинурии), этот эффект был отмечен только на уровне тренда [246].
 

• У пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем избегать снижения САД ≤120 мм рт.ст., максимально индивидуализируя антигипертензивную терапию, для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов [248-251].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Выгода от контроля АД у пациентов с ХБП, в большинстве случаев, перевешивает риск почечных и других неблагоприятных исходов (см. комментарии к предыдущей рекомендации). Вместе с тем, в реальной практике следует учитывать соображения безопасности, связанные с потенциальными негативными эффектами чрезмерного снижения системного АД на фоне терапии. Интенсивный контроль АД может привести к снижению перфузии почек с развитием ишемии органа. Индивидуальный уровень «критичного» для почечной перфузии снижения системного АД у пациентов с ХБП может существенно варьировать в зависимости от массы действующих клубочков, степени нарушения ауторегуляции гломерулярного кровотока, состояния прегломерулярных сосудов, применяемой антигипертензивной терапии. Снижение СКФ и повышение креатинина крови часто (до 46%) наблюдают в начале интенсификации контроля АД, что может быть ассоциировано с неблагоприятными почечными эффектами при снижении САД <120 мм рт.ст. [248].

Гипоперфузия в условиях ХБП делает орган более уязвимым к внешним воздействиям, включая фармакологическое, повышая риск развития ОПП и, в целом, увеличения скорости прогрессирования ХБП. В случае развития такого сценария позитивные эффекты антигипертензивной терапии могут быть перевешены неблагоприятными ренальными событиями. С учетом этих представлений, мы считаем, что антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а ее вероятные негативные последствия должны подвергаться клиническому мониторингу. Индивидуализация и мониторинг касаются: оценки возможных и связанных со снижением АД нарушений кровообращения, главным образом, почек, мозга и сердца; постепенному снижению АД с оценкой клинического состояния пациента; контроля СКФ до и после начала антигипертензивной терапии. Некоторое снижение СКФ является закономерным следствием применения иАПФ или БРА и в большинстве случаев обратимо и не требует прекращения лечения. Однако при снижении СКФ >20% от исходного уровня его причины должны быть проанализированы с привлечением врача-нефролога, а лечение должно быть модифицировано.
 

• В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и ренопротекции пациентам с ХБП и АГ мы рекомендуем комбинировать иАПФ или БРА с БКК и избегать применения монотерапии БКК [252-256].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: У пациентов с ХБП данная комбинация может быть эффективна для дополнительного снижения АД (преимущественно, систолического и ночного) и протеинурии [252-254]. В отличие от популяции гипертензивных пациентов без явной ХБП или смешанных когорт (с тем или иным представительством ХБП) [257], для пациентов с ХБП и АГ не показана эффективность комбинации для снижения рисков сердечно-сосудистых событий.

Антигипертензивный потенциал БКК и БРА не отличается. Монотерапия БКК или в составе других комбинаций не имеет преимуществ перед БРА, но может быть связана с увеличением риска ТПН, поэтому применение БКК вне комбинации с БРА при ХБП должно быть ограничено [252,255].
 

• Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1-С5Д в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем стремиться к умеренному снижению пищевого потребления хлорида Na до 100 ммоль/сутки (5 г/сутки) [137,138].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Механизмы развития и прогрессирования АГ при ХБП, в значительной степени, связаны с соль-чувствительностью, поэтому редукция Na в диете является эффективным приемом контроля АД, подтвержденным МА РКИ. Снижению пищевого потребления хлорида Na обладает не только самостоятельным антигипертензивным действием, но и повышает эффективность других антигипертензивных средств (БРА, БКК).
 

• Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1-С5 мы рекомендуем использовать в комбинированной антигипертензивной терапии: гидрохлоротиазид** или индапамид** при рСКФ >30 мл/мин/1,73 м2; «петлевые» диуретики или их комбинацию с тиазидными диуретиками (тиазиды) при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 [258-265].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Диуретики несколько превосходят пищевое ограничение соли по степени снижения АД и могут рассматриваться как важный инструмент контроля АД в случаях недостаточной эффективности/контроля диеты и/или выраженной задержки Na при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. Хотя дистальные диуретики оказывают антигипертензивный эффект до СКФ 20-30 мл/мин/1,73 м2, их натриуретический и антигипертензивный эффекты, как правило, следует усиливать одновременным применением «петлевых» диуретиков.

Типичными гемодинамическими осложнениями лечения диуретиками являются гиповолемия и ухудшение функции почек, что требует соответствующего контроля [266]. Вероятные, хотя и незначительные, негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков (тиазиды) для профилактики требуют назначения минимально эффективных доз [267,268].
 

• Мы рекомендуем использование антагонистов альдостерона (АМКР) (спиронолактон** или эплеренон) у пациентов ХБП С1-С3б, АГ и градацией альбуминурии ≥А2 для снижения АД и мочевой экскреции белка, а также для кардиопротекции и снижения смертности [269-272].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Следует учитывать риск осложнений, главным образом, гиперкалиемии и гинекомастии. Эффективность и частота побочных эффектов разных препаратов этой группы существенно не отличаются.
 

• Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д лечение АМКР (#спиронолактон** – 12,5-25 мг/сут, 6-36 мес; #эплеренон – 50 мг/сут, не менее 3 мес; подробнее – см. комментарии) для снижения риска развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности [85,273,274].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Эффективность применения АМКР с целью снижения развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности у пациентов с ХБП С5Д подтверждена в 5 РКИ [275-279] и одном обсервационном исследовании [280]. Режим применения препаратов (таблетированные формы): #спиронолактон** – от 12,5 до 25 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, в течение, как минимум, 6 месяцев [275-278]; #эплеренон – 50 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, не менее 3 месяцев [279]. При проведении указанной терапии следует тщательно контролировать уровень K с учетом рисков гиперкалиемии (в основном, это касается пациентов с остаточной функцией почек (ОФП), у которых доля экскретируемого почками K существенна).
 

2. Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений
 

• У пациентов с ХБП мы рекомендуем проводить коррекцию метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией – дизэлектролитемии, метаболических нарушений, гиперурикемии, дислипопротеидемии с целью снижения рисков острых жизнеугрожающих событий и улучшения отдаленного прогноза [18,19,78,79,83,84,125,127,133,137-141,281].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Эффективность рекомендуемого подхода определенно показана в цитируемых МА с РКИ [18,19,78,79,83,84,125,127,133,137-141,281].
 

• Пациентам c ХБП С3-С4 с гиперурикемией мы рекомендуем проводить лечение для снижения уровня мочевой кислоты в крови для снижения темпов прогрессирования болезни [83,282].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
 

• Пациентам c ХБП С3-С5 мы рекомендуем поддерживать   концентрацию K в сыворотке крови в диапазоне 4,0-5,0 ммоль/л для профилактики гипокалиемии, гиперкалиемии и фатальных событий [283,284].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Крупные МА показали U-образные ассоциации между уровнем K  и выживаемостью. Увеличение общей смертности наблюдали при K <4,0 ммоль/л и >5,0 ммоль/л. Гиперкалиемия – жизнеугрожающее метаболическое расстройство, осложняющее ХБП. Причинами гиперкалиемии в такой ситуации является ХБП сама по себе, коморбидная патология и лекарства, используемые для лечения данного состояния [285]. Среди последних, препараты, блокирующие РАС, необходимые у большинства пациентов c ХБП, индуцируют повышение K. Гиперкалиемия приводит к снижению или прекращению терапии иАПФ или БРА у приблизительно 50% пациентов, получавших максимальные дозы, и к прекращению у приблизительно 30% пациентов, получавших субмаксимальные дозы. Прекращение терапии этими препаратами ассоциировано с более высокой частотой сердечно-сосудистых событий, более быстрым прогрессированием ХБП и увеличением смертности. Эти результаты подчеркивают проблему, с которой сталкиваются клиницисты при назначении иАПФ или БРА у пациентов с ХБП – баланс риска гиперкалиемии и снижения риска кардиоренальной заболеваемости и смертности.  Таким образом, поддержание нормокалиемии и профилактика симпотатической гиперкалиемии является важной задачей, обеспечивающией продолжение терапии иАПФ или БРА. Ограничение поступления K с пищей занимает важное место в профилактике гиперкалиемии на разных стадиях ХБП, хотя ассоциации между содержанием K в рационе и концентрацией этого катиона в сыворотке крови оказываются довольно слабыми как у здоровых людей, так и пациентов с патологией почек [286]. Более того, существуют свидетельства, что высокое содержание K в рационе [286], в том числе, диеты супплементированные K, оказывают нефропротекторное действие у пациентов, по крайней мере, с ранними стадиями ХБП [287].

Тем не менее, справедливо отмечено, что прямые свидетельства в поддержку традиционной рекомендации по ограничению потребления K у пациентов с ХБП отсутствуют; однако нет и доказательств того, что повышенное потребление K или либерализация ограничений по содержанию K в диете у пациентов с прогрессирующей ХБП безопасны [286].

Поэтому, на ранних стадиях ХБП потребление K стоит ограничивать уровнем, свойственным здоровым лицам – 4-5 г/сутки, с рекомендациями более жесткого контроля диетарного K при выраженной дисфункции почек (см. табл. 18).

Таблица 18. Степень ограничения минеральных веществ в рационе в зависимости от стадии ХБП

Примечание: * – при наличии гиперкалиемии (концентрация K в сыворотке крови >5,5 ммоль/л).
 

• У пациентов c ХБП С3-С5Д при увеличении концентрации K >5,0 ммоль/л мы рекомендуем уменьшать пищевое потребление K до 2-3 г/сутки для предупреждения гиперкалиемии и редукции риска смерти (см. табл. 18) [288].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
 

• Пациентам с ХБП С1-С3а при отсутствии склонности к гиперкалиемии мы рекомендуем диету с содержанием K 4-5 г/сутки для поддержания достаточного пула K в организме, предотвращения гипокалиемии и неблагоприятных клинических эффектов дефицита этого катиона (см. табл. 18) [286,289].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Для предупреждения гиперкалиемии и ее жизнеугрожающих последствий у пациентов c ХБП С1-С5, получающих лечение препаратами, блокирующими РАС (средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему), при увеличении K >5,0 ммоль/л мы рекомендуем дополнять уменьшение потребления пищевого K до 2-3 г/сутки назначением петлевых диуретиков, коррекцией ацидоза, а также отменой (или снижением дозы) других лекарств, индуцирующих гиперкалиемию [286,290,291].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Несмотря на отсутствие «гиперкалиемии» в показаниях к применению петлевых диуретиков, препараты этой группы находят широкое применение в реальной клинической практике для коррекции этого осложнения ХБП, что основано на известных механизмах их действия [286,290,291].

Информация о непочечных факторах риска гиперкалиемии приведена в табл. 19.

Таблица 19. Факторы риска гиперкалиемии

• Для уменьшения риска гиперкалиемии и ее последствий у пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем уменьшать пищевое потребление K <3 г/сутки (см. табл. 18) [289].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• У пациентов с ХБП С1-С5Д с  гиперкалиемией >6,0 ммоль/л, гиперкалиемией >5,5 ммоль/л с характерными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) или желудочковыми нарушениями ритма и проводимости мы рекомендуем незамедлительное проведение  терапии: в виде комбинации ингаляций #сальбутамола** (небулайзер) и внутривенного болюсного введения препаратов из группы «инсулины и их аналоги короткого действия» (например, #инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)** для оперативного снижения K крови и предупреждения/лечения жизнеугрожающих аритмий с последующим проведением сеанса ГД, если гиперкалиемия не купирована и/или ее симптомы сохраняются (см. табл. 20) [292].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Комбинация препаратов из группы « инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения» и селективного бета-2-адреномиметика более эффективна, чем эти меры по отдельности. Данные об эффективности и безопасности такого подхода подтверждены в публикациях [293-298] и обобщены в цитируемом МА [292]. Дозирование препаратов: #сальбутамол**, 10 [293] или 20 [295] мг, ингаляция через небулайзер; #инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)** 10 Ед, внутривенное болюсное введение (медленное) [296,297].

Лечение должно сопровождаться мониторированием электрокардиографических данных, как правило, в условиях стационара. Следует учитывать, что при проведении этой терапии вероятно развитие гипогликемии, профилактика которой достигается введением препаратов из группы «инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения» вместе с раствором декстрозы** 400 мг/мл, 125-150 мл [295,297,298] при глюкозе крови <70 мг/дл (~ <3,9 ммоль/л). Также возможно появление транзиторных симптомов активации адренорецепторов при применении #сальбутамола**. Помимо прямого снижения уровня K необходимы дополнительные мероприятия – коррекция метаболического ацидоз, стабилизация мембраны кардиомиоцитов.

ГД эффективно удаляет K из внеклеточного пространства. У 70-килограммового пациента удаление только 14 ммолей K из внеклеточной жидкости приведет к снижению уровня K в плазме на 1 ммоль/л. При скорости кровотока 0,3 л/мин и градиенте концентрации плазмы в диализате >5 ммоль/л такое снижение может быть достигнуто в течение нескольких минут и продолжаться до завершения процедуры.

Изменения на ЭКГ по мере увеличения выраженности гиперкалиемии обычно прогрессируют в такой последовательности: появление высоких, узких и заостренных положительных зубцов Т (K 6-7 ммоль/л), укорочение интервала QT; расширение или отсутствие зубца Р, расширение комплекса QRS (K 7-8 ммоль/л); слияние комплекса QRS с зубцом T – синусоидальный QRST (K 8-9 ммоль/л); атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия/фибрилляция (K >9 ммоль/л).

Таблица 20. Обзор подходов к комплексному медикаментозному лечению пациентов с жизнеугрожающей гиперкалиемией [286,292,299]

Примечание: ¹ – в настоящее время в РФ кроме кальция полистиролсульфоната, другие, близкие к нему по действию препараты не зарегистрированы; ² – риски развития некроза толстого кишечника увеличиваются в случае применения совместно с продуктами или препаратами, содержащими в своем составе сорбитол. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
 

• У пациентов с ХБП и симптомной гиперкалиемией мы рекомендуем первоочередное применение внутривенного болюсного введения кальция глюконата** или кальция хлорида с целью лечения и профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, обусловленных электролитными нарушениями, натрия гидрокарбоната** внутривенно – при наличии метаболического ацидоза для его коррекции и #фуросемида** внутривенно у пациентов без гиповолемии и с СКФ >20 мл/мин/1,73 м2 [286,299].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Хотя описанные в этой рекомендации меры [286,299] имеют слабую доказательную базу, мы предлагаем рассмотреть их применение с учетом многолетнего опыта такой терапии, а также предполагаемых механизмах контроля гиперкалиемии (см. табл. 20). Коррекция ацидоза (увеличение внеклеточной концентрации бикарбоната и снижение протонов) увеличивает АТФ-зависимый транспорт K в клетки. Введение натрия гидрокарбоната** (раствор 40 мг/мл, 100 мл) следует проводить в течение 15 минут, доза рассчитывается индивидуально (см. далее) [286,299]. Петлевые диуретики (#фуросемида** (раствор 10 мг/мл, см. табл. 20)) повышают экскрецию K с мочой [286,300].
 

• У пациентов с ХБП С3-С5Д для лечения острой симптомной гиперкалиемии и рецидивирующей или стабильной хронической гиперкалиемии при недостаточном эффекте других диетарных и фармакологических воздействий мы рекомендуем применение кальция полистиролсульфоната** [301,302].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В двух РКИ показано, что кальция полистиролсульфонат** имеет более высокую эффективность в коррекции гиперкалиемии в сравнении с плацебо. Использование этой фармакологической опции следует рассматривать для лечения гиперкалиемии, когда применение других способов элиминации K из организма (петлевых диуретиков, диализ) по тем или иным причинам ограничено. Следует знать, что: другие пероральные препараты следует принимать за три часа до или через три часа после кальция полистиролсульфоната; антациды могут снижать обмен K и повышать риск системного алкалоза.
 

• Пациентам с ХБП С3-С5 и концентрацией иона бикарбоната в сыворотке крови <20 ммоль/л мы рекомендуем пероральную терапию #натрия гидрокарбонатом (порошок для приготовления раствора для приема внутрь) для поддержания его концентрации в диапазоне 20-24 ммоль/л, профилактики осложнений метаболического ацидоза, а также ренопротекции [79,139].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Помимо коррекции метаболического ацидоза пероральное применение #натрия гидрокарбоната может приводить к увеличению додиализного периода течения ХБП [281,303-305].

Побочные эффекты терапии связаны с аккумуляцией Na, отеками и АГ, поэтому дозу препарата надо увеличивать постепенно с коррекцией диеты по Na. Расчет начальной дозы #натрия гидрокарбоната следует проводить по формуле: доза бикарбоната (ммоль) = (24 – бикарбонат крови пациента) х масса тела  х 0,5; 1 моль = 84 мг натрия гидрокарбоната; прием 1-4 раза в день [281,303-305].
 

• У пациентов с ХБП С1-С5 с гиперхолестеринемией ЛПНП при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы с целью предупреждения сердечно-сосудистых событий и снижения смертности [18,75,127,197,307-310].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Лечение гиполипидемическими средствами было связано со снижением сердечно-сосудистых заболеваний на 36% и смертности от всех причин на 26%.  Помимо эффектов в отношении снижения сердечно-сосудистых рисков, вероятно, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы могут снижать протеинурию и темпы прогрессирования ХБП. Ренопротективные эффекты пропорциональны дозе и длительности терапии, поэтому дозу ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы у пациентов ХБП следует титровать до достижения субмаксимальных и максимальных рекомендуемых доз, в отсутствие побочных эффектов.

У пациентов ХБП С3-С5 аторвастатин** (80 мг/сутки) и розувастатин (в дозах эквивалентных 20 мг симвастатина**), вероятно, более эффективны, чем другие препараты этой группы. Позитивное действие ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы на течение ХБП может быть обусловлено множественными (плейотропными) механизмами, независимыми от гиполипидемического действия. Снижение ЛПНП и С-РБ на фоне лечения является существенным [127], но не основным [18] модификатором предупреждения сердечно-сосудистых событий.

Есть отдельные данные о том, что эффективность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы снижается по мере снижения СКФ. У пациентов с ХБП С5Д нет каких-либо доказательств эффективности этих препаратов для кардиоваскулярной профилактики, за исключением случаев с повышением ЛПНП >140 мг/дл [311]. Однако, если пациент получал ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (±эзетимиб) на додиализных стадиях, лечение отменять не следует.
 

• При недостаточной эффективности терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы или статином в сочетании с другой гиполипидемической терапией в достижении целевого уровня холестерина ЛПНП или непереносимости ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) или противопоказаниях к их применению у пациентов с ХБП С1-С5, дислипидемией и высокими рисками неблагоприятных событий мы рекомендуем дополнительно назначение PCSK9-таргетной терапии (C10AX: Другие гиполипидемические средства) для повышения эффективности лечения дислипидемии, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности [312].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: К PCSK9-таргетной терапии относятся антитела, блокирующие эту молекулу (алирокумаб** и эволокумаб**) и инклисиран – молекула малой интерферирующей РНК, избирательно блокирующая образование PCSK9 в печени. Эффективность их в снижении ЛПНП при дисфункции почек показана по результатам крупных РКИ [313,314,315], в т.ч. цитируемых в приведенном МА. Назначение данных препаратов следует рассмостреть, если уровень ЛПНП остается за пределами целевых значений на фоне приема максимально переносимой дозы ингибитора ГМК-КоА-редуктазы и эзетимиба. Эффективность такого подхода в виде снижения смертности на 38% показана в цитируемом МА.
 

• Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С3б-С5, не имеющим проявлений белково-энергетической недостаточности (БЭН) или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, ограничение потребления белка <0,8 г/кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов (K, Na, Ca, P) и энергии (30-35 ккал/кг массы тела в сутки) для уменьшения выраженности уремии, ацидоза и снижения скорости прогрессирования дисфункции почек (см. табл. 18) [205,316,317].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рекомендация базируется на данных цитируемых МА контролируемых исследований, которые продемонстрировали, что по сравнению с потреблением белка >0,8 г/кг/день диеты с ограниченным потреблением белка (<0,8 г/кг/день) были связаны с более высокими уровнями бикарбоната в сыворотке, более низкими уровнями P, более низкой азотемией, снижением прогрессирования ХБП до ТПН без различий в частоте случаев БЭН.
 

• Мы рекомендуем пациентам с ХБП С3б-С5 снижение потребления животного белка в пользу растительного с целью дополнительного контроля метаболических нарушений дисфункции почек [316-321].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В 2 небольших МА РКИ (197 и 280 наблюдений) показано, что применение растительных протеинов (главным образом, соевых) приводит к снижению P и протеинурии, мочевины. Показана эффективность вегетерианской диеты в контроле ацидоза, улучшении дисбиоза кишечника, уменьшении количества патобионтов и видов, ферментирующих белки, что приводит к снижению производства наиболее вредных уремических токсинов, в то время как высокое содержание клетчатки в этих рационах повышает моторику кишечника и выработку короткоцепочечных жирных кислот. Метаболический ацидоз при ХБП усугубляется высоким потреблением мяса и рафинированных злаков, увеличивая пищевую кислотную нагрузку, в то время как потребление фруктов и овощей способно нейтрализовать ацидоз и его вредные последствия. Также в вегетарианской пище ниже биодоступность P, что снижает интестинальную нагрузку и гиперфосфатемию, известную причину сердечно-сосудистой смертности при ХБП. Растительная еда богата магнием и витамином К и позволяет избежать их дефицита, который часто встречается у этих пациентов. Другие полезные эффекты, наряду с уменьшением воспаления и окислительного стресса, наблюдаемого в этих диетах, могут объяснить уменьшение осложнений и смертности у пациентов с ХБП и замедление прогрессирования ХБП. Гиперкалиемия является основной проблемой этих диет, но использование адекватных методов приготовления пищи с удалением K может существенно снизить содержание этого катиона.
 

• У пациентов с ХБП С3б-С5, не имеющих проявлений БЭН или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, мы рекомендуем рассмотреть возможность применения диеты с ограничением потребления белка с пищей 0,3-0,4 г/кг массы тела в сутки с целью дополнительного контроля метаболических нарушений и удлинения додиализного периода течения ХБП [316,317].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В недавнем МА (17 исследований, 2996 случаев) показано, что диеты с очень низким содержанием белка (0,3-0,4 г/кг массы тела в сутки) уменьшают риск прогрессирования ХБП С4-С5 до диализа. Основная проблема таких диет – вероятность развития БЭН (см. следующую рекомендацию). Данные о неблагоприятных воздействиях (различия в весе и БЭН, качестве жизни) были ограниченны [317]. В другом МА эти данные были подтверждены с упоминанием о низком риске развития БЭН при соблюдении мер профилактики (см. ниже) [316].
 

• У пациентов с ХБП С3б-С5, находящихся на низкобелковой диете (0,3-0,4 г протеина/кг массы тела в сутки), для предупреждения развития и прогрессирования БЭН, МКН-ХБП мы рекомендуем проводить супплиментацию кетоаналогами аминокислот** [323-325].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В рекомендации описаны известные подходы к контролю БЭН, основным факторами развития которой являются дефицит калорий и аминокислот. Кроме того, было установлено, что малобелковая диета с добавлением кетоаналогов аминокислот** позволяла поддерживать уровни альбумина и холестерина, несколько задерживала прогрессирование ХБП у пациентов с рСКФ >18 мл/мин/1,73 м2, снижала уровни P.

При лечении кетоаналогами аминокислот** следует учитывать довольно высокое содержание Са в препарате и контролировать баланс этого катиона для предупреждения рисков отсроченных осложнений перегрузки кальцием.
 

3. Лечение минеральных и костных нарушений
 

• У пациентов с ХБП С3-С5Д с гиперфосфатемией мы рекомендуем проводить лечение, стремясь к достижению целевого уровня P, находящегося в пределах нормальных (референсных) значений для данной лаборатории, с целью снижения рисков неблагоприятных клинических последствий [133,326].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Рекомендация базируется на результатах крупных МА (в основном, в диализной популяции), указывающих на существенное повышение смертности при превышении концентраций P сыворотки крови выше верхней границы общепринятых референсных значений (>1,48 ммоль/л). Напротив, уровни сывороточного P в пределах нормального диапазона ассоциированы с меньшими рисками сердечно-сосудистых осложнений и с меньшей скоростью прогрессирования ХБП. В частности, в крупном МА (n>300000) установлено, что на каждые 1 мг/дл (=0,32 ммоль/л) увеличения сывороточного P риск смерти от всех причин повышается на 18% (95% ДИ 12-25%), а от сердечно-сосудистой патологии – на 10% (95% ДИ 6-13%). Повышение ОР смерти от всех причин при додиализной ХБП не отличался существенно от такового при ХБП С5Д (ОР 1,29; 95% ДИ 1,12-1,48 и ОР 1,17; 95% ДИ 1,08-1,25 на 1 мг/дл Р). Представляется логичным, что предотвращение, а не лечение уже развившейся гиперфосфатемии может иметь значение у пациентов с ХБП С3-С5Д. Однако имеющиеся данные недостаточны для подтверждения безопасности и эффективности такого подхода [327].

При ведении пациента с гиперфосфатемией и выборе способов лечения следует оценить основные факторы, влияющие на пул Р в организме и на уровень аниона в циркуляции при ХБП: 1) состояние остаточной функции почек (способность экскреции Р); 2) потребление Р с пищей, пищевыми добавками и лекарствами; 3) частоту и продолжительность процедур диализа; 4) избыток или недостаток витамина Д; 5) прием препаратов для лечения гиперфасфатемии; 6) парентеральное питание; 7) тяжесть ВГПТ и чувствительность скелета к иПТГ; 7) наличие БЭН и гиперкатаболизма; 8) выраженность ацидоза.
 

• Для предупреждения увеличения пула P в организме, снижения уровня сывороточного P или его поддержания в пределах нормального диапазона и профилактики осложнений МКН-ХБП мы рекомендуем пациентам с ХБП С3-С5Д с гипер- и нормофосфатемией ограничивать потребление P с пищей до <1000 мг/день за счет снижения: а) потребления продуктов, содержащих P в виде пищевых добавок;  б) продуктов с низкой биодоступностью P;  в) продуктов с высоким естественным содержанием P в пользу потребления продуктов питания с отношением P (мг)/белок (г) <12 [328-335].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Ограничение P в пище может приводить к некоторому снижению фосфатемии без применения препаратов для лечения гиперфосфатемии. Кроме того, в условиях снижения способности почек экскретировать избыток P (или обнуления у анурических пациентов с ХБП С5Д), снижение хронической кишечной нагрузки этим анионом может быть полезным в предотвращении увеличения его пула в организме и неблагоприятных клинических последствий – ВПТГ, сердечно-сосудистой кальцификации, адинамической болезни костей и, в целом, для снижения смертности.

Неорганический P содержится в многочисленных пищевых добавках (E338-E343, E442, E450-E452, E544-E545), применяемых для процессинга пищевых продуктов, и абсорбируется в кишечнике на 80-100%. Существенная часть P может поступать из таких фосфатных добавок, поэтому, в первую очередь, следует исключить/ограничить потребление продуктов с такими добавками. Об эффективности такого подхода свидетельствуют данные нескольких РКИ [328,333,335].

Основным естественным источником пищевого (органического) P являются белки растительного и животного происхождения. Диетический органический P превращается в неорганическую форму кишечными ферментами, что приводит к разной биодоступности и дифференцированному всасыванию P из разной еды. Органический P на растительной основе имеет низкую биодоступность (20-40%), так как большая часть P существует в форме фитатов, которые не могут быть расщеплены из-за отсутствия в кишечнике необходимых гидролаз. Большая часть P животного происхождения связана с органическими молекулами, такими как белки, фосфолипиды и нуклеиновые кислоты, которые подвергаются гидролизу, а уровень биодоступности аниона составляет (40-70%). Как правило, растительные продукты имеют более низкое соотношение P к белкам и более низкую абсорбцию P по сравнению с диетой на основе животных продуктов. В перекрестном исследовании двух диет (вегетарианской и мясной/молочной) у пациентов с ХБП С3 или С4, в вегетарианской диете наблюдали более низкое содержание P в сыворотке, уровня FGF23 и снижение мочевой экскреции P по сравнению с мясной/молочной диетой [328].

Также следует ревизировать потребление белковых продуктов с высоким относительным содержанием P (на 1 г белка) [333].

Выбор протеинов с низким содержанием P позволяет полностью или частично компенсировать положительный баланс Р в организме без существенного увеличения риска развития БЭН. Степень ограничения Р находится в зависимости от требуемого потребления протеинов и сухой массы тела (см. табл. 21). Приведенная ниже таблица позволяет сориентироваться в соотношениях пищевой протеин/пищевой P в зависимости от этих параметров.

Таблица 21. Расчетное пищевое потребление Р в зависимости от массы тела и потребления белка*

Примечание: * – при условии потребления пищевых продуктов с содержанием P ≤ 12 мг/г белка (серым выделены значения выше рекомендованных).

Пациенты с ХБП С3-С5 сохраняют способность выводить с мочой ~ 400-900 мг P в зависимости от степени снижения СКФ, поэтому ограничение P в диете может быть эффективным инструментом поддержания нейтрального баланса этого аниона без применения препаратов для лечения гиперфосфатемии. При корректировке потребления пищевого P на додиализных стадиях ХБП следует учитывать степень снижения экскреции P почками в зависимости от СКФ (~ на 30 мг на каждые 10 мл/мин/1,73 м2 снижения рСКФ в ее диапазоне 70-40 мл/мин/1,73 м2 и ~ на 100 мг на каждые 10 мл/мин/1,73 м2 снижения рСКФ при ее значениях <40 мл/мин/1,73 м2).

У пациентов с ХБП С5Д, контроль потребления P с едой, как правило, должен сопровождаться другими лечебными интервенциями (см. далее).
 

• Мы рекомендуем врачам-нефрологам проводить обучение пациентов с ХБП C3-C5Д и/или консультировать их у врача-диетолога с целью получения необходимых навыков и знаний по питанию для предупреждения или лечения гиперфосфатемии [336-340].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Эффективность данного подхода подтверждена МА РКИ. Следует отметить, что речь идет о долговременных программах, поскольку ряд данных указывает на развитие достоверного эффекта от вмешательства при сроках более четырех месяцев. Основные направления обучения пациента должны включать: минимизацию фосфатных добавок в обработанных пищевых продуктах и полуфабрикатах, использование методов влажного приготовления еды, таких как варка, и замену продуктов с высоким содержанием P на эквивалентные пищевые продукты, но с меньшим его содержанием и биодоступностью (см. предыдущую рекомендацию).
 

• С целью достижения нейтрального баланса P, снижения его уровня в циркуляции и минимизации применения препаратов для лечения гиперфосфатемии и их побочных эффектов у пациентов с ХБП С5Д и стойкой гиперфосфатемией мы рекомендуем консервативные методы лечения сочетать с повышением экстракорпоральной элиминации P за счет увеличения длительности и/или частоты процедур диализа [341-345].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: У пациентов с ХБП С5Д диализ имеет главное значение в контроле пула P в организме, поскольку даже в течение стандартного 4-часового ГД количество выведенных из организма P почти соответствует их суточному потреблению с пищей и многократно превышает их содержание в циркуляции. Экстракорпоральное выведение P существенно не столько для нормализации их содержания в крови (которое достигается через 1-2 часа после начала процедуры), сколько для стратегического контроля перегрузки организма этим анионом.  Клиренс P остается стабильным в ходе всей процедуры, поэтому общее выведение аниона зависит, главным образом, от продолжительности сеанса диализа, а не от «дозы диализа» [346-348].  Таким образом, увеличение длительности диализа является основным шагом в коррекции гиперфосфатемии и снижения общего пула P.

У пациентов с ХБП С5Д клиренс P ограничен 800-1000 мг на 1 сеанс стандартного ГД. Количество P, удаляемое обычным ГД (4 часа х 3 раза в неделю), составляет ~ 2,3-2,6 г/неделю, а на перитонеальном диализе (ПД) (4 раза в день, обмены по 2 л) – 2,0-2,2 г/неделю. Если продолжительность сеанса ГД увеличивается до 5 часов и более, удаление P увеличивается до ~ 3,0-3,6 г/неделю; при ночном ГД (8 часов в день), удаление P может увеличиться до ~ 4,5-5,0 г/неделю, что вдвое больше, чем при обычном ГД. Количество P, удаленного с помощью гемодиафильтрации (ГДФ) с постдилюцией, составляет ~ 3,0-3,3 г/неделю, что несколько выше по сравнению с обычным ГД и также может быть использовано в качестве метода контроля гиперфосфатемии [349-351]. Аналогичным эффектом обладает увеличение частоты сеансов ГД до 6 раз/неделю днем, даже при сокращении длительности процедуры до 1,5-2,75 часов, или сочетание увеличения частоты и длительности процедуры [341,344,352].

Подавляющее большинство пациентов получают обычный 4-часовой ГД, и даже при суточном потреблении P 800-1000 мг, количество P, удаленное за неделю, составляет только половину от необходимого. Такую разницу практически невозможно компенсировать диетой, поскольку в этом случае потребление P с едой должно составлять около 400 мг/сутки, для достижения нейтрального баланса этого аниона. Поскольку пищевые протеины – основной источник P, то даже при употреблении «правильных» белковых продуктов (с соотношением P/белок <12 мг/г) общее потребление белка составит ~ 35-70 г/сутки, что у боьшинства не покрывает потребности в аминокислотах, приводя к развитию БЭН.

Достижение нейтрального баланса P за счет увеличение экстракорпоральной элиминации, как правило, позволяет отменить или существенно снизить дозу препартов для лечения гиперфосфатемии. Таким образом, очевидна необходимость увеличения элиминации P на диализе, наряду с применением другой гипофосфатемической терапии.
 

• С целью достижения нейтрального баланса P, снижения его уровня в циркуляции и минимизации применения препаратов для лечения гиперфосфатемии (АТХ классификация: V03AE: Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии)  у пациентов с ХБП С5Д и стойкой гиперфосфатемией мы рекомендуем применение конвекционных методик [353].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В МА РКИ, сравнивавших эффекты конвективной терапии, включая ГД с высокой интенсивностью потока или ГДФ, с ГД с низкой скоростью потока, отчетливо продемонстрировано более выраженное снижение уровня P (также см. комментарии к предыдущей рекомендации).
 

• У пациентов с ХБП С2-С5 мы не рекомендуем рутинное назначение препаратов для лечения гиперфосфатемии (АТХ классификация: V03AE: Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии) с целью ее коррекции [327,354,355].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В целом, широкое применение препаратов для лечения гиперфосфатемии у пациентов ХБП С3-С5 представляется нецелесообразным. Необходимо стремиться компенсировать ренальную ретенцию P немедикаментозными интервенциями (диета, физические нагрузки, адекватный контроль за прогрессированием ХБП).

Ограничение применения препаратов для лечения гиперфосфатемии, содержащих Са, у гиперфосфатемических пациентов на всех стадиях ХБП обусловлено текущими представлениями о неблагоприятных эффектах перегрузки Са в отношении метаболизма скелета и прогрессирования сердечно-сосудистых изменений при МКН-ХБП, включая артериальную кальцификацию. Так, в одном РКИ показано снижение смертности на фоне применения севеламера** в сравнении с препаратами для лечения гиперфосфатемии, содержащими Ca [354].

В другом небольшом РКИ [327] показано, что у пациентов c рСКФ 20-45 мл/мин/1,73 м2, имеющих нормальный или почти нормальный уровень сывороточного P, препараты для лечения гиперфосфатемии, включая содержащие в своем составе Са, несколько снижают сывороточный P, снижают уровень иПТГ и мочевую экскрецию P (маркера пищевой нагрузки P ~ на 200 мг), но могут быть связаны с прогрессированием кальцификации коронарных сосудов и аорты (в большей степени, препараты, содержащие в своем составе Са).  Недавний МА подтвердил эти наблюдения [356].

Крупный МА, включавший РКИ, не показал, что при ХБП С2-С5 применение препаратов для лечения гиперфосфатемии оказывает достоверное влияние на пациент-ориентированные исходы: общую и сердечно-сосудистую смертность, инфаркт миокарда, ОНМК, переломы или кальцификацию коронарных артерии, в сравнении с плацебо или обычным лечением (без применения указанных препаратов).  Таким образом, безопасность и эффективность препаратов для лечения гиперфосфатемии при ХБП С2-С5 остается неопределенной, что не позволяет рекомендовать их широкое применение в рутинной практике. Вместе с тем, члены рабочей группы считают, что в случаях додиализных стадий ХБП с неконтролируемой диетой гиперфосфатемией и прогрессирующей симптоматикой МКН-ХБП применение препаратов для лечения гиперфосфатемии, не содержащих в своем составе Са, может быть оправдано вместе с диетарными интервенциями. Препарат выбора для этих клинических случаев – севеламер**, который имеет соответствующие показания, обладает рядом полезных плейотроптых эффектов и ассоциирован с тенденцией к снижению Ca и артериальной кальцификации, а также фатальных исходов (в сравнении с препаратами для лечения гиперфосфатемии, не содержащими Ca) [346,357].
 

• Пациентам с ХБП С5Д и стойкой гиперфосфатемией при отсутствии необходимого эффекта от ограничения потребления P с пищей и увеличения выведения P на диализе мы рекомендуем проводить лечение препаратами для лечения гиперфосфатемии, не содержащими Ca (севеламер**, комплекс бета-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала**), с целью дополнительного снижения  интестинальной нагрузки P и его уровня в сыворотке крови [125].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В МА 77 РКИ (12 562 пациентов) показано, что препараты для лечения гиперфосфатемии всех классов достоверно снижали уровень P в сыворотке крови в сравнении с плацебо. Следует подчеркнуть, что эти препараты являются больше дополнительным, нежели основным воздействием для профилактики и лечения гиперфосфатемии. При применении препаратов для лечения гиперфосфатемии кишечная абсорбцтя P снижается только на 200-300 мг за сутки, что не может привести баланс P к нейтральному в отсутствие других лечебных мероприятий (ограничения P в диете и увеличения экстракорпоральной элиминации P) у большинства пациентов с ХБП С5Д.
 

• С целью снижения рисков фатальных исходов при необходимости применения лекарственной коррекции персистирующей гиперфосфатемии у пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем проводить терапию севеламером** и отказаться от использования биологически активных добавок, содержащих Ca и/или препаратов для лечения гиперфосфатемии, содержащих Ca (кальция ацетата и кальция карбоната) [125,355,358-360].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рекомендация основана на результатах нескольких МА РКИ, показавших, что использование севеламера** связано со снижением риска смерти от всех причин в сравнении с использованием препаратов для лечения гиперфосфатемии, содержащих Ca, на 22-60%. Благоприятный эффект севеламера** в отношении общей смертности сохранялся, в том числе, и при анализах только РКИ или только исследований с низким риском систематической ошибки. Для других препаратов для лечения гиперфосфатемии какого-либо влияния на пациент-ориентированные исходы не показано. В абсолютном выражении севеламер** может снизить риск смерти (от всех причин) с 210 на 1000 до 105 на 1000 в течение периода наблюдения до 36 месяцев по сравнению c препаратами для лечения гиперфосфатемии, содержащими Ca.

До настоящего времени, не представлено данных РКИ, позволяющих определить, приводит ли применение препаратов для лечения гиперфосфатемии к снижению смертности в сравнении с плацебо у пациентов с ХБП С5Д. В том числе, остается неясным, обусловлены ли позитивные эффекты севеламера**, выявляемые в сравнительных исследованиях с препаратами для лечения гиперфосфатемии, содержащими Ca, известными благоприятными эффектами севеламера** или неблагоприятными последствиями увеличения нагрузки Ca, или и тем, и другим [125,355,358,360].

Физиологическим основанием для ограничения применения препаратов для лечения гиперфосфатемии, содержащих Ca, в рутинной практике является то, что эти препараты в большей степени нарушают баланс Ca, нежели корректируют баланс P [357,361].

Так, снижение смертности в МА РКИ было пропорционально степени снижения Ca крови к концу лечения [357].

В целом, имеющиеся данные позволяют считать, что применение стратегии сокращения использования таких препаратов в пользу севеламера**, оправдано в текущей клинической практике и может привести к улучшению выживаемости пациентов с ХБП С5Д.
 

• Для снижения уровня P в циркуляции у пациентов с ХБП С5Д, которым необходима фармакологическая коррекция персистирующей гиперфосфатемии, мы также рекомендуем использование комплекса бета-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала** (в составе комплексной терапии в соответствии с инструкцией по медицинскому применению) [125,355,362,363].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В недавних МА РКИ (8335 и 12562 пациентов) севеламер**, комплекс бета-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала**, препараты для лечения гиперфосфатемии, содержащие Ca, диета и комбинации активных методов лечения (разных вариантов сочетания препаратов для лечения гиперфосфатемии) приводили к значительному снижению содержания P в сыворотке по сравнению с плацебо без существенных различий по эффективности между разными вариантами лечения [125,363].

Общий баланс пользы-риска применения этого препарата считается положительным, поэтому он может представлять собой хорошую альтернативу другим препаратам для лечения гиперфосфатемии. Последнее, однако, должно быть подтверждено соответствующими РКИ с контролем твердых конечных точек прогноза, включая смертность. Однако, до настоящего времени не представлено никаких данных о том, что применение комплекса бета-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала** связано со снижением рисков фатальных событий при ХБП С3-С5Д в сравнении с другими препаратами для лечения гиперфосфатемии или плацебо.

Применение препаратов для лечения гиперфосфатемии может быть связано с известными побочными эффектами, снижающими переносимость и иногда требующими замены препарата: севеламер** может приводить  к запорам (ОР 6,92; 95% ДИ 2,24-21,4); комплекс бета-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала** – к констипации (ОР  2,66; 95% ДИ 1,15-6,12) или диарее (ОР 2,81; 95% ДИ 1,18-6,68) [346].
 

• У пациентов с ХБП С3-С5 мы рекомендуем считать целевыми значения циркулирующего иПТГ, находящиеся в пределах 2-кратного превышения верхней границы нормы (≈ 65 пг/мл), для оценки рисков развития клинических осложнений МКН-ХБП и планирования превентивных мероприятий [364-366].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Для пациентов с ХБП С3-С5 оптимальный уровень иПТГ не может считаться точно установленным. Вместе с тем, в ряде когортных исследований отчетливо продемонстрировано, что повышение  иПТГ выше нормы, связано с рисками неблагоприятных событий включая фатальные. Несмотря на отсутствие данных в отношении уровня иПТГ, за которым было бы оправдано начало лечения, мы предполагаем, что при отчетливой тенденции к росту иПТГ за пределами верхней границы нормы или при персистировании иПТГ >2 норм целесообразно начать соответствующую терапию в этой популяции пациентов.
 

• У пациентов с ХБП С5Д при стойком 4-кратном превышении концентрации иПТГ крови верхней границы нормы (≈ >260 пг/мл) мы рекомендуем проводить фармакологическое лечение с целью достижения целевых концентраций иПТГ, находящихся в интервале 2-4-кратного превышения верхней границы нормы (≈ 130-260 пг/мл) и для предупреждения клинических осложнений ВГПТ и снижения риска смерти [133].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В цитируемом МА нескольких крупных наблюдательных исследований, методология которого была основана на регрессионных анализах, предполагающих нелинейные связи между иПТГ и смертностью, продемонстрирована тенденция к увеличению рисков фатальных событий при увеличении концентрации иПТГ в диапазоне 250-600 пг/мл. Во всех анализируемых исследованиях максимальные риски смерти отмечены при иПТГ >600 пг/мл. Таким образом, мы предполагаем, что лечение ВПТГ следует начинать при стойком повышении иПТГ >250-300 пг/мл, стараясь предупредить его повышение до уровня >600 пг/мл.

Рабочая группа предполагает, что при ориентировке на более широкий диапазон нормы (от 2 до 9 норм по рекомендациям KDIGO) в существенной доле случаев запоздалое назначение терапии может быть связано с более выраженными осложнениями ВГПТ и повышением смертности, а также снижением ответа на терапию из-за необратимых изменений околощитовидных желез [367,368].
 

• У пациентов с ХБП С3-С5Д и признаками ВГПТ мы рекомендуем корректировать недостаточность или дефицит 25-ОН витамина Д в крови назначением колекальциферола** с целью снижения или контроля уровня иПТГ, а также снижения риска общей и сердечно-сосудистой смертности [134,135,369-372].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Данные МА обсервационных исследований среднего и высокого качества и РКИ без признаков систематической ошибки публикации и значительной гетерогенности исследований показали, что снижение уровня кальцидиола (25-ОН витамина Д) в циркуляции ассоциировано с увеличением риска общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ХБП (на диализе и без диализа, 14-22% на каждые 10 нг/мл 25-ОН витамина Д). Напротив, более высокие уровни 25-ОН витамина Д связаны со снижением смертности от всех причин.  Физиологической основой для использования колекальциферола** для контроля ВПТГ является 1-альфа-гидроксилазная активность в экстраренальных клетках, что дает возможность периферического превращения 25-ОН витамина Д в кальцитриол. Приведенные МА обсервационных исследований и нескольких РКИ показывают, что применение колекальциферола** снижает уровень иПТГ при низкой частоте гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Супплиментация колекальциферолом** эффективна для повышения концентраций кальцидиола [373] и кальцитриола (последнего за счет тканевой 1-альфа-гидроксилазной активности) и для снижения уровня иПТГ без применения препаратов АРВД (альфакальцидола**, кальцитриола**, парикальцитола**) при ХБП С3-С5. Дозы 50000 ед в неделю в течение 12 недель позволяют эффективно корректировать дефицит 25-ОН витамина Д и приводят к снижению иПТГ.  Поэтому целесообразно проводить коррекцию дефицита 25-ОН витамина Д и оценивать динамику иПТГ до назначения препаратов АРВД (альфакальцидола**, кальцитриола**, парикальцитола**). Гиперкальциемия и гиперфосфатемия может случаться, но гораздо реже чем при применении указанных препаратов (дозы колекальциферола** варьируют от 5000 до 50000 ед/неделю в 1 месяц в зависимости от выраженности исходного дефицита; поддерживающие дозы 20000-50000 ед в месяц) [374].
 

Для коррекции ВГПТ при недостаточности (20-29 нг/мл) и дефиците (<20 нг/мл) кальцидиола необходимо достижение, как минимум, концентрации >30 нг/мл, хотя некоторые данные указывают на желательность более высоких сывороточных концентраций (>40-50 нг/мл) [375]. Лечение колекальциферолом** следует прекратить, если концентрация 25-ОН витамина Д в сыворотке превышает 125 нмоль/л (>50 нг/мл) и/или когда уровень общего Ca в сыворотке превышает 10,5 мг/дл (2,63 ммоль/л).

Нежелательно сочетание колекальциферола** с супплиментацией препаратами Ca из-за повышения риска гиперкальциемии и связанных с ней нежелательных явлений, например, мочевых контрементов.

Добиваться нормализации кальцидиола целессобразно до начала лечения препаратами, относящимися к активаторам рецепторов витамина Д (альфакальцидол**, кальцитриол**, парикальцитол**).
 

• С целью коррекции ВПТГ, предотвращения почечной остеодистрофии и снижения риска смерти пациентам с ХБП С3-С5Д с перисистирующим выше целевых значений уровнем иПТГ в циркуляции при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем назначить базовую терапию альфакальцидолом** или кальцитриолом** или парикальцитолом** [80,81,376-381].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В целом ряде МА (в том числе включавших только РКИ) показано, что лечение указанными препаратами при ХБП С3-С5Д, связано со снижением фатальных событий от всех и кардиоваскулярных причин [80,81,376,377,382]. 

Парикальцитол** в сравнении с альфакальцидолом** или кальцитриолом** имеет такой же [378-380] или более выраженный эффект [381] в отношении контроля ВГПТ.

Лечение любым из указанных препаратов сопряжено с более известными рисками развития гиперкальциемии, что следует учитывать при выборе этих препаратов (не назначить при гиперкальциемии) и при мониторировании эффектов применения.  В целом, парикальцитол** и кальцитриол** не имеют существенных различий по влиянию на концентрации Ca, P, активность ЩФ, нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений у пациентов на диализе [378-380].

Следует отметить, что все препараты этой группы ассоциированы с риками гиперкальциемии. В нескольких (но не во всех) цитируемых исследованиях лечение парикальцитолом** было ассоциировано с повышением риска гиперкальциемии [81], что необходимо учитывать при проведении терапии у конкретного пациента.
 

• С целью коррекции ВПТГ и предотвращения его осложнений пациентам с ХБП С5Д с перисистирующим выше целевых значений уровнем иПТГ, в особенности, при наличии сосудистой кальцификации и(или) гиперкальциемии и при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем рассмотреть в качестве второй линии терапии применение цинакальцета** или этелкальцетида** [383-388].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:  Доказательства пользы  терапии кальцимиметиками ограничены, главным образом, краткосрочной оценкой предполагаемого суррогатного исхода (изменения иПТГ в сыворотке крови). В некоторых МА известных РКИ и обзервационных исследований [385,386] применение цинакальцета** было ассоциировано с небольшим, но достоверным снижением риска смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, эти данные не подтверждены РКИ и их МА [383,384,387,388]. Неопределенность в отношении твердых пациент-ориентированных позволяет рассматривать эти препараты как лечение второй линии. Хотя этелкальцетид** приводит к наибольшему снижению уровня иПТГ, профили побочных эффектов кальцимиметиков существенно не различались, что не позволило выделить один предпочтительный препарат. Данных о связи лечения этелкальцетидом** со смертностью не представлено [383,384,387,388].

Кроме существенного снижения иПТГ и, возможно, потребности в паратиреоидэктомии, преимуществами этих препаратов является их отчетливый эффект в отношении редукции уровня Са крови и выраженности сосудистой кальцификации. Поэтому, в первую очередь, целесообразно рассмотреть применение этих препаратов в качестве монотерапии или в сочетании с альфакальцидолом** или кальцитриолом** или парикальцитолом** (см. тезис ниже): 1) у пациентов с явной гиперкальциемией или при уровне Са крови вблизи верхней грааницы нормы (с признаками кальцификациии артерий или без них); 2) у пациентов, для которых паратиреоидэктомия не является приемлемой опцией лечения ВПТГ, МКН-ХБП.
 

• У пациентов с ХБП С5Д с гиперкальциемией мы рекомендуем проводить лечение, направленное на достижение нормального уровня общего Ca в крови, для снижения рисков смерти и неблагоприятных клинических последствий перегрузки этим катионом [133].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Необходимость коррекции гиперкальциемии обусловлена тем, что по данным МА, учитывавшего возможность нелинейных связей Ca и смертности, она может быть связана с существенным повышением рисков общей (ОР 1,10; 95% ДИ 1,05-1,14) и сердечно-сосудистой смерти (ОР 1,15; 95% ДИ 1,08-1,23).
 

• У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем осуществлять выбор концентрации Ca в диализате на индивидуальной основе для контроля клинических проявлений МКН-ХБП [389-392].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Стандартные рекомендованные диапазоны концентрации Ca в диализате составляют от 1,25 до 1,50 ммоль/л  (ГД) и от 1,25 до 1,75 ммоль/л  (ПД). Известно, что более высокие концентрации Ca (1,50-1,75 ммоль/л) в диализате значительно снижают уровни иПТГ по сравнению с 1,25 ммоль/л. Поэтому более высокие концентрации Ca 1,50-1,75 ммоль/л могут быть применены в отдельных случаях для коррекции тяжелого прогрессирующего ВГПТ с учетом рисков перегрузки Са. Международные рекомендации выбора более низких концентраций Ca в диализате (1,25-1,50 ммоль/л) обусловлены стратегией стремления к достижению нейтрального баланса катиона и предупреждению клинических последствий перегрузки эти катионом (внескелетной кальцификации, адинамической болезни костей). Такой диапазон, вероятно, подходит для большинства пациентов на диализе с контролируемым ВГПТ и отсутствием выраженного снижения обмена костей. Снижение уровня Ca в диализате (1,25 ммоль/л) может замедлять прогрессирование сосудистой кальцификации и улучшать обмен скелета при адинамической болезни за счет стимуляции иПТГ. Различий в смертности между низкими и высокими уровнями Ca в диализате не выявлены.
 

• Для снижения риска неблагоприятных клинических последствий у пациентов с ХБП С5Д с гипокальциемией мы рекомендуем проводить ее коррекцию при наличии клинических симптомов, связанных со снижением уровня общего Ca в крови, и не рекомендуем проводить терапию бессимптомной гипокальциемии [133].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Гипокальциемия при ХБП С5Д чаще бессимптомная и не связана с повышенными рисками фатальных исходов, более того, ассоциирована со снижением общей смертности [133].

Настойчивое лечение бессимптомной гипокальциемии, вероятно, не оправдано, поскольку может привести к перегрузке Ca и ухудшению отдаленного прогноза (например, в результате сосудистой кальцификации).  Вместе с тем, члены рабочей группы считают, что следует провести лечение, направленное на коррекцию выраженной и симптоматической гипокальциемии для предотвращения неблагоприятных последствий (прогрессирования гиперпаратиреоза и остеодистрофии, увеличение интервала QTc).
 

• У пациентов с ХБП С5Д с ВГПТ и стойкой гиперкальциемией мы рекомендуем для ее коррекции и предупреждения неблагоприятных клинических последствий применять следующие лекарственные воздействия или их комбинацию с индивидуализацией терапии: отказ от применения препаратов, содержащих существенные количества Ca; снижение дозы или прекращение применения альфакальцидола**, кальцитриола**, парикальцитола**; назначение цинакальцета** или этелкальцетида** в отсутствие противопоказаний к их применению [82,393-396].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рекомендация базируется на МА РКИ, в которых показано увеличение риска повышения концентрации Ca и гиперкальциемии при применении альфакальцидола**, кальцитриола**, парикальцитола** и противоположные эффекты при применении цинакальцета** или этелкальцетида** – отчетливое снижение концентрации Ca и риска гиперкальциемии. Также есть доказательства эффективности применения комбинации одного из АРВД (альфакальцидол**, кальцитриол**, парикальцитол**) с цинакальцетом** в снижениии Ca крови по сравнению с монотерапией АРВД (при отсутствии увеличения риска возникновения нежелательных явлений – общей смертности, диареи, мышечных спазмов, головной боли, избыточного угнетения иПТГ, но с возрастанием частоты жалоб со стороны ЖКТ). Последние, однако чаще незначительно или умеренно выражены и транзиторны. Этелкальцетид** может обладать более выраженным антипаратиреоидным эффектом, но его влияние на пациент-ориентированные исходы неизвестно. У пациентов с ХБП С5Д с ВГПТ применение этелкальцетида** может снижать лекарственную нагрузку и повышать приверженность пациентов к терапии, хотя частота побочных эффектов со стороны ЖКТ не отличается от цинакальцета** [397].

Следует регулярно контролировать ответ на лечение цинакальцетом** или этелкальцетидом**.

Лечение следует продолжать только в том случае, если снижение уровня иПТГ в плазме крови на 30% или более наблюдается в течение 4 месяцев, включая повышение дозы при необходимости.
 

• У пациентов с ХБП С5Д с персистирующим уровнем иПТГ выше >600 пг/мл на фоне антипаратиреоидной медикаментозной терапии в сочетании с любыми стойкими клиническими проявлениями: гиперкальцемией, кальцифилаксией, гиперфосфатемией, развитием фиброзного остеита, внескелетной кальцификации, мы рекомендуем выполнение паратиреоидэктомии (ПТЭ) с целью снижения риска фатальных событий и улучшения выживаемости [398,399].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В отсутствии РКИ, сравнивающих ПТЭ с медикаментозым лечением, 2 МА наблюдательных исследований (около 25000 пациентов ХБП с ВГПТ) показали существенное снижение смертности после ПТЭ почти на 30% в сравнении с медикаментозной терапией, включая цинакальцет**. ПТЭ также оказала положительное влияние на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (снижение на 40%) в 6 наблюдательных исследованиях, в которых участвовало почти 10000 пациентов. Позитивный эффект ПТЭ сохранялся вне зависимости от дооперационных значений иПТГ (>800 и <800 нг/мл), периодов до и после начала использования цинакальцета**. ПТЭ не была связана с увеличением смертности в раннем послеоперационном периоде. Уровень иПТГ (>600 нг/мл) по достижении которого следует рассмотреть выполнение ПТЭ соответствует рекомендации. Ограничения приведенных исследований заключаются вероятным смещением отбора в группы ПТЭ и контроля, поскольку пациенты на медикаментозной терапии могли иметь более выраженную коморбидность, ограничивающую выбор оперативного лечения.

Такой подход имеет и экономические основания, поскольку стоимость длительной лекарственной терапии ВГПТ превышает стоимость операции и послеоперационного ухода [400,401].
 

• Для снижения рисков ближайших и отдаленных последствий ПТЭ мы рекомендуем выбор способа ПТЭ оставить за оперирующим врачом-хирургом с опытом в данной области с учетом мнения врача-нефролога и индивидуальных особенностей пациента [402-404].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Наименьшая частота рецидивов при тотальной ПТЭ в сравнении с субтотальной ПТЭ и тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией фрагмента. Однако при тотальной ПТЭ выше риск гипопаратиреоза, хотя редко достигающего степени стойкой гипокальциемии или адинамической болезни скелета.

При сравнении 2 хирургических подходов (субтотальная ПТЭ и тотальная ПТЭ с аутотрансплантацией фрагмента околощитовидной железы) оба были эффективными для контроля ВГПТ без статистически значимых различий по частоте рецидивов. При тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией фрагмента околощитовидной железы отмечали несколько более длительное пребывание в стационаре (5,0 против 4,1 дня), более низкий 1-месячный уровень Ca в сыворотке и более высокую потребность в препаратах витамина Д через 12 месяцев.

При отсутствии сравнительных данных по выживаемости после разных способов ПТЭ решение о выборе метода у конкретного пациента должно быть принято врачом-хирургом и врачом-нефрологом с учетом индивидуальных особенностей.
 

4. Лечение почечной анемии

С данным разделом можно ознакомиться в клинических рекомендациях по анемии  при хронической болезни почек [405].
 

5. Заместительная почечная терапия

5.1 Начало диализа

• У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем принимать решение о выборе вида модальности поддерживающего диализного лечения с учетом медицинских показаний и противопоказаний, социальных условий и предпочтений пациента на основе максимально возможного информирования о преимуществах и ограничениях каждого из видов диализа с целью персонификации и улучшения исходов ЗПТ [406-414].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В многочисленных нерандомизированных исследованиях и МА не установлено систематических различий между общими популяциями ПД и ГД в плане пациент-ориентированных исходов – заболеваемости, смертности, качества жизни. Вместе с тем, каждый из методов имеет известные преимущества и ограничения. Интегративный подход к ЗПТ предполагает персонификацию выбора конкретного метода (ГД, ГДФ, ПД) в зависимости от клинических и социальных условий, предпочтений пациента. Как следствие в медицинской организации должны быть доступны все разновидности ЗПТ – ГД, ГДФ и ПД.
 

• У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем начинать лечение ПД или ГД в оптимальных условиях: в плановом порядке в амбулаторных условиях или при плановой госпитализации, не связанной с осложнениями уремии (если последнее применимо к локальной практике), с предшествующим наблюдением врача-нефролога и использованием постоянного диализного доступа для предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений ТПН и инициации ЗПТ по экстренным показаниям, улучшения клинических исходов и снижения расходов на лечение) [415-421].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Заранее запланированное начало ГД или ПД в амбулаторном режиме (или в ходе госпитализации по иным, не связанным с осложнениями ХБП С5 показаниям) после минимум 3-месячного наблюдения врача-нефролога и наличие постоянного диализного доступа следует считать критериями оптимального начала ЗПТ. Дополнительным критерием может быть совпадение метода диализа при инициации ЗПТ с таковым через 90 дней лечения. К субоптимальному (экстренному, незапланированному) началу диализа следует относить все случаи, в которых ЗПТ начинают в стационаре в связи с развитием жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 у пациента с наличием или отсутствием постоянного сосудистого доступа, как правило, в отсутствие регулярного наблюдения врача-нефролога.
 

Доказательная база рекомендации основана на данных МА о снижении смертности у пациентов с ХБП С5 с постоянным диализным доступом и наблюдавшихся врачом-нефрологом до начала ЗПТ. Кроме того, проведенный рабочей группой отдельный МА [417] нескольких когортных исследований (n=22755) показал, что смертность от всех причин среди пациентов с незапланированным стартом диализа составила 46,6% vs 34,4% – при запланированном. В объединенной когорте ОР наступления фатального исхода увеличивался, в среднем, на 35,1 % (95% ДИ 30,8%-39,4%, р<0,0001); для предупреждения одного смертельного исхода необходимо начать диализ в плановом режиме у 8 пациентов (95% ДИ 7-9) [417]. Таким образом, имеющиеся данные позволяют считать, что использование концепции оптимального начала при определении сроков инициации ЗПТ на практике более целесообразно, нежели «позднего»/«раннего», базирующейся на более высоких или низких значениях рСКФ. Более низкие расходы на лечение при оптимальном начале ЗПТ являются дополнительным аргументом рекомендации [424].
 

• Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5 решение об оптимальных сроках планового начала ЗПТ принимать на основе комплексного динамического анализа клинических признаков дисфункции почек с учетом уровня СКФ с целью предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений ТПН [418,419,425,426].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Баланс между преимуществами и рисками начала ЗПТ должен быть оценен на основании динамической клинической оценки не только уремических жалоб, но и других потенциально жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 (нарушений функций центральной нервной системы (ЦНС) (энцефалопатия/когнитивные нарушения), серозитов, декомпенсации метаболического ацидоза, гиперкалиемии, неконтролируемой гипергидратации (анасарка, отек легких) и АГ, тяжелой БЭН), а также с учетом предпочтений пациента, высказанных на основе полученной медицинской информации. Симптомы уремии неспецифичны и могут быть неочевидными клинически, а некоторые пациенты могут адаптироваться к низким уровням СКФ без четко выраженных жалоб, поэтому при определении сроков начала диализа у пациентов с ХБП С5, очевидно, следует мониторировать и оценивать динамику СКФ. Решение о начале ЗПТ не следует основывать только на значении рСКФ, поскольку у пациентов с ХБП С5 на концентрацию сывороточного креатинина в значительной степени влияет точность измерений независимо от метода оценки функции почек, мышечная масса, степень гидратации и другие многочисленные факторы (см. раздел 2.0). Многие пациенты с ХБП С5 имеют дефицит мышечной массы за счет влияния возраста и коморбидности, гипергидротированы, а, следовательно, сравнительно низкий уровень креатинина крови и более высокие значения рСКФ, не соответствующие реальным. Оптимальный уровень рСКФ для начала ЗПТ остается неизвестным, однако явные и прогрессирующие симптомы уремии появляются у большинства пациентов при рСКФ 6-8 мл/мин/1,73 м². Члены рабочей группы предполагают, что при достижении значений рСКФ <6 мл/мин/1,73 м² следует инициировать диализ, чтобы избежать развития жизнеугрожающих осложнений ХБП [426].

Таким образом, клиническое мониторирование прогрессии потенциально жизнеугрожающих осложнений ХБП С5 (отмеченных выше), их комплексная оценка врачом-нефрологом с учетом значений рСКФ критически важны для определения сроков оптимального начала диализа.
 

• У пациентов с ХБП С5 в отсутствие жизнеугрожающих осложнений ТПН мы не рекомендуем начинать ЗПТ при рСКФ по уравнению СКD-EPI >9 мл/мин/1,73 м² или клиренса мочевины/клиренса мочевины и креатинина >8 мл/мин для предупреждения неблагоприятных клинических исходов и снижения расходов на лечение [426-429].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Результаты многих когортных исследований, которые показали связь более высокого риска смерти с более высоким уровнем рСКФ [427], не подтверждены в единственном РКИ [428]. Такая связь также отсутствовала в исследованиях, в которых СКФ измеряли по клиренсам мочевины и креатинина [429]. Последний способ может быть предпочтителен в случаях сомнений в адекватности оценки рСКФ по креатинину крови у пациентов с ХБП С5.

В целом, имеющаяся доказательная база позволяет считать, что в отсутствие клинических признаков серьезных осложнений ХБП С5 не следует инициировать диализ при значениях рСКФ >9 мл/мин/1,73 м² или измеренной по клиренсу мочевины (или мочевины и креатинина) СКФ >8 мл/мин.

Следует отметить, что в отличие от большинства обсервационных исследований ГД, начало ПД при более высоком уровне рСКФ не было связано с повышенной смертностью. Поэтому при клинической необходимости раннего начала ЗПТ, вероятно, следует рассмотреть возможность выбора ПД, в первую очередь [430].
 

• У пациентов с ХБП С5, которые  начинают лечение ГД,  для  профилактики дисэквилибриум-синдрома мы рекомендуем ежедневное проведение  первых (вводных) сеансов ГД в режиме сниженной интенсивности удаления мочевины и осмотически активных субстанций за счет сокращения  длительности процедуры,  скоростей потока крови и диализата (в сравнении со стандартной программой лечения) [431-433].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Тезис рекомендации отражает практические шаги, направленные на профилактику потенциально фатального дисэквилибриум-синдрома, отражающего развитие той или иной степени отека головного мозга из-за возникновения осмотического градиента между клетками головного мозга и циркуляцией при быстром удалении из крови существенного количества осмотически активных субстанций на фоне процедуры ГД. К риску развития дисэквилибриум-синдрома следует относить следующие факторы: первый ГД, пожилой возраст, высокую осмолярность крови, высокий уровень мочевины крови (>35 ммоль/л), гипернатриемию, гипергликемию, декомпенсированный метаболический ацидоз, клинические проявления со стороны ЦНС, заболевания, приводящие к нарушению сосудистой проницаемости ЦНС (тромботическую микроангиопатию, васкулиты, менингеальные поражения, опухоли головного мозга).

Патофизиологической основой профилактики дисэквилибриум-синдрома является уменьшение клиренса низкомолекулярных субстанций, чтобы уменьшить снижение осмоляльности плазмы и, следовательно, осмотический градиент в головном мозге после ГД. Основное значение в патогенезе дисэквилибриум-синдрома, вероятно, имеет мочевина, а снижение ее уровня в крови в ходе вводных сеансов ГД должно быть таким, чтобы осмоляльность плазмы не снижалась более, чем на 24 ммоль/кг в сутки (<56-67 мг/дл в день). Если помимо мочевины есть другие вещества, способствующие гиперосмоляльности крови, например, глюкоза или Na, то в таких случаях следует учитывать и необходимость более медленной коррекции гипернатриемии и/или гипергликемии, чтобы ограничить снижение осмоляльности плазмы (например, использованием диализата с содержанием декстрозы** до 11,0 ммоль/л, инфузией декстрозы** и/или профилированием Na).
 

5.2 Гемодиализ/гемодиафильтрация

5.2.1 Доступ для гемодиализа/гемодиафильтрации

• Каждому пациенту с ХБП С4-С5, которому запланировано начало лечения методами ГД, мы рекомендуем превентивно формировать артериовенозный доступ (далее – АВ-доступ) так, чтобы начинать диализ с использованием функционирующего (зрелого) АВ-доступа с целью снижения риска инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий и смерти [414,415,434,435].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: МА показали, что начало лечения ГД со сформированной АВФ связано с наиболее высокой выживаемостью пациентов. Несколько ниже выживаемость с АВ-доступом, сформированным с использованием синтетического протеза кровеносных сосудов (синоним: протез сосуда синтетический*** (далее для обозначения такого доступа далее – АВ-ССП)).

Необходимо избегать начала ГД с доступом в виде катетера для ГД из-за увеличения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти и снижения качества жизни.
 

• Пациентам с ХБП С4-С5, которым запланировано формирование постоянного АВ-доступа, до операции мы рекомендуем проводить дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) верхних конечностей с двух сторон для выбора типа и оптимальной локализации доступа [436].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рутинное выполнение указанного исследования перед формированием АВ-доступа в дополнение к клинической оценке состояния сосудов приводит к улучшению результатов операции, что подтверждено в цитируемом МА.
 

• Мы рекомендуем медицинским организациям создавать на функциональной основе специализированную мультидисциплинарную команду в составе врача-нефролога, врача-хирурга или врача-сердечно-сосудистого хирурга, а также других необходимых специалистов, для определения оптимальной тактики формирования сосудистого доступа для ГД [437,438].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Мультидисциплинарный подход может улучшить результаты формирования сосудистого доступа для ГД, снизив частоту первичных отказов (первично нефункционирующий АВ-доступ), повысив вероятность формирования радиоцефальной АВФ, снизив затраты на радиологические исследования [437]. Создание междисциплинарной команды особенно полезно при лечении пациентов с обструкцией центральных вен [438].
 

• У пациентов с ХБП С4-С5 мы рекомендуем индивидуализировать выбор типа сосудистого доступа для начала лечения ГД, отдавая предпочтение АВФ, с целью снижения риска инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти [414,415,435].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Цитируемые МА обсервационных исследований указывают на достоверное снижение рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин в случае начла ГД с функционирующей АВФ. Более того, это так же справедливо при сравнении АВФ и АВ-ССП. АВФ также имеет лучшую первичную и вторичную проходимость через 12 и 36 месяцев в сравнении с АВ-ССП [435].
 

• Пациентам с ХБП мы рекомендуем планировать формирование АВФ для лечения методами ГД при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и выполнять его заранее, до предполагаемого начала лечения ГД для полного созревания доступа и возможности его эффективного использования в момент начала терапии методами ГД [439].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Сроки формирования АВФ должны определяться темпом снижения функции почек, сопутствующими заболеваниями и типом хирургического вмешательства с учетом того, что АВФ должна быть сформирована заблаговременно до начала лечения ГД, чтобы иметь достаточно времени для ремоделирования (созревания) вены и, при необходимости, дополнительных вмешательств, улучшающих состояние доступа, до начала регулярных пункций (канюлирования). На практике следует учитывать, что сроки созревания АВФ (разных типов), в среднем, составили 3,5 (95% ДИ 3,2-3,8) месяца (МА 62712 наблюдений) [439]. Сроки созревания АВФ, для которых потребовались дополнительные вмешательства, были существенно выше [440]. Дефицит времени на созревание АВФ приводит к необходимости использования временного сосудистого доступа с соответствующими рисками, снижением эффективности и удорожанию лечения.

Сроки созревания АВ-ССП могут быть существенно меньше, как и частота неуспешных операций [441,442].

Своевременное направление пациента с ХБП к врачу-нефрологу и/или врачу-хирургу для подготовки доступа для лечения ГД, приводит к хорошо функционирующей АВФ, замедлению снижения рСКФ [443].
 

• У пациентов с ХБП С4-С5-С5Д мы рекомендуем формировать АВФ на верхней конечности и как можно дистальнее с целью избежать существенного артериовенозного сброса, гемодинамической перегрузки сердца [415,444-448].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В качестве предпочтительного места для формирования АВФ следует рассматривать недоминантную верхнюю конечность. Если у пациентов ранее использовался катетер для ГД, то АВФ должна быть сформирована на противоположной руке из-за риска прогрессирования стеноза центральной вены и снижения проходимости АВФ. Необходимо рассмотреть альтернативную локализацию АВФ у пациентов, если при дуплексном сканировании сосудов (артерий и вен) верхних конечностей внутренний диаметр лучевой артерии меньше 2,0 мм и/или диаметр доступной для анастомоза вены меньше 2,0 мм [448].

АВФ на нижней конечности следует рассматривать только тогда, когда формирование АВФ на верхней конечности невыполнимо.
 

• У пациентов с ХБП С4-С5-С5Д при формировании АВФ мы рекомендуем предпочтительное использование регионарной анестезии, вместо местной анестезии для повышения эффективности вмешательства, уменьшения числа первичных отказов АВФ, улучшения регионального кровотока и снижения длительности операции [449-451].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Регионарная анестезия – предпочтительный вариант при операциях по формированию АВФ в сравнении с местной анестезией, в связи с более высокой вероятностью улучшения проходимости доступа. МА показал, что регионарная анестезия была связана с более высокими показателями первичной проходимости АВФ, чем местная анестезия (р=0,003) [451], увеличением диаметра плечевой артерии (р<0,001) и снижением потребности в интра- и послеоперационных лекарственных препаратах для купирования боли. Кроме того, продолжительность операции была значительно сокращена при использовании регионарной анестезии по сравнению с местной анестезии (р <0,001).
 

• Всем пациентам с ХБП С4-С5-С5Д после формирования АВФ при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем назначение #клопидогрела** (75 мг/сут, внутрь, не менее 6 недель) с целью снижения риска тромбоза доступа [452].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Цитируемый МА РКИ подтверждает достоверное уменьшение риска развития тромбоза АВФ на 57% при проведении лечения, предупреждающего аггрегацию тромбоцитов [452]. Рекомендация применения #клопидогрела** основана на единственном РКИ, подтвердившим эффективность препарата для предупреждения тромбозов АВФ [453]. Другие препараты, которые могут быть более эффективны, в РФ не зарегистрированы [454].

Проведение лечения, предупреждающего агрегацию тромбоцитов, на исходы АВ-ССП не влияет.

Применение интраоперационной системной антикоагуляции во время формирования АВ-доступа связано с весьма значительным повышением риска осложнений, связанных с кровотечением [455].
 

• У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем начинать использование АВФ, в качестве сосудистого доступа, не ранее, чем через 2 недели после ее формирования, ориентируясь на клиническую оценку для увеличения срока службы доступа [456-461].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Канюляция через <14 дней после создания АВФ была связана с повышением частоты риска последующего ее отказа в 2,1 раза (р=0,006) по сравнению с более чем 14 днями [456]. С учетом достаточно длительных сроков созревания АВФ (3-4 месяца) [439], в тех случаях, когда есть необходимость начинать лечение методами ГД раньше, для принятия решения о сроках пункции АВФ, при спорных результатах клинического осмотра, может потребоваться допплерографическая экспертная оценка кровотока [462]. Пункция под контролем УЗИ, может быть полезна для предупреждения осложнений и снижения процента неэффективности АВФ. При раннем канюлировании использование одноигольного метода ГД, низкой скорости кровотока во время процедуры и игл меньшего размера (16-17 размер) может помочь избежать повреждения сосуда и сохранить АВФ [460].
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д в случае невозможности эффективного формирования АВФ мы рекомендуем формирование АВ-соединения с помощью протеза кровеносного сосуда синтетического*** с целью уменьшения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти [414,415].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: АВ-ССП должен рассматриваться как разумная альтернатива АВФ, с учетом меньшей частоты неудач формирования доступа, более быстрого созревания и сопоставимых выживаемости и расходов на лечение. Риски инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти являются более низкими в случае начала лечения ГД с использованием АВ-ССП в качестве сосудистого доступа в сравнении с катетерами для ГД.
 

• У пациентов с ХБП С4-С5-С5Д мы рекомендуем проводить профилактику антибактериальными препаратами системного действия (подробнее – см. комментарии) перед формирование АВ-ССП с целью снижения инфекционных осложнений [463].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Цитируемый МА РКИ подтверждает достоверное уменьшение риска инфекционных осложнений после профилактического применения антибактериальных препаратов системного действия: цефалоспоринов первого поколения или цефалоспоринов третьего поколения или антибиотиков гликопептидной структуры (ванкомицин**, 1 гр , во время вводного наркоза при метициллинрезистентном золотистом стафилококке). Профилактическое системное введение указанных лекарственных препаратов снижало риск раневой инфекции (ОР 0,25; 95% ДИ 0,17-0,38) и раннего инфицирования сосудистого протеза в модели с фиксированным эффектом (ОР 0,31; 95% ДИ 0,11-0,85, P=0,02). Применение антибактериальных препаратов системного действия в течение >24 часов не давало дополнительных преимуществ (ОР 1,28; 95% ДИ 0,82-1,98).
 

• У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем определять сроки начала использования АВ-ССП с учетом рекомендаций фирмы-производителя протеза кровеносного сосуда синтетического***, объема и травматичности оперативного вмешательства с целью профилактики осложнений, обеспечения оптимального срока службы доступа [457,464-467].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Необходимость экспозиции перед использованием АВ-ССП до начала канюлирования, как правило не ранее, чем через 2 недели после формирования, обусловлена длительностью инкорпорации протеза в подкожном туннеле, заживлением прилежащих тканей вокруг АВ-ССП, а также процессами неоинтимизации зон анастомозов. Канюлирование под контролем УЗИ может быть полезно для предупреждения осложнений и снижения процента неэффективности использования АВ-ССП.
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д и острым тромбозом АВФ с целью восстановления адекватного кровотока и сохранения доступа для диализа мы рекомендуем экстренную тромбэктомию как наиболее предпочтительный метод лечения [468-470].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Показано, что наибольший успех в сохранении АВФ был достигнут при тромбэктомии, предпринятой в первые 48 часов после тромбоза [469]. Вместе с тем, тромбэктомия, выполненная менее, чем через 6 часов после постановки диагноза, имела значительно более высокий успех (86%) по сравнению с тромбэктомией, выполненной позже 6 часов (69%) (р=0,04) [470].
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д с острым тромбозом АВ-ССП мы рекомендуем экстренную тромбэктомию с целью восстановления адекватного кровотока и сохранения сосудистого доступа для диализа [471-473].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: МА РКИ подтверждают преимущества хирургической тромбэктомии для лечения тромбированных АВ-ССП [471,472]. Установлено, что использование эндоваскулярных методов уступает хирургическому вмешательству как с точки зрения первичной проходимости, так и с точки зрения частоты отказов АВ-доступа. Вместе с тем, удаление тромбов на ≥80% и первичная проходимость сосудистого доступа для ГД через 30 дней после тромбэктомии были одинаковыми при использовании эндоваскулярной и открытой хирургической тромбэктоми [473].
 

• У пациентов с ХБП С4-С5-С5Д при подозрении на гемодинамически значимый стеноз АВ-доступа, включая юкста-анастомозный стеноз, мы рекомендуем выполнение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) верхних конечностей для оценки изменений АВ-доступа, определения дальнейшей тактики и предупреждения тромбоза [474-477].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Доказательства представлены в исследованиях с контролем референсным методом и их МА [474-477]. При невозможности достичь необходимой скорости кровотока, впервые возникших трудностях при пункции следует рассмотреть вопрос об исследовании АВ-доступа на предмет стеноза и его коррекции. В случае недостаточности данных, полученных во время выполнения дуплексного сканирования АВ-доступа, при наличии стойкого отека руки после создания АВ-доступа для оценки ипсилатерального центрального венозного оттока следующими этапами визуализации являются ангиография и/или КТ с ангиографией [478-481].
 

• Пациентам с ХБП С5-С5Д с гемодинамически значимым стенозом АВ-доступа и гемодинамически значимым стенозом центральных вен мы рекомендуем выполнить вмешательство предпочтительно рентгенэндоваскулярным методом с целью обеспечения адекватного кровотока [482-484].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рекомендация предполагает использование рентгенэндоваскулярного вмешательства как метода выбора в тех медицинских организациях, где он доступен и резервирует возможность выполнения других вмешательств в случае отсутствия таковой.

При стенозе центральных вен рекомендованы рентгенэндоваскулярные методы лечения [485].

Если после баллонной ангиопластики наблюдается значительное уменьшение просвета центральной вены или повторяется стеноз в течение 3 месяцев, то необходимо повторение баллонной ангиопластики и/или стентирование [486,487].
 

• У пациентов с ХБП С4-С5-С5Д при возникновении кровотечения или наличии признаков ранней (<30 дней) периоперационной инфекции с вовлечением в патологический процесс анастомоза АВФ или места локализации АВ-ССП необходимо лигировать АВФ или удалять АВ-ССП [488-492].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При наличии системных признаков воспаления, кровотечения и вовлечении в патологический процесс анастомоза АВФ необходимо ее лигировать и назначать антибактериальные препараты системного действия в соответствии с показаниями [489].

При наличии признаков сепсиса, клинических признаков инфекции, идентифицированных методами визуализации, или кровотечения в месте локализации АВ-ССП его следует удалить и назначать антибактериальные препараты системного действия в соответствии с показаниями [488,490-492]. Частота осложнений составила 26,4% по сравнению с 5,0% в группах частичного удаления и тотального удаления АВ-ССП (р=0,038). Частота кровотечения и сепсиса, связанного с протезом, была одинаковой, тогда как частота местной инфекции была выше в группе частичного удаления АВ-ССП (19,8% против 0%, р=0,030) [492].
 

• У пациентов с ХБП С5Д, получающих лечение методами ГД с использованием АВФ в качестве доступа, осложненной ложной или истинной аневризмой, мы рекомендуем хирургическое лечение при быстром расширении аневризмы, угрозе ее разрыва и кровотечения, тромбозе, сокращении области канюлирования, инфицировании аневризмы с целью сохранения АВФ для продолжения лечения [493-497].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Хирургическое лечение осложненных ложных и истинных аневризм, связанных с АВФ, показывает приемлемые показатели первичной проходимости после вмешательства. Средняя первичная проходимость после хирургического вмешательства при аневризмах АВФ составляет до 93%-82% через 3 и 6 месяцев после операции [493,495]. Результаты были лучше при аутогенной коррекции, чем при протезировании, истинных аневризм, чем ложных, при операциях на предплечье, чем на плече.

При аневризмах АВ-доступа должен быть исключен стеноз оттока, который должен быть идентифицирован дуплексным сканированием сосудов или ангиографией, и, при его наличии, необходимо выполнить вмешательство по его устранению [496,497].
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д при необходимости планового начала или продолжения ГД в отсутствие функционирующего АВ-доступа или при невозможности его использования мы рекомендуем выполнить катетеризацию центральных вен с использованием двухпросветного манжеточного туннельного катетера (катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, «перманентный»), если ожидается, что этот сосудистый доступ будет востребован более двух недель, с целью снижения рисков инфекционных осложнений [498,499].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Риски инфекционных осложнений у катетеров для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветных (катетеры для ГД двухпросветные, «временные») достоверно выше [468,498,499].
 

• У пациентов с ХБП С5 при отсутствии функционирующего АВ-доступа и необходимости начинать лечение ГД в экстренном порядке с целью купирования жизнеугрожающих осложнений мы рекомендуем в качестве сосудистого доступа использовать катетер для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветный (катетер для ГД двухпросветный, «временный») для обеспечения кровотока в экстракорпоральном контуре [468].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Использование катетера для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветного должно быть ограничено <2 неделями при локализации во внутренней яремной или подключичной вене и максимум 5 днями на бедре [500]. При истечении срока замена указанного катетера для ГД на двухпросветный манжеточный туннельный (катетер для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, «перманентный») может помочь в сохранении вен для будущего сосудистого доступа, что имеет жизненно важное значение.
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем приоритетное использование правой внутренней яремной вены, в качестве предпочтительного места для локализации любого катетера для ГД с целью снижения рисков краткосрочных и долгосрочных катетер-ассоциированных осложнений [500-504].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Катетеры для ГД, установленные в правую внутреннюю яремную вену, обеспечивают лучший кровоток по сравнению с другими локализациями, лучшую выживаемость доступа, меньшие риски инфекционных и неинфекционных осложнений [500-502,505,506]. Показано, что левостороннее расположение обеспечивет меньший кровоток, примерно на 103 мл/мин [505]. Ни у одного пациента с локализацией катетера для ГД во внутренней яремной вене не выявлено никаких отклонений при венографии [504]. В отличие от этого 50% пациентов с локализацией катетера для ГД в подключичной вене имели стриктуры от легкой до тяжелой степени, а 90% – 70-100%-ную окклюзию подключичной вены.
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем избегать использования подключичной вены для установки любого катетера для ГД с целью предупреждения ее стенозирования и сохранения возможности формирования адекватного постоянного АВ-доступа на соответствующей конечности [507,508].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Подключичный доступ следует рассматривать, когда варианты локализации во внутренней яремной вене недоступны. Если подключичная вена остается единственным доступом, предпочтение следует отдавать доминирующей руке, чтобы сохранить «нерабочую» руку для возможного формирования в последующем постоянного АВ-доступа.
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем избегать использования бедренной локализации любого катетера для ГД для снижения рисков катетер-ассоциированных осложнений [500,501,509,510].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем проводить чрескожную катетеризацию центральных вен под обязательным ультразвуковым контролем при любом типе и локализации катетера для ГД для снижения периоперационных рисков [511-513].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Цитируемые МА РКИ достоверно подтверждают снижение рисков при выполнении ультразвукового контроля: неудачной установки катетера (7 исследований, 830 катетеров; ОР, 0,12; 95% ДИ 0,04-0,37), неудачной установки катетера с первой попытки (5 исследований, 595 катетеров; ОР 0,40; 95% ДИ 0,29-0,56), пункций артерий (6 исследований, 785 катетеров; ОР 0,22; 95% ДИ 0,06-0,81), образования гематом (4 исследования, 323 катетера; ОР 0,27; 95% ДИ 0,08-0,88). Для контроля локализации дистального сегмента любого катетера для ГД перед использованием и своевременной диагностики механических повреждений при катетеризации сосудов брахеоцефального ствола следует выполнить дополнительно рентгенографию легких [514-520] за исключением случаев катетеризации под рентгенэндоваскулярным контролем.
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д при катетеризации, обмене, а также при уходе за катетером для ГД мы рекомендуем строгое соблюдение правил асептики с целью профилактики инфекционных осложнений [521-524].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Общие правила установки/обмена и ухода за катетерами для ГД детально прописаны в международных и отечественных рекомендациях [468,525-528]. Строгое соблюдение правил асептики сопровождается снижением частоты инфекционных осложнений на 20%, уменьшением необходимости внутривенного введения антибактериальных препаратов, а также снижением числа госпитализаций из-за сепсиса [523]. Использование максимального стерильного барьера, состоящего из маски, шапочки, стерильных перчаток, халата и простыни, снижает риск инфицирования при установке и уходе за катетером для ГД [529]. Периодическое систематическое обучение медицинского персонала с тестированием, внедрение в практику научно-обоснованных руководящих принципов, касающихся установки, соблюдению строгих санитарно-гигиенических мер при катетеризации центральных вен и ухода за катетерами для ГД позволяют снизить число инфекционных осложнений в 1,35 раза [524]. Междисциплинарный подход к обеспечению идеального ухода за сосудистым доступом [521] и обучение персонала на основе моделирования в симуляционных центрах по установке и уходу за катетерами для ГД приводит к улучшению клинических результатов [530,531].
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д при установке, обмене катетера и любых манипуляциях с катетером для ГД мы рекомендуем для обработки кожного покрова пациента и рук медицинского персонала использовать антисептики и дезинфицирующие средства [523,532,533].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Антисептики и дезинфицирующие средства для наружного применения можно использовать только на спиртовой основе, которые для достижения оптимальной антимикробной активности должны иметь концентрацию спиртов (по массе): этилового – не менее 70%, изопропилового – не менее 60% или пропилового – не менее 50%; в композиционных составах кожных антисептиков оптимальное суммарное содержание этилового и/или изопропилового и/или пропилового спиртов должно составлять 60-70%.
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д при установке, обмене и любых манипуляциях с катетером для ГД мы рекомендуем использовать безадгезивную стерильную марлевую повязку или повязки пластырного типа для защиты места выхода катетера для гемодиализа от контаминации извне с целью снижения риска катетер ассоциируемой инфекции [534-538].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: После обработки кожного покрова и высыхания места выхода катетера для ГД необходимо наложить с использованием асептической техники безадгезивную стерильную марлевую повязку или повязку пластырного типа. В МА и РКИ не удалось показать никакой разницы между двумя типами повязками по уровню инфицирования [534,537]. Марлевая повязка должна быть сменена через каждые 48 часов. Смену повязки пластырного типа необходимо производить согласно рекомендациям производителя.
 

• У пациентов с ХБП С5Д при применении двухпросветного манжеточного туннельного катетера (катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, «перманентный») мы рекомендуем проводить профилактику бактериального инфицирования места выхода катетера и местных инфекции носовой полости антибиотиком для наружного применения (см. комментарии) [539-544].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В МА показано, что использование антибиотика для наружного примененмия мупироцина в виде аппликации в месте выхода катетера для ГД снижало частоту бактериемии (отношение частоты 0,22 (95% ДИ 0,12-0,40); 0,10 против 0,45 случая бактериемии на 100 катетер-дней), инфекции места выхода (отношение частоты, 0,17 (95% ДИ, 0,08-0,38); 0,06 против 0,41 случая инфекции на 100 катетеро-дней), необходимость удаления катетера и госпитализация по поводу инфекции [539]. Назальное носительство S. aureus - частое явление у пациентов с ХБП, бактериальная деколонизация S.  aureus интраназальным введением мупироцина значительно снизила частоту бактериемии у пациентов с «перманентным» катетером для ГД [541].
 

• У пациентов с ХБП С5Д для первичной профилактики проходимости любого катетера для ГД на время между процедурами мы рекомендуем каждый канал заполнять раствором для закрытия катетера для ГД или антикоагулянтным средством, а порт закрывать стерильной заглушкой [545-549].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Перед использованием катетера для ГД необходимо удалить раствор из внутреннего просвета с целью профилактики системного действия закрывающих растворов. Каждый внутренний просвет катетера для ГД после процедуры должен быть заполнен закрывающим раствором в количестве, не превышающим один объем канала плюс 20%. Как правило, растворы для внутрипросветной экспозиции (блок, замок) для любого типа катетера для ГД в рутинной практике содержат гепарин натрия** [545,546]. Блок катетера для ГД гепарином натрия** в низких дозах (<5000 ЕД) может снизить частоту инфекций и осложнений, связанных с кровотечением, не влияя на время функционирования или частоту тромбоза / окклюзии или дисфункции ЦВК-ГД [547]. Вместе с тем в РКИ [545] было показано, что в катетерах для ГД, заполненных медицинским изделием, раствором для закрытия катетера на основе #цитрата натрия, среднее покрытие биопленкой составило 16% против 63% в группе гепарина натрия** (р <0,001). В МА показано, что замки раствором для закрытия катетера с низкой (4%) и средней концентрацией (10%), а не с высокой (30% и 46,7%)  концентрацией  #цитрата натрия, превосходили замки с гепарином натрия** в предотвращении катетер-ассоциированной инфекции кровотока, уменьшая количество эпизодов кровотечения [548,549].
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем корректировать дисфункцию (снижение потока крови вследствие тромбоза) катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, «перманентного») внутрипросветным введением в катетер лекарственных препаратов – #урокиназы или #алтеплазы** – с целью восстановления его проходимости [550].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Эффективность и безопасность применения внутрипросветного введения #урокиназы 5000 МЕ/мл или #алтеплазы** 1 мг/мл подтверждена в цитируемом РКИ [550], включавшем 100 пациентов. Время экспозиции препарата составило 40 мин. Эффективность после однократного применения в группах составила 82% (для #урокиназы, 46/56 пациентов) и 95% (для #алтеплазы**, 42/44 пациентов). После повторного введения препаратов отсутствие эффекта в группах было зарегистрировано в 12% (7 случаев) и 2% (1 случай), соответственно, без достоверных различий между препаратами.
 

• У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем применение раствора с противомикробными средствами (медицинское изделие, раствор для закрытия катетера c целью предупреждения и снижения частоты осложнений при работе с катетером для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, «перманентного») [551,552].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Использование растворов для закрытия катетера [551,553,554, 555] уменьшило риск осложнений: дисфункций и инфекций без явных побочных эффектов или бактериальной резистентности [551,552,556].

Применение раствора противопоказано при наличии у пациентов непереносимости его компонентов, а также при одновременном применении пациентом препаратов, которые при взаимодействии с компонентами раствора могут вызывать нежелательные эффекты.
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем незамедлительно удалить любой катетер для ГД, как только необходимость в нем отпала для снижения рисков кровотечения, инфекционных и тромботических осложнений [468].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Если катетер для ГД сместился наружу и не располагается в сосудистом русле, то не следует проталкивать его внутрь, а необходимо немедленно удалить.

При необходимости поддержания сосудистого доступа катетер устанавливают в другой анатомической области.
 

• У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем незамедлительно удалить катетер для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветный при наличии признаков инфицирования раны выходного отверстия и/или при подозрении/наличии системной катетер-ассоциированной инфекции с целью устранения источника инфекции [500,557,558].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Использование катетера для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветного должно быть ограничено <2 неделями при локализации во внутренней яремной или подключичной вене и максимум 5 днями на бедре [504,559]. После поправки на различия между пациентами установка этого катетера для ГД была самым сильным фактором риска прелиминарного удаления (катетер для ГД сместился наружу и не располагается в сосудистом русле, по истечении срока его использовании) (ОР 9,69, р <0,001) и инфекции (ОР 3,76, р <0,001) [560]. Частота катетер-ассоциированной инфекции кровтока может быть уменьшена за счет снижения длительного использования катетера для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветного и строго соблюдения правил асептики [557].
 

• У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем удаление катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветного (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, «перманентного») при сохраняющихся более 72 часов от начала антибактериального лечения признаках местной или системной катетер-ассоциированной инфекции с целью устранения источника бактериемии [468,557,558].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• У пациентов с ХБП С5Д при наличии вероятной катетер-ассоциированной инфекции мы рекомендуем дистальный   конец извлеченного любого катетера для ГД направлять   на   микробиологическое исследование вместе с пробами крови из экстракорпорального контура или периферических вен для определения этиологии инфекции [468,557,558].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• У пациентов с ХБП С5Д с АВ-доступом при подозрении на окклюзию центральной вены мы рекомендуем выполнение ангиографии АВ-доступа и вены, по которой осуществляется отток, c применением рентгенэндоваскулярных методов лечения для восстановления проходимости сосуда при подтверждении диагноза [561-572].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Баллонную ангиопластику сосудистого доступа для экстракорпорального диализа рассматривают как первичное симптоматическое лечение, не исключая применения других эндоваскулярных техник по выбору врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Следует учитывать существенную частоту рестенозов после баллонной ангиопластики и необходимости повторного вмешательства или стентирования. Проходимость после коррекции окклюзии центральной вены не отличалась при стентировании и баллонной ангиопластики в ранние сроки, но была выше в последнем случае через 2 года.
 

5.2.2 Поддерживающее лечение гемодиализом/гемодиафильтрацией

• У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем незамедлительно начинать лечение ГД при развитии жизнеугрожающих осложнений ТПН, неконтролируемых консервативными методами: тяжелой уремии, нарушения функций ЦНС (энцефалопатия/когнитивные нарушения); серозитов; декомпенсации метаболического ацидоза; симптомной гиперкалиемии; неконтролируемой гипергидратации (отек мозга и легких) и АГ; тяжелой БЭН для предупреждения фатальных исходов [418,419,425].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Жизнеугрожающие осложнения являются абсолютными показаниями к экстренному проведению ЗПТ. Инициация диализа на фоне развития жизнеугрожающих осложнений должна быть определена как субоптимальная или запоздалая. Клиническое и социально-экономическое влияние незапланированного (экстренного) начала диализа является значительным, а основные его причины связаны с поздней диагностикой ХБП С5, недооценкой тяжести состояния больного и/или нерегулярностью наблюдения на преддиализном этапе, а также другими факторами – коморбидностью, недостаточной мобильностью и информированностью пациента, быстрыми темпами прогрессирования ХБП, развитием ОПП на ХБП. Оптимальное начало ЗПТ позволяет снизить частоту развития таких осложнений и риски смерти [425,426-430] (подробнее – см. соотвествующие рекомендации в разделе 5.1 «Начало диализа»).
 

• Пациентам с ХБП С5Д с отсутствием существенной ОФП (СКФ по клиренсу мочевины <2 мл/мин или диурез <600 мл/сутки) мы рекомендуем проведение сеансов ГД не менее 3 раз в неделю с общим эффективным диализным временем более 720 минут в неделю с целью увеличения выживаемости [573-575].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В нескольких крупных наблюдательных исследованиях установлено, что ГД c длительностью сеанса <240 мин (<720 мин/неделю при 3-разовом ГД) сопровождается существенным повышением смертности. Напротив, каждые 30 минут увеличения длительности сеанса ГД были связаны с  прогрессирующим снижением рисков смерти от всех причин, от сердечно-сосудистых заболеваний, внезапной смерти. Кроме того, пациенты с более длительным сеансом ГД имели более низкое САД до и после диализа, более высокие уровни Hb (при той же дозе ЭСС) и сывороточного альбумина, а также более низкие уровни P и K в сыворотке крови.
 

• Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д с анурией или отсутствием существенной ОФП (СКФ по клиренсу мочевины <2 мл/мин), получающих ГД 3 раза в неделю, достижение минимальной эффективной дозы каждой процедуры не менее spKt/V ≥1,4 или eKt/V ≥1,2 (при использовании аппаратных методов определения этого показателя) для снижения рисков смерти [578-581].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Главной целью диализа является удаление достаточного количества низко- и среднемолекулярных веществ и жидкости, которые накапливаются при ТПН и приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений. Частные задачи включают контроль уремических симптомов, поддержание безопасного уровня электролитов, предотвращение БЭН. Наряду с контролем минимальной частоты и длительности процедур ГД, концепция достижения и поддержания «дозы диализа» (как меры эффективности удаления низкомолекулярных субстанций) необходима для определения степени эффективности процедур и может способствовать достижению долгосрочных целей лечения – увеличения продолжительности жизни и ее качества. Общепринятым маркером выведения в ходе ГД веществ с низкой молекулярной массой является мочевина. Доза диализа должна выражаться коэффициентом очищения Kt/V по мочевине, представленного в виде эквилибрированного показателя (eKt/V) и рассчитанного на основании двухпуловой кинетической модели с изменяемым объемом.  eKt/V более надежно валидизирован в исследованиях исходов диализной терапии, его следует считать оптимальным в настоящее время. Вместе с тем, в рутинной практике eKt/V часто рассчитывают по величине spKt/V с использованием формулы, основанной на однопуловой модели с изменяемым объемом, с учетом ожидаемого влияния перераспределения мочевины (см. «Приложение А3», п.3).

При расчете Kt/V традиционным способом, на основании степени снижения мочевины крови за время ГД, полученный результат примерно на 15% выше Kt/V, определенного аппаратным методом [582].

Помимо этого, при определении Kt/V по концентрации мочевины в крови до и после сеанса диализа ошибки в заборе проб крови могут приводить к существенным отклонениям величины показателя. Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине представлены в табл. 22.

Таблица 22. Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине

Более высокие показатели Kt/V ассоциируются со снижением смертности в наблюдательных исследованиях. Негативные результаты РКИ HEMO указывают на то, что если более высокий Kt/V достигается в основном за счет увеличения скорости кровотока, то положительный эффект такого увеличения Kt/V в отношении пациент-ориентированных исходов отсутствует [583].

Таким образом, использование Kt/V для оценки эффективности ГД должно не заменять, а дополнять обозначенный в соответствующей рекомендации нижний лимит длительности процедуры. Для оценки адекватности процедур у пациентов, получающих ГД с частотой, отличной от 3 раз в неделю, можно использовать еженедельный стандартный Kt/V, который включает недельную частоту процедур ГД, ОФП и положительно ассоциирован с выживаемостью. Кроме того, следует учитывать, что иные субстанции, накапливающиеся в организме пациентов с ХБП С5Д (например, Na, P, бета-2-микроглобулин), имеют более медленные клиренсы, а для их эффективного удаления решающее значение имеет длительность процедуры (см. раздел 3.4 Лечение почечной анемии).
 

• Для оценки эффективной дозы каждой процедуры у пациентов с ХБП С5Д с анурией или отсутствием существенной ОФП, получающих ГДФ 3 раза в неделю, мы рекомендуем использовать целевые показатели spKt/V или eKt/V так же, как это предписано для пациентов на ГД [584,585].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рекомендация основана на понимании общих принципов транспорта низкомолекулярных веществ и сравнительных исследованиях ГД и ГДФ, МА которых показал возможность использования и сравнимые значения spKt/V или eKt/V для обоих методов. Данных о связи значений spKt/V или eKt/V при проведении ГДФ с исходами не представлено. Вероятно, для оценки эффективности ГДФ более существенное значение имеет конвекционный объем (см. соответствующую рекомендацию).
 

• Пациентам с ХБП С5Д с существенной ОФП (СКФ, измеренной по клиренсу мочевины 4-8   мл/мин и/или рСКФ 6-9 мл/мин/1,73 м2 и/или суточным диурезом >600 мл) мы рекомендуем в индивидуальном порядке рассмотреть возможность начать лечение ГД с уменьшением частоты сеансов (1-2 раза в неделю) и/или общего эффективного диализного времени (240-690 минут в неделю) с целью презервации ОФП, коррекции и профилактики осложнений дисфункции почек, снижения расходов на лечение [408,586].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Отчетливая обратная ассоциация ОФП (СКФ и диуреза), но не диализного или перитонеального клиренса мочевины, со смертностью была продемонстрирована в нескольких когортных исследованиях. Клиренс низкомолекулярных продуктов нативными почками имеет существенный вклад в контроль уремии. Учет этого фактора в клинических условиях позволяет снижать интенсивность (частоту и длительность процедур, индекса Kt/V) диализа, следовательно, расходы на лечение без снижения эффективности лечения. В цитируемых МА показано, что тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии связана с более длительным сохранением ОФП и, возможно, со снижением смертности. Вместе с тем, отбор пациентов для редуцированной интенсивности диализа должен быть индивидуализирован с учетом клинических особенностей, включая (но не ограничиваясь) следующими показателями (см. табл. 23).

Таблица 23. Клинические индексы, определяющие возможность применения тактики постепенного увеличения интенсивности диализной терапии при инициации ГД/ГДФ

Другим аргументом в пользу снижения интенсивности диализа является то, что пациенты с ХБП С5 часто начинают диализ без подтвержденного диагноза поражения почек и/или вследствие эпизода ОПП – потенциально обратимых ситуаций снижения СКФ. В этих случаях начало диализа в полной дозе и отказ от мониторинга ОФП может лишить пациента шансов на восстановление функции почек, достаточного для прекращения ЗПТ [587].

Тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии требует тщательного клинического мониторирования, регулярной оценки ОФП (по клиренсу мочевины и диурезу) с расчетом суммарного клиренса низкомолекулярных веществ и пропорционального увеличения частоты/длительности процедур ГД/ГДФ по мере угасания ОФП [588-595].
 

• У пациентов c ХБП С5Д с существенной ОФП мы рекомендуем корректировать дозу, частоту и длительность процедур ГД/ГДФ по величине СКФ, измеренной по клиренсу мочевины, и ее динамики с целью максимально длительного сохранения ОФП и снижения расходов на лечение [591,596].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Определенная доказательная база, изложенная в соответствующей рекомендации (см. выше) позволяет в индивидуальном порядке рекомендовать отдельным пациентам со значительной ОФП ГД/ГДФ с пониженной интенсивностью или более низкой дозой ГД (т.н. инкрементный диализ). Интенсивность ГД/ГДФ можно уменьшить, уменьшив время ГД (например, на время одного сеанса или на несколько сеансов) или изменив параметры диализатора, скорость потока диализата или скорость кровотока. Доза ГД должна быть увеличена с течением времени по мере неотвратимого снижения ОФП. У пациентов со значительной ОФП целевой клиренс (т.е. Kt/V) представляет собой сумму клиренса, обеспечиваемого ГД и естественной функцией почек. В этих случаях дозу ГД/ГДФ следует корректировать с учетом клиренса мочевины, обеспечиваемого ОФП. Существует ряд различных методов количественной оценки комбинированного почечного и диализного клиренса мочевины, которые могут помочь в выборе параметров процедуры и дозы [597,598]. Их следует интерпретировать в клиническом контексте с должным наблюдением за косвенными показателями адекватности диализа (контроль проявлений уремии, ацидоза, АД, гидратации и электролитов), чтобы дозу диализа можно было бы своевременно увеличить, если лечение окажется клинически неадекватным. Например, можно использовать индекс стандартного (недельного) Kt/V (stdKT/V), представляющего сумму клиренсов низкомолекулярных вещества в результате ОФП (почечный stdKt/V) и проведения ГД/ГДФ (диализный stdKt/V) (целевые значения показателя >2,3). Ориентировочные методики расчета для выбора оптимального режима ГД/ГДФ с коррекцией на ОПФ кратко изложены в «Приложении Г», п.4.

Примерная тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии в зависимости от уровня ОФП представлена в табл. 24.

Таблица 24. Ориентировочные частота и длительность процедур ГД/ГДФ в зависимости от ОФП

• У пациентов c ХБП С5Д с отсутствием существенной ОФП, уже получающих стандартное лечение ГД/ГДФ мы рекомендуем широко применять увеличение частоты и/или продолжительности сеансов лечения как инструмент увеличения эффективности лечения и снижения риска смерти и использовать такой подход во всех случаях, в которых он может иметь клиническую выгоду для пациента [576].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Цитируемый МА когортных исследований с группой сравнения и РКИ (n=70506) продемонстрировал отчетливую ассоциацию увеличения времени и/или частоты процедур ГД со снижением смертности.

В МА когортных исследований с группой сравнения и РКИ (n=70506) показано, что интенсификация ГД (увеличение частоты >4 сеансов в неделю или увеличение длительности сеанса >5,5 ч) с любой формой стандартного диализа (ГД ≤4 сеанса в неделю или ≤5,5 ч/сеанс) связана со снижением смертности [576]. Эти данные недавно подтверждены в европейском исследовании с псевдорандомизацией 2-кратным снижением смертности в когорте пациентов с длительностью процедуры >6 часов по сравнению с  <4 часов [577]. Эти результаты позволяют считать, что такой способ повышения дозы диализа, измеренной по Kt/V, может быть наиболее эффективной стратегией увеличения эффективности ГД с точки зрения пациент-ориентированных исходов.

К типичным случаям, в которых польза интенсификации процедур ГД/ГДФ может иметь выгодные для пациента клинические последствия, следует отнести: трудность/невозможность достижения требуемых параметров технической эффективности диализа по Kt/V; плохо контролируемую АГ; анемию с необходимостью применения высоких доз ЭСС; нарушения нутриционного статуса; персистирующие гиперфосфат- и гиперкалиеми. Также очевидна необходимость увеличения продолжительности процедуры у гипергидратированных пациентов с целью снижения темпа ультрафильтрации и, тем самым, уменьшения риска возникновения синдиализных осложнений.

Позитивные эффекты интенсификации ГД, вероятно, не касаются возрастных пациентов (старше 80 лет).
 

• У пациентов с ХБП С5Д, получающих лечение ГД, в отсутствие противопоказаний, мы рекомендуем применение ГД интермиттирующего высокопоточного или ГДФ с постдилюцией для снижения риска фатальных событий, а также сохранения ОФП [585,595,599-604].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Несколько МА РКИ дали однонаправленные результаты в отношение пациент-ориентированных исходов в пользу ГД интермиттирующего высокопоточного – его применение ассоциировано со снижением риска общей и сердечно-сосудистой смертности; также установлено более длительное сохранение ОФП в сравнении с низкопоточным ГД. В недавнем исследовании с псевдорандомизацией показано, что прогноз для пациентов, которые получали процедуры низкопоточного ГД, может быть значительно улучшен после перехода на высокопоточные методы (снижение риска смерти на 86%) [605].

В двух МА РКИ установлено снижение сердечно-сосудистой смертности при применении ГДФ (в одном и общей смертности). В более раннем МА РКИ при наличии тренда к снижению сердечно-сосудистой смертности было показано снижение симптоматической гипотензии (ОР 0,49; 95% ДИ 0,30-0,81) и уровня бета-2-микроглобулина в сыворотке (-5,95 мг/л; 95% ДИ от -10,27 до -1,64). Для ГДФ и высокопоточного ГД также установлена возможность более длительного сохранения ОФП в сравнении с низкопоточным ГД.
 

• Мы рекомендуем применение ГДФ пациентам ХБП С5Д с гемодинамической нестабильностью во время процедуры ГД для повышения переносимости и эффективности лечения [604,606].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В МА РКИ показано улучшение переносимости ГДФ в сравнении с ГД, главным образом, за счет улучшения гемодинамической стабильности в ходе процедур, снижения частоты клинически значимых эпизодов гипотензии.
 

• Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д, получающих лечение ГДФ, ее проведение в режиме постдилюции с конвективным объемом >23 литров за процедуру (или, приблизительно, объемом замещения >21  литра за процедуру), скорректированного на стандартную площадь поверхности тела, для повышения эффективности лечения и снижения смертности [602].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В клинической практике используются различные режимы ГДФ, различающиеся местом инфузии замещающей жидкости: с постдилюцией, с предилюцией, с миддилюцией, со смешанной дилюцией и ГДФ с двухтактной дилюцией. ГДФ с постдилюцией является эффективным методом с точки зрения удаления растворенных веществ. Одним из потенциальных недостатков метода является то, что гемоконцентрация при высоких скоростях ультрафильтрации может привести к депозиции белков плазмы на поверхности мембраны, закупорке пор мембраны и капилляров диализатора, а в результате, к уменьшению проницаемости мембраны и тромбированию экстракорпорального контура.

Объединенный МА индивидуальных данных 4 РКИ подтвердил более ранний МА [607] и показал, что ГДФ снижает риск смертности по сравнению с ГД. Наибольшее выраженное улучшение выживаемости было у пациентов, получавших самый высокий доставленный конвекционный объем >23 л на 1,73 м² площади поверхности тела за сеанс (что приблизительно соответствует объему замещения >21 литра – конвекционный объем минус ультрафильтрация). Скорректированный по многим параметрам ОР для смертности от всех причин составил 0,78 (95% ДИ 0,62-0,98) и ОР 0,69 (95% ДИ 0,47-1,00) для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний).

При интерпретации этих данных следует учитывать, что более высокая скорость кровотока и эффективности ГДФ достижима у пациентов без выраженной коморбидности с хорошо функционирующим сосудистым доступом и, в целом, более низким риском смерти от всех причин.

В трех РКИ продемонстрировано, что более высокие абсолютные объемы конвекции, как правило, были связаны с большей выживаемостью при ГДФ [608-610].

Вероятно, на практике следует стандартизировать объем конвекции по параметрам, зависящим от размеров тела (площади поверхности, объему воды) для оценки ожидаемой эффективности ГДФ [611].

Таким образом, объем конвекции за процедуру ГДФ имеет большее значение для определения оптимальной дозы ГДФ, чем клиренс низкомолекулярных веществ.
 

• Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д, получающих ГДФ и имеющих трудности достижения целевого конвекционного объема или опасность тромбирования диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации, применение ГДФ в режиме предилюции или смешанной дилюции [603,612].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Варианты инфузионного замещения при ГДФ: предилюция – предпочтительное выведение среднемолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по мочевине и креатинину; постдилюция – полноценное (по сравнению с ГД) выведение низкомолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по среднемолекулярным по сравнению с предилюцией; миддилюция – введение раствора в кровяной сектор гемодиафильтра; смешанная (пре- и пост-)дилюция.

У пациентов ХБП С5, получающих ГДФ с постдилюцией и имеющих трудности достижения целевого конвекционного объема или высокую опасность тромбирования диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации следует рассмотреть применение ГДФ в режиме предилюции или смешанной дилюции. Из-за низкой скорости кровотока (200-250 мл/мин) ГДФ в режиме предилюции позволяет получать достаточно большие объемы замещающей жидкости (более 40 л/сеанс почти у всех пациентов) и по сравнению ГДФ с постдилюцией может давать увеличение клиренса белков с низкой молекулярной массой, связанных с белками токсинов и связана с меньшей биологической несовместимостью (напряжением сдвига или активацией межклеточных или клеточно-мембранных взаимодействий).
 

• Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ отдавать предпочтение использованию диализаторов, для изготовления которых использованы биосовместимые (синтетические) мембраны, для повышения эффективности процедур [613].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Система комплемента имеет решающее значение для биологической несовместимости процедур экстракорпорального кровообращения, потому что комплемент в большом количестве присутствует в крови. Более того, активация врожденного иммунитета во время ГД/ГДФ – это зачастую игнорируемый, но важный механизм, который, вероятно, имеет отношение к высокой заболеваемости и смертности этих пациентов. Недостатком мембран, основанных на купрофане (замещенной целлюлозе), на основе целлюлозы была иммунореактивность из-за большого количества свободных гидроксильных групп. Впоследствии для улучшения биосовместимости разработаны модифицированные целлюлозные мембраны путем замены свободных гидроксильных групп различными заместителями (особенно ацетатными). Следующим шагом была разработка «синтетических» мембран, таких как полиакрилонитрил, акрилонитрил-натрийметаллилсульфонат, полисульфон, поликарбонат, полиамид и полиметилметакрилатные мембраны. В настоящее время в клинической практике чаще используют «синтетические мембраны» (на основе полиакрилонитрила, акрилонитрил-натрийметаллилсульфоната, полисульфона, поликарбоната, полиамида и полиметилметакрилата), преимущества которых – различный размер пор и сниженная иммунореактивность. Однако, современные «биосовместимые» мембраны не предотвращают полностью активацию комплемента. В единственном МА РКИ и квази-РКИ показано, что синтетические мембраны ассоциированы со значительно более высокими значениями Kt/V по сравнению с модифицированными целлюлозными мембранами (средняя разница 0,20; 95% ДИ 0,11-0,29). При сравнении с целлюлозными/модифицированными целлюлозными мембранами не выявлено доказательств пользы при сравнении синтетических мембран с точки зрения пациент-ориентированных исходов: снижения смертности, уменьшения выраженности симптомов, связанных с диализом, качества жизни. Других сравнительных данных до настоящего времени не представлено [599].
 

• Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д на ГД/ГДФ во всех случаях развития клинически значимых реакций на диализные мембраны ее замену на мембрану из другого материала, которая должна быть доступна в медицинском учреждении [614].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Реакции типа А начинаются в течение первых 30 минут после начала сеанса ГД (зуд, жжение в сосудистом доступе, кашель, насморк, спазмы в животе, одышка, бронхоспазм и остановка сердца), которые могут быть опосредованы механизмами, зависящими от иммуноглобулина E (анафилактические реакции) или нет (анафилактоидные реакции). Некоторые анафилактические реакции типа A были связаны с использованием этиленоксида, который ведет себя как гаптен, реагирующий с белками, включая альбумин, способствуя их денатурации и формируя неоантигены, способные стимулировать иммунный ответ. Формальдегид, латекс, хлоргексидин**, препараты железа для внутривенного введения, другие антианемические препараты (за счет бычьего желатина и полисорбата 80), и гепарин натрия** также могут действовать как гаптены. Анафилактоидные реакции типа A могут быть вызваны опиатами, контрастными веществами йода и мембраной AN69 у пациентов, принимающих иАПФ и НПВП (противопоказанных  при использовании мембран, выполненных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил)) [615].

Более легкие реакции (тип В) считаются вторичными по отношению к высвобождению гистамина, лейкотриенов и брадикинина. О них чаще сообщалось у пациентов, подвергшихся диализу на менее биосовместимых целлюлозных мембранах. Обычно они возникают позже, чем через 30 минут после начала сеанса. Симптомы очень разнообразны и могут включать одышку, боль в груди, головную боль, тошноту, рвоту и гипотонию.

Развитие таких реакций требует их профилактики в дальнейшем за счет смены типа мембраны (синтетические на триацетат целлюлозы или наоборот) [616].
 

• Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку для снижения баротравмы эритроцитов и снижения риска воздушной эмболии [73,617].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии необходимо использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку, а также скорость кровотока, соответствующую дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже 200 мм рт. ст. (табл. 25).
 

Таблица 25. Рекомендуемый минимальный размер игл в зависимости от предписанной скорости кровотока

• Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д, получающих лечение процедурами ГД или ГДФ, использовать препараты «Группы гепарина» при отсутствии противопоказаний (см. комментарии) и соблюдать схемы их дозирования для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре [618-620].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: МА не выявили различий в отношении риска больших кровотечений, кровотечений из АВФ, тромбирования системы между гепарином натрия** и другими препаратами: далтепарин натрия, эноксапарин натрия**, надропарин кальция. Наиболее распространенным и дешевым является гепарин натрия**, который следует использовать в виде постоянной инфузии с нагрузочной дозой в начале диализа. Варианты схем проведения антикоагуляции гепарином натрия** представлены в «Приложении А3», п.1 При дозировании препаратов должны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности процедуры и индивидуальные свойства пациента. При наличии рисков применения гепарина натрия** таких как тромбоцитопения, анафилактические реакции, гиперкалиемия возможна его замена на другие препараты из группы (см. «Приложение А3», п.2).

При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную терапию. Возможно использование дозированной гепаринизации под контролем показателей свертывания, безгепаринового диализа, в том числе – на мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоагуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией протамином сульфатом** нежелательна ввиду опасности кровотечения после завершения сеанса лечения.

При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты – прямые ингибиторы тромбина или перевод пациента на лечение ПД.
 

• Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д при проведении процедур низкопоточного ГД использовать воду, по химической и бактериологической чистоте удовлетворяющую требованиям соответствующего стандарта (ГОСТ Р 52556-2006, «Приложение А3», п.3) для снижения риска инфекционных осложнений [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ с применением высокопоточных диализных мембран использовать сверхчистую диализирующую жидкость для увеличения эффективности лечения [625].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Использование сверхчистого диализата у пациентов, находящихся на ГД, приводит к снижению маркеров воспаления и оксидативного стресса, увеличению сывороточного альбумина и Hb и снижению потребности в ЭСС. Данных о связи сверхчистого диализата с твердыми клиническими конечными точками не представлено.

Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований. Для снижения выраженности хронического воспаления применение сверхчистого диализата показано во всех случаях. Такие свойства диализирующей жидкости обеспечиваются инкорпорированием дополнительных ультрафильтров в систему подачи диализата (см. «Приложение А3», п.4).

При проведении конвективных процедур с приготовлением замещающей жидкости из диализата должна использоваться аппаратура, сертифицированная для данного вида лечения (по ISO). Предписанная производителем стерилизация системы гидравлики диализного аппарата должна проводиться после каждой процедуры лечения.
 

• Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С5Д, получающим ГД или ГДФ, проводить контроль состояния гидратации с динамической оценкой величины «сухого веса» на регулярной основе для объективизации уровня волемии и профилактики осложнений, связанных с гипер- или гипогидратацией [626-629].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Следует объективизировать уровень гидратации пациентов (рентгеновский, ультразвуковой, лабораторный методы). Метод биоимпедансного анализа (спектрометрии) является наиболее приемлемым в практике программного ГД.

Частое возникновение интрадиализной гипотензии у пациентов с отработанным «сухим весом» требует углубленного обследования сердечно-сосудистой системы. Снижение величины междиализной прибавки веса за счет жидкости и, соответственно, темпа ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого порядка для профилактики интрадиализных осложнений. Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гипергидратации, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида Na. Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% «сухого веса» пациента или 15% внеклеточного объема. Скорость невосполняемой ультрафильтрации в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента. Оценка динамики относительного объема крови в ходе сеанса лечения позволяет объективизировать статус волемии. Индивидуализированное автоматическое управление ультрафильтрацией на основании показателей относительного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии. В ряде случаев профилирование ультрафильтрации позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии. При использовании профилирования концентрации Na в диализате или при создании высокого градиента по Na между диализатом и плазмой необходимо учитывать возможность перегрузки организма пациента Na, чреватой АГ, развитием жажды и увеличением междиализной гидратации.

При интрадиализной гипотензии рекомендовано увеличение концентрации Ca до 1,5 ммоль/л в диализате при отсутствии противопоказаний. Уровень Ca 1,5 ммоль/л показан в большинстве случаев. Концентрация K в диализате 3,0-4,0 ммоль/л показана пациентам с СД, с патологией сердечно-сосудистой системы, в особенности – с синдиализными аритмиями, а также склонным к гипокалиемии.

Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0-5,5 ммоль/л для профилактики гипогликемии и повышения гемодинамической стабильности целесообразно у всех и обязательно у пациентов с СД, у которых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л.

Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту интрадиализной гипотензии. Изотермический диализ может рассматриваться в качестве меры первого порядка для профилактики интрадиализной гипотензии.

Конвективные методики отличаются большей гемодинамической стабильностью пациента вследствие охлаждающего воздействия замещающей жидкости.

При неэффективности мероприятий, направленных на профилактику интрадиализной гипотензии, необходимо рассмотреть модификацию программы лечения в сторону увеличения частоты и/или продолжительности сеансов лечения, а также возможность перевода на лечение ПД.
 

• Мы рекомендуем оказывать психологическую, социальную и образовательную поддержку всем пациентам с ХБП С5Д для повышения уровня подверженности к соблюдению режима лечения и повышения его эффективности [630,631].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Рекомендация относится и к пациентам на ПД. Результаты МА РКИ отчетливо показали, что психосоциальные и образовательные вмешательства были связаны со значительным положительным влиянием на соблюдение режима лечения у пациентов, получающих диализ. Достоверные эффекты после вмешательства были очевидны для междиализного набора веса, сывороточного K, P, креатинина и мочевины крови, субъективных оценок. В частности, анализ подгрупп показал, что только индивидуальные вмешательства оказали значительный комбинированный эффект на снижение междиализного набора веса. Удобной и эффективной формой таких программ является «школа пациентов».
 

• Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С5Д на ГД/ГДФ в отсутствие противопоказаний регулярные аэробные и смешанные физические упражнения с участием врача лечебной физкультуры и индивидуально подобранной интенсивностью для повышения эффективности лечения, контроля АД, уровня переносимости физических нагрузок и качества жизни [632,633].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Отчетливые эффекты регулярных физических нагрузок, продемонстрированные в трех МА РКИ, делают целесообразным их имплементацию в клиническую практику. Очевидно, что эффективные планирование и контроль таких интервенций возможен при участии врача по лечебной физкультуре. Электромиостимуляция может быть альтернативой аэробных и смешанных физических упражнений для  пациентов с существенным ограничением двигательной активности [634,635].
 

5.3 Перитонеальный диализ
 

• У пациентов с ХБП С5-С5Д мы рекомендуем принимать решение о лечении ПД на основании клинического анализа баланса преимуществ и ограничений метода с учетом медицинских показаний и противопоказаний с целью персонификации и улучшения исходов терапии [73,636].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Общепринятые показания и противопоказания к применению лечения методом ПД отражены в разделе «Приложение А3», п.5.
 

• Мы рекомендуем детально информировать пациентов с ХБП С5-С5Д, у которых ПД может быть методом выбора на основании анализа клинических данных, о преимуществах и ограничениях метода для принятия окончательного решения о лечении ПД [406].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: МА продемонстрировал прямую связь между образовательными пациент-ориентированными вмешательствами и вероятностью последующего выбора лечения ПД.
 

• С целью обеспечения оптимального качества жизни и персонификации лечения у пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем при выборе типа ПД рассматривать в равной степени постоянный амбулаторный ПД (ПАПД) или перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий (АПД), а окончательное решение оставлять за пациентом [637-639].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: На сегодняшний день нет убедительных данных о клинических преимуществах АПД или ПАПД. Это позволяет персонифицировать выбор одного из методов. Кроме предпочтений пациента в пользу поддержания достаточной социальной активности, АПД целесообразно рассматривать при неадекватной ультрафильтрации и клиренсе низкомолекулярных веществ (особенно пациентам с высоким перитонеальным транспортом), а также при необходимости избегать высокого интраперитонеального давления. АПД может быть хуже ПАПД у пациентов с медленным перитонеальным транспортом, особенно для клиренса низко- и средемолекулярных веществ [640].

Поскольку риск потери ОФП может быть в 2-3 раза выше у пациентов, начинающих диализ на АПД по сравнению с ПАПД, последний метод предпочтителен в этой клинической ситуации [641,642].
 

• Пациентам с ХБП С5Д с существенной ОФП мы рекомендуем в индивидуальном порядке рассмотреть возможность начать лечение ПД в менее интенсивном режиме с целью презервации ОФП, коррекции и профилактики осложнений дисфункции почек, снижения расходов на лечение [407].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: При СКФ, измеренной по клиренсу мочевины ~5-10   мл/мин и/или рСКФ ~6-12 мл/мин/1,73 м2 с суточным диурезом >600 мл лечение ПД в менее интенсивном, чем стандартный, режиме (инкрементный ПД) следует определять как стратегию, в которой: (1)  лечение ПД назначается в объеме менее стандартной «полной дозы» с учетом ОФП; (2) перитонеальный клиренс изначально меньше индивидуального целевого клиренса для пациентов без ОФП, но комбинация перитонеального и почечного клиренса достигает или превышает этот целевой клиренс; (3) увеличение дозы ПД происходит постепенно, по мере снижения почечного клиренса и/или появления симптомов уремии. Ориентировочный режим инкрементного ПД в зависимости от ОФП может быть следующим: при СКФ по клиренсу мочевины >5 мл/мин (или эквиваленты рСКФ-EPI, клиренс креатинина (креатинина и мочевины)), ПД начинается с двух обменов в день (ПАПД) или четырех сеансов в неделю (АПД). Затем дозу ПД увеличивают пропорционально снижению СКФ следующим образом: СКФ ~3-5 мл/мин – 3 обмена (ПАПД) или пять сеансов АПД; при СКФ <3(2) мл/мин – стандартная частота обменов/сеансов.
 

• Пациентам с ХБП С5Д на ПД с существенной ОФП мы рекомендуем лечение БРА для презервации ОФП [218,219,643].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В целом, ряд МА РКИ демонстрирует, что терапия иАПФ/БРА снижает риск потери ОФП. Этот эффект может быть более выражен у пациентов на ПД.
 

• Пациентам с ХБП С5Д на ПД с существенной ОФП мы рекомендуем поддерживать ультрафильтрацию в объеме, необходимом для достижения и поддержания эуволемии, с целью презервации ОФП и предотвращения клинически значимой гипергидратации [644-646].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Связь гиперволемии и гиповолемии с неблагоприятными клиническими исходами, включая пациентов на ПД, очевидна [647], как и необходимость достижения нормального экстрацеллюлярного объема. В частности, это касается ишемического повреждения почек и угасания ОФП – существенного предиктора смертности на ПД [647]. В РКИ и МА РКИ показано, что тактика контроля эуволемии стабилизирует ОФП, снижает гипергидратацию и систолическое АД. Применение биоимпеданса лишь несколько улучшает качество контроля волемии в сравнении с клинической диагностикой.
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД с анурией мы рекомендуем поддерживать УФ ≥1 л/сутки для предотвращения клинических последствий перегрузки жидкостью [648].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Суточный объем ультрафильтрации не менее 1 л для больных с анурией определен в европейских рекомендациях по ПД [609]. В проспективном исследовании у пациентов с суточным объемом УФ ниже 750 мл/сут отмечена более высокая смертность после коррекции данных по возрасту, продолжительности лечения ПД, коморбидности и нутриционному статусу [649,650].

Таким образом, пациенты с анурией и ультрафильтрацией <750 мл/сут должны находиться под тщательным наблюдением с учетом потенциальных преимуществ изменения метода ЗПТ в пользу ГД/ГДФ.
 

• У пациентов c ХБП С5 мы рекомендуем регулярно контролировать диурез и остаточную функцию почек по клиренсу мочевины или креатинина или мочевины и креатинина (не реже чем каждые 6 месяцев) для контроля адекватности и своевременной коррекции режима ПД («Приложение Г», п.5) [651].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• У пациентов с ХБП С5, получающих лечение ПД, мы рекомендуем регулярно контролировать функцию перитонеальной мембраны (через 6 недель после начала лечения и, в дальнейшем, по крайней мере, ежегодно или при клинических показаниях) с использованием теста перитонеального равновесия (ТПР) для оценки прогноза и коррекции лечения [640,652].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Оценка мембранной функции, в частности, скорости переноса растворенного вещества и способности к ультрафильтрации, является фундаментальной для назначения и коррекции режима ПД, а также оценки прогноза: все пациенты на ПД с более высокими показателями перитонеального транспорта имеют более высокие риски смерти, что должно быть учтено при определении параметров лечения. Методологическое описание ТПР представлено в «Приложении Г», п.6.

Первоначально функция перитонеальной мембраны должна быть оценена при завершении «ввода» пациента в лечение ПД, а в дальнейшем – как минимум ежегодно (учитывая неизбежные физиологические и структурные изменения брюшины в процессе лечения ПД) и в ситуациях, предрасполагающих к повреждению брюшины (в первую очередь, перенесенный эпизод диализного перитонита) [653,654].
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем минимизировать использование растворов для ПД с содержанием глюкозы 3,86%** и более за счет применения растворов, не содержащих глюкозу или содержащих ее в меньших концентрациях с целью предотвращения гемодинамических и метаболических осложнений, связанных с повышенной нагрузкой организма глюкозой [655,656].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Регулярное применение растворов с высоким содержанием глюкозы (3,86%) приводит к повреждению брюшины [657], а также к развитию целого ряда нежелательных системных эффектов: ожирения, дислипидемии, инсулинрезистентности и ухудшения контроля гликемии [658-660].

Состав «стандартных» растворов для ПД (осмотический агент – глюкоза; буфер – лактат) представлен в «Приложении А3», п.6. Указанные растворы имеют кислую среду (pH ~ 5,4-5,5).
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД, которым необходимо увеличение перитонеальной ультрафильтрации для лечения клинически значимой гипергидратации или снижения риска ее развития, мы рекомендуем использовать раствор для ПД с икодекстрином** [661-663].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Диализные растворы с икодекстрином** увеличивают перитонеальную ультрафильтрацию, уменьшают неконтролируемую перегрузку жидкостью, снижают нагрузку глюкозой. МА 19 РКИ  (1693 участника) показал, что на фоне икодекстрина**  увеличивается ультрафильтрация (100-318 мл/24 ч) и на 57% снижается риск эпизодов  перегрузки жидкостью. Снижение всасывания глюкозы в брюшине при использовании икодекстрина** (в среднем на 41 г/заливку) не было связано с изменениями уровня глюкозы и гликированного гемоглобина). Безопасность и ОФП были одинаковыми в обеих группах. Ранее продемонстрировано и увеличение клиренса низкомолекулярных веществ. Доказательств влияния на риски нефатальных событий и смерти нет. Отмечен только тренд к снижению риска смерти по сравнению с раствором для ПД, содержащим только глюкозу (ОР=0,49; 95% ДИ 0,24-1,00). Раствор для ПД на основе икодекстрина** может быть использован не чаще 1 раза в день.
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД с признаками БЭН или высоким риском ее развития мы рекомендуем использование растворов для ПД**, содержащих аминокислоты, для улучшения нутриционного статуса [664-668].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Ряд РКИ показал, что использование растворов для ПД**, содержащих аминокислоты приводит к улучшению нутриционного статуса за счет увеличения белкового обмена и компенсации трансперитонеальных потерь протеинов и азота. Использование растворов для ПД**, содержащих аминокислоты позволяет снизить глюкозную нагрузку. Раствор может быть использованы не чаще 1 раза в день.
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем использование растворов для ПД** с нейтральным pH и с низким содержанием продуктов деградации глюкозы для поддержания остаточной функции почек и объема мочи [661,669,670].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Цитируемые МА РКИ позволяют предполагать, что эффективность в отношение ОФП для растворов для ПД** с нейтральным pH и с низким содержанием продуктов деградации глюкозы достигается при длительном применении (>12 месяцев). Ограничения по частоте применения отсутствуют.
 

• У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем имплантацию катетера для ПД как минимум за 2 недели до начала ПД для снижения риска ранних и отсроченных неблагоприятных клинических событий [651,671].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Имплантация катетера целесообразна как минимум за 2 недели до начала ПД, что позволяет снизить риск целого ряда осложнений (утечки диализата, грыжи, кровотечения) и увеличивает вероятность оптимальной инициации ЗПТ.

Катетеры для ПД могут быть имплантированы различными способами, выбор зависит от клинических особенностей пациента, принятой практики клиники и опыта врача-хирурга .

Минилапаротомия осуществляется путем миниразреза брюшины и «слепого» проведения катетера в полость малого таза на специальном проводнике. Преимущества: минимальная травма, местная анестезия. Недостатки: отсутствие достаточной визуализации и, соответственно, невозможность ревизии и корректирующего вмешательства (разделение спаек, резекция сальника, фиксация дистального конца катетера в полости малого таза, повреждение внутренних органов).

Лапаротомия. Преимущества: низкий риск перфорации полых органов брюшной полости, достаточная визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: спинальная анестезия, больший разрез, выше риск подтекания диализата при начале ПД в ранние сроки.

Лапароскопия.  При помощи минитроакара с использованием перитонеоскопии (лапароскопчески). Преимущества: хорошая визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки хирурга в перитонеоскопии, наркоз, пневмоперитонеум, большая длительность вмешательства.
 

• У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем лапароскопическую имплантацию катетера для ПД как метод выбора для снижения случаев миграции и увеличения выживаемости катетера [672,673].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Согласно МА, лапароскопическая хирургия превосходит традиционную операцию по сокращению миграции катетера и увеличению выживаемости катетера. Лапароскопическую установку катетера для ПД следует рассматривать по выбору при наличии необходимых технологий и оборудования в медицинском учреждении; в случае их отсутствия, следует использовать альтернативные методы.
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем, чтобы суммарный недельный уровень Kt/V (почечный + перитонеальный) составлял ≥ 1,7, а клиренс креатинина >50 л/нед/1,73 м² для достижения необходимой эффективности проводимого лечения [592,674,675].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В крупном обсервационном исследовании каждое снижение на 0,1 единицы Kt/V в неделю было связано с увеличением риска смерти на 5%, а каждое снижение клиренса креатинина на 5 л/нед/1,73 м² было связано с увеличением риска смерти на 7% [675]. Хотя выход из исследования из-за неблагоприятных клинических событий был значительно чаще в контрольных группах, достоверное влияние Kt/V на выживаемость не было подтверждено РКИ [592,674]. Вероятным объяснением является существенный вклад в суммарный клиренс низкомолекулярных веществ при ПД ОФП [594], которая является предиктором неблагоприятных исходов [593]. Вместе с тем, данные других обсервационных исследований позволяют предполагать, что оценка Kt/V имеет значение для прогноза анурических пациентов на ПД [676-679].

Преследование цели достижения Kt/V общепринято в реальной практике лечения пациентов с ХБП С5Д, несмотря на доказательства того, что удаление мочевины не отражает клиренс всех уремических токсинов [680]. Последний остается основой оценки эффективности ПД в реальной практике, поэтому, рабочая группа сочла целесообразным оставить это положение в рекомендациях, несмотря на отcутствие убедительных доказательств в пользу такого подхода «адекватного» диализа. Вместе с тем, рабочая группа подчеркивает, что для улучшения пациент-ориентированных исходов также важны оценка и контроль других клинических индексов, включая ОФП и ее презервацию, симптомы уремии, баланс гидратации и электролитов, нутриционный статус, органную патологию и качество жизни в рамках концепции «оптимального диализа».

Сохранная ОФП ассоциирована с лучшими показателями выживаемости больных на ПД независимо от других факторов, в том числе возраста пациента и коморбидности [592,594,674], поэтому суточный диурез, ОФП (СКФ) должны контролироваться как минимум 1 раз в 6 месяцев.

Основные требования к определению показателей адекватности ПД представлены в «Приложении А3», п.7.
 

• Мы рекомендуем центрам, использующим в лечении метод ПД, проводить регулярный аудит показателей частоты перитонита и инфекций места выхода, включая изучение спектра возбудителей, тактики лечения и исходов для разработки оптимальных местных протоколов лечения и профилактики [651,681].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Частота перитонитов не должна превышать 1 эпизода/18 пациенто-месяцев лечения (риск 0,67 в год).
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем использовать диализные системы, предусматривающие технологию «промывки перед заполнением» с целью уменьшения риска развития диализного перитонита [682-684].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем применение мазей для наружного применения, содержащих в своем составе гентамицин, или мази мупироцина для снижения частоты инфекций места выхода катетера для ПД и развития перитонита [648-652,685-689].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Эффективность регулярных аппликаций мупироцина на место выхода катетера в отношении профилактики инфекции места выхода и диализного перитонита подтверждена в ряде исследований [690,691].

Чрезмерное количество местного мупироцина, наносимое непосредственно на поверхность полиуретанового или силиконового катетера, может вызвать эрозию катетера, о чем должны быть осведомлены пациенты.

Гентамицин, по крайней мере, не менее эффективен в отношении профилактики инфекций, вызванных Pseudomonas [686].
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД при выявлении у места выхода катетера для ПД отечности, эритемы и гнойного отделяемого, сопровождающихся болевыми ощущениями, мы рекомендуем начать эмпирическую терапию пероральными антибиотиками, которые будут покрывать S. aureus и P. aeruginosa до получения результата микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, для предупреждения прогрессирования инфекции и развития перитонита [692,693].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД с признаками перитонита до получения результатов микробиологического исследования мы рекомендуем проведение терапии (код АТХ J01) антибактериальными препаратами системного действия (интраперитонеальной и/или внутривенной), одновременно направленной на грамположительные и грамотрицательные бактерии и сопровождаемой профилактической противогрибковой терапией для обеспечения максимальной эффективности лечения [687,694,695].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Показано, что комбинированная антибактериальная терапия эффективна для начального эмпирического лечения ПД перитонита, что не исключает необходимости микробиологической диагностики и мониторинга профиля инфекционных агентов в каждом диализном центре для выбора локального терапевтического протокола. После получения результатов микробиологического исследования следует продолжить лечение с учетом чувствительности; грамположительные инфекции – 2 недели, грамотрицательные – 3 недели.

Предпочтительный путь введения антибиотиков внутрибрюшинный, который по клиническим данным (например, высоком риске развития или очевидной системной воспалительной реакции) следует дополнить внутривенным.

Дозировка многих антибиотиков должна быть скорректирована для пациентов со значительной ОФП. Рекомендуемые дозировки антибиотиков приведены в последних рекомендациях ISPD [693].

Стандартная профилактическая противомикотическая терапия нистатином** или флуконазолом** снижает риск грибкового перитонита на фоне антибактериальной терапии (включая лечение бактериального перитонита).
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем своевременное удаление катетера для ПД при рефрактерном к антибактериальной терапии или рецидивирующем перитоните для предупреждения прогрессирования инфекции и развития жизнеугрожающих осложнений [695].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Удаление катетера для ПД и временный перевод на лечение ГД/ГДФ является существенным фактором успеха лечения при рефрактерном или рецидивирующем перитоните. После полного купирования перитонита некоторым пациентам катетер для ПД может быть повторно установлен, а лечение ПД продолжено.

Рефрактерный перитонит – отсутствие эффекта после 5 дней антибактериальной терапии; рецидивирующий перитонит – в течение 4 недель после завершения терапии предыдущего эпизода перитонита с тем же микроорганизмом или отрицательным посевом (возвратный перитонит – возникает в течение 4 недель после завершения терапии предыдущего эпизода, но с другим микроорганизмом).
 

• У пациентов с ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем немедленное удаление катетера при грибковом перитоните для предупреждения прогрессирования инфекции и развития жизнеугрожающих осложнений [696-698].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В случае грибкового перитонита лечение соответствующим противогрибковым средством системного действия должно продолжаться не менее 2 недель после удаления катетера [697,699,700].